Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

50	Запоры у детей

Oozeer R, Parkhill J, Renault P, Rescigno M, Sanchez N, Sunagawa S, TorrejonA, Turner K, Vandemeulebrouck G, Varela E, Winogradsky Y, Zeller G, Weissenbach J, Ehrlich SD, Bork P. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011; 473: 174-180.

13.Whelan K, Quigley EM. Probiotics in the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2013; 29: 184-189.

14.Sung Noh Hong, Poong-Lyul Rhee. Unraveling the ties between irritable bowel syndrome and intestinal microbiota. World J Gastroenterol 2014; 20(10): 2470-2481.

15.Topping D.I., Clifton P.M. Short-Chain Fatty Acids and Human Colonic Function: Roles of Resistant Starch and Nonstarch Polysaccharides. Physiological Reviews. 2001; 81(3): 1031-1064.

16.Midtvedt AC, Midtvedt T. Production of short chain fatty acids by the intestinal microflora during the first 2 years of human life. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992; 15(4): 395-403.

17.Parrett A M, Edwards C A.In vitro fermentation of carbohydrate by breast fed and formula fed infants. Archives of Disease in Childhood.- 1997.- N76: 249-253.

18.Ардатская М. Д., Минушкин О. Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum. 2006; 8(2): 33-37.

19.Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореферат дисс. …док.мед.наук. Мо-

сква, 2003. 45 с.

20.Ардатская М.Д. Опыт применения препарата Закофальк в различных областях гастроэнтерологии. Сборник научно-практических работ под редакцией М.Д. Ардатской. М: Форте принт, 2014. С.4-15.

21.Cherbut C., Ferrier L., Rozé C., Anini Y., Blottière H., Lecannu G., Galmiche J.-P. Short-chain fatty acids modify colonic motility through nerves and polypeptide YY release in the rat. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 1998; 275. Issue 6: G1415-G142Fukumoto S., Tatewaki M., Yamada T., Fujimiya M., Mantyh C., Voss M.,

Eubanks S., Harris M., Pappas T.N., Takahashi T. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003; 284 Issue 5: R1269-R1276.

22.Sandle G.I. Salt and water absorption in the human colon: a modern appraisal. Gut. 1998; 43: 294-299.

23.Сугян Н.Г. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Автореф. дис. … кан. мед. наук. М.: 2010. С.5-23.

24.Li Q1, Wang C, Tang C, Li N, Li J. Molecular-phylogenetic characterization of the microbiota in ulcerated and non-ulcerated regions in the patients with Crohn’s disease. 2012; 7(4): e34939.

25.Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Colonic transit studies: Normal values for adults and children with comparison of radiological and scintigraphic methods. Pediatr Surg Int 2009;25:559-72.

26.Dinning PG, Smith TK, Scott SM. Pathophysiology of colonic causes of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21:20-30.

27.Andrews CN, Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:16B-21B.

28.Bharucha AE. Pelvic floor: Anatomy and function. Neurogastroenterol Motil 2006;18:507-19.

29.Rao SS. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:9.

Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров

51

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ДЕФЕКАЦИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАПОРОВ

Р.А.Файзуллина, А.И. Хавкин

Этиология и патогенез нарушений дефекации

Болезни органов пищеварения входят в число самых актуальных проблем, которыми занимаются педиатры общей практики и обусловливают, согласно данным Международного фонда по проблемам функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, от 3 до 5% визитов к педиатру. Запоры широко распространены как среди взрослых, так и детей, причем частота увеличивается с возрастом. Запоры, как и другие функциональные нарушения пищеварения у детей доставляют не только дискомфорт и болевые ощущения самому ребенку, но и нарушают качество жизни его семьи [1-4].

Физиологическими предпосылками, обеспечивающими нормальную функцию толстой кишки являются:

•наличие в кишке содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики;

•наличие функционально-способного мышечного аппарата;

•сохранность внешней и автономной иннервации кишки;

•эффективность эндокринной и паракринной регуляции;

•наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки;

•координированная активность мышц тазового дна и брюшного пресса;

•отсутствие препятствий для перистальтики.

У детей в 90–95% регистрируется функциональный запор. Значительно реже регистрируются органические причины (болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаректум, долихоколон, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и т.д.).

Пик заболеваемости ЗФП приходится на 2–4 года, когда начинают приучать ребенка к горшку / туалету [4].

