09_10_04

инициальных лимфатических капилляров, эти сосуды пе реполняются лимфой, межэндотелиальные щели расши ряются, лимфа выходит в ткань, и в самом начале экссуда тивной стадии возникает острый лимфатический отёк, который сохраняется до окончания воспаления.

Клеточная кооперация, возникшая в очаге воспаления в результате альтерации тканей и экссудации, характеризу ется ауторегуляторными механизмами, цикличностью раз вития и разделением функций между клетками в пределах кооперации. При этом в противомикробной защите, осо бенно при гноеродной инфекции, основную роль играют нейтрофильные лейкоциты. Их эмиграция начинается со дружественно с сосудистой реакцией. Они первыми всту пают в контакт с инфектом и блокируют его проникнове ние во внутреннюю среду организма. ПЯЛ, по видимому, не обладают специфичностью по отношению к патоген ному раздражителю: они реагируют на любой инфект, уничтожая его с помощью фагоцитоза и экзоцитоза, и при этом погибают. ПЯЛ являются как бы дежурными клет ками системы неспецифической резистентности организ ма. Поступившие в очаг воспаления нейтрофильные гра нулоциты и макрофаги выполняют бактерицидную и фагоцитарную функции, а также продуцируют биологи чески активные вещества, обеспечивающие разнообраз ные эффекты, но прежде всего вызывающие усиление са мой сосудистой реакции и хемоаттракции воспаления. Нередко такая ранняя нейтрофильная инфильтрация при наличии высокой концентрации соответствующих хемо аттрактантов быстро приводит к нагноению зоны воспа ления. Позднее к нейтрофильной инфильтрации присое диняется макрофагальная, что характеризует начало инкапсуляции, отграничения зоны воспаления в резуль тате формирования клеточного вала по периферии очага воспаления.

Некроз. Несомненно, важным компонентом воспаления является развитие некроза тканей. Вероятно, некротизи рованная ткань выполняет несколько функций. С пози ций биологической целесообразности развитие некроза выгодно для организма, поскольку в очаге некроза дол жен погибнуть патогенный фактор, и чем скорее разовь ется некроз, тем меньше будет осложнений воспаления. Это объясняет не только образование многими клетками различных гидролаз в очаге воспаления, но и развитие тромбоза сосудов вокруг воспалённого участка тканей. Вероятно, тромбоз сосудов, наступающий после эмигра ции лейкоцитов в очаг повреждения, не только отграни чивает воспалённую область, но также способствует раз витию гипоксии тканей и их некрозу. С этой точки зрения понятен тот факт, что в разгар экссудативной воспали тельной реакции, когда всё поле воспаления инфильтри ровано лейкоцитами и концентрация гидролитических ферментов в нём, очевидно, очень высока, макрофаги прак тически не поступают в очаг, концентрируются на его пе риферии. Это можно объяснить тем, что в такой ситуации они просто погибнут в центре очага воспаления, в то вре мя как функция их значительно сложнее, нежели простой фагоцитоз инфекта.

Макрофаги играют особую роль в воспалении. Эти клет ки обладают свойствами, позволяющими им выступать в качестве местного регулятора воспаления, а также связу ющего звена между местными проявлениями этого про цесса и общими реакциями на него организма. Макрофаги

Воспаление 99

играют важную роль как первое звено становления имму нитета в динамике воспаления. При этом задачей фагоци тоза, осуществляемого макрофагом, является, по видимо му, не столько уничтожение инфекта для снижения его концентрации в очаге воспаления (хотя, разумеется, и эта функция свойственна макрофагу), сколько выявление его антигенных детерминант и последующая передача инфор мации об этом в иммунокомпетентную систему. С этих позиций понятно, почему фагоцитарная активность мак рофагов по отношению к гноеродной инфекции значи тельно ниже, чем нейтрофильных лейкоцитов; почему макрофаги не поступают в очаг гнойного воспаления в разгар экссудации и наиболее выраженной лейкоцитар ной инфильтрации, а располагаются на периферии зоны воспаления, формируя второй отграничительный барьер, изолирующий воспалённые ткани [161]; наконец, почему при асептическом воспалении, когда в очаге повреждения нет чужеродных Аг, но есть свои изменённые Аг, макро фаги заполняют зону повреждения после «ухода» из неё лейкоцитов. Объясним и тот факт, что при хроническом (особенно гранулематозном) воспалении, когда антиген ная структура уже известна, для макрофагов характерен незавершённый фагоцитоз и то, что при стимуляции им мунной системы значительно увеличивается количество макрофагов, участвующих в отграничении очага воспале ния.

Таким образом, при воспалении местно возникает ряд сложных процессов, которые, начинаясь авто номно, служат сигналом для включения в воспали тельную реакцию различных систем организма.

ПРОДУКТИВНАЯ СТАДИЯ

Продуктивная (пролиферативная) стадия завершает воспаление. Её называют стадией репарации, что указывает на суть процесса в этот период. В этот период уменьшаются гиперемия воспалённой тка ни и интенсивность эмиграции клеток крови (осо бенно нейтрофильных лейкоцитов), а количество ПЯЛ в тканях снижается. После очищения поля воспаления путём фагоцитоза и переваривания бак терий и некротического детрита ПЯЛ живут не сколько часов и погибают. Постепенно очаг воспа ления заполняют макрофаги гематогенного происхождения. Впрочем, пролиферация начина ется уже в период экссудативной стадии и характе ризуется выходом в очаг воспаления большого ко личества макрофагов. Они не только размножаются в этой зоне, но и выделяют ИЛ, притягивающие фибробласты и стимулирующие их размножение, а также активирующие новооб разование сосудов. Скопление клеток в очаге вос паления носит название воспалительного ин фильтрата. В нем, как правило, выявляются Т и В лимфоциты, плазмоциты и макрофаги, т.е. клет ки, относящиеся к иммунной системе. Если при

100 ПАТОЛОГИЯ Глава 4

этом в цитоплазме клетокинфильтрата, а также меж дунимиивстенкахмелкихсосудовопределяютсяраз личные Ig, возникает склонность к образованию гранулём и появляются эпителиоидные клетки, развиваются васкулиты, то можно говорить об им мунном воспалении и его особенностях [176]. В воспалительной пролиферации активное участие принимает эндотелий сосудов микроциркулятор ного русла. Клетки инфильтрата постепенно разру шаются, и в очаге воспаления начинают преобла дать фибро бласты, возникающие из местных камбиальных эле ментов. Они осуществляют фибриллогенез и пре вращаются в фиброциты.

