09_10_04
.pdfликих очагов с эпителиоидно клеточным грануля ционным валом и центральным скоплением распа дающихся лейкоцитов. Скопления ядерного детри та в очагах сапа — хроматорексис Унны. Гигантские многоядерные клетки отсутствуют. Очаги поражения сливаются в крупные абсцедирующие или изъязв ляющиеся фокусы, с периферическим отёком, иног да с тромбозами. Характерно язвенно деструктив ное поражение верхних дыхательных путей с грубым рубцеванием при заживлении. Хронизация забо левания может сопровождаться кальцификацией поражённых лимфатических узлов. Сапные узелки, узлы, абсцессоподобные очаги встречаются во всех органах, но с наибольшей частотой — в полости носа, лёгких, коже. В лёгких, кроме сапного абсце дирования, может развиться очаговая, лобулярная и сливная пневмония. Клиническое течение ост рое и хроническое (с поражением лёгких и носа). Прогноз неблагоприятный.
Диагностика: выделение из патологического мате риала возбудителя. Дифференциальная диагности ка: туберкулёз, мелиоидоз, сибирская язва, оспа, сифилис, герпетическая инфекция, сепсис.
ИЕРСИНИОЗ
Иерсиниоз (МКБ: A04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica; A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз) — острая инфекционная болезнь, воз будитель — Yersinia enterocolitica, характеризуется разнообразием клинических форм, наклонностью к генерализации. Резервуар заболевания формиру ют сельскохозяйственные и домашние животные, грызуны. Путь заражения алиментарный. В ЖКТ иерсинии проникают в слизистую оболочку, вызы вают развитие энтерита, затем мезентериального лимфаденита. Форма иммунного ответа определя ет тяжесть и направленность дальнейшего течения заболевания (длительное повышение титра IgM происходит при хронизации заболевания). Диссе минация инфекции сопровождается полиорганны ми поражениями и интоксикацией.
Патологическая анатомия. Выделяют 4 клиникоанатомические формы заболевания: гастроинте стинальную (с вариантами — гастроэнтерит, энте роколит, гастроэнтероколит), абдоминальную (варианты — мезаденит, терминальный илеит, ос трый аппендицит), генерализованную (смешанную и септическую) и так называемую вторично оча
Воспаление 119
говую (артрит, узловатая эритема, миокардиты, синдром Райтера и др.).
Встенке кишечника находят инфильтрацию всех слоёв нейтрофильными лейкоцитами, мононуклеарами, эози нофилами, плазматическими клетками. Воспалительная инфильтрация сопровождается появлением иерсиниоз ных гранулём из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса, характерны наклонность гранулём к абсцедированию и наличие в клеточном составе грану лёмы, как и в прилежащей ткани, сегментоядерных лей коцитов.
Вучастках изъязвления обнаруживаются иерсинии. В уве личенных мезентериальных лимфатических узлах ин фильтрация ПЯЛ, эозинофилами, гистиоцитами. Воз можно формирование микроабсцессов. Печень увеличена, с дистрофическими изменениями гепатоци тов. Иногда развивается острый гепатит Селезёнка ги перплазирована (масса увеличивается в 1,5–2 раза), за родышевые центры крупные. Характерны системные васкулиты (васкулиты, тромбоваскулиты, фибриноид ный некроз), с клиническим появлением у больных сыпи (95%), развитием гломерулонефрита.
Септическая форма (до 50% летальных исходов) протека ет как септицемия и чаще наблюдается у лиц с иммуно дефицитными состояниями, находящихся на гемо и перитонеальном диализе и пр. Осложнения носят ин фекционно аллергический характер. Наиболее тяжёлые
— перфорация язв кишечника с перитонитом, острый гепатит, пневмония.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Псевдотуберкулёз (МКБ: А.28.2 Экстраинтести нальный иерсиниоз) — острое инфекционное за болевание, зооноз группы иерсиниозов, вызывае мый Yersinia pseudotuberculosis (серотипы I и III). Характеризуется алиментарным путём заражения, природной очаговостью, зимне весенней сезонно стью, поражением ряда органов и систем, наклон ностью к рецидивам. Основной источник инфек ции — грызуны. Больной человек и носитель для окружающих не опасен. Основной путь передачи алиментарный (чаще с овощами). Проникновение бактерий в организм начинается со слизистой обо лочки ротоглотки, а именно с развития фарингита и нередко шейного лимфаденита. Бактериемия со провождается симптомокомплексом скарлатинопо добной лихорадки. Абдоминальные формы заболе вания может осложнить развитие перитонита. Обычный исход — выздоровление.
