Синдром бронхиальной обструкции.

Патологические процессы, происходящие при этом синдроме, обусловлены сужением просвета бронхов на том или ином уровне бронхиального дерева. Этот синдром встречается наиболее часто при заболеваниях легких, в основе которых лежит бронхогенный характер патологического процесса.

Клиническая картина во многом определяется: 1) заболеванием, на фоне которого возникает бронхиальная обструкция; 2) степенью выраженности бронхиальной обструкции; 3) уровнем бронхиальной обструкции (калибром суженых бронхов); 4) степенью нарушения вентиляции легких. Типичными жалобами при этом синдроме являются:

экспираторная одышка (т.е. одышка с затруднением выдоха), которая возникает или усиливается во время физической нагрузки. В ряде случаев возникают приступы удушья.

Кашель (как правило, с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты). Некоторые варианты нарушения бронхиальной проходимости (например, первичная эмфизема, при которой возникает коллапс бронхиол) могут не сопровождаться кашлем.

Остальные жалобы (слабость, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение и др.) имеют второстепенное диагностическое значение.

Осмотр больных с синдромом бронхиальной обструкции позволяет выявить:

·вынужденное положение тела больного;

·изменение формы грудной клетки;

·признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (в случаях тяжелой бронхиальной обструкции);

·признаки артериальной гипоксемии (в случаях тяжелой бронхиальной обструкции).

Вынужденное положение тела. Больные, как правило, сидят или стоят с упором на руки (как бы «виснут» на руках), что приводит к поднятию плечевого пояса. При таком положении тела поднимается плечевой пояс и снижается внутрибрюшное давление (т.е. создаются условия для большего опущения диафрагмы, что увеличивает объем грудной полости).

Грудная клетка становится бочкообразной (эмфизематозной) в моменты выраженной бронхиальной обструкции (при приступе бронхиальной астмы) или после многолетней хронической обструкции (при хроническом обструктивном бронхите). Визуальными признаками эмфизематозной грудной клетки являются:

·увеличение размеров грудной клетки преимущественно в сагиттальном направлении (сагиттальный размер приближается или становится равным поперечному);

·ребра имеют более горизонтальное направление;

·межреберные промежутки расширены;

·надключичные ямки сглажены или выбухают;

·эпигастральный угол становится тупым.

Эти признаки могут отсутствовать, если бронхиальная обструкция выражена незначительно.

Перкуссия. Перкуторные данные могут варьировать от нормального (легочного) перкуторного звука и нормальных границ легких до признаков повышенной воздушности легких (при развитии эмфиземы). При длительном существовании бронхиальной обструкции или во время приступа бронхиальной астмы признаки эмфиземы выявляются в большинстве случаев. Эмфизема легких проявляют себя: 1) коробочным перкуторным звуком над легкими; 2) опущением нижних краев легких; 3) ограничением их подвижности; 4) увеличением высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига.

Аускультация имеет большое значение для выявления бронхиальной обструкции. Дыхание, обычно, везикулярное жесткое с удлиненным выдохом, а при резко выраженной обструкции бронхов может вообще не выслушиваться («немое легкое» при тяжелом приступе бронхиальной астмы - см. бронхиальная астма). Выдох удлинен (очень важный признак) и во время выдоха выслушиваются свистящие и жужжащие сухие хрипы. Хрипы часто слышны без фонендоскопа, т.е. на некотором расстоянии от больного  (т.н. дистанционные хрипы).

Инструментальная диагностика. Решающее значение имеют дыхательные пробы (прежде всего с форсированным выдохом). Так, при проведении проб с форсированным выдохом выявляется уменьшение ОФВ₁ (менее 70% от ЖЕЛ). Большое диагностическое значение имеет тест «поток-объем», который проводится также при условии форсированного выдоха (разделы 2.2. и 2.3). Рентгеновское исследование грудной клетки выявляет повышенную прозрачность легочных полей, значительное ограничение амплитуды движения диафрагмы и др.