Akysherstvo шпора мини

плода, резко при аномалиях развития нервной трубки), опред. зрелости легких, термостабильная щелоч. фосфатаза (отражает ф-цию плаценты)

Кардиотокография. нестрессовый тестнаблюдение за р-цией ССС плода в ответ на его движение (акселерация на 15-20 ударов). Если нет, то рез-т

сомнительный или отрица-тельный. Повторяют на след. день, если пр-ков дистресса нет. Если опять нет, то вопрос о досрочном родоразрешении или стрессовый (окситоциновый и маммарный) - у кого "-" нестрессовый. в/в 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно. В ответ тут же сокращение матки и акселерация с/б плода. Если есть - ОК, если нет, то тест "+" и надо принимать меры!!! Акцелерации - ЧСП 15-20 уд/мин и длит. > 15 сек.

Децелерации - ЧСП (лег. степени, ср. и тяж. М.б. ранние - при схватках,

поздние - после пика маточ. сокращ, вариабель. и атипич. - самые опасные)

Нормальный пуэрперий. на 3-4 сутки лактация, на 1 день матка 16-18

см над лоном, инволюция 2-3 см/день. К 7 сут - вровень с лоном. Лохии

(выделения) - 1-3 сут - кровянис-тые, 4-5 - сукровично-кров., 5-6 -

сукровичные, 12 сут-8 нед - серозные. Стул: 1-2 сут -нет, на 3 сут -

должен быть. Если швы - наблюдение, смена салфеток. Холод, тяжесть первые 2 суток. Питание обычное. ЛФК. На 3 сут - анализ крови, мочи,

мазок на Gn и флору. Пу-эрперий делится на ранний (2ч после родов),

поздний (2 мес).

Апгар. в 1 и 5 минуту. С\б (0б-нет, 1б <120/мин, 2б - 120-160), дых (0б -

нет, 1б - редко, единичные, 2б - 40-60 в мин), рефлексы (0-нет, 2-гримаса или движения, 3-движения и громкий крик), тонус м-ц (0 - нет, 1 - снижен, 2 - активные движения), окраска кожи (0 - белая, цианотичная, 1 -

розовая, кон-ти синие, 2 - розовая). ОК - 7-10 баллов, Асфиксич-ные 5-6,

клин. смерть - 0.

Асфиксия новорожденного. после рождения дыхание у ребенка отсут-т

или нерегуляр-ное в виде отдель. судорож. или поверхност. дых. движений при наличии с/б.

Реанимация новорожденных. Приказ 372. Реанимируют при t 24 С,

неонатолог+подготовленная сестра. Зафиксировать время рождения ребенка до сек., под лучистое тепло, насухо вытереть, положение на спине с валиком под плечами и запрокинутой головкой, отсосать содержимое рот.

и нос. полости, провести легкую тактиль. стимуляцию, при наличии мекония после санации верх. дых. путей - прямая ларингоскопия и санация трахеи. Все это в теч. 20 сек. Далее оценка дыхания: если нет -

ИВЛ, если неадекватное - ИВЛ, если N - оценить ЧСС: если < 100 то масоч.

ИВЛ 100% О2, если > 100 то оценить кожу: розовая или цианоз кистей и стоп - просто наблюдать, если цианоз - лицевая маска с 100% О2.

Противопоказ. для лиц. маски - подозрение на диафрагм. грыжу. Правила ИВЛ ч-з лицевую маску: убедиться в герметичности наложения, 1-10 мин.

давать 100%О2 в ЧДД 40 в мин. и кол-во пальцев для сжатия мешка минимальное, затем О2 до 60% в смеси, давление газов в смеси 40 мм вод. ст. Показания к интубации: неэфф-ть масоч. ИВЛ в теч. 1 мин,

подозрение на диафр. грыжу, аспирация околоплод. водами с меконием.