Патологическаяанатомия.Основные клинико ана томические формы: фарингеальная (с появлением розеолёзной, папулёзной или геморрагической сыпи на коже, боковых поверхностях туловища, внутрен ней поверхности бёдер, рук, области крупных суста вов), энтероколитическая (с мезаденитом), артрал
120 ПАТОЛОГИЯ Глава 4
гическая, генерализованная (чаще септическая). Тя жело протекающие формы заболевания сопровожда ются увеличением печени (с нарушением функций), селезёнки, развитием «инфекционно токсической почки», реже — очаговыми поражениями мозговых оболочек и коры головного мозга. Морфологически в поражённых тканях альтеративно экссудативные и продуктивные изменения. Лимфатические узлы ги перплазированы. В них увеличены герминативные центры,встречаютсяучасткиглыбчатогораспадалим фоцитов.Формируютсяабсцедирующиеэпителиоид но клеточные гранулёмы. Клеток типа Лангханса в гранулёмахнемного.Наблюдаютсярасстройствакро вообращения, появление мелких абсцессов и участ ков некроза с периферической гранулематозной ре акцией в печени. Описаны инфильтративно деструктивныеизмененияжёлчных протоков. Известно развитие продуктивных васкули тов и фибриноидного некроза сосудов. Наиболее до стоверна бактериологическая диагностика заболева ния. Для целей тканевого выявления возбудителя эффективна окраска азуром и эозином.
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН
Фелиноз (гранулёма Молларе; МКБ: A28.1 Лихо радка от кошачьих царапин) — острое инфекцион ное заболевание, возникающее после укуса и цара пин кошки, характеризуется наличием в месте внедрения инфекции первичного аффекта, разви тием регионарного лимфаденита. Возбудители:
Rochalimaea henselae (Bartonella henselae) — плео морфная грамотрицательная бактерия, сходная с риккетсиями; Afipia felis — неферментирующая гра мотрицательная палочковидная бактерия. Зооноз, основной источник: кошки и грызуны. Инфици рование человека происходит при нарушении це лости кожных покровов как последствие царапин и укусов или через слизистые глаз, рта и носовой по лости при попадании слизи из дыхательных путей и слюны кошки. От человека к человеку заболева ние не передаётся. Распространение повсеместное. Заболеваемость 10 на 100 000 населения.
Патологическая анатомия. Возникающий в месте внедрения (обычно кисть, предплечье) первичный аффект представляет собой папулу, легко нагнаива ющуюся или изъязвляющуюся. Регионарные лим фатические узлы (в 80% заболевания — один узел) увеличиваются, абсцедируются. Гистологически в них отмечается неспецифическая реактивная ги перплазия (фолликулярного типа). Характерна ги стиоцитарная гиперплазия. Реже — явления пол
но кровия, отёк, появление в синусах лейкоцитов
илимфоцитов. Формирующиеся очажки некроти зации и абсцедирования отграничены эпителиоид но клеточным валом с клетками Лангханса. Для абсцессов характерны выраженный кариорексис и щелевидность формы. Со стороны сосудов отмеча ют ангиоматоз, пелиоз, в участках абсцедирования могут встретиться эндофлебит и эндартериит. Для диагностики применяют окрашивание по Граму
иУортину–Старри. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулёзом, хламидиозами, иерсини озом, токсоплазмозом.
Клинические формы: кожно железистая, окуло гландулярная (с синдромом Парино — односто ронний конъюнктивит, отёчность век, припух лость и болезненность околоушных и подчелюстных лимфатических узлов), орофарин геальная, ангинозная и абдоминальная формы. Реже отмечают поражение ЦНС (энцефалит, ме нингоэнцефалит, радикулиты) и костей. Из возмож ных осложнений выделяют развитие интерстици альной пневмонии (при ангинозной форме заболевания). Течение заболевания до 4 мес. Про гноз благоприятный.
МИКОЗЫ
Микозы (МКБ: B35–B49 Микозы) вызывают пато генные и условно патогенные грибы. Часть грибов обладает диморфизмом: в естественных условиях имеют сапрофитическую форму (чаще мицелии), а в культуре и в тканях — паразитическую (дрожжепо добные, сферические элементы). Заболевание может быть связано с несколькими грибами одновремен но. Заражение может быть экзогенным и эндоген ным, поскольку часть грибов — сапрофиты. В осно ве тканевых реакций при микозах лежит воспаление с широким спектром проявлений — от инфильтра тивных до деструктивно некротических. Важные компоненты воспаления — гранулематоз и возмож ность развития казеозного некроза, создающие ди агностические трудности. Грибы обладают высоким сенсибилизирующим, а также токсическим, терато генным и онкогенным эффектами. В постановке ди агноза имеют значение иммунологические методы, культуральное выделение гриба из патогенного ма териала. Среди гистологических методов высокой чувствительностью отличается импрегнация сереб ром по Грокотту. Микотические инфекции человека подразделяют на поверхностные — дерматомикозы и глубокие — системные или висцеральные. Разви тию микозов способствуют нарушения иммунного гомеостаза.
КАНДИДОЗ
Кандидоз (молочница, монилиаз; МКБ: B37 Кан дидоз) — оппортунистический микоз с полимор физмом локализаций (кожа, слизистые, лёгкие, органы ЖКТ). Этиология: гликогенофильные гри бы рода Candida (до 90% заболеваний вызывает Candida albicans). Кандиды широко распростране ны во внешней среде, присутствуют на слизистых и коже. Иммунодефицитные состояния и нарушение микробного ценоза приводят к развитию заболе вания. Контактная передача возбудителя не опре делена. Инфицирование детей возможно внутри утробное, при контакте с поражёнными родовыми путями, при кормлении грудью. Урогенитальный кандидоз передаётся половым путём. Кандидоз ная септицемия (при гематогенном диссемини рованном кандидозе смертность достигает 75%) может развиться при попадании инфекта через подключичный внутривенный катетер. Факторы риска: иммунодефицитные состояния, применение иммуносупрессивных ЛС, глюкокортикоидов, ан тибиотиков, пероральных контрацептивов, гемоди ализ, длительная катетеризация кровеносных со судов, гипергликемия. Основные клинико анатомические формы: кожно слизистый кандидоз, кандидоз лёгких (милиарный, кандидоз ные бронхиты, пневмония и пр.), кандидоз ЖКТ, урогенитальный кандидоз (уретрит, цистит, пиело нефрит и др.), кандидозная септицемия, кандидоз ный менингит и др.