Эта стадия воспаления характеризуется анаболичес кими процессами. Повышается интенсивность син теза ДНК и РНК, активизируется синтез основно го вещества и ферментов, в том числе гидролитических. Особенно активны кислые гид ролазы лизосом моноцитов, гистиоцитов, макро фагов, обеспечивающие «очищение» поля воспале ния.

В динамике пролиферации происходит формиро вание грануляционной ткани с особой архитекто никой сосудов, образующих капиллярные петли вблизи очага некроза, по мере очищения которого грануляционная ткань заполняет всю зону повреж дения. Она обладает большой резорбционной спо собностью, но в то же время представляет собой барьер для возбудителей воспаления, что детально было изучено ещё в конце ХIХ в. [150]. Воспали тельный процесс заканчивается созреванием гра нуляций и образованием зрелой соединительной ткани, количество которой может быть различным в зависимости от глубины повреждения. В случае субституции, что наиболее характерно для воспа ления, грануляционная ткань созревает до соеди нительнотканного рубца. Если же воспаление за канчивается реституцией, то восстанавливается исходная ткань, включая и специфические особен ности её структуры.

ФОРМЫ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Клинико анатомические формы воспаления опре деляются преобладанием в его динамике либо экс судации, либо пролиферации. Кроме того, необхо димо учитывать характер течения процесса (острый или хронический), его морфофункциональные осо бенности и патогенетическую специфику (напри

мер, иммунное воспаление). Воспаление считают острым, если оно длится не более 4–6 нед, но в большинстве случаев оно заканчивается в тече ние 1,5–2 нед. Острым воспалением считают экс судативное, которое имеет несколько видов: сероз ное; фибринозное; гнойное; гнилостное; геморрагическое. Кроме того, при воспалении слизистых оболочек к экссудату примешивается слизь, и тогда говорят о катаральном воспалении, которое обычно сочетается с другими видами эк ссудативного воспаления. Наблюдаются также комбинации разных видов экссудативного воспа ления (смешанное воспаление).

ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Экссудативное воспаление характеризуется образо ванием экссудатов, состав которых определяется главным образом этиологией воспалительного про цесса и соответствующей реакцией организма на по вреждающий фактор. Экссудат определяет и назва ние формы острого экссудативного воспаления.

Серозное воспаление возникает обычно в результате дей ствия химических или физических факторов (например, пу зырь на коже при ожоге), токсинов и ядов, а также в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации как проявление гиперреактивности организма (межуточное воспаление). Оно характеризуется мутноватым экссудатом с небольшим количеством клеточных элементов — ПЯЛ, слущенных эпителиальных клеток и до 2–2,5% белка. Со отношение альбуминов и глобулинов в экссудате составля ет от 0,55:1 до 2,7:1, концентрация солей — 0,3–0,7%, рН 7,0–7,1. Серозное воспаление развивается в слизистых и серозных оболочках, интерстициальной ткани, коже, в кап сулах почечных телец, перисинусоидальных пространствах печени. Серозный экссудат, очевидно, способствует смы ванию с повреждённой поверхности микробов и их токси нов, а также химических веществ. В то же время серозный экс судат в мозговых оболочках может сдавливать мозг. Се розное пропитывание межальвеолярных перегородок в лёг ких является одной из причин развития синдрома острой дыхательной недостаточности. Исход серозного воспале ния обычно благоприятный — экссудат рассасывается, про цесс заканчивается путём реституции. Иногда после сероз ного воспаления паренхиматозных органов в них развивается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление характеризуется образовани ем экссудата, содержащего, помимо ПЯЛ, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и распадающихся клеток, боль шое количество фибриногена, который выпадает в тканях в виде свёртков фибрина (рис. 4 2 на вклейке). Поэтому в фибринозном экссудате содержание белка выше, чем в серозном. Эта форма воспаления развивается при значи тельном увеличении сосудистой проницаемости, чему спо собствует наличие в строме веществ с прокоагулянтными свойствами. Этиологическими факторами могут быть диф терийная палочка, различная кокковая флора, микобак терия туберкулёза, некоторые вирусы, возбудители дизен

терии, экзогенные и эндогенные токсические факторы. Фибринозное воспаление чаще развивается на слизистых или серозных оболочках. Экссудации предшествуют не кроз тканей и агрегация тромбоцитов в очаге поврежде ния. Фибринозный экссудат пропитывает мёртвые ткани, образуя светло серую плёнку, под которой располагаются микроорганизмы, выделяющие большое количество ток синов. Толщина плёнки определяется глубиной некроза. Последняя в значительной степени зависит от структуры эпителиальных покровов и особенностей подлежащей со единительной ткани.

Крупозное воспаление. При однослойном эпителиаль ном покрове слизистой оболочки органа или серозной оболочке и тонкой плотной соединительнотканной ос нове образуется тонкая, легко снимающаяся фибриноз ная плёнка. Такое фибринозное воспаление называется крупозным. Оно встречается на слизистых оболочках трахеи и бронхов, серозных оболочках, характеризуя фибринозный плеврит, перикардит, перитонит, а также в виде фибринозного альвеолита, захватывающего долю лёгкого, развивается при крупозной пневмонии.

Дифтеритическое воспаление. Многослойный плоский неороговевающий эпителий, переходный эпителий или рыхлая широкая соединительнотканная основа орга на способствуют развитию глубокого некроза и фор мированию толстой, трудно снимающейся фибриноз ной плёнки, после удаления которой остаются глубокие язвы. Такое фибринозное воспаление назы вается дифтеритическим. Оно развивается в зеве, на слизистых оболочках пищевода, матки и влагалища, кишечника и желудка, мочевого пузыря, в ранах кожи и слизистых оболочек.

