78. Желтухи. Этиология и патогенез.

Желтуха — симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, связанным с отложением в них желчных пигментов. Возникновению желтухи всегда предшествует билирубинемия.

В зависимости от происхождения различают три вида желтух: механическую, паренхиматозную и гемолитическую.

Гемолитическая желтуха — следствие усиленного разрушения эритроцитов при некоторых инфекционных и кровепаразитарных заболеваниях, а также отравлениях гемолитическими ядами. При усиленном распаде эритроцитов в крови повышается количество непрямого билирубина. Происходит это потому, что печень не в состоянии обработать такое большое количество билирубина из-за снижения желчеобразовательной функции печени. Желчеобразовательная способность печени понижается потому, что непрямой билирубин, как токсичное вещество, вызывает поражение печеночных клеток. Почками непрямой билирубин не выводится. При наличии большого количества в крови непрямого билирубина в кишечник с желчью поступает и повышенное количество прямого билирубина, поэтому больше образуется уробилина и стеркобилина — отмечается уробилинурия, а каловые массы имеют интенсивную окраску. При этой форме желтухи нарушается только пигментный обмен, так как желчные кислоты и холестерин в крови не накапливаются.

Паренхиматозная желтуха вызывает не только функциональные, но и морфологические изменения печеночных клеток. Поэтому нарушается не только пигментный, но и другие виды обменов, а также антитоксическая и барьерная функции печени. Отмечаются билирубинемия, билирубинурия и уробилинурия. Наблюдают эту желтуху при некоторых инфекционных процессах, отравлениях фосфором, хлороформом, мышьяком, эфиром и другими ядами.

Механическая желтуха — следствие затруднения или прекращения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (воспаление и набухание слизистых оболочек желчных путей или двенадцатиперстной кишки, сдавливание опухолью или рубцом, закупорка камнями или паразитами, паралич или спазм желчевыводящих путей). Накопление желчи приводит к повышению давления в желчных путях, растяжению и разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных клеток желчью и их гибели. Желчь изливается в лимфатические щели и поступает в общий круг кровообращения. Таким образом, в кровь поступает не только билирубин, но и все составные части желчи. Поэтому при этом виде желтухи развивается не только билирубинемия, но и билирубинурия (вывод почками прямого билирубина). Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что в моче уменьшается или полностью исчезает уробилин, а в кале — стеркобилин. Каловые массы обесцвечиваются.

Накопление в крови солей желчных кислот вызывает общее возбуждение с последующим угнетением центральной нервной системы, понижением возбудимости периферических рецепторов и болевой чувствительности. Частыми симптомами являются кожный зуд, который возникает в результате раздражения нервных окончаний кожи солями желчных кислот, а также понижение артериального давления и свертываемости крови, урежение работы сердца, гемолиз форменных элементов крови. Все эти признаки возникают из-за сильной токсичности желчи. Токсичность ее во много раз превышает токсичность мочи. При введении желчи под мозговые оболочки развиваются эпилептические судороги, а под кожу — некроз.