Морфология. Начальные проявления процесса — альтерация, экссудативное воспаление, в даль нейшем — грануляционное, напоминающее ту беркулёз, но с выраженным лейкоцитарным ком понентом. На этом фоне отмечается рост дрожжевого псевдомицелия и присутствуют округ лые почкующиеся формы гриба. Кандиды формиру ют плёнки и вызывают изъязвления слизистых, про растают стенки сосудов, что ведёт к гематогенной диссеминации.Интенсивнаялейкоцитарнаяреакция наблюдается при сочетанной кандидозно бактери альной (особенно стафилококковой) инфекции. Ди агностика: выявление гриба окраской гематоксили ном и эозином, по Граму–Вейгерту, ШИК реакция, импрегнация по Грокотту.
АСПЕРГИЛЛЕЗ
Аспергиллёз (МКБ: B44 Аспергиллёз) — оппорту нистический микоз с широким спектром пораже ний и проявлений: от аллергических реакций до рас пространённых гнойных процессов.
Воспаление 121
Гриб возбудитель относится к группе плесневых, сте лющихся грибов космополитов. Известно около 20 видов аспергилл. Чаще других встречаются
Aspergillus fumigatus и A. niger. Вегетативное тело гри ба состоит из дихотомически ветвящихся, членис тых гифов, нитей со вздутиями на концах и радиаль ным расположением цилиндрических клеток, несущих цепочки спор. По своеобразной форме пло доносящей головки гриб получил название «лееч ный». Аспергиллёзные заболевания неконтагиозны, имеют определённую профессиональную принад лежность. Вспышки аспергиллёза известны среди лиц, контактирующих с солодом, мукой, тряпками, бумагой, птицами (голуби).
Патологическая анатомия. Выделяют следующие основные формы заболевания.
Аллергический аспергиллёз — экзогенный аллергичес кий альвеолит на основе ГНТ при массивной ингаля ции спор гриба и аллергический бронхолёгочный ас пергиллёз в форме «летучих» лёгочных инфильтратов.
Бронхолёгочный аспергиллёз — неинвазивный при ас пергиллёзном бронхите, с «летучими» инфильтрата ми и эозинофилией; инвазивный с хроническими вос палительными процессами (пневмония, абсцессы), инфарктами, инфильтратами, эозинофилией. При пос ледней форме возможна диссеминация.
Аспергиллёма — аспергиллоид мицетома — опухолепо добное образование в лёгких, связано с сапрофити рованием гриба при бронхите, бронхоэктазах, абсцес сах, полостях распада при опухолевом росте, в стенке каверны или кистоподобной (в исходе туберкулёза) полости. Прорастание аспергиллами стенки сосуда ведёт к диссеминации или кровотечению. Редко наблю даются аспергиллёмы головного мозга.
Диссеминированный аспергиллёз развивается у лиц с тя жёлыми иммунодефицитными нарушениями. В числе органных локализаций выделяются очаговое пораже ние ЦНС и менингиты.
Аспергиллотоксикоз возникает при употреблении зара жённых плесневыми грибами продуктов.
Воспалительные проявления аспергиллёза — комбинация альтеративных, серозно гнойных
игрануляционных (с присутствием много ядерных гигантских клеток) изменений. Ди агностика основана на выделении гриба пу тём культивирования и использования цито
иморфологических методов.
ПЕНИЦИЛЛЕЗ
Пенициллёз (МКБ: B48.4 Пенициллоз) — глубокий микоз, по совокупности проявлений близкий к ас пергиллёзу. Возбудители — распространённые по всеместно грибы рода Penicillium. Нити гриба сеп тированы, плодоносящая головка имеет вид кисточки (отсюда название гриба — «кистевик»).
122 ПАТОЛОГИЯ Глава 4
Лёгочные формы заболевания протекают в форме псевдотуберкулёзных поражений и мицетом. Ткане вая реакция гнойно грануляционная. Из элементов гриба в тканях обычно находят характерный мице лий. Диагностика культуральная и морфологическая.
КРИПТОКОККОЗ
Криптококкоз (болезнь Буссе–Бушке; МКБ: B45 Криптококкоз) — оппортунистический микоз с по ражением ЦНС, лёгких, кожи. Развивается у имму нокомпрометированных лиц (составляет до 8% оп портунистических инфекций у ВИЧ инфицированных). Возбудители —
Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gatti — гри бы дрожжеподобной формы с характерной широ кой желатиновой капсулой. При почковании гри ба на широком основании формируется почка. Гриб монофазный — обладает культуральной и тка невой однотипностью. Естественная среда обитания
— организм птиц (главным образом, голуби), почва, загрязнённая птичьим помётом. Птицы крипто коккозом не болеют. Путь заражения — аэроген ный. От человека к человеку передача неизвестна. Без лечения больной погибает.
Патологическая анатомия. Основные клинико ана томические формы заболевания — лёгочная (как «первичная»), диссеминированная и криптокок ковый менингит. Основные лёгочные проявления
— развитие опухолеподобных (торулёма, крипто коккома) или желатинозных пневмонических ин фильтратов в средних и базальных отделах лёгких, деструктивные бронхиты и бронхиолиты. Диссеми нированные поражения имеют сходство с туберку лёзом. Гранулематозная тканевая реакция слабая, в виде гистиоцитарных инфильтратов или эпителио идно клеточного вала с многоядерными гигантски ми клетками. В очагах поражения при рутинных ок расках легко обнаруживаются криптококки, расположенные вне и внутриклеточно. Диагноз ста вят на основании культуральных, морфологических, серологических методов исследования.
БЛАСТОМИКОЗ
Бластомикоз (болезнь Джилкрайста; МКБ: Б40 Бластомикоз) — системный микоз. Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis, почвен ный сапрофит. Тканевая форма — дрожжевая, с дву контурной капсулой и единственной почкой, куль туральная — мицелиальная. Ареал
распространения: бассейны рек Миссисипи, Мис сури, район Великих озёр, Венесуэла, Австралия, некоторые страны Африки. Заражение аэрогенное и контактное — через кожу.
Патологическая анатомия. Основные клиникоанатомические формы: лёгочная, кожная, кост ная, мочеполовая. При диссеминации возможно поражение ЦНС (менингиты, абсцессы), пери карда, ЖКТ, надпочечников. При наиболее час той лёгочной форме поражения развиваются ми котический бронхит, пневмонии, очаги и каверны, имитирующие туберкулёзные пораже ния, включая кальцификацию. При прогресси рующих лёгочных формах микоза может раз виться РДСВ. У 3–10% больных наблюдается менингит. Тканевая реакция при бластомикозе характеризуется как пиогранулематозная. Эпите лиоидно гигантоклеточные гранулёмы могут ка зеифицироваться. Диагностика культуральная и морфологическая. Бластомицеты достаточно хо рошо выявляются даже при окраске гематокси лином и эозином.
ПАРАКОКЦИДИОИДОМИКОЗ
Паракокцидиоидомикоз (болезнь Лютца–Сплендо ре–Алмейды, бластомикоз бразильский, бластоми коз южноамериканский, паракокцидиоидоз; МКБ: В41Паракокцидиоидомикоз)—глубокийсистемный микоз. Возбудитель — Paracoccidioides brasiliensis —
имеет дрожжеподобную форму с множественными почками, придающими контуру клетки сходство с штурвальным колесом. В культурах гриб имеет дрож жевую и мицелиальную формы. Паракокцидиоидо микоз эндемичен, встречается в сельскохозяйствен ных районах Бразилии и Колумбии.
Патологическая анатомия. Основные клиникоа натомические формы: лёгочная — с микроабсцес сами, пневмоническими фокусами, казеозоподоб ными очагами, массивными плевральными наложениями, развитием «сотового лёгкого»; кож ная — с веррукозными поражениями (псевдоэпи телиоматозная гипер плазия), лимфатическая и пр. К лёгочным поражениям у 30% больных при соединяется туберкулёз. Гранулематозная ткане вая реакция напоминает туберкулёз, отличается умеренным характером, примесью лейкоцитов, может наблюдаться и казеификация гранулём. Тка невые элементы гриба выявляют окраской гематок силином и эозином, оптимален метод Грокотта.
ЗИГОМИКОЗ
Зигомикоз(фикомикоз; МКБ:В46Зигомикоз)—глу бокий оппортунистический микоз, вызываемый гри бами класса Zygomycetes. Среди грибов класса Zygomycetes в патологии человека чаще других встре чаютсявиды Rhizopus, Mucor, Аbsidia. Грибыотличает наличиеширокихнесептированныхгиф.Крупныеспо рангиинаконцахгифобычновтканяхневыявляются.
Патологическаяанатомия. Ингаляция спорангиос пор вызывает поражение носовой полости и прида точных пазух с распространением через решётча тую кость в полость черепа (риноцеребральная форма). Лёгочные формы напоминают аспергиллёз. Прорастание грибом сосудов сопровождается тром бозами, развитием инфарктов. Выделяют также формы с поражением кожи и ЖКТ. Воспалитель ная тканевая реакция чаще носит гнойный харак тер. Воспалительный инфильтрат может быть с при месью эозинофилов. При генерализации прогноз плохой. Диагностика основана на выделении и идентификации зигомицетов.
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга; МКБ: В39 Гис топлазмоз) — системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Возбудитель гистоплазмо за — диморфный гриб, встречается в виде дрожже подобных крупных «сдвоенных» клеток и мицелия. Поражает человека, домашних животных, грызунов, птиц. Ареал распространения находится в преде лах 35° к северу и югу от экватора. Только в США инфицировано гистоплазмозом до 40 млн. человек. В 2–5% гистоплазмоз выявляют при ВИЧ инфек ции. Основной путь заражения — вдыхание элемен тов гриба с пылью. В эндемичных районах часто сочетание туберкулёза, гистоплазмоза и паракок цидиоидоза.
Патологическаяанатомия.Основныеклинико ана томические формы: лёгочная и генерализованная. Лёгочный гистоплазмоз чаще протекает по типу пер вичного туберкулёзного комплекса с множественны ми крупными кальцификатами, как острый диссеми нированный — доброкачественный и прогрессирующий (с лихорадкой, сыпью, поражени ем слизистых оболочек, полиаденитом, артралгиями) ихроническийпрогрессирующийсразвитиемкаверн. Очаги лёгочных поражений известны как гистоплаз момы. Африканский вариант заболевания протекает сфистулёзно гнойнымпоражениемкожи,слизистых
Воспаление 123
оболочек, костной ткани и внутренних органов. Не редко сочетание гистоплазмоза и туберкулёза. В ос нове тканевых проявлений — сходные с туберкулёзом изменения — макрофагальные скопления, эпители оидно гигантоклеточные гранулёмы, некротизация. Клеткигрибанаходятвнутримакрофаговивучастках некроза.Диагностика:культуральный,морфологичес кий и серологические методы; кожный тест с гистоп лазминовым Аг.
КОКЦИДИОИДОМИКОЗ
Кокцидиоидомикоз (болезнь Вернике–Посады; МКБ: B38 Кокцидиоидомикоз) — неконтагиозный системный микоз с множественными поражениями лёгких, кожи, костей, мозговых оболочек, глаз, мо чеполовой системы. Возбудитель — Coccidioides immitis, вегетирующий в почве эндемичных зон. Рост гриба в почве мицелиальный. Мицелий формирует артроспоры. Артроспоры устойчивы к высушиванию и температурным перепадам, являются инфициру ющим элементом. Тканевая форма — округлые сфе рулы (до 200 мкм), содержащие мелкие эндоспоры, рассеивающиеся в организме при разрыве контур ной клеточной стенки. Эндемичные районы в Цен тральной и Южной Америке (регионы засушливого климата с коротким периодом интенсивных дож дей). Эпидемическая опасность возникает при про ведении сельскохозяйственных работ, дорожном строительстве, археологических раскопках.
Патологическая анатомия. Основные клинико а натомические формы: лёгочная (около 8% из числа инфицированных) — первичная, гриппоподобная, с температурной реакцией, ночными потами, ал лергическими высыпаниями и пневмоническими изменениями; промежуточная — по типу хрони ческого неспецифического заболевания с образо ванием абсцессов и каверн (кокцидиоидом) и по ражением лимфатических узлов; диссеминированная — хроническая, с множествен ными локализациями, фистулами. Из внелёгочных локализаций, составляющих 1%, в 0,5% развивает ся менингит. В поражённых тканях гнойно грану лематозное воспаление с некротизацией. В участ ках распада выявляются сферулы гриба. Эффективна постановка кожного теста к сферулину или кокци диоидину. Используют культуральные и морфоло гические методы. В ткани биоптатов элементы гри ба обнаруживаются при окраске гематоксилином и эозином и специфических к микозам методиках.
124 ПАТОЛОГИЯ Глава 4
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтозы (МКБ: B65–B83 Гельминтозы) — бо лезни, возникающие в результате внедрения в орга низм человека паразитических червей. В группи ровке гельминтов 4 основных класса: трематоды (сосальщики), цестоды (ленточные), акантоцефа лы (скребни), нематоды (круглые). Около 250 ви дов гельминтов встречаются у человека. Цикл раз вития гельминтов может проходить с участием промежуточных хозяев (биогельминты) и без их смены (геогельминты). Гранулематозные измене ния могут вызвать различные паразитарные черви
— цестоды, шистосомы, филярии, парагонии и др.
ЭХИНОКОККОЗ,АЛЬВЕОКОККОЗ
Эхинококкоз (МКБ: В67 Эхинококкоз) — гельмин тоз (цестодоз), характеризующийся формировани ем эхинококковых кист в различных органах. Наи более распространены два вида гельминта —
Echinococcus granulosus, вызывающий гидатидоз ную форму поражения (эхинококкоз), и Alveococcus multilocularis, вызывающий альвеолярную форму по ражения (альвеококкоз). Основной резервуар эхино коккоза — собаки и волки. Промежуточные хозяева
— крупный рогатый скот, грызуны, олени и чело век, который заражается от собак. Онкосферы гель минта проникают через кишечную стенку в пор тальную систему, депонируются в печени или разносятся в другие органы.
Патологическаяанатомия. Онкосферы формируют в поражённых органах паразитарные одно и мно гокамерные кисты, окружённые капсулой с гиган токлеточной реакцией во внутренних слоях, кле точным инфильтратом с примесью эозинофилов, возможными васкулитами, развитием некроза. Рост альвеококка инфильтрирующий, за счёт дочерних пузырей, осложняется лимфогематогенным мета стазированием.
Неинфекционные гранулематозные болезни
Гранулематозы неинфекционной этиологии: сили коз, асбестоз, талькоз, антракоз, силикоантракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, багассоз, бис синоз, амилоз. Ниже рассмотрен силикоз, осталь ные пневмокониозы и интерстициальные пневмо ниты рассмотрены в статьях «Пневмокониозы», «Пневмонит», «Лёгкое» приложения «Справочник терминов».