Исходом фибринозного воспаления слизистых оболочек является расплавление фибринозных плёнок с помощью гидролаз ПЯЛ. Дифтеритическое воспаление заканчива ется образованием язв с последующей субституцией, но при глубоких язвах в исходе могут образовываться рубцы. Крупозное воспаление слизистых оболочек, как правило, заканчивается реституцией повреждённых тканей. На сероз ных оболочках фибринозный экссудат чаще подвергается организации, в результате чего образуются спайки, шварты, нередко фибринозное воспаление оболочек полостей тела заканчивается их облитерацией.

Гнойное воспаление характеризуется образованием гной ного экссудата. Он представляет собой сливкообразную массу, состоящую из детрита, клеток, микробов. Количе ство форменных элементов в нём колеблется от 17% до 29%, причём подавляющее большинство из них составля ют жизнеспособные и погибшие гранулоциты. Кроме того, в экссудате содержатся лимфоциты, макрофаги, часто эози нофильные гранулоциты. Гной имеет специфический за пах, синевато зеленоватую окраску с различными оттен ками, содержание белка в нём составляет 3–7% и более, причём обычно преобладают глобулины. рН гноя 5,6– 6,9. Причиной гнойного воспаления являются гноерод ные микробы — стафилококки, стрептококки, гонокок ки, брюшнотифозная палочка и др. Оно возникает практически в любой ткани и во всех органах. Течение его может быть острым и хроническим. Гнойный экссудат об ладает рядом качеств, определяющих биологическую зна чимость этой формы воспаления. В нём содержатся раз личные ферменты, в первую очередь протеазы, способные

Воспаление 101

расщеплять погибшие и дистрофически изменённые струк туры в очаге повреждения, в том числе коллагеновые и эластические волокна, поэтому для гнойного воспаления характерен лизис тканей. Наряду с ПЯЛ, способными фа гоцитировать и убивать микробов, в экссудате имеются различные бактерицидные факторы, которые секретиру ются жизнеспособными лейкоцитами, образуются при распаде погибших лейкоцитов и поступают в экссудат вме сте с плазмой крови — Ig, компоненты комплемента и др. В связи с этим гной задерживает рост бактерий и уничто жает их. Нейтрофильные лейкоциты гноя имеют разно образную структуру в зависимости от времени поступле ния их из крови в зону нагноения. Через 8–12 ч ПЯЛ в гное превращаются в гнойные тельца. Основными форма ми гнойного воспаления являются абсцесс, флегмона, эм пиема, гнойная рана.

Абсцесс (МКБ: L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбун кул) — отграниченное гнойное воспаление, сопровож дающееся образованием полости, заполненной гной ным экссудатом. Абсцесс возникает или в уже погибших тканях, в которых нарастают процессы аутолиза, или в жизнеспособных тканях, подвергшихся сильному воз действию микробов (рис. 4 3 на вклейке). Это скопле ние гноя окружено валом грануляционной ткани, че рез сосуды которой в полость абсцесса поступают лейкоциты и частично удаляются из неё продукты распада. Эта отграничивающая полость абсцесса гра нуляционная ткань называется пиогенной капсулой. При этом имеется тенденция к расплавлению тканей, окружающих абсцесс. Если он приобретает хроничес кое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращённый в полость и состоя щий из грануляций, и наружный, образующийся в ре зультате созревания грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Абсцесс обычно заканчивает ся спонтанным опорожнением и выходом гноя на по верхность тела, в полые органы или полости. После прорыва абсцесса его полость рубцуется. Изредка абс цесс подвергается инкапсуляции и при этом гной сгу щается. Абсцессы вокруг животных паразитов иногда петрифицируются. Если при сообщении абсцесса с поверхностью тела его стенки не спадаются, то фор мируется свищ — узкий канал, выстланный грануля ционной тканью или эпителием.

Флегмона (МКБ: L03 Флегмона) — гнойное, но не от граниченное диффузное воспаление, при котором гной ный экссудат пропитывает и расслаивает ткани. Обра зование флегмоны зависит от патогенности возбудителя, состояния защитных систем организма, а также от структурных особенностей тканей, в которых она воз никла и где есть условия для распространения гноя. Поэтому флегмона обычно образуется в подкожной жировой клетчатке, межмышечных прослойках и т.п. Флегмону волокнисто жировой клетчатки называют целлюлитом. Флегмона может быть мягкой, если пре обладает лизис некротизированных тканей, и твёрдой, когда во флегмоне возникает коагуляционный некроз тканей, которые постепенно отторгаются. В некото рых случаях под влиянием силы тяжести гной может стекать по ходу мышечно сухожильных влагалищ, не рвно сосудистых пучков, жировых прослоек в нижеле жащие отделы и образовывать там вторичные, так на зываемые холодные абсцессы или натёчники.

102 ПАТОЛОГИЯ Глава 4

Флегмонозное воспаление может осложняться тром бозом кровеносных сосудов, при этом возникает не кроз поражённых тканей. Гнойное воспаление может распространяться на лимфатические сосуды и вены, в этих случаях возникают гнойные тромбофлебиты и лимфангиты. Заживление флегмонозного воспаления начинается с его отграничения с последующим образо ванием грубого рубца. При неблагоприятном исходе может наступить генерализация инфекции с развитием сепсиса.

Эмпиема — гнойное воспаление полостей тела или по лых органов. Причиной развития эмпием являются как гнойные очаги в соседних органах (например, абсцесс лёгкого и эмпиема плевральной полости), так и нару шение оттока гноя при гнойном воспалении полых органов — жёлчного пузыря, червеобразного отрост ка, маточной трубы и т.д. При этом отмечается нару шение местных защитных механизмов, к которым от носятся и постоянное обновление содержимого полых органов, а также поддержание внутриполостного дав ления, что определяет состояние кровообращения в стенке полого органа, продукцию и секрецию защит ных веществ, в том числе секреторных Ig. При дли тельном течении гнойного воспаления происходит об литерация полых органов.

Гнойная рана — особая форма гнойного воспаления, которая возникает либо вследствие нагноения трав матической (в том числе хирургической или дру гой раны), либо в результате вскрытия во внешнюю среду очага гнойного воспаления и образования ра невой поверхности. Различают первичное и вторич ное нагноение в ране. Первичное возникает непо средственно после травмы и травматического отёка, вторичное является рецидивом гнойного воспале ния [106]. Участие бактерий в нагноении составля ет часть процесса биологического очищения раны; могут быть и некоторые другие особенности гной ной раны, связанные с условиями её возникнове ния и течения.