Причинами запоров у детей раннего возраста являются [5]:

•неправильный режим питания кормящей матери;

•недостаточный питьевой режим ребенка при искусственном вскармливании;

52	Запоры у детей

•недостаточный питьевой режим ребенка, находящегося на естественном вскармливании при введении прикорма;

•ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;

•быстрый перевод малыша с одной смеси на другую (менее, чем за 7 дней);

•нерациональное питание ребенка (ребенок в течение длительного времени получает пищу с большим содержанием белков, жиров и недостаточным содержанием пищевых волокон);

•рахит, анемия;

•последствия перинатальных повреждений нервной системы;

•нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз);

•пищевая аллергия, прежде всего, аллергия к белку коровьего молока;

•принудительное приучение к горшку, период адаптации к новым усло- виям(ясли,детскийсад)(условно-рефлекторные,психогенныезапоры);

•чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи перианальной области;

•рефлекторная реакция ануса на чрезмерно закисленное содержимое кишечника при дисахаридазной, прежде всего, лактазной, недостаточности.

•У детей более старшего возраста к развитию запоров могут приводить:

•алиментарные причины (нарушение режима и характера питания с недостаточным содержанием в рационе питания продуктов, богатых пищевыми волокнами, растительными маслами или злоупотребление напитков, содержащих большое количество вяжущих веществ – чай, кофе, какао);

•гиподинамия;

•заболевания ЦНС, желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни;

•метаболические / эндокринные заболевания (гипотиреоидизм; гиперкальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия; уремия; сахарный диабет; гипервитаминоз D);

•аномалии развития толстой кишки;

•психическая травма или стресс (психогенные запоры);

•систематическом подавлении физиологических позывов на дефекацию, связанном, например, с началом посещения детского сада или школы и т.п.;

•оперативные вмешательства на органах брюшной полости (динамическая, спаечная непроходимость);

•опухоли или другие состояния, создающие механическое препятствие для полноценного опорожнения кишечника (препятствия на пути про-

Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров

53

движения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы; аномалии кишечника, околоанальные рубцы);

•употребление лекарственных препаратов (миорелаксантов, ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, антисекреторных препаратов типа ингибиторов протонной пом-

пы, блокаторов Н2-рецепторов, антидепрессантов, препаратов висмута, лоперамида, бифидосодержащих пробиотиков, ферментных препаратов, мочегонных, барбитуратов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов и др.);

•острые и хронические отравления ядовитыми веществами (свинцом, таллием, никотином и др.).

Среди заболеваний, сопровождающихся невро-психогенными запорами можно выделить:

•нейропатический запор (болезнь Гиршпрунга; пилоростеноз; цереброспинальное заболевание; недоразвитие каудальных отделов позвоночника и др.);

•дискинетический запор (родовая травма; недифференцированность нервной системы; первичная дискинезия кишки на фоне резидуальноорганического поражения ЦНС и др.);

•стрессовый (испуг; сильная психическая травма; депрессивные расстройства и др.);

•рефлекторный запор (трещина заднего прохода; парапроктит; систематическое подавление позыва к дефекации, «боязнь горшка» и т.п.).

Как правило, у одного больного удается обнаружить нарушение сразу в нескольких перечисленных факторах [4]. Таким образом, запоры представляются полиэтиологичным состоянием.

Основные типы запора можно условно разделить на запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, нарушением эвакуации и в результате сочетанных расстройств [6, 7].

Запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, связаны с несоответствием объема кишечного содержимого и емкости толстой кишки. Наиболее частая причина при таких запорах – это нерациональное питание. Данный запор характеризуется затруднением продвижения мелкого и твердого кала с дискоординацией, аритмией перистальтических волн кишечника. В результате имеется риск развития мегаректум, долихоколон или долихосигмы.

Запоры, обусловленные нарушением эвакуации, обусловлены невозможностью повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (вследствие слабости мышечного аппарата передней брюшной стенки, диа-

54	Запоры у детей

фрагмы, тазового дна), снижением чувствительности прямой кишки (вследствие систематического подавления рефлекса дефекации, нарушения привычного стереотипа дефекации) и уменьшением способности к релаксации гладких и поперечно-полосатых мышц (при анальных трещинах, сопровождающихся стойким спазмом анального сфинктера).

Накопление стула в толстой кишке приводит к постепенной дилатации, постепенно ведущей к мегаректум, что приводит к потере ректальных ощущений и позывам на дефекацию.

Классификация запоров

В настоящее время используется несколько классификации запоров. Так, широко известна классификация Н.Л.Кущ (1976), имеющая значение с точки зрения дифференциальной диагностики запоров.

