сохраняются резервы в 1,5 единицы, которые частично или полностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов выносливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливость его снижается в арифметической прогрессии, то при атрофии I степени общая выносливость составляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 единицы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакцией, если раздражение при дроблении пищи окажется выше средних величин. При III степени атрофии имеется выраженная функциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно остро.
Определение функционального состояния зубочелюстной системы на основе одонтопародонтограммы
Составление одонтопародонтограммы с целью выявления функционального состояния зубочелюстной системы и определения патологических синдромов производят по описанному выше методу. Поскольку функциональное состояние зубочелюстной системы определяется состоянием пародонта сохранившихся зубов, в одонтопародонтограмму вносят данные, характеризующие только пародонт. Эти сведения, касающиеся зубов верхней челюсти, отображают в первых графах (от формулы зубов), во вторых фафах указывают коэффициенты функциональной выносливости пародонта. Аналогично этому заполняют фафы для зубного ряда нижней челюсти. Примерная запись одонтопародонтофаммы приведена на рис. 297,а.
Расшифровка одонтопародонтограммы. Правая половин а н и ж н е й челюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что может быть связано как с отсутствием контактного зуба, так и с
|
|
|
|
|
|
|
|
пародонтом; |
7] |
отсутствует, ау5) |
опорный |
аппарат поражен бо- |
лее чем на 75 |
% |
(подлежит удалению); |
у 5] |
отмечается пораже- |
ние опорного аппарата на 25 %; Щи З] |
не имеют отклонений от |
нормы; опорный аппарат 2] и Т| значительно поражен. |
Левая |
п о л о в и н а |
н и ж н е й |
ч е л ю с т и : |
[1 опорный аппа- |
рат поражен на 25 %; |
[2 отсутствует; опорный аппарат (3 и |4 по- |
ражен на 25 |
%; |5 имеет почти полностью разрушенный_опорный |
аппарат и подлежит удалению; [5 поражен на 25 %; |7 8 поражений не имеют.
Левая |
половина верхней челюсти: опорный аппарат |
|8, |7 и |6 |
без отклонений от нормы; стенка лунки в области |5 |
атрофирована на '/4,т-е- выносливость |5 снижена на 25 % в связи с отсутствием 14; в таком же положении находится |3; опорный аппарат |2 и |1 в пределах нормы.
Правая п о л о в и н а верхней |
челюсти: опорный ап- |
парат ~ТЦотклонений от нормы не имеет; 3| поражен на 25 |
%, |
его выносливость снижена на 25 %; |
в связи с отсутствием 4|, |
5 |
нарушен контактный пункт; 876| устойчивы (не имеют клинически и рентгенологически определяемого поражения).
Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последующих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносливость.
После занесения в одонтопародонтограмму остаточной выносливости каждого зуба устанавливают путем сложения полученных данных степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда и вписывают результат с правой стороны схемы. Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубным рядом данного больного. В приведенном случае мощность опорного аппарата зубного ряда верхней челюсти составляет 25,3 единицы, а мощность зубного ряда нижней челюсти — 17,7 единицы, что свидетельствует о силовом преимуществе опорного аппарата зубов верхней челюсти над опорным аппаратом зубов нижней челюсти (силовая диссоциация — соотношение 25,3:17,7).
Данные, выносимые на правую сторону одонтопародонтограммы, позволяют судить о сохранности опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или другого зуба. Зуб, не имеющий антагониста, получит его после протезирования; кроме того, он является резервным.
Полученные данные фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками. В случае, приведенном в схеме (см. рис. 297,а), особое внимание должно быть уделено более ослабленному зубному ряду нижней челюсти.
Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть направлен на установление имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов. Это определяют анализом возникающих во время откусывания и разжевывания пищи силовых соотношений между отдельными участками зубных рядов верхней и нижней челюстей, для чего подсчитывают фактическую выносливость одинаково функционально ориентированных антагонирующих групп зубов, т.е. фронтальных зубов верхней и
нижней челюстей (участвующих в откусывании пищи), жевательных зубов правой стороны верхней и правой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на правой стороне) и жевательных зубов левой стороны верхней и левой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на левой стороне). Для этого подсчитывают силовые данные сохранившегося опорного аппарата следующих групп зубов:
IV 321| 123 и 321|123; 2) 8765 4| и 87654|; 3) [4ТШ~и 45678
Полученные суммарные данные вносят в скобки, объединяющие сведения об указанных группах зубов.
Определив силовые соотношения антагонирующих групп зубов, следует приступать к анализу этих соотношений. Нужно начинать с фронтальных групп зубов, что соответствует последовательности обработки пищи во рту. В разбираемом примере отмечается силовое преимущество группы фронтальных зубов верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челюсти (6,7:4,6).
Таким образом, при каждом откусывании пищи и сжатии челюстей страдает опорный аппарат фронтальных зубов нижней челюсти (прямой травматический узел).
Однако при функциональном анализе одонтопародонтограммы следует учитывать, что в акте откусывания пищи могут не участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и нижней челюстей, в результате чего приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи. Изменения силовых соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании, так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости от величины куска пищи и места его расположения среди антагонирующих пар зубов. Так, например, если кусок пищи по размерам соответствует четырем фронтальным зубам верхней челюсти, то в данном случае силовые соотношения изменятся и будут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут еще более травматичными для нижних фронтальных зубов. Поэтому при анализе отдельных участков одонтопародонтограммы следует помнить, что силовые соотношения между антагонирующими зубами могут меняться в одних случаях в более благоприятную сторону для пораженного опорного аппарата, в других — в менее благоприятную. Важно также помнить, что при анализе одонтопародонтограммы следует учитывать возможность процессов приспособления, вырабатываемых больными во время откусывания и разжевывания пищи. В одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или болезненности в области фронтальных зубов). На основании ана-
лиза одонтопародонтограммы и клинических данных можно установить прогноз.
При анализе данных приведенной одонтопародонтограммы, относящихся к жевательным зубам, видно, что силовые соотно-
шения |
между жевательными зубами справа |
составляют 9,3:4,55, |
а слева |
— 9,3:8,55. Следовательно, имеется |
определенное сило- |
вое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как справа, так и слева, причем силовые соотношения более благоприятны слева.
По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить, что больной разжевывает пищу главным образом на левой стороне. Это обусловлено сравнительно высокой сохранностью зубов и их опорного аппарата (на верхней челюсти коэффициент равен 9,3 и на нижней челюсти — 8,55 при норме 11,5). Помимо выявления силовой диссоциации между зубными рядами и от-
дельными группами зубов, |
резервных сил пародонта каждого зуба |
и зубных рядов в целом, |
степени поражения каждого зубного |
ряда, определения различных условий функционирования отдельных групп зубов (функциональный центр, травматический узел, атрофичный блок), одонтопародонтограммы позволяют установить отраженный травматический узел и травматическую артикуляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародонтограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фронтальных зубов. Для травматической артикуляции характерно то, что у пародонта одного из зубных рядов имеется выраженная функциональная недостаточность. Травматическая артикуляция определяется и в тех случаях, когда имеется функциональная недостаточность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одного из антагонирующих зубов в каждой паре.
Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и степени сохранности опорного аппарата создает условия для оценки имеющегося статуса, механизма его возникновения и установления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени обусловленный наслоением травматических факторов, неравномерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и неравномерностью развития болезни, является основной предпосылкой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Для упрощения составления одонтопародонтограммы можно пользоваться чертежом с нанесенными цифрами расчетов степени поражения каждого зуба. При этом можно получить графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта. Схему одонтопародонтограммы заполняют, как описано ранее. Вторая степень поражения указывает, что пародонт зуба находится или вскоре будет находиться в состоянии функциональной недостаточности. Анализ одонтопародонтограммы в целом проводят согласно описанному ранее.