Гнилостное воспаление (ихорозное) развивается преиму щественно при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тка ней. Обычно оно возникает у ослабленных больных с обширными, длительно не заживающими ранами или хроническими абсцессами. При этом гнойный экссу дат приобретает особо неприятный запах гниения. Пре валирует прогрессирующий некроз тканей, причём без склонности к отграничению. Некротизированные тка ни превращаются в зловонную массу, что сопровожда ется нарастающей интоксикацией, от которой больные обычно и умирают.

Геморрагическое воспаление является формой серозно го, фибринозного или гнойного воспаления и характе ризуется особо высокой проницаемостью сосудов мик роциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (серозно геморрагическое, гнойно геморрагическое воспаление). При распаде эрит роцитов и соответствующих превращений Hb экссудат может приобрести чёрный цвет. Обычно геморрагическое воспаление развивается при очень высокой интоксикации, сопровождающейся резким повышением сосудистой про ницаемости, а также при многих видах вирусной инфекции (геморрагические лихорадки). Оно характерно также для чумы, сибирской язвы, натуральной оспы, а также для

тяжёлых форм гриппа. При гнойном воспалении возмож ны аррозия кровеносного сосуда и кровотечение, но это не означает, что воспаление становится геморрагическим. При геморрагическом воспалении течение болезни обыч но ухудшается, исход зависит от её этиологии.

Катаральное воспаление, как и геморрагическое, не яв ляется самостоятельной формой воспаления. Оно раз вивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату. Причиной ката рального воспаления могут быть различные инфекции, продукты нарушенного обмена, аллергические раздра жители, термические и химические факторы. Напри мер, при аллергических ринитах слизь примешивается к серозному экссудату. Нередко наблюдается гнойный катар слизистой оболочки трахеи и бронхов и т.д. Ост рое катаральное воспаление продолжается 2–3 нед и, заканчиваясь, обычно не оставляет следов. В исходе хро нического катарального воспаления могут развиваться атрофические или гипертрофические изменения сли зистой оболочки. Значение катарального воспаления для организма определяется его локализацией и характе ром течения.

ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Продуктивное воспаление характеризуется преоб ладанием пролиферации клеточных элементов над альтерацией и экссудацией. При этом, по видимо му, имеется особая реактивность организма, а кро ме того, сам этиологический фактор обусловливает пролиферативную клеточную реакцию, что особен но характерно для вирусов и риккетсий. Продук тивное воспаление может быть острым, но чаще протекает как хроническое, что связано и с персис тенцией этиологического фактора, и с включением иммунопатологических процессов. Различают че тыре основные формы продуктивного воспаления: гранулематозное; интерстициальное диффузное; воспалительное гиперпластическое (гиперрегенера торное) разрастание; воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел.

Интерстициальное диффузное воспаление вызывают раз личные инфекционные агенты или оно развивается как реакция организма на выраженные токсические воздей ствия или микробную интоксикацию. Оно может воз никать во всех паренхиматозных органах и локализуется в их строме, где происходит накопление воспалитель ных и иммунокомпетентных клеток. Особенностями это го воспаления в острой фазе являются значительное ко личество мононуклеаров (моноцитов) в инфильтрате, а также дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных элементов органа. Наиболее яркая кар тина интерстициального продуктивного воспаления на блюдается при острой и хронической интерстициальной пневмонии, интерстициальном миокардите и интерсти циальном нефрите (рис. 4 4 на вклейке).

Интерстициальная пневмония. Этиологическим факто ром интерстициальных пневмоний являются виру сы, риккетсии и микоплазмы. В остром периоде заболевания наблюдаются отёк интерстициальной ткани и инфильтрация её клетками гематогенного происхождения. Продуктивный компонент: повреж

дённые пневмоциты типа II, альвеолярные макрофа ги, септальные клетки, эндотелиоциты. Хроническая интерстициальная пневмония (фиброзирующий аль веолит) не всегда имеет отчётливую этиологию, но в ряде случаев может быть вызвана токсичными веще ствами или ЛС. При этом в ответ на повреждение кле точных и внеклеточных структур межальвеолярных септ возникают пролиферация эндотелиоцитов и пневмо цитов типа II, инфильтрация интерстиция гематоген ными воспалительными и иммунокомпетентными клет ками, там же накапливаются фибробласты, в итоге развивается септоальвеолярный склероз.

Интерстициальные миокардиты чаще возникают под влиянием инфекционного или токсического воздей ствия. При этом выделяют преимущественно экс судативные и преимущественно продуктивные фор мы интерстициальных миокардитов. К последним, в частности, относится миокардит Абрамова—Фид лера, имеющий аллергическую природу.

Интерстициальный нефрит часто возникает при нару шении оттока мочи из почечной лоханки и разви тии пиелонефрита. При этом лишь при хроническом его течении развиваются фиброз и лимфоидная ин фильтрация межуточной ткани. При длительном при ёме ЛС фенацетинового ряда также может развиться межуточный нефрит.

Интерстициальный гепатит всегда сочетается с пора жением её паренхимы. Так, хронический гепатит любой этиологии сопровождается мононуклеарной инфильтрацией и склерозом портальных трактов.

Гиперпластические разрастания (гиперрегенераторные) — продуктивное воспаление в строме слизистых оболочек, при котором происходит пролиферация клеток стромы, нередко эозинофилов, лимфоидных элементов, а также эпителия слизистых оболочек. При этом образуются по липы воспалительного происхождения — полипозный ринит, полипозный колит и т.п. Гиперпластические раз растания возникают также на границе слизистых оболо чек с плоским или призматическим эпителием в результате постоянного раздражающего действия отделяемого слизис тых оболочек (например, прямой кишки или наружных по ловых органов). При этом плоский эпителий мацерируется, а в строме возникает хроническое продуктивное воспаление, приводящее к разрастанию стромы и эпителия и образова нию остроконечных кондилом. Наиболее часто они возни кают вокруг заднего прохода и наружных половых органов, особенно у женщин.

Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел характеризуется продуктивным воспалением, направ ленным на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, так как они не могут быть фагоцитированы и элиминированы. По этому вокруг таких инородных тел (осколок снаряда и т.п.) возникает грануляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, макрофагов и гигантских клеток ино родных тел. Некоторые инородные тела (например, ос татки шовного материала после операции) могут быть ликвидированы в динамике продуктивного воспаления с помощью макрофагов и гигантских клеток. Процесс заканчивается образованием рубца. Инфильтрат вокруг животных паразитов, помимо пролиферации перечис ленных клеток, обычно содержит эозинофильные гра нулоциты. Погибшие животные паразиты (трихинеллы, цистицерки) нередко петрифицируются.

Воспаление 103

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ*

Хроническое воспаление — патологический про цесс, характеризующийся персистенцией патоло гического фактора и развитием в связи с этим им мунологической недостаточности, что обусловливает своеобразие морфологических изме нений тканей в области воспаления, течение про цесса по принципу порочного круга, затруднение репарации и восстановления гомеостаза.

Нередко возникает ситуация, когда в силу различ ных причин патогенный раздражитель не подверга ется уничтожению. В этом случае воспаление при обретает хроническое течение. К сожалению, современный этап учения о воспалении характери зуется явно недостаточными знаниями о природе хронического воспаления. Между тем, причина хро нического воспаления лежит прежде всего в персис тенции повреждающего фактора, которая может быть связана как с особенностями этого фактора, так и с недостаточностью механизмов воспаления само го организма. Так, патогенный фактор может иметь высокую иммуногенность, повышенную стойкость против гидролаз лейкоцитов и макрофагов, завер шению воспаления препятствует также большой объём раздражителя. Дефекты в защите самого орга низма могут быть обусловлены различной врождён ной патологией лейкоцитов (в первую очередь, ней трофильных), нарушением образования мононуклеарных фагоцитов, подавлением хемотак сиса, нарушением иннервации тканей в области вос паления, аутоиммунизацией этих тканей, генетичес ким повышением чувствительности к действию патогенного фактора. Разумеется, это далеко не все причины, обусловливающие персистенцию раздра жителя, но и перечисленные факторы несомненно моделирует пато и морфогенез хронического вос паления, в результате чего затруднены репарация тканей в воспалённой области и восстановление го меостаза.

Воспаление является стимулом для включения в па тологический процесс иммунокомпетентной сис темы [106, 147, 176]. Это тем более важно, что дей ствие иммунной системы всегда реализуется через механизмы и морфологию воспаления. Поэтому естественно, что иммунные механизмы должны иг рать ключевую роль в патогенезе хронического вос паления. Современные методические возможнос

* Автор раздела «Хроническое воспаление» — В.С. Пауков.

104 ПАТОЛОГИЯ Глава 4

ти позволили раскрыть молекулярные основы вос паления и понять многие механизмы его хрониза ции. Хроническое воспаление несет в себе как спе цифические признаки, обусловленные этиологическим фактором, так и общие, стереотип ные закономерности патологического процесса, не зависящие от причины воспаления. Следует под черкнуть, что в длительно текущий воспалительный процесс включаются все системы организма, что находит отражение не только в местных изменени ях, но и в общих реакциях, о чём можно судить, в первую очередь, по изменениям крови и показате лям иммунитета. Общим признаком хронического воспаления является нарушение циклического те чения процесса в виде постоянного наслаивания од ной стадии на другую, прежде всего стадий альтера ции и экссудации на стадию пролиферации. Это ведёт к перманентным рецидивам обострения вос паления и невозможности репарации. В этом веду щую роль играют иммунные реакции организма.

Так, у больных, страдающих хроническими воспа лительными заболеваниями, особенно наиболее изу ченными хроническими ранами, как правило, раз вивается лимфоцитопения, снижается уровень общейпопуляцииT лимфоцитов, в том числе Т хел перов и Т супрессоров, а также нарушается их соот ношение, что в совокупности указывает на разви тие вторичного иммунного дефицита и является достоверным прогностическим показателем не благоприятного течения заболевания. Повышает ся также уровень антителообразования, особен но IgA и IgG. У большинства больных отчётливо увеличивается уровень в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что объясняется не только их повышенным образованием, но и на рушением механизмов элиминации. Одновремен но падает способность нейтрофилов к хемотак сису, что связано, в частности, с накоплением в крови ингибиторов этого процесса в виде продук тов распада клеток, микробов, токсинов, иммун ных комплексов, особенно при обострении воспа ления.

Местно зона хронического воспаления обычно за полнена грануляционной тканью с очаговыми не крозами, лимфоплазмоцитарным инфильтратом с умеренным количеством ПЯЛ, макрофагов, иногда тучных клеток и относительно небольшим количе ством фибробластов. При этом инфильтрат содер жит B лимфоциты, T лимфоциты и их субпопуля ции — хелперы, киллеры, супрессоры. В клетках

инфильтрата выявляются также IgG, реже IgA и IgM. Обычно отчётливо уменьшается число капилляров грануляционной ткани и характерны продуктивные васкулиты в стенках артериол и венул, пролифера ция эндотелия в более крупных сосудах, вплоть до облитерации их просветов (рис. 4 5 на вклейке). При обострении заболевания васкулиты принимают гнойный характер (рис. 4 6 на вклейке). В них на растает деструкция эндотелия и уменьшаются про явления пиноцитоза, нередко при этом развивает ся фибриноидный некроз стенок сосудов.

Всё это способствует прогрессированию гипоксии грануляционной ткани и нарушению метаболиз ма в ней. При этом отмечается соответствие выра женности плазмолимфоцитарной инфильтрации грануляционной ткани распространённости вас кулитов и повышению уровня ЦИК. В стенках со судов и в периваскулярной соединительной ткани фиксируются ЦИК, комплемент, IgG и IgA (рис. 4 7 на вклейке).