При ЧСС > 80 в мин. продолжать ИВЛ до адекват. дыхания, при ЧСС < 80

ИВЛ+НМС (амплитуда 1,5-2 см 1-2 пальцами 120 движ. в мин., оценить ч-з 30 сек. Тогда еще р-р адреналина 0,1-0,3 мл/кг в пупоч. сосуды каж. 5

мин. Для восполнения ОЦК при признаках остр. кровопотери 5% альбумин

5мл/кг за 5 мин, изотонич. ра-р или Рингера 10 мл/кг за 10 мин,

гидрокарбонат натрия 4% 4 мл/кг за 4 мин. Реанимицию прекращают, если в теч. 20 мин.нет с/б. Оформлется реанимац. карта.

Осложнения послерод. периода. Послеродовая кровопотеря (травмы род. путей, пло-хое сокращ. сосудов матки), инфекция (эндометрит,

параметрит, тромбофлебит, разли-той перитонит, сепсис, травмы пузыряциститы), мастит, язва на месте разрыва

Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-

ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия,

хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение.

Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный,

гнойный омфалит. М.б. сепсис.

Передний вид, затыл. вставление. Провод. точка - точка на предл.

части, которая пер-вая проходит биомех-м и 1я рождается. Малый

родничок. Провод. линия -линия на предл. части, проход. ч-з пров. точку,

по которой судят о прохождении головки по плоскостям та-за и о расположении в плоскостях. Сагиттальный шов. 1. сгибание головки. В

плоскости входа в таз. Сгибается так, что родничок опускается в полость м. таза. 2. внутр. поворот головки. Начинается в плоскости входа,

совершается в полости таза, завершается в пло-скости выхода. Головка проходит пров. линией по наибольшим размерам таза. 3. разги-бание головки. Форм. 1 точка фиксации (подзатыл. ямка), вокруг нее разгибается. 4. на-руж. поворот головки и внутр. поворот плечиков

(устанавливаются в прямом размере вы-хода). 2 точка фиксации (верх/3

плечика). Стрел. шов в правом косом размере. Личико - к правому бедру. 5. боковое сгибание туловища вокруг 2й точки. Головка рождается малым косым размером (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см).

Задний вид, затыл. вставление. Провод. точка - точка на предл. части,

которая первая проходит биомех-м и 1я рождается. Сначала малый родничок. Провод. линия - линия на предл. части, проход. ч-з пров. точку,

по которой судят о прохождении головки по плоскос-тям таза и о расположении в плоскостях. Сагитт. шов. 1. сгибание головки. В плоскости входа в таз. Сгибается так, что родничок опускается в полость м. таза. 2.

внутр. поворот головки. Начинается в плоскости входа, совершается в полости таза, завершается в пло-скости выхода. Головка проходит пров.

линией по наибольшим размерам таза. Здесь провод. точкой становится середина м-ду родничками. При 1 позиции сагитт. шов в левом косом размере. В выходе таза - в прямом размере. Малый родничок - к крестцу, а

боль-шой - к симфизу. 3. доп. сгибание головки. 1 точка фиксации

(граница волос). Прорезыва-ются теменн. бугры, затыл. бугор. 4.

разгибание головки. 2 точка. (подзатыл. ямка упира-ется в крестцово-

копчик. соед-е). 5. наруж. поворот головки и внутр. поворот плечиков. 3

точка (верх/3 плечиков).6.боковое сгибание туловища. Головка рождается средним косым размером (от подзатылоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см)

Разгибательные вставления. Все роды патологические всегда в заднем виде. Клин. пр-к - головка долго не опускается в мал. таз. Причины -

узкий таз, тонуса м-ц таз. дна., или размеры плода, врожд. опухоль щитовидки плода, тугоподвижность атланто-затыл. су-става. 3 вида -

переднеголовное, лобное, лицевое.

