Лекция 13.Синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Уремическая и хлоргидропеническая комы. Особенности лабораторного и инструментального обследования больных.

Цели лекции:

1.Уметь выявлять признаки синдрома острой и хронической почечной недостаточности, уремической и хлоргидропенической комы. 2.Уметь выделять осложнения острой и хронической почечной недостаточности. 3.Уметь выбрать методы лабораторной и инструментальной диагностики синдромов ОПН и ХПН.

План лекции:

1.    Острое повреждение почек. Этиология, патогенез, жалобы больного.

2.    Хроническая почечная недостаточность. Стадии ХПН. Этиология, патогенез, клиника.

3.    Уремическая и хлоргидропеническая комы.  Методы лабораторного и инструментального методов диагностики ОПП и ХПН.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (острое повреждение почек - ОПП)

ОПП – внезапно возникшее нарушение функции почек с задержкой выделения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

 

Острое повреждение почек (ОПП)

преренальная – обусловлена уменьшением ОЦК ( при ОСН, кровопотерях, шоках, анафилаксия, сепсис, аритмии, дегидратация, CRASH - синдром)

ренальная- обусловлена ишемическим или токсическим поражением почек ( различные яды на производстве и быту, отравление грибами, рентген контрастные вещества, лекарственные препараты - НПВС, антибактериальные препараты, тромбозы и др.)

постренальная – вызвана внутри – или внепочечной 2х сторонней обструкцией МВП

Патогенез

Нарушение почечного кровотока ведет к снижению клубочковой фильтрации, растройству микроциркуляции, повреждению эпителия и некрозу канальцев. Это проявляется в резком снижении диуреза (олигурия – до 200 мл мочи в сутки, анурия – до 50 мл в сутки), нарастании азотистых «шлаков» в крови (креатинин, мочевина).

При своевременно начатом  лечении наступает период восстановления диуреза. Количество выделенной мочи увеличивается до 3-5 литров в сутки. Постепенно проходят все симптомы острой почечной недостаточности. Для полного выздоровления необходимо от 6 месяцев до 2х лет.

 

 

Жалобы при ОПП

В начальном периоде на первый план выступают симптомы того заболевания, которые привели к развитию острой почечной недостаточности. Это симптомы отравления, шока, самого заболевания. Одновременно начинает уменьшаться количество выделяемой мочи (диурез) вначале до 400 мл в сутки (олигоурия), а затем до 50 мл в сутки (анурия).  Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Возникает сонливость, заторможенность сознания, могут появиться судороги, галлюцинации. Кожа  становится сухой, бледной с кровоизлияниями, появляются отеки. Дыхание глубокое, частое. Выслушивается тахикардия, нарушение сердечного ритма, повышается артериальное давление. Характерно вздутие живота, жидкий стул.

 

Фазы течения ОПП

Начальная

Олигурическая (анурическая)

Фаза восстановления диуреза

Фаза выздоровления

 

Начальная фаза

 продолжительностью от нескольких часов до 3 суток. Во время которой имеют место симптомы заболевания, которое вызвало ОПП, т.е. клиника шока, острого отравления, дегидратации и пр. При этом общие симптомы основного заболевания маскируют отсутствие у пациента мочи.

ОЛИГУРИЧЕСКАЯ (АНУРИЯ) СТАДИЯ

развивается обычно первые 3-12 суток после воздействия причины. Первые 3-5 дней – период мнимого благополучия, во время которого больной может чувствовать себя относительно удовлетворительно. С 3-4 дня появляется и неуклонно нарастает слабость, сонливость, тошнота и рвота, диарея, что свидетельствует об эндогенной интоксикации обусловленной накоплением  в крови азотистых продуктов обмена.

ОЛИГУРИЧЕСКАЯ (АНУРИЯ) СТАДИЯ

 

ЖАЛОБЫ:

-анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота

-сухая зудящая кожа с коричневым оттенком

- одышка => отек легких, пневмония

-гиперкалиемия («ползание мушек» в полости рта, зева, чувство одеревенения конечностей, исчезновение сухожильных рефлексов, паралич дыхательной мускулатуры и аритмии сердца, брадикардия).

-желудочно-кишечные кровотечения

 -нарушение коагуляции, анемии

-выраженное угнетение иммунной системы(острые бактериальные и грибковые инфекции )

Причины смерти больных в этой фазе: отек легких, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада (из-за гиперкалиемии), кровотечения, вторичная инфекция – пневмонии.

Фаза восстановления диуреза

Ранняя диуретическая стадия (диурез > 500 мл) – продолжается 4 – 5 дней. Происходит постепенное восстановление концентрационной функции почек, суточный диурез достигает нормальных величин, уровень азотемии снижается, но плотность мочи низкая

Стадия полиурии (диурез > 1800 мл) – диурез достигает 8-10 л. Относительная плотность мочи низкая, большие потери электролитов могут вызвать нарушения ритма сердца или тяж. гипогидратацию .

Исходы ОПП:

          Полное восстановление функции почек наблюдается у 35-40% больных, частичное – у 10-15%, 1-16,2% - развивается билатеральный корковый некроз, в связи с чем они переводятся на постоянное (пожизненное!!!) диализное лечение.

 

Методы диагностики

- общий анализ мочи

- общий анализ крови

- пр. Зимницкого

- определение концентрации креатинина сыворотки крови и мочи

 - электролиты крови ( К,Na, Ca, Mg, P)

 - СКФ

 - маркеры повреждения почек при ОПП: нейтрофильный желатинозный липокаин (NGAL) и цистатин С.

 - УЗИ ОБП

 - ЭКГ

 - рентген ОКГ