В очагах хронического воспаления нередко обнару живаются микроорганизмы, но при этом часто бы вает уменьшено количество лейкоцитов и снижена их бактерицидная активность. В очаге хроническо го воспаления обычно нарушены и регенераторные процессы. В созревающей грануляционной ткани мало эластических волокон, а в поверхностных сло ях они могут терять волокнистый характер (рис. 4 8 на вклейке). В формирующейся соединительной ткани в основном наблюдается нестойкий колла ген типа III, меньше коллагена типов I и V и прак тически нет коллагена типа IV, необходимого для построения базальной мембраны эпителия. Иног да могут образовываться АТ к собственному колла гену, особенно типа III. Сами эпителиальные клет ки характеризуются незрелостью.

Описанные изменения представляют собой общую схему пато и морфогенеза хронического воспале ния, на которые накладывают отпечаток этиология процесса, особенности структуры и функции орга на, в котором происходит воспаление, реактивность организма и другие факторы. Тем не менее следует подчеркнуть главенствующее значение именно пер систенции раздражителя, постоянно стимулирую щего иммунную систему. На определённом этапе болезни появляется комплекс иммунопатологичес ких и иммуноморфологических изменений, отра жающих выраженную дисфункцию иммунокомпе тентной системы, и этот комплекс уже сам

Воспаление 105

обусловливает хронизацию процесса, становясь важ нейшим звеном патогенеза хронического воспале ния. Повышение в крови содержания ЦИК, ряда Ig, комплемента способствует развитию васкулитов. При этом страдают эндотелиоциты, являющиеся секреторными клетками, имеющими существенное значение в межклеточных взаимоотношениях. Они продуцируют ряд медиаторов иммунитета, в том числе ИЛ1, усиливающий пролиферацию фиброб ластов и синтез ими коллагена. Вероятно поэтому повреждение эндотелия сосудов грануляционной ткани способствует нарушению её созревания и межклеточной регуляции. В течение длительного времени грануляционная ткань остаётся на стадии рыхлой соединительной ткани, часто в ней преоб ладает нестойкий коллаген типа III, нарушается образование эластических волокон. Эти нарушения усугубляются гипоксией, нарастающей по мере ре дукции патологически изменённых сосудов. В ус ловиях уменьшения напряжения кислорода в тка ни также нарушаются функции фибробластов, в том числе синтез ими коллагена и эластина. Дефект ные эластические волокна, играющие большую роль в репарации, также не выполняют своих функ ций. В то же время при уменьшении в очаге воспа ления коллагена типа I затрудняется эпителизация гранулирующей раны.

Постоянная антигенная стимуляция иммуноком петентной системы, а также интоксикация, обуслов ленная персистирующим раздражителем, имеющи мися микробами и непрекращающимся некротизированием тканей в очаге воспаления, не только повышает функциональную нагрузку на им мунную систему, но и повреждает её. Не исключе

но, что в этих условиях грануляционная ткань мо жет приобретать аутоантигенные свойства и ста новиться дополнительным постоянным стимулом гиперфункции иммунной системы, длительное на пряжение которой через какое то время приводит к срыву её функций. Нарушаются соотношения между В и Т системами лимфоцитов, между суб популяциями T лимфоцитов, падает активность макрофагов, развиваются вторичный иммунодефи цит и иммунологическая недостаточность. Вмес те с тем падение бактерицидной и фагоцитарной функций лейкоцитов (наряду с угнетением их хе мотаксиса) приводит к нарушению фагоцитоза, что способствует персистенции инфекции. Воз никает порочный круг. И коль скоро сохраняются причины и условия течения хронического воспале ния, то не может быть и полноценной репарации очага воспаления и восстановления гомеостаза.

Клиническиеи морфологические проявленияхро нического воспаления разнообразны, поэтому оче видно, что его пато и морфогенез в разных нозо логических формах может преломляться и по несколько иной схеме. Детальное исследование хронического воспаления по существу началось лишь относительно недавно. Тем не менее уже из вестные факты позволяют сформулировать не сколько общих положений, характеризующих хро ническое воспаление.

Учитывая указанные особенности хронического воспаления, лечение таких больных должно быть направлено не только на борьбу с инфекцией и на уничтожение персистирующего фактора, но и на ликвидацию иммунодефицита и дисфункции всей иммунной системы.

Персистенция повреждающего фактора Иммунологическая недостаточность с развитием вторичного иммунодефицита

Нарушения гуморального иммунитета:

изменения концентрации IgА, IgG, IgM в крови и повышение их уровня в тканях повышение концентрации ЦИК в крови и тканях

Нарушения клеточного иммунитета: лимфоцитопения

снижение общей популяции T-лимфоцитов:

снижение уровня Т-хелперов и Т-супрессоров изменение соотношения Т-хелперов/ Т-супрессоров снижение хемотаксической активности лейкоцитов

Нарушение регенерации в очаге хронического воспаления Течение процесса по принципу замкнутого круга Затруднение восстановления гомеостаза

106 ПАТОЛОГИЯ Глава 4

ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ*

Группа гранулематозных болезней насчитывает свы ше 70 инфекционных, неинфекционных и болезней неустановленной этиологии. Эти болезни сопрово жаются развитием гранулематозной реакции на пер систирующий в тканях и медленно разрушающийся макрофагами патогенный раздражитель биологичес кой, органической, неорганической или иммунной природы.

МОРФОЛОГИЯ ГРАНУЛЕМЫ

Все гранулёмы формируются по единому гистогене тическому плану (рис. 4 9). Основная структурная единица гранулёмы — макрофаг. Недостаточно пе реваренный антигенный раздражитель представля ется макрофагом лимфоциту хелперу (CD4+) с пос ледующей выработкой комплекса цитокинов (ИЛ1, ИЛ4, γ ИФН), стимулирующих трансформацию мо ноцитов и макрофагов в эпителиоидные и много

Ðèñ. 4-9. Гистогенез гранул¸мы [164].

* Автор раздела «Гранулематозное воспаление и гранулема тозные болезни» — И.П. Соловьёва.

ядерные гигантские клетки Лангханса. По мере трансформации макрофагов снижается их секретор ная активность, но сохраняются выработка и секре ция ИЛ1, ИЛ6, ФНО, что стимулирует появление в очаге воспаления новых моноцитов. Продукты сек реции активированных лимфоцитов и макрофагов влияют на синтетическую активность фибробластов, что имеет значение для исхода воспаления (отгра ничение очага воспаления, фибротизация).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРАНУЛЕМАТОЗОВ

Поэтиологии различаютгранулематозыустановлен ной этиологии — инфекционные (бактериальные, вирусные, микотические, гельминтные) и неинфек ционные (пылевые, медикаментозные, инородных тел), а также гранулематозы неясной этиологии.