Переднеголовное. Пров. точка - большой родничок. Головка рождается прямым разме-ром (надпереносья до затыл. бугра 12 см). 1. разгибание головки. Б. родничок стоит ниже малого. 2. внутр. поворот головки. На тазовом дне сагитт. шов в прямом размере. Лоб обращен к симфизу. 3.

сгибание головки вокруг 1 точки фиксации (надпереносье). 4. раз-гибание

(фиксация затылком в промежности). 5. внутр. поворот плечиков, наруж.

пов. го-ловки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз неблагоприятный-

риск асфиксии и травм. При условии хорошего состояния ж. и плода -

наблюдать неск. часов, тк головка может согнуться. Если нет, тогда Кесарево.

Лобное. Провод. точка - середина лобного шва. Головка рождается больш.

косым разме-ром (подбородок - затыл. бугор 13 см). 1. разгибание головки. Лобный шов в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Лицо кпереди. 3. сгибание головки. Фиксация облостью верх.

челюсти на симфизе. Рождается затылок. 4. разгибание головки. Фикса-

ция на промежности областью затылка. Рождение подбородка. 5. внутр.

поворот плечи-ков, наруж. пов. головки. 6. боковое сгибание туловища.

Прогноз крайне неблагоприятный - только кесарево сечение.

Тазовое предлежание. Причины - подвиж. плод (многоводие,

недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие,

многоплодие), аномалии развития матки, тонуса матки (рубцы, ОАГА),

опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины,

тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода.

Классифика-ция: ягодичные (чисто-, смешанные), ножные (полные, не-),

коленные. Линия - l. inter-trochanterica. Провод. точка - точка ягодицы,

предлежащая к симфизу. 1. размеров и опускание тазового конца. При переднем виде 1 поз. - ягодичная линия в левом косом ра-змере. 2.

внутренний поворот ягодиц. На дне таза провод. линия в прямом размере.

Провод. точка подходит к лобку. 3. врезывание и прорезывание ягодиц.

Область подвздош. кости упирается в лобковую дугу и происходит бок.

сгибание туловища. Рожда-ется задняя ягодица. 4. рождение плечевого пояса. Плечики сначала в косом размрере таза, а в выходе - в прямом.

Переднее плечико фиксируется на симфизе, а заднее рожда-ется. 5.

рождение головки (в согнутом состоянии в правом косом размере. В

полости таза поворачивается затылком кпереди) Подзатыл. ямкой упирается в симфиз. Рождается подбородок, лицо. Прорезывание м. косым размером. (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см).

Осложнения в 1 периоде - выпадение пуповины и мелк. частей плода,

несвоеврем. излитие вод, аномалии род. деятельности, гипоксия. 2 пер -

запрокидывание ручек 3 степени, разгибание и запрокид. головки,

травматизм.

Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-

дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу  рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем.

выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса,

выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

Классическое пособие. Это совокупность приемов для освобождения ручек и головки. Проводят если после рождения туловища до ниж. угла лопаток остальное не рождается за 2-3 минуты. Без наркоза. Одной рукой берут ножки плода и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке. В вагину по спинке вводят 2 пальца. Не отпуская ножки пальцами доходят до локтя задней ручки. Освобождается задняя ручка. Затем пе-

реворачивают плод за грудную клетку на 180 и выводят переднюю ручку,

если сама не вывелась. Освобождение головки по Морисо-Левре. Туловище плода врач кладет на правую руку. Другую руку по животику вводит в рот и делает тракции.

Юные первородящие. до 18 лет. Чаще развивается АГ, анемия, плод с низкой массой. Причины: низкий соц-экон. статус, диеты с кол-вом пит.

в-в, злоупотребление л/с и в/п, недостаток наблюдения. Если все соблюдать, то риск = контингенту 20-35 лет.