21—3384 593
Основы ортопедического лечения при вторичной частичной адентии
При частичных дефектах в зубных рядах в профилактических и лечебных целях применяется зубное протезирование. Термин «зубное протезирование» введен в стоматологию при ограниченном представлении о его значении. До недавнего времени зубное протезирование рассматривалось как вмешательство «технического порядка», направленное на восстановление недостающих зубов в зубных рядах с целью улучшения обработки пищи во рту и устранения косметических недостатков.
В настоящее время задачи зубного протезирования значительно расширены, на его базе разработаны профилактические и лечебные вмешательства ортопедического порядка. Расширение задач зубного протезирования до ортопедических вмешательств обусловлено тем, что поражения зубочелюстной системы включают нарушения ее скелета и опорного аппарата зубов. Естественно, что при этом только количественное восполнение зубных рядов и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необходимы ортопедические приемы, нормализующие состояние всей зубочелюстной системы.
При ортопедическом лечении одновременно разрешаются и вопросы протезирования — восстановление функции жевательного аппарата и устранение косметических недостатков.
Зубное протезирование до недавнего времени применялось только у взрослых (косметическое — при дефектах во фронтальных участках зубных рядов, функциональное — при недостаточности жевательного аппарата). Теперь оно применяется и в детском возрасте. Стоматологические аппараты в детском возрасте способствуют нормализации развития зубочелюстной системы, предупреждают возникновение деформации ее скелета и зубных рядов. Зубное протезирование дает хорошие результаты при задержанном прорезывании постоянных зубов, при преждевременном удалении молочных зубов, при удалении постоянных зубов
ит.п.
Увзрослых наложением протезов и специальных лечебных аппаратов достигают устранения различных патологических состояний в зубочелюстной системе, особенно обусловленных частичными дефектами в зубных рядах. Лечебный эффект при этом состоит в том, что при ортопедических вмешательствах качественно перестраивается состояние зубочелюстной системы. Этим снимаются деформации или восстанавливаются форма и функция зубочелюстной системы.
Ортопедические вмешательства облегчают процессы приспособления зубочелюстной системы и улучшают ее функцию.
Таким образом, зубное протезирование в современном понимании нужно рассматривать как один из методов ортопедического лечения.
Рис. 298. Основные виды конструкции протезов, а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.
Ортопедическое лечение при частичных дефектах в зубных рядах основывается на возможности нагрузки пародонта зуба или группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его (их) выносливости за счет имеющихся физиологических резервов, а также способствующих силовому уравновешиванию функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важно установить функциональное силовое соответствие между зубными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускулатурой с ее нервными рецепторами — приемником внутренних и внешних раздражений.
При недостаточности физиологических резервов пародонта, что наблюдается при значительном поражении зубных рядов, для опоры протезов и аппаратов используются беззубые альвеолярные отростки челюсти и твердое небо.
В связи с этим зубные протезы, применяемые при частичных дефектах в зубных рядах, разделяют на три основные группы.
Первая группа— протезы, опирающиеся на зубы, — консольные и мостовидные, протезы, передающие нагрузку физио-
логическим путем через пародонт |
(рис. 298,а). |
Вторая |
группа — протезы, |
опирающиеся на беззубые аль- |
веолярные |
отростки челюстей и небо, — пластиночные проте- |
21" |
|
595 |
зы, передающие нагрузку через ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,6).
Третья группа — протезы, опирающиеся на зубы, беззубые альвеолярные отростки челюстей и небо, — бюгельные протезы, передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт и ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,в).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА - ОСНОВЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
В развитии патологических состояний зубочелюстной системы, как отмечалось, главное значение имеет функция.
Под влиянием функциональных раздражений, возникающих во время еды и смыкания зубных рядов, в пародонте при патологическом процессе в зубочелюстной системе развиваются травматические, деформирующие процессы. Исходя из представления о том, что пародонт зубов является первым амортизатором действия внешних раздражителей, основной задачей при его поражении следует считать либо устранение действия раздражителя, либо, если этого невозможно достигнуть, усиление выносливости пародонта к внешним раздражителям. На этом принципе основывается современная ортопедическая профилактика и терапия, и это самое крупное ее достижение.
Устранение действия внешнего раздражителя при заболеваниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не является целесообразным, поскольку работа ее тесно связана со всей деятельностью организма человека. Поэтому в профилактике и лечении применяются принципы ослабления действия внешнего раздражителя (путем изменения физических свойств пищи; главное при этом — механическая обработка пищи вне организма) и усиления (включение в функцию) выносливости пародонта соседнего зуба. Этот фактор базируется на использовании с помощью ортопедических приемов физиологических резервов пародонта.
Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных1 несъемных протезов
Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке производится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость
1 Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного протеза, имеющий опору с одной стороны.
Рис. 299. Консольные протезы с одной (А), двумя
(Б) опорами зубов и конструкцией, создающей условия нагрузки их при расположении опор с промежутками (В).
N—N — ось опорного зуба; а — длина плеча рычага; b — величина опоры.
пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что паро-
донт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей
мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в
физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.
На основе этого проверенного практикой принципа производится количественное восстановление зубов в зубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.
Одним из видов протезов, построенных на принципе использования физиологических резервов пародонта зуба, является консольный.
Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных частей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и различные замковые приспособления. Тело протеза составляют искусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, комбинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы называют фасеточными.
Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных протезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по времени, так и по возможности размельчения пищи с различными физическими свойствами. По размерам консольные и мостовидные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.
Консольный протез является одним из типов несъемного протеза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Креп-
ление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.
При консольном протезировании пародонт зуба при определенных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.
Дополнительное давление на пародонт создается вследствие рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба находится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредственно воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстрирует рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5. В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде естественных зубов опорный зуб консольного протеза будет перегружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке — в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: пародонт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если
Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зубного ряда: например, в качестве74 опоры используют не один, а два зуба, составляющих блок |45 (спаянные вместе коронки), к которому прикрепляют консольный зуб \Ъ (рис. 299,6). В благоприятном состоянии находится пародонт опорного зуба консольного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в силу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственные зубы, которые не могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные зубы.
Таким образом, для протезирования консольными протезами необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способны противостоять жевательному давлению, падающему на конец
консоли, т.е. g = 1.
Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного протеза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е.
<1
Вэтом случае пародонт опорных зубов протеза сможет ответить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании, так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, пародонт сохраняет резервные силы.
Практически необходимо учитывать следующее:
1)центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;
2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде премоляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;
3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.
Несколько иные механические условия для восприятия пародонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка, падающая на плечо а (по отношению к оси N—N опорного [5),
может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д <1,
так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохраняются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах), но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в.
Приводимые примеры показывают значение топографии дефекта и расположения опорных зубов при применении консольных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при использовании физиологических резервов пародонта нельзя основываться только на технических расчетах, поскольку пародонт зуба является биологическим образованием, находящимся в зависимости от общих и местных факторов: общесоматического состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в частности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружающих опорные зубы консольного протеза.
При решении вопроса о возможности применения консольных конструкций протезов необходимо учитывать:
1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;
2)топографию дефекта;
3)состояние зубов-антагонистов.
Использование физиологических резервов пародонта при применении мостовидных протезов1
Мостовидные протезы в отличие от консольных накладывают на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта зубного ряда.
При применении мостовидных протезов резервные силы
пародонта используются |
путем соединения |
в единый блок |
зубов, расположенных |
по обеим сторонам |
дефекта зубного |
ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-ан- тагонистов.
Термином «мостовидный протез» условно определяют такие протезы, конструкция которых внешне сходна с инженерной конструкцией моста.