К медикаментозным гранулематозным болезням отнесе ны интерстициальная гранулематозная иммуноаллерги ческая нефропатия взрослых, гранулематозный лекар ственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулёма грудных детей.

По патогенезу выделяют гранулематозные заболе вания иммунные (развивающиеся на основе реак ций ГНТ и ГЗТ, смешанного типа и иммунно ал лергические) и неиммунные (инфекционно токсические и токсические; при гранулёмах инородных тел).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гранулематозных заболеваний требу ет применения комплекса лабораторных методов и особенно сложна при проведении исследования на малом по объёму биопсийном материале. Рекомен дуемые методы исследования: окраска гематокси лин эозином, аурамин родамином, по Цилю– Нильсену, ШИК реакция, реакция Гомори–Грокотта, а также культуральный и имму нохимический методы. Ниже приведены дифферен циально диагностические критерии эпителиоидно клеточных гранулём.

•Некротизирующиеся: туберкулёз или другие микобак териозы: тканевое и культуральное выявление возбу дителя: положительные результаты при окраске по Цилю–Нильсену и аурамин родамином, положитель ная ПЦР; микозы: ШИК реакция, окраска муцикар мином и по Грокотту; культуральный рост; осталь ные методы дают отрицательные результаты; сифилис: выявление возбудителя импрегнацией, иммуногисто химические и серологические методы (реакции фон Вас серманна, иммобилизации бледной трепонемы); брон хоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолёгочного аспергиллёза: ткане вые фрагменты грибов выявляют импрегнацией; в сре зах (наряду с эпителиоидно клеточными гранулёмами) находят эозинофильный или нейтрофильный некроти зирующий бронхиолит и гистиоцитарные гранулёмы; рев матоидный артрит с поражением лёгких: комплекс мето дов, направленных на выявление возбудителя, даёт отрицательные результаты.

•Ненекротизирующиеся: туберкулёз, микобактериозы: ок раски аурамин родамином, по Цилю–Нильсену; ПЦР и культуральный рост положительны; микозы: ШИК реакция, окраски муцикармином, по Грокотту и культу ральный рост положительные; саркоидоз, бериллиоз: окраски на микобактерии и грибы, а также культураль ные методы отрицательны; в бронхоальвеолярном ла важе Т хелперный лимфоцитарный альвеолит; боль шое значение имеют анамнез и спектрография; опухоли лёгких: окраски на микобактерии и грибы отрицатель ны; выражена эпителиоидно клеточная реакция в лим фоузлах и по ходу лимфатических сосудов, обуслов ленная цитокинами клеток распадающейся опухоли и зоны перифокального воспаления; некротизирующий ся саркоидный гранулематоз/васкулит: окраски на ми кобактерии и грибы, а также ПЦР отрицательны; от мечают эпителиоидно клеточный васкулит и ишемические некрозы; лимфоцитарная интерстициаль ная пневмония: окраски на микобактерии и грибы, а также ПЦР отрицательны; в бронхоальвеолярном лава же преобладание Т супрессоров; гранулематоз Вегенера: окраски на микобактерии и грибы отрицательны, проба с

Воспаление 107

обнаружением антинейтрофильных цито плазматических АТ (АНЦА) — положительна.

Инфекционные гранулематозные болезни

К гранулематозам инфекционной этиологии отне сены бешенство, вирусный энцефалит, фелиноз, бо лезнь Николя–Фавра, сыпной тиф, паратифы, бру целлёз, туляремия, иерсиниоз, сап, хроническая гранулематозная болезнь, ревматизм, листериоз, риносклерома, венерическая паховая гранулёма, сифилис,туберкулёз,лепра, условно патогенныеми кобактериозы, малярия, токсоплазмоз, кожный лей шманиоз, аспергиллёз, актиномикоз, гистоплазмоз, кандидоз, криптококкоз, бластомикоз, шистосо моз, трихинеллёз, цистицеркоз, альвеолярный эхи нококкоз.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулёз (МКБ: A15–A19 Туберкулёз) — инфекци онное гранулематозное заболевание с хроническим течением, различной локализацией, разнообразны ми клиническими проявлениями и исходами. Основ ной возбудитель туберкулёза — Mycobacterium tuberculosis, реже — M. bovis и M. africanum. Из мно гочисленных микобактерий (71 вид) сходное с тубер кулёзом заболевание вызывает также M. avium intracellulare.

Микробиология. M. tuberculosis — палочка размерами 0,2–0,6× 1,0–10 мкм. Обладает полиморфизмом (кок ковые, мелкозернистые, L формы). Растёт на специ альных питательных средах. Кислотоустойчивый аэроб. Сложная структура микобактерии, в том числе боль шое количество липидов и восков, обеспечивает высо кую фено и генотипическую устойчивость этой бакте рии. Для бактериоскопии патогенного материала применяют окрашивание карболовым фуксином по Цилю–Нильсену и флюоресцентным красителем аура мин родамином.

Устойчивость возбудителя. M. tuberculosis устойчива к действию физико химических факторов; некоторые штам мы устойчивы к противотуберкулёзным ЛС (лекар ственно устойчивые формы). Выделяют первичную ле карственную устойчивость (резистентность до начала терапии) и вторичную (развивается в процессе терапии). Последняя определяется процентным соотношением ре зистентных культур ко всем выделяемым штаммам. Рост лекарственной полирезистентности (устойчивость одно временно к нескольким ЛС) — неблагоприятная тенден ция в эпидемиологии туберкулёза. Лекарственная устой чивость M. tuberculosis коррелирует с показателями жизнеспособности (оценивается по скорости и массивно сти роста в культуре) и вирулентности возбудителя. Ле карственная устойчивость M. tuberculosis — одна из ос новных причин неэффективности химиотерапии туберкулёза.