Силикоз (МКБ: J60 Пневмокониоз угольщика; МКБ: J62.8 Пневмокониоз, вызванный другой пы лью, содержащий кремний) — фиброгенный пнев мокониоз, возникающий вследствие вдыхания частиц оксида кремния. Частицы оксида крем ния поглощаются альвеолярными макрофагами и повреждают мембраны фаголизосом. Высвобожда емые цитотоксические ферменты вызывают гибель макрофагов кониофагов; продукты распада стиму лируют фибробласты, что ведёт к фиброзу лёгоч ной ткани.
Патологическая анатомия. Силикоз протекает с развити ем в лёгких силикотических узелков, пневмосклероза, бронхоэктазов, эмфиземы. Распад силикотических уз лов ведёт к формированию силикотических каверн. Си ликотические узелки и склероз находят в торакальных лимфатических узлах. Реже силикотические узелки на ходят в селезёнке, печени, костном мозге. Силикоти ческие узелки представлены полицентрически располо женными коллагеновыми волокнами. Возможно вихреобразное расположение волокон. Локализуются в просвете альвеол, альвеолярных ходов, на месте лимфа тических сосудов. Внутриклеточно (в кониофагах) и вне клеточно обнаруживаются пылевые частицы. Силико тическая соединительная ткань малоустойчива к воздействию коллагеназы. Распад силикотических уз лов — основа появления силикотических каверн. Выде ляют узелковую и диффузно склеротическую формы поражений.
Осложнения: прогрессирующий пневмосклероз, пневмо торакс, лёгочное сердце, присоединение вторичных ин фекций и туберкулёза.
Дифференциальная диагностика: туберкулёз, антракоз, саркоидоз.
Гранулематозные болезни неясной этиологии
К гранулематозным заболеваниям неясной этиоло гии относят саркоидоз, болезнь Крона, гигантокле точный височный артериит, гранулематозный гиган токлеточный артериит других артерий (мозговых, венечных, органов малого таза у женщин), аллерги ческий гранулематозный васкулит, ревматоидный артрит, гранулематозный первичный билиарный циррозпечени, гранулематозВегенера,синдром Чер джа–Стросс, гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена, гранулематозный мастит, гра нулематозный орхит, гранулематозный простатит, идиопатический гранулематозный деструирующий гипофизит,гигантоклеточныйгранулематозныймио кардит, панникулит Пфайфера–Уэбера–Крисчена и Ротмана–Макаи, ювенильный ксантогранулематоз, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантограну лематозный холецистит, малакоплакию.
САРКОИДОЗ
Саркоидоз (МКБ: D86 Саркоидоз) — гранулема тозное заболевание с поражением многих органов и тканей (лимфатические узлы, лёгкие, кожа, кос ти и др.). Этиология неясна. Изучается этиологи ческая взаимосвязь с туберкулёзом путём поиска культур ревертантов — ультрамелких фильтрующих ся форм возбудителя туберкулёза в очагах саркои доза. Распространённость саркоидоза в России — 3:100 000.
Патологическая анатомия. Основа морфологичес ких проявлений — неказеифицирующиеся хорошо очерченные эпителиоидно клеточные гранулёмы с гигантскими многоядерными клетками и примесью гистиоцитов и лимфоцитов. В гигантских клетках обнаруживаются кальцифицированные конхоидаль ные включения Шауманна, астероидные кристалли ческие и пузырьковидные тельца. Менее характерно наличие фибриноидного и ограниченного казеозно го некроза. Исход гранулём — фиброз с гиалиниза цией. Фиброз начинается с периферии гранулём и придаёт им «штампованный вид».
Эволюционные фазы гранулёмы: пролиферативная, гра нулематозная и фиброзно гиалинозная. Для саркоид ных гранулём, по сравнению с туберкулёзом, харак терны меньшие размеры, монотонность структуры, отсутствие корреляции между тканевыми и клиничес кими проявлениями активности заболевания.
Основныеклинико анатомическиеформы: саркоидоз внут ригрудных лимфатических узлов; саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов; саркоидоз лёг ких; саркоидоз лёгких в комбинации с поражением (единичным) других органов; генерализованный сар коидоз с полиорганными поражениями. Поражение лёг ких и лимфатических узлов наблюдается у 90%, глаз и кожи — у 25% больных.
Ряд локализаций саркоидоза требует детализации форм поражения. При саркоидозе кожи выделяют:
•клинически типичные формы (кожный саркоид Бека, озноблённая волчанка Бенье–Теннесcона, ангиолюпо ид Брока–Потрие, подкожный саркоид Дарье–Русси);
•клинически атипичные формы (пятнистый саркои доз, лихеноидный саркоидоз, псориазоподобный саркоид, саркоид типа себорейной экземы и др. фор мы);
•неспецифические поражения кожи (узловатая эрите ма, другие дерматозы — пруриго, многоформная экс судативная эритема и пр.).
Клиническое течение саркоидоза отличает фазность — последовательная смена высокой активности, регрес сии и стабилизации. По характеру течения выделяют абортивное, замедленное, прогрессирующее и хрони ческое течение саркоидоза.
Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, пневмосклероз (постсаркоидный), эмфизема (диффуз
Воспаление 125
ная, буллёзная), адгезивный плеврит, фиброз корней лёгких с кальцификацией внутригрудных лимфатичес ких узлов, лёгочное сердце.