Классификация запоров (Н.Л.Кущ, 1976) [8]:

1.Алиментарные запоры:

•вследствие погрешности в диете;

•медикаментозные;

2.Запоры функционального происхождения:

•дискинезии с преобладанием атонии или спазма;

•психогенные;

•условно рефлекторные;

•при пилороспазме;

•эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3.Запоры органического происхождения:

•болезнь Гиршпрунга;

•долихосигма;

•мегадолихосигма;

•первичные мегаректум;

•свищевые формы атрезии прямой кишки;

•врожденное сужение анального отверстия;

•трещины заднего прохода;

•хроническое воспаление в толстой кишке;

•врожденный пилоростеноз.

Аналогичный характер имеет и более лаконичная классификация А.И.Ленюшкина (1999).

Классификация запоров (А.И.Ленюшкин, 1999) [11]:

•алиментарные;

•дискинетические;

•органические;

Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров

55

•условно-рефлекторные;

•интоксикационные.

Впедиатрической практике сегодня рекомендуется использовать приведенную ниже классификацию А.И.Хавкина.

Классификация запоров (А.И. Хавкин, 2000 г.; Хавкин А.И., Баба-

ян М.Л., 2011) [9, 10].

По течению:

•острые;

•хронические;

По механизму развития:

•кологенные:

а) с гипермоторной дискинезией; б) с гипомоторной дискинезией;

•проктогенные;

•смешанные; По стадии течения:

•компенсированный;

•субкомпенсированный;

•декомпенсированный.

Взависимости от этиологических и патогенетических признаков:

•алиментарные;

•неврогенные;

•инфекционные;

•воспалительные;

•психогенные;

•гиподинамические;

•механические;

•токсические;

•эндокринные;

•медикаментозные;

•вследствие аномалии развития толстой кишки;

•вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Врамках Римского Консенсуса III и IV (соответственно, 2006 и 2016

гг.) в педиатрической части классификация функциональных расстройств имеет много общего, претерпев существенные изменения, по сравнению с Римским консенсусом II (2000 г.) Детские функциональные расстройства в соответствии с последними соглашениями разделены на «Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста» (категория G) и «Функциональные расстройства: дети и подростки» (катего-

56	Запоры у детей

рия Н). Более подробно эта классификация обсуждается в разделе «Запоры функционального происхождения».

Клиническая картина

Клиническая картина запоров характеризуется следующими признаками:

•редкий стул или его отсутствие;

•изменение консистенции стула;

•чувство неполного опорожнения кишечника;

•боли в животе / кишечная колика;

•метеоризм; вздутие живота;

•болезненная дефекация;

•возможная примесь крови в стуле;

•энкопрез / каломазание;

•парадоксальные поносы.

При гипермоторной дискинезии кишечника стул преимущественно «овечий» с нередкими схваткообразными болями в животе. Дети часто отмечают чувство неполного опорожнения кишечника. При гипомоторной дискинезии стул обычно большого диаметра (так называемый «каловый столб»), нередко сопровождается метеоризмом при увеличении интервала между временем дефекации. Живот у детей при таком варианте запора увеличен, вздут. Часто дети не имеют позывов к дефекации (табл. 7).

Таблица 7

Клинические признаки запора в зависимости от типа дискинезии кишечника

Признак	Гипомоторная дискинезия	Гипермоторная дискинезия
	(т.н. атонический запор)	(т.н. спастический запор)
Жалобы больного	Чувство переполнения, распи-	Ощущение давления, коликообраз-
	рания, ноющие боли в животе.	ные боли в животе.
		Часто бывает вздутие.
Характер кало-	Обильные, колбасовидной фор-	Испражнения по типу овечьего
вых масс	мы. Начальная порция плотная	кала или разделены на фрагменты.
	и объемная, конечная полуо-
	формленная.
Боль при дефе-	Дефекация всегда болезненна,	Чаще – не характерна.
кации	происходит с большим трудом.
	Нередко травмируется слизи-
	стая анального канала с образо-
	ванием трещин.
После запора	Часто появляется на поверхно-	Не характерна.
кровь в кале	сти каловых масс или в виде
	следов на туалетной бумаге.

Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров

57

			Таблица 8
Стадии запоров по степени компенсации [9, 10]
Компенсированная	Субкомпенсированная		Декомпенсированная
стадия	стадия		стадия
• запоры по 2–3 дня,	• запоры по 3–7 дней,	• запоры свыше 7 дней,
• сохранены позывы на де-	• дефекация после слаби-	•	отсутствуют позывы на
фекацию,	тельных,		дефекацию,
• отсутствуют боли в жи-	• могут быть боли в живо-	• боли в животе и вздутие
воте и вздутие живота,	те и вздутие живота		живота,
• запоры корригируются		•	каловая интоксикация,
диетой		•	запоры устраняются
			только после сифонной
			клизмы

Степень компенсации запора зависит от длительности запора, наличия позыва к дефекации, болевого абдоминального и диспептического синдромов, эффективности проводимой дието- и лекарственной терапии, в т.ч. с использованием клизм (табл. 8).

