Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. Сеченова

Дисциплина "Внутренние болезни"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 4 курса,

лечебного факультета, группы.№12

Киселкина М.Н.

Проверила:

2015г.

Фамилия Имя Отчество: ХХХХ

Возраст: 63 года (24.04.1951)

Пол: женский

Семейное положение:

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: пенсионер

Постоянное место жительства: XXX

Дата поступления в стационар:27.11.2014

Жалобы больной

Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли в теменной области, на ощущение головокружения и шаткость при ходьбе.;

на ноющие или давящие боли в области сердца, возникающие при значительной физической нагрузке, самостоятельно проходящие через несколько минут;

на боли в правом подреберье, несвязанные с приемом пищи и положением тела, и в поясничной области, иррадиирущую по левому межреберью;

на боли в икроножных мышцах лев конечности с нестойким, непостоянным отеком лодыжки латерально слева;

на экспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, и затрудненное дыхание в покое; на постоянное ощущение сухости во рту, зуд кожных покровов, зуд промежности;

на периодически возникающий кашель с выделением небольшого количества вязкой трудноотделяемой мокроты.

Семейный анамнез и наследственность

Замужем.

Сын, 44 лет, страдает подагрическим полиартритом.

Отец умер от рака желудка.

Мать умерла от опухоли головного мозга, при жизни страдала от злокачественной глаукомы и сахарного диабета.

Дед умер в 70 лет от дыхательной недостаточности, болел БА.

Наличия у ближайших родственников ИБС, артериальной гипертензии, ОНМК, психических, венерических заболеваний, туберкулеза и ВИЧ- инфекции отрицает.

Анамнез жизни

Родилась в срок, у здоровых родителей. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Поступила в институт, получила профессию "психолог". Замужем, 3 члена семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание регулярное, несбалансированное, диету не соблюдает. Личную гигиену соблюдает. Вредные привычки (курение, алкоголь, крепкий кофе, чай) отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 15 лет; установились не сразу, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительность 5 дней, беременность 4, роды 1, аборты 3. Последняя менструация в 53 года. Климактерический период с 53 лет, отмечалась неустойчивость нервно-психического состояния.

Перенесенные заболевания:

1962г - тонзилэктомия (подозрения на ревматическую болезнь);

1989г - хронический панкреатит;

2000г - макрофолликулярная аденома щитовидной железы;

2006г. - резекция левой доли щитовидной железы;

2008г - гиперплазия печени;

2010г. - протрузия МПД в пояснично-крестцовом отделе с люмбалгией( по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника);

2012 г. – ХОБ(по данным КТ органов грудной клетки, ФВД, клинической картины), БА, нарушение толерантности к глюкозе;

2013 г. - МКБ, острый цистит, лечение в урологическом центре на Тверской;

2014г. - эрозивный гастрит (по данным ЭГДС весной 2014г), ЖКБ;

Аллергологический анамнез:

• на питуитрин - отек Квинке;

• анальгин – головокружение

• в/в введение йодсодержащего рентгенконтрастного препарата - першение в горле

• на капотен - отек языка.

История настоящего заболевания.

Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД 170/110 мм.рт.ст., постоянной антигипертензивной терапии не получает. При подъемах АД принимает Лозап.

С 2012 г. после перенесенного острого бронхита отметила появление сухого приступообразного кашля. При обследовании по месту жительства (ФВД, анализ крови, рентгенография легких, клиническая картина) был поставлен диагноз бронхиальной астмы. Рекомендованная терапия беродуалом и беклазоном была с эффектом, однако появилась осиплость голоса. Кашель периодически проявляется до сих по, непостоянный.

В 2014 году больная была экстренно госпитализирована по поводу развившейся аллергической реакции в виде першения в горле, повышения АД до 200/120 мм.рт.ст., рвоты, чувства нехватки воздуха на введение рентгенконтрастный препарат при выполнении КТ органов брюшной полости. Данное исследование проводилось по поводу ранее установленной "гиперплазии печени" в 2008 году (УЗИ, биопсия печени, МСКТ печени с контрастом). После улучшения и стабилизации состояния была переведена в терапевтическое отделение для дальнейшего наблюдения.

На первом этапе диагностического поиска можно отметить синдром артериальной гипертензии, бронхообструктивный и кардиалгический синдромы и заподозрить у больной наличие БА, ХОБЛ, ХОБ, ИБС, ГБ.

БА на основании следующих данных анамнеза и жалоб:

1. Бронхообструктивный синдром на основании жалоб на экспираторную одышку, приступообразный малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества прозрачной мокроты.

2. Сухой приступообразный кашель как эквивалент приступов удушья.

