отечный синдром.

Бактериальные деструкции легких: особенно с плевральными осложнениями, вследствие опасности перегрузки малого круга инфузию следует проводить в объеме 1/3-1/2 от физиологической потребности, сочетая, по возможности, с энтеральным питанием.

При токсикозе с зксикозом может развиться синдром гипокалиемии, требующий срочной коррекции.

Гипокалиемия — снижение концентрации калия сыворотки крови меньше чем 3,8 ммоль/л.

Возникает при избытке натрия, на фоне метаболического алкалоза, при гипоксии, значительном катаболизме белка, диарее, длительной рвоте и др.

При внутриклеточном дефиците калия в клетку поступают ионы натрия и водорода, это вызывает развитие внутриклеточного ацидоза и гипергидратации на фоне внеклеточного метаболического алкалоза.

Клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость, вялость, адинамия, гипотония мышц, парез кишечника, миокардиодистрофия, нарушение психики. На ЭКГ — увеличение зубца Р, снижение вольтажа R, уширение QRS, Т, появление патологического зубца U, тахикардия. При этом помощь на догоспитальном этапе

1.Проводить пероральную регидратацию растворами, содержащими калий (оралит, регидрон, цитроглюкосолан и др.).

2.Немедленно госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе:

1.Определить дефицит калия по формуле:

DK (моль/л) = (KN – Кб-го) х М х С,

где KN — калий в норме, Кб-го — калий больного, М — масса тела,

С— коэффициент внеклеточной жидкости (см. «Токсикоз с эксикозом»).

2.Рассчитать количество калия, который необходимо назначить, для чего к дефициту калия прибавить суточную потребность (2 ммоль/кг/сут).

Коррекцию дефицита калия проводить после возобновления диуреза путем введения 7,5% KCl, 1 мл которого содержит 1 ммоль/л калия, или раствора панангина, 4 мл которого тоже содержат 1 ммоль/л калия. Раствор калия добавляют к 10% глюкозе так, чтобