методичка пульпит 1 часть
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ОРТОДОНТИИ
Адмакин О.И., Скатова Е.А., Козлова Н.С., Козлитина Ю.А., Чугаева У.Ю.
ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ
Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов
(под общей редакцией проф. Мамедова Ад.А.)
Москва 2012
В настоящем учебном пособии представлены материалы для проведения семинаров со студентами стоматологического факультета 4 курса 7 семестра.
Рецензенты:
Севбитов А.В. – д.м.н., проф., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Маслак Е.Е. – д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ВолгГМУ
1
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1.Особенности строения пульпы временных и постоянных несформированных зубов. Классификации пульпитов. Этиология и патогенез пульпитов у детей
1.1.Развитие пульпы
1.2.Особенности строения пульпы
1.3.Физиология пульпы
1.4.Соответствие классификаций пульпита
1.5.Этиология пульпита у детей
1.6.Патогенез пульпита у детей
1.7.Тестовые задания
2.Клиника и диагностика пульпитов у детей
2.1.Клиника различных форм пульпитов у детей
2.2.Особенности течения пульпитов во временных зубах
2.3.Диагностика пульпита у детей
2.4.Тестовые задания
2.5.Клинические ситуационные задачи
Ответы на тестовые задания
2
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время тактика и технологии лечения пульпитов у детей значительно обновились в рамках новой концепции оказания детской стоматологической помощи. Уходят в прошлое такие методики как применение мышьяковистой пасты, резорцин-формалинового метода. На смену им в клиническую практику внедряются односеансные методы лечения пульпитов, широко используются новая терминология и классификации. В учебном пособии «Этиология, клиника и диагностика пульпитов временных и постоянных несформированных зубов» представлены современные подходы к диагностике заболеваний пульпы у детей, рассмотрены вопросы патогенеза воспаления в тканях пульпы на разных этапах развития зубов. Также важными для понимания симптоматики пульпитов и правильного выбора метода лечения являются сведения об особенностях гистологических изменений в пульпе временных зубов в ответ на воспалительный процесс. Авторами проведен сравнительный анализ классификаций и терминов,
используемых в отечественной и зарубежной литературе по детской стоматологии, и результаты анализа представлены в схемах и таблицах, что способствует освоению материала. Серьезный акцент в учебном пособии сделан на современный алгоритм диагностики пульпитов, который значительно упрощает работу врача стоматолога, повышает качество диагностики и облегчает положение пациентов, которым ранее для постановки диагноза осуществляли зондирование пульпы до проведения местного обезболивания. Очевидно, что в настоящее время старый диагностический алгоритм в части болезненных манипуляций (зондирование в глубине кариозной полости, температурные пробы, резкая перкуссия) не имеет права на существование,
неоспоримым является постулат о том, что врач стоматолог должен уменьшить страдания ребенка при пульпите, а не приумножить их. В учебном пособии приведены критерии дифференциальной диагностики заболеваний пульпы, описаны особенности чтения рентгенограмм у детей.
К каждой теме разработаны тестовые задания и ситуационные задачи.
3
ТЕМА 1
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ.
КЛАССИФИКАЦИИ ПУЛЬПИТОВ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТОВ У ДЕТЕЙ
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1.Формирование пульпы в процессе одонтогенеза
2.Этапы формирования корней зубов
3.Основные этапы развития временных зубов – сроки закладки, минерализации, прорезывания,
резорбции и смены
4.Основные этапы развития постоянных зубов– сроки закладки, минерализации, прорезывания и окончания формирования
5.Строение и функции пульпы зуба
6.Пульпит – определение нозологической формы
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1.1 РАЗВИТИЕ ПУЛЬПЫ
ФОРМИРОВАНИЕ ПУЛЬПЫ В ПРОЦЕССЕ ОДОНТОГЕНЕЗА
Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по направлению к его основанию. Одновременно с образованием одонтобластов по периферии зубного сосочка происходит дифференцировка мезенхимальных элементов и в его центральных отделах.
Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровеносными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифференцировки мезенхимы зубного сосочка и превращения ее в ткань пульпы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тканевых элементов сосочка происходит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который затем идет, не давая ответвлений, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одновременно с этим происходит врастание нервной ткани в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна проникают в зубной сосочек еще в конце 9—10-й недели зародышевой жизни. К началу образования дентина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тонких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПУЛЬПЫ ДО ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБА:
1 этап – дифференцировка клеточных элементов зубного зачатка;
2 этап – гистогенез зубных тканей.
4
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗВИТИЯ ПУЛЬПЫ ПОСЛЕ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБА:
|
|
|
Клинико- |
|
Зубы |
Период |
Характеристика |
рентгенологические |
|
|
|
|
признаки |
|
|
|
|
|
|
Временные зубы |
1 период |
развитие |
формирование корня |
|
|
|
функциональной |
зуба |
|
|
|
активности пульпы |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 период |
функциональной |
период |
|
|
|
зрелости пульпы |
физиологического |
|
|
|
|
покоя |
|
|
|
|
|
|
|
3 период |
угасания |
резорбция корня |
|
|
|
функциональных |
|
|
|
|
свойств пульпы |
|
|
|
|
|
|
|
Постоянные зубы |
1 период |
становления |
формирование корня |
|
|
|
функциональной |
зуба |
|
|
|
зрелости пульпы |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 период |
наступившей |
Завершение |
|
|
|
функциональной |
формирования корня |
|
|
|
зрелости |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 период |
снижения |
Полностью |
|
|
|
функциональной |
сформированные корни |
|
|
|
активности пульпы |
с признаками старения |
|
|
|
|
зуба |
|
|
|
|
|
|
1.2 ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ АРХИТЕКТОНИКА ЗРЕЛОЙ ПУЛЬПЫ:
5
СТРУКТУРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПУЛЬПЫ:
Клетки |
|
|
Одонтобласты (ОДБ)-клетки, специфические для пульпы, образуют |
|||||
|
|
дентин и обеспечивают его трофику. Соседние ОДБ связаны |
||||||
|
|
межклеточными соединениями, благодаря которым слой ОДБ способен |
||||||
|
|
выполнять барьерную функцию, регулируя перемещение молекул и ионов |
||||||
|
|
между пульпой и предентином. |
|
|
|
|
||
|
|
|
Фибробласты (ФБ) – наиболее многочисленные клетки пульпы у |
|||||
|
|
молодых людей. Функция ФБ – выработка и поддержание необходимого |
||||||
|
|
состава межклеточного вещества соединительной ткани, поглощение и |
||||||
|
|
переваривание компонентов межклеточного вещества. Признаки высокой |
||||||
|
|
активности свойственны ФБ зубов молодых людей. |
|
|
|
|||
|
|
|
Макрофаги (Мф) пульпы обеспечивают обновление пульпы, |
|||||
|
|
участвуя в захвате и переваривании погибших клеток и компонентов |
||||||
|
|
межклеточного вещества. Фагоцитируют микроорганизмы, участвуя в |
||||||
|
|
развитии иммунных реакций в качестве антиген-представляющих |
||||||
|
|
эффекторных клеток. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дендритные клетки (Дк) – в цитоплазме содержат |
|||||
|
|
многочисленные |
пиноцитозные |
пузырьки, |
хорошо |
развитый |
||
|
|
лизосомальный аппарат. Являются антиген-представляющими клетками; |
||||||
|
|
функция – поглощение различных антигенов, их процессинг и |
||||||
|
|
представление лимфоцитам. Индуцируют пролиферацию Т–лимфоцитов. |
||||||
|
|
Содержание Дк увеличивается по мере созревания пульпы, возрастает при |
||||||
|
|
антигенной стимуляции. |
|
|
|
|
||
|
|
|
Лимфоциты (Лц) – в небольшом количестве, при воспалении их |
|||||
|
|
содержание резко возрастает. Лц пульпы относятся к различным |
||||||
|
|
субпопуляциям Т- клеток, преобладают цитотоксические супрессоры. В- |
||||||
|
|
клетки в норме не встречаются, при воспалении становятся |
||||||
|
|
многочисленными. Эти клетки активно синтезируют иммуноглобулины |
||||||
|
|
(преимущественно IgG) и обеспечивают реакции гуморального |
||||||
|
|
иммунитета. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тучные клетки (Тк) – расположены периваскулярно, |
|||||
|
|
характеризуются присутствием в цитоплазме крупных гранул, содержащих |
||||||
|
|
БАВ: гепарин, гистамин, эозинофильный хемотаксический фактор и |
||||||
|
|
лейкотриен С. На внешней мембране ТК находятся рецепторы к IgE. |
||||||
|
|
Дегрануляция ТК способствует увеличению проницаемости сосудов, |
||||||
|
|
сокращению гладких миоцитов. |
|
|
|
|
||
|
|
|
Малодифференцированые |
клетки |
сосредоточены |
в |
||
|
|
субодонтобластическом слое. Могут давать начало ОДБ и ФБ. Содержание |
||||||
|
|
клеток с возрастом уменьшается. |
|
|
|
|
||
Волокна |
и |
Коллаген типа I и II, неэластиновые волокна, фибронектин |
|
|
||||
гликопротеины |
|
|
|
|
|
|
|
|
Базовые |
|
Гликозаминогликаны, хондроитин, протеогликан |
|
|
|
|||
субстанции |
|
|
|
|
|
|
|
|
6
СХЕМА КРОВОСНАБЖЕНИЯ В ПУЛЬПЕ
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПУЛЬПЫ.
В пульпарной камере давление составляет 20–30 мм.рт.ст., что значительно больше, чем внутритканевое давление в других органах.
Большая часть капилляров в состоянии покоя не функционируют. При повреждении быстро развивается гиперемическая реакция вследствие заполнения этих капилляров кровью.
Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быстрее, чем во многих других органах.
В пульпе имеются артериовенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока, деятельность которых усиливается при раздражении пульпы – происходит периодический сброс крови из артериального русла в венозное.
ИННЕРВАЦИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Сосудисто-нервный пучок;
Терминальные веточки (субодонтобластическое сплетение Рашкова);
Нервные окончания к ОДБ (рецепторы).
7
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПУЛЬПЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ НА ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ
8
ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ НА ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ
1.3 ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
Трофическая функция. В пульпе хорошо развита кровеносная и лимфатическая сеть.
Основное вещество пульпы является средой, через которую питательные вещества из крови поступают в клеточные элементы пульпы, а продукты метаболизма вновь через ту же среду попадают в венозную кровеносную систему.
Защитная или барьерная функция. Она осуществляется в пульпе клетками ретикулоэндотелиальной системы. К клеткам этой системы в первую очередь относятся гистиоциты, которые превращаются в подвижные макрофаги и выполняют функцию фагоцитов. Защитную роль выполняют и плазмоциты, вырабатывающие антитела клетки. Фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Функцию фагоцитоза и внутриклеточного переваривания осуществляют нейтрофильные гранулоциты.
Пластическая функция. Эта функция осуществляется совместно с защитой. Облитерация дентинных трубочек, отложение третичного (иррегулярного) дентина являются барьерами, ограждающими пульпу от действия внешних раздражителей и затрудняющими проникновение в нее бактерий.
Сенсорная функция. В пульпе присутствует большое количество нервных окончаний.
9