Диагностика саркоидоза только на тканевом уровне воз можна лишь при наличии чётко отграниченных грану лём с кольцевидным периферическим фиброзом. Диф ференциальная диагностика проводится с широким спектром гранулематозных заболеваний, с учётом кли нических особенностей и данных лабораторного иссле дования.
Синонимы: Бека болезнь, Бека саркоид, Бенье–БекаШа уманна синдром, Бенье–Бека–Шауманна болезнь, Ша уманна синдром, гранулематоз доброкачественный, лимфогранулематоз доброкачественный, ретикулоэн дотелиоз эпителиоидно клеточный хронический, Шау манна доброкачественный лимфогранулематоз.
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Гранулематоз Вегенера (МКБ: M31.3 Гранулематоз Вегенера) — системный продуктивно деструктив ный васкулит мелких и средних артерий и вен с по ражением верхних дыхательных путей, лёгких и по чек. Предполагается наличие Аг неуточнённой природы, изначально поступающего в верхние ды хательные пути. В основе патогенеза — иммуноло гические процессы, что подтверждает наличие цир кулирующих и фиксированных иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной реак цией. Выявлены аутоантитела к миелобластину и связь с HLA B7, HLA B8 и HLA DR.
Патологическая анатомия. Основа морфологичес ких проявлений — системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией, некротизи рующий гранулематоз верхних дыхательных путей и лёгких, гломерулонефрит. Гранулематозная ткань по клеточному составу сходна с проявлениями тубер кулёза. Радикальное отличие от туберкулёза — при сутствие нейтрофильных лейкоцитов и наличие тромбоваскулитов. Кроме поражения дыхательного тракта с язвенно некротическими изменениями и бронхопневмонией, типично развитие гломеруло нефрита (мезангиопролиферативного, мезангиока пиллярного). При генерализации поражаются кожа, сердце (миокардит, коронариит, перикардит), не рвная система, глаза, развивается суставной синд ром и др. Исход продуктивно деструктивных про цессов — разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гнойный синусит и отит, форми рование полостей распада в лёгких, кровотечения, развитие почечной недостаточности.
Диагноз. Проведение биопсии слизистой оболоч ки носа, лёгких, почек (выявление гранулём и тром боваскулитов). Выявление АНЦА. Дифференциаль
126 ПАТОЛОГИЯ Глава 4
ную диагностику проводят с туберкулёзом, узелко вым периартериитом, синдромами Гудпасчера и Чёрджа–Стросс.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Идиопатические системные гранулематозные васку литы — гетерогенная группа гранулематозных забо леваний взрослых и детей. Васкулиты определяют как воспалительное заболевание сосудов, выделяют генерализованные и локальные, первичные и вто ричные. Этиология первичных васкулитов не разра ботана. Основные формы идиопатических грануле матозных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеминированный гранулема тозный васкулит и ювенильный системный грануле матоз (лёгочный ангиит и гранулематоз, как и пер вичный ангиит ЦНС, принято включать в разделы органной патологии).
Гигантоклеточный артериит (МКБ: M31.5 Гигантоклеточ ный артериит с ревматической полимиалгией; МКБ: M31.6 Другие гигантоклеточные артерииты) — один из распрос транённых в странах Европы васкулитов, наблюдается обычно у лиц старше 58 лет (в 2–3 раза чаще у женщин), при заболеваемости в пределах 4–27 на 100 000 населения. Ус тановлена этиологическая связь артериита с HLA DR Аг и присутствием CD4+ T лимфоцитов и макрофагов в стен ке артерий. Основная локализация гигантоклеточного ар териита: височная артерия. Из экстракраниальных лока лизаций выделяют поражение восходящего и нисходящего отделов аорты (в 10–15% сочетающееся с височным арте риитом). Реже поражаются коронарные, висцеральные и артерии конечностей. Гранулематозные изменения в стен ке сосуда носят туберкулоидный характер. В большей сте пени поражается средняя оболочка сосудистой стенки, во внутренней оболочке могут преобладать пролифератив но фиброзные изменения с сужением просвета сосуда. Ос ложнения гигантоклеточных артериитов: развитие слепо ты, инфаркты, аневризмы.
Артериит Такаясу (МКБ: M31.4 Синдром дуги аорты [Та каясу]) — воспалительного характера системное неясной этиологии заболевание сосудов. Поражаются аорта и её крупные ветви, лёгочные артерии, реже — артерии конеч ностей и коронарные; заболевание достаточно широко рас пространено, встречается в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. У японцев и индусов выявлена ассоциация с HLA В52 и DR2 Аг. Заболевание может проявляться окк люзивными или аневризматическими изменениями сосу дов с широким спектром клинических проявлений и ос ложнений. При поражении аорты выделяют 4 варианта заболевания: болезнь «отсутствия пульса» — классический вариант при поражении восходящей аорты, её дуги, брахи оцефалических артерий; возможно с проявлениями аор тальной недостаточности с преобладанием изменений в то ракоабдоминальной части аорты; с тотальным поражением аорты; с преобладанием поражения лёгочной артерии. Гис тологически идентичен идиопатическому гигантоклеточ ному артерииту.