3. Дед больной страдал БА и умер от дыхательной недостаточности.

4. Отягощенный аллергоанамнез –

• на питуитрин - отек Квинке;

• анальгин – головокружение

• в/в введение йодсодержащего рентгенконтрастного препарата - першение в горле

• на капотен - отек языка

Нужно доказать обратимость бронхообструкции и гиперреактивность бронхов.

ХОБЛ на основании следующих данных анамнеза и жалоб:

1. Бронхообструктивный синдром на основании тех же жалоб.

2. Возраст старше 45 лет

Нужно доказать наличие фактора риска и необратимость бронхообструкции.

ХОБ на основании следующих данных анамнеза и жалоб:

1. Бронхообструктивный синдром на основании тех же жалоб.

2. Кашлевой анамнез более 2 лет (более точно выявить не предоставляется возможным).

Нужно доказать воспалительные изменения бронхов и наличие фактора риска.

ИБС на основании следующих данных анамнеза и жалоб:

1. Кардиалгический синдром – жалобы на ноющие или давящие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие через несколько минут.

2. Связь болей с физической нагрузкой.

3. Возраст больной 64 года.

4. Больная в менопаузе с 53 лет.

Нужно доказать наличие стресс-индуцированной ишемии миокарда и гемодинамически значимого стеноза артерии.

ГБ на основании следующих данных анамнеза и жалоб:

1. Стойкое повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст.

Нужно доказать отсутствие других причин повышения АД(отсутствие симптоматической артериальной гипертензии) кроме как атеросклероз артерий.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО(STATUS PRAESENS)

Объективные данные.

Состояния больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное, больная контактна. Телосложение правильно, нормостеник, избыточного питания. Рост – 159 см; вес – 81 кг; температура тела – 36,3⁰С.

ИМТ=31,6(кг/см²).

Состояние кожных покровов и видимых слизистых.

Кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие на ощупь, тургор снижен. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, кожная складка в области пупка 4 см, в области лопатки 3 см. Отмечается отек на левой нижней конечности левой лодыжки, безболезненный при пальпации.

Слизистые нормального цвета. Язык красно-розовый, с белым налетом.

Оволосенение по женскому типу, отмечается выпадение волос. Ногти нормальной формы и цвета, ломкие.

Лимфатическая система.

Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система.

Жалобы на боль в икроножных мышцах левой конечности. Общее развитие мышечной системы – слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается.

Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.

Костная система.

Жалоб нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлость, деформация и болезненность не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы.

Жалобы указаны выше.

Исследование верхних дыхательных путей.

Ощущение заложенности носа в течение последних нескольких месяцев, но дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос тихий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании – болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка эмфизематозной формы(увеличение переднезаднего размера, расширение межреберных промежутков). Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 23 в мин. Одышка смешанного характера. Ритм дыхания правильный.

Ощупывание грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Ригидность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 4 см выше уровня ключицы
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка (точка располагается на 3 см латеральнее остистого отростка)	Н 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка (точка располагается на 3 см латеральнее остистого отростка)
Ширина поля Кренига	5 см	5 см

Нижняя граница	Спарава	Слева
Окологрудинная линия	V межреберье
Среднеключичная линия	VI ребро
Передняя подмышечная лини	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края:

Линии	Справа				Слева
	вдох	выдох	сумма	вдох		выдох	сумма
Среднеключичная линия	2 см	2 см	4 см
Средняя подмышечная линия	3 см	3 см	6 см	3 см		3 см	6 см
Лопаточная линия	2 см	2 см	4 см	2 см		2 см	4 см

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. При форсированном выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы. Крепитация и шум трения плевры отсутствует.

Бронхофония ослаблена , одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения.

Жалобы.

Жалобы указаны выше.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

При осмотре сосуды шеи не изменены, отмечается слабая пульсация сонных артерий; вены ненабухшие, их пульсация отсутствует.

Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, не. Систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца не определяется. Пульсация в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком;

Верхняя - 1 см кнаружи от левого края грудины, параллельно этому краю, на III ребре;

Поперечный размер - 3 см (права)+9 см (слева)=12см.

Конфигурация ОТС - нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины;

Левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя – IV ребро;

Поперечный размер – 7 см;

Границы сосудистого пучка:

Правая – правый край грудины во II межреберье;

Левая – левый край грудины во II межреберье;

Поперечный размер – 4 см;

Высота стояния аорты – на 2 см ниже яремной ямки.

Аускультация сердца и больших сосудов.

Тоны сердца нормальной звучности, ясные. Частота сердечных сокращений –65 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный.