Недонашивание. До окончания полных 38 нед. Или ранее 259 дня от 1

дня посл. менстр. Факторы: аномалии матки, привыч. невынашивание

(>3), в/п, пороки развития плода, ОАА многоводие, анемии (Hb<90),

экстрагенитальная патология, бак. вагиноз, ПОНРП, хир. операции при данной бер-ти. Клиника: угрожающие (боли впояснице и животе, иррад. в

промежность, чувство давления в пром-ти, обиль. слиз. выделения, нет регул. род. дея-тельности и структ. изм-й ш/м) - госпитализация, постель.

режим на боку, гидратация ж., при многоводии - терапевтич. амниоцентез,

седативные, анальгетики, туринал по 5 мг с постепенн. дозы - до 34

недель. Оценка сост. плода, полное обследование мочевыдел. системы.

начинающиеся (регул. маточ. сокращения, укорочение ш/м >1.5 см, канал про-ходим, при динамич. наблюдении ч-з каждые 30 минут нет прогресса в созревании ш/м) - при хорошем сост. плода и нет ПОНРП -

гидратация+токолитики (в/втаблетки). Начав-шиеся (регул. род.

деятельность, прогрессир. созревание ш/м) - пролонгировать бер-ть минимум на 48 часов для проф-ки синд. дых. расстр-в плода. При раскрытии на 2-4 см в\в токолиз или MgSO4, инфуз. терапия. Проф-ка с-ма дых. р-в: после оценки зрелости лег-ких по УЗИ. Для созревания - -

метазон, дексаметазон (глюкокортикостероиды) - в/м или в/в 2-3 раза через 24 или 12 часов. Родоразрешение: при голвоном предл. - ч-з вагину,

при тазовом - вагина при m>1500 г, кесарево - < 1.5 кг. При обезболивании наркотиков, тк м.б. медикаментозная депрессия новорожденного. Клево - эпидур. анестезия. Роды вести без защиты промежности (т.е. эпизиотомия).

Переношенная бер-ть. Причины: наруш. гормон. балланса, запоздалое созревание нерв-но-мыш. аппарата матки. Внутриутробная задержка развития плода. Диаг: по сроку, нет родовой деятельности в родовой срок,

задержка нарастания массы тела, незрелая ш/м в нужный срок, КПИ,

амниоскопия, амниоцентез, эстриола в моче, хорионический сома-то-

маммо-тропин. Гистология плаценты. УЗИ, с-м Беллентайна-Рунге (руки

прачки). Веде-ние: Если DS без сомнений - сроч. родоразрешение после готовности ш/м. PG, сайтотек, окситоцин. Схема: вечер - спазмолитич.

коктейль (промедол 1мл, но-шпа 2мл, димедрол - 2мл, реланиум -2мл) -

в/м, в/в. В 17:00 - очистит. клизма, в 18 - амниотомия. При отсутствии род.

деятельности - окситоцин по схеме. Если сочетанные показания или при неэффективности - Кесарево сечение.

Анатомически узкий таз. все размеры или хоть 1 укорочены на >2 см. 4

степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный,

хорошая род. деят., то роды идут нормально. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш.

операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Классификация: частовстречающиеся -

общеравномерносу-женые (таз, как таковой, инфантильный, мужской, таз карликов), плоские (простой - все прямые размеры , плоскорахитический

- истин. конъюгата+др. пр-ки рахита, общерав-номерносуженый плоский). Редковстречающиеся - кососмещенные, с экзастозами…

Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-

Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. –

оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза.

Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ.

зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза,

то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признак Цангемейстера (Ж

на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево.

Простой плоский и рахитич. тазы. простой - все прямые размеры ,

плоскорахитичес-кий - прямой размер входа в таз+пр-ки рахита (крылья подвздош. костей развернуты, мыс резко кпереди, крестец укорочен,

выход таза увеличен, утиная походка, четки). Осо-бенности

биомеханизма затяжное длительное течение родов. При простом плоском

иплоскорахитическом: выс. длитель. подвижное стояние головки,

разгибание головки (чтобы вставиться малым косым размером),

асинклитич. вставление, выраженная конфигурация головки, затяжное течение родов, для плоскорахитического таза – далее роды протекают обычно, для простого плоского – внутренний поворот головки соверша-

ется на тазовом дне, если этого не происходит, то низкое попереч. стояние головки, показание для наложения акушерских щипцов.