Если не устранить запор и не наладить опорожнение кишечника, то имеется риск развития копростаза и каловой интоксикации, которые проявляются:

•потерей аппетита;

•гастроинтестинальными симптомами (тошнота, рвота);

•дерматологическими симптомами;

•абдоминальными болями (в начале коликоподобные, затем диффузные);

•недержанием кала, «парадоксальной диареей», мажущим стулом;

•задержкой или недержанием мочи вследствие давления переполненной ампулы прямой кишки на шейку или сам мочевой пузырь;

•ректальным кровотечением из трещин, геморроидальных узлов;

•механической кишечной непроходимостью;

•редко – развитием перитонита.

«Каловый завал» («каловая пробка»). Под термином «каловый за-

вал» (в англоязычной литературе – «каловая пробка») понимается скопление большого количества плотных каловых масс иногда каменистой плотности («каловых камней») в терминальных отделах толстой кишки. Как правило, для диагностики «калового завала» не требуется дополнительное рентгенологическое исследования. Плотные каловые массы легко определяются при физикальном обследовании.

У части детей на фоне хронических запоров формируются анальные трещины,усугубляющиетечениезапоров.Втожевремяанальныетрещинысами

58	Запоры у детей

по себе могут быть причиной развития запора. Дети отмечают боль при дефекации боль в анальной области, промежности, внизу животе, которая можетбытьоченьинтенсивной,длитьсявтечениенесколькихчасов,иррадиировать (отражаться) по задней поверхности ног. Трещины анального отверстия сопровождаютсядлительнымиспазмамисфинктеразаднегопрохода.Признаком анальных трещин является кровотечение, которое чаще бывает незначительным по объему в виде пятен алой крови на туалетной бумаге или прожилок, редко – капель на поверхности кала.

Список литературы

1.Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции Лечащий врач. 2006. № 4. с. 40–46.

2.Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.

3.van Tilburg MA, Hyman PE, Walker L, Rouster A, Palsson OS, Kim SM, Whitehead WE. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9.

4.Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015 Jan–Mar; 19(1): 11–19.

5.Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40–4.

6.Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.

7.Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 74–83.

8.Кущ, Н. Л. Запоры у детей. Киев: Здоров'я, 1976. – 167 с.

9.Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Комплексная терапия запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. 1:62–65.

10.Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.

11.Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медици-

на, 1999. – 366 с.

12.Drossman DD, Corazziari E, Delvaux M, et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.

13.Drossman DA., Hasler WL. Rome IV – Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1257–1261.

Методы обследования детей с запорами

59

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАПОРАМИ

Целью диагностики любого заболевания является определение наиболее оптимального метода лечения и, безусловно, важно выбрать именно тот спектр обследований, который может решить данную задачу. Как правило, используется комплекс исследований, позволяющий выявить патогномоничные признаки заболевания, а также критерии тяжести патологического процесса, что предопределяет тактику лечения. Для диагностики заболеваний толстой кишки и аноректальной области используются: рентгенологические, ультразвуковые, магнитно-резонансные, эндоскопические методы визуализации, а также методы функциональной диагностики прямой кишки, патоморфологические и гистохимические методики исследования биоптатов толстой кишки.

Рентгенологические методы исследования

Т.Э.Нецветаева, В.А.Воронин, Ф.А.Курбанова, А.Л.Ионов, В.А.Лука, Я.П.Сулавко, М.В.Пичугина, Т.Д.Костомарова

Ирригоскопия – классический рентгенологический метод исследования толстого отдела кишечника с помощью ретроградного введения в него контрастного препарата. Данный метод является наиболее распространенным, доступным и информативным способом исследования данного отдела ЖКТ.

Ирригоскопию назначает врач-гастроэнтеролог, проктолог, хирург или терапевт после осмотра больного, выяснения его жалоб, пальпации живота, проведения лабораторных методов исследования. Этот метод рентгенодиагностики проводится для постановки первичного диагноза и контроля проводимого лечения. Также процедура необходима для динамического наблюдения за патологией толстой кишки.

Показаниями к исследованию являются:

•врожденные пороки развития толстой кишки (атрезия ануса и прямой кишки, незавершенный поворот кишечника, клоакальные пороки развития);