Шумы сердца не отмечаются. Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов.

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании крупные периферические артерии неизвитые, мягкие, эластичные.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 65 в мин., хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Симптом Траубе и симптом Дюрозье отрицательные.

Артериальное давление по методу Короткова:

систолическое – 160 мм рт.ст

диастолическое - 70 мм рт.ст.

пульсовое – 90 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечалось.

Система пищеварения.

Жалобы.

Жалобы указаны выше.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта:

Запах обычный. Слизиста оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Высыпаний, изъязвлений, налета, трещин, патологической пигментации нет. Десна бледно-розовой окраски, слабо кровоточат.

Санирована. Зубных протезов нет. Кариозных зубов нет.

Язык нормальной величины и формы, красновато-розовой окраски, влажный, с беловатым налетом, без отпечатков зубов на его спинке. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены хорошо. Отмечается его девиация вправо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины слабо выступают за небные дужки, негиперемированы, без налета и гнойных включений. Не отечны.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричен, без выпячиваний и втяжений. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Видимая пульсация и перистальтика отсутствует. Наличие рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Грыжи не выявлены. Окружность живота на уровне пупка 87 см. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Жидкость в брюшной полости не отмечается. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний в слабых местах в передней брюшной стенке не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову-Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром около 1.5 см, упругоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной трети правой пупочно-подвздошной линии на протяжении 5 см, цилиндрической формы, диаметром около 2 см, мягкоэластической консистенции, подвижная, безболезненная, урчащая.

Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в правой паховой на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром около 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненная, урчащая.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируется в соответствующих боковых областях живота, цилиндрической формы, диаметром около 2.5 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области на 2 см выше пупка(на 6 см ниже основания мечевидного отростка), цилиндрической формы, диаметром около 2 см, умеренно плотной консистенции, сильно подвижная, безболезненная, неурчащая.

Остальные отделы кишечника не пальпируются.

Нижняя граница желудка:

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижней границы желудка определяется на 4 см выше пупка, по обе стороны от средней линии тела на протяжении 9 см; ощущается пальпаторно в виде эластической безболезненной «ступеньки».

Исследование печени и желчного пузыря.

Определение границ и размеров печени:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости , см
Передняя подмышечная	VII ребро	X ребро	10
Среднеключичная правая	VI ребро	Нижний край правой реберной дуги	9
Окологрудинная	V межреберье	На 1 см ниже нижнего края правой реберной дуги	8
Передняя срединная		На 1 см ниже основания мечевидного отростка

Граница левой доли печени не выступает за левую окологрудинную линию по нижнему краю левой реберной дуги.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Край печени безболезненный, плотный, неровный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффора, панкреатической точке Джардена и точке Мейко-Робсона не отмечается.

Исследование селезенки.

При перкуссии селезенки определены границы селезеночной тупости:

По линии, расположенной параллельно и латеральнее левой реберно-суставной линии:

Верхняя – IX ребро

Нижняя – XI ребро

По X ребру:

Передняя – у внутреннего края левой реберной дуги

Задняя – на 3 см кнутри от задней подмышечной линии

Поперечный размер – 7 см;

Длинник – 8 см. При пальпации селезенка не пальпируется.

Аускультация живота.

Выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы.

Боли в области поясницы.

Осмотр области почек.

Патологические изменения не выявляются.

Исследование почек.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхней и нижней мочеточниковых точек отсутствует.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание свободное, частое, боли при мочеиспускании – нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

Жалоб нет.

Исследование щитовидной железы.

При осмотре передней поверхности шеи отмечается рубец. Безболезненный при ощупывании. Щитовидная железа не пальпируется. Левая доля удалена. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 33 см.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Жалобы на шаткость походки, системное головокружение, тремор головы. Девиация языка вправо; парезов нет; тремор головы по типу «нет – нет»; координаторные пробы выполняет; чувствительность не изменена; рефлексы оживлены, проба Ромберга положительная, статика нарушена.

Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Отмечаются головные боли: ноющего характера, в теменной области, непостоянные, зависят от физической и эмоциональной нагрузки, продолжительные. Обмороки и головокружения пациентка отрицает.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-10 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Интеллект высокий. Внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено.

Настроение ровное, поведение адекватное.

На втором этапе диагностического поиска объективно доказано наличие синдрома бронхообструкции:

1. Жесткое дыхание.

2. Сухие хрипы при форсированном выдохе.

3. Эмфизематозная грудная клетка как проявление ХОБЛ.

На ИБС может указывать(косвенно):

1. ИМТ=31,6 как фактор риска.