108 ПАТОЛОГИЯ Глава 4

Эпидемиология. Туберкулёз — проблема, требующая без отлагательных глобальных мер. Ежегодно туберкулёзом за болевают 10–12 млн. человек, умирают 4–5 млн. Большин ство заболевших (95%) — жители развивающихся стран. Заболеваемость туберкулёзом в России выросла с 1992 г. по чти в 2 раза и составляет 79,3 при показателе смертности 16,7 на 100 000 человек/год. Как причина смерти взрослого насе ления туберкулёз составляет до 80% среди всех инфекцион ных заболеваний. Основной источник инфекции — боль ной бактериовыделитель. В течение трёх лет активный бактериовыделитель способен заразить всех контактирую щих с ним лиц. Туберкулёз — не только антропонозная, но и зоонозная инфекция. Источником инфекции могут быть жи вотные и птицы. Основной путь передачи инфекции — аэро зольный (воздушно капельный и воздушно пылевой); дру гие пути — непрямые контакты (пищевой, водный, внутриутробный, инфицирование при медицинских вмеша тельствах). Из числа инфицированных M. tuberculosis забо левают туберкулёзом 5–15%, у остальных лиц формируется нестерильный иммунитет. Развитие заболевания зависит не только от инфицирования, но и от ряда факторов риска (ге нетические особенности, социально экономические, эколо гические, экстремальные и другие воздействия, сопутствую щие хронические заболевания).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез туберкулёза определяется проникновени ем M. tuberculosis в организм и особенностями об щих и местных реакций организма на туберкулёз ную инфекцию (формирование очагов специфического воспаления и развитие очерченных клинико анатомических форм заболевания). Попа дание M. tuberculosis в ранее не инфицированный организм сопровождается повреждением ткани, раз витием неспецифической воспалительной реакции, затем — гранулематозного воспаления с последую щим формированием гранулём. M. tuberculosis вы зывает в организме сложный комплекс реакций ГЗТ и ГНТ. В результате ГНТ наступают экссудативно некротические изменения. Среди проявлений ГНТ

— казеозный некроз и расплавление тканей. Смена форм реакции ткани отражает волнообразное кли ническое течение туберкулёза. Лимфо и гематоген ная диссеминации сопровождаются прогрессирова нием заболевания и возникновением очагов отсева. Очаги отсева заживают или превращаются в потен циальный источник поздней реактивации.

Иммунопатология туберкулёза. Т клетки, сенсиби лизированные к Аг M.tuberculosis,представляютцен тральное звено резистентности к микобактериям. Клетки этого типа вызывают гибель микобактерий,а небактерицидные системы этих клеток ингибируют размножение возбудителя. Сенсибилизированные T лимфоцитыоказываютстимулирующеевлияниена миграцию и фагоцитоз макрофагов.

Иммунный статус больных туберкулёзом определяют в целях диагностики, прогноза заболевания и контро ля эффективности лечения. Между особенностями им мунологической реактивности организма и клиникоанатомическими характеристиками туберкулёза существует прямая зависимость. При ограниченных, с благоприятным течением и прогнозом (излечение в 100% случаев) формах первичного, а также очагового и инфиль тративного туберкулёза соотношения Т и B лимфоцитов, Т хелперов и Т супрессоров не нарушаются, как и функ ции макрофагов, Т и B клеток; выражена кожная реак ция ГЗТ. Прогрессирующее течение деструктивных форм туберкулёза лёгких коррелирует с подавлением Т клеточ ного иммунитета за счёт Т хелперов: соотношение Т хел перов к Т супрессорам меняется в сторону супрессорных клеток; функции макрофагов нарушаются. Интенсивность кожной реакции ГЗТ снижается (гипоэргия) или отсут ствует полностью (анергия).

Наследственность при туберкулёзе. Восприимчивость к туберкулёзу и его течение связаны с генами системы HLA. НLА специфичность в этнических группах раз лична (например, у русских заболевание туберкулёзом ассоциируется с Аг системы НLА DR — локус DR2 и НLА В — локусы В5, В14, В17).

Генетические системы белков крови локусов GС, РGМ1, Р1, СЗ, ТF и АСР1 участвуют в дифференциации боль ных туберкулёзом лёгких и практически здоровых лю дей. Фенотипы белков крови локусов GС, РGМ1, Р1, СЗ, ЕSD и Нр связаны с клиническим течением, а фе нотипы локусов GС, РGМ1, Р1, СЗ, ЕSD и Нр прояв ляют связь с результатами лечения больных туберкулё зом лёгких. Наиболее информативные генетические белковые локусы — GС, РGМ1, СЗ, Р1. Они сопряже ны с восприимчивостью к туберкулёзной инфекции, особенностями клинического течения заболевания и эффективности лечения. Вероятность благоприятного течения туберкулёза лёгких больше при обнаружении фенотипов РGМ1 (1А 1А); РGМ1 (1А 1В); Нр (2 1); GС (1Р 18); СЗ (F S); ЕDS (2 1) и меньше при выявле нии фенотипов РGМ (1А 2А); РGМ1 (1В 1В); Р1 (М2 М2); GС (2 2); СЗ (S S); ЕSD (1 1). Хорошие ре зультаты лечения более вероятны при наличии фено типов GС (1F 1F), Нр (1 1); РGМ (2А 2А); СЗ (F S); ЕSD (2 1) и менее — при фенотипах РGМ1 (1А 2А); Нр (2 2); Р1 (М2 М2); ЕSD (1 1); СЗ (S S). Особый интерес представляет выявление фенотипов РGМ1 (1А 2А); Р1 (М2 М2); СЗ (F S), ЕSD (1 1); ЕSD (2 1), позволяющих в определённой степени прогнозировать тяжесть заболевания и эффективность лечения.

МОРФОЛОГИЯ ТКАНЕВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Наиболее типичное проявление туберкулёза — гра нулёма — скопление эпителиоидных и лимфоид ных клеток с примесью макрофагов и плазмоци тов, с наличием многоядерных гигантских клеток Лангханса и казеозным некрозом в центре (рис. 4 10 на вклейке).

Проявлениятуберкулёзноговоспалениявтканяхмно гообразны: милиарные бугорки (гранулёмы), разно великие очаги, пневмония, каверны, язвы, свищи, секвестры, экссудаты. Характер воспаления всегда