Диаг-ка суженного таза. анамнез, неправильный крестцовый ромб,

отвислый или остро-конечный живот, измерения таза, УЗИ, влаг. исслед. 4

степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный,

хорошая род. деят., то роды идут нормаль-но. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш.

операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Осложнения - раннее излитие вод, затяжной 1 и 2 период, ано-малии родовых сил, перерастяжение ниж. сегмента и разрывы матки, сдавливание мяг-ких тканей и образ-е свищей. Асфиксия и травматизм плода.

Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1

см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер,

затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом.

Швы снимать на 5-7 день. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см,

но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его.

Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м

в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы,

эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать.

Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-

ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при

пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности.

Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся:

острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация.

Экстракция за тазовый конец. 2 способа - за паховый сгиб и за ножку.

Показания - тяжелая экстрагенитальная патология, требющая срочного родоразрешения ч-з естеств. родовые пути, после классич. поворота за ножку, угрож. дистресс плода. Условия - пол-ное раскрытие зева, норм.

соотнош. головки и таза, вскрытый плодный пузырь. Под об-щим наркозом. 1момент - 2 палец в пах. сгиб передней ножки. Во время потуги извлекают.

Захватывать - больш. пальцы на ягодицы, 1 палец в пах. сгиб, остальные на бедро. Ас-систент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки. 2 момент - извлекают до ниж. угла лопаток,

освобождают ручки и голову. Против гипоксии - постоян-но подтягивают пуповину. За ножку - ножку захватывают всей рукой выше или ниже ко-

ленного сустава. Тракции книзу. 2я ножка рождается сама. Далее как вверху.

Поворот плода на ножку. Показания - попереч. или косое положение плода. Условия: полное раскрытие зева, воды излились недавно, если пузырь цел, то амниотомия. Подвижный плод, соответствие размеров таза и плода. Противопоказания - запущ. попе-речное положение (плод неподвижен), с-мы угрож. разрыва матки, рубцы на матке, несо-ответствие размеров таза и плода. Все под наркозом. 1 момент - введение руки в матку, другую - на дно матки. 2 момент - отыскивание и захват ножки. При переднем виде лучше нижнюю, при заднем - верхнюю. По Феноменову -

охват голени плода всей рукой. 3 мо-мент - поворот. Рука, охватив снаружи головку, отодвинает ее ко дну матки, а другая рука выводит ножку из вагины до уровня подколенной ямки. Сразу извлекают плод за ножку.

Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода, род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное

раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху.

Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влагпузыр. свищи.

Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл.

Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут.

Кесарево сечение. Показания - абсолютно узкий таз, ПОНРП, при неготовых родовых пу-тях, полное предлежание, клин. узкий таз при живом донош. плоде, высокое прямое сто-яние головки, разгибательные вставления головки при доношенном плоде, выраженный задний асинклитизм при донош. плоде, выпадение пуповины и дистресс при неготовых родовых путях, экзастозы. Условия - норм. сост., живой плод,

безвод. период не >12 ча-сов. Плановое (за 2-3 нед. госпитализация) и

экстренное. Накануне - 0 стол, клизма, сана-ция вагины. Если экстренное -

промывка ж-ка иопределение группы и Rh. Наркоз - мест-ный (редко),

перидуральная (не подходит эктсренно, тк делают за 40 мин до начала),

эндотрахеальный или в\в. Доступы - ниж.срединная ляпаротомия, попереч.

разрез по Джо Кохеру, по Фаненштилю, поперечный по Гусакову (чаще всех). Послойно вскрвывают БП, матку привести в срединн положение,

ограничить салфетками и вскрыть (классика - в по-перечно-ниж.