Морфологически сходные артерииты имеют ряд кли нических отличий: при артериите Такаясу возраст
больных к моменту клинических проявлений <40 лет. Отмечаются ослабление пульса, разница в уровне сис толического АД (>10 мм рт.ст.) на обеих руках, артери ографические изменения.
Диссеминированный гранулематозный васкулит (МКБ: M31.8 Другие уточнённые некротизирующие васкуло патии) — гетерогенная группа заболеваний, имеющих сходство с идиопатическим гигантоклеточным артери итом и артериитом Такаясу, характеризующихся рас пространённым гранулематозным васкулитом сосудов различного калибра, включая развитие гранулематоз ного гломерулонефрита; известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты. В грануле матозной ткани могут отсутствовать гигантские клет ки, иногда гранулёмы локализуются экстраваскулярно. Болеют преимущественно мужчины. Гранулематозные изменения преимущественно поражают среднюю обо лочку сосудистой стенки, но в аорте они могут одно временно выявляться в интиме и адвентиции.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона (МКБ: K50 Болезнь Крона [регио нарный энтерит]) — хроническое гранулематозное заболевание ЖКТ неясной этиологии. Предраспо ложенность к развитию заболевания связана с де фектами гена NOD2, кодирующего один из белков активаторов каспаз. В кишечной стенке снижено количество CD8+ Т супрессоров. Чаще заболевают мужчины. Отмечается семейная предрасположен ность.
Патологическая анатомия. Поражается любой от дел ЖКТ, наиболее часто — терминальный отдел подвздошной кишки. Характерно развитие сарко моподобного гранулематоза с эпителиоидными и клетками Лангханса; присутствуют также лимфоци ты, гистиоциты и плазматические клетки. Стенка кишки утолщена. Глубокие линейные извитые изъяз вления, чередование очагов поражения с неизменён ными участками придают слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». При рубцевании формиру ются вторичные стриктуры. Серозная оболочка со держит гранулёмы и спайки. Брыжейка склерозиро вана. Регионарные лимфатические узлы гиперплазированы.
ГИСТИОЦИТОЗ Х
Гистиоцитоз Х (МКБ: D76.0 Гистиоцитоз из кле ток Лангерханса, не классифицированный в других рубриках) — системное гранулематозное заболева ние с пролиферацией гистиоцитов. Этиология не известна. По особенностям клинико анатомичес ких проявлений выделяют 3 формы гистиоцитоза.
Болезнь Леттерера–Сиве (острый прогрессирующий гис тиоцитоз; МКБ: C96.0 Болезнь Леттерера–Сиве) со зло
качественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой;
Болезнь Хэнда–Шюллера–Крисчена с пролиферацией ги стиоцитов и накоплением в них эфиров холестерина (клинически — несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции);
Эозинофильная гранулёма с наличием в клеточном ин фильтрате гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плаз матических клеток.
Для лёгочных проявлений гистиоцитоза X типич ны раннее формирование кистозных изменений, эмфизематозных булл («сотовое лёгкое»), присое динение пневмофиброза. При хроническом тече нии заболевания с поражением лёгких развивается лёгочно сердечная недостаточность, возможен ре цидивирующий пневмоторакс.
ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ*
Иммунное воспаление — ответная реакция на пер вично возникший иммунологический конфликт в сенсибилизированном организме, а морфологичес кая основа реакций ГНТ (анафилаксия, феномен Ар тюса и т.п.) и ГЗТ (например, туберкулиновая реак ция) — воспалительная. Пусковым механизмом воспаления является повреждение тканей, связанное с действием на неё иммунных комплексов «Аг АТ», комплемента и ряда цитокинов и хемокинов. Изме нения, возникающие при иммунном воспалении, развиваются в следующей последовательности: 1) об
Воспаление 127
разованиеиммунныхпреципитатов(комплексов«АгАТ») в просвете венул; 2) связывание их с компле ментом; 3) хемотаксическое действие преципитатов на ПЯЛ и аккумуляция их около вен и капилляров; 4) фагоцитоз и переваривание иммунных комплексов ферментами лизосом;5)высвобождениелизосомаль ных ферментов и образованиевазоактивныхвеществ; 6) повреждение ими сосудистой стенки в виде фибри ноидногонекрозаспоследующимипериваскулярны ми кровоизлияниями и отёком окружающих тканей. В результате в зоне воспаления развивается экссуда тивно некротическая реакция с серозно геморраги ческим экссудатом.
При реакции ГЗТ основная роль в очаге воспаления принадлежит T лимфоцитам и макрофагам, которые находят в ткани Аг и, уничтожая его, вместе с ним разрушают и ткани. Изменения микроциркулятор ного русла при этом выражены слабо, ПЯЛ мало или они вообще могут отсутствовать. Инфильтрат пред ставлен в основном лимфо макрофагальными эле ментами, нередко с гигантскими клетками. Воспа ление протекает по типу продуктивного — в виде гранулематозного или иногда межуточного и харак теризуется затяжным течением, которое отражает иммунные, в том числе и аутоиммунные процессы, протекающие в организме.
Взаимоотношения между иммунитетом и воспале нием рассмотрены в разделе «Воспаление и имму нитет» главы 4, а механизмы иммунного воспале ния — в главе 6.
* Автор раздела «Иммунное воспаление» — В.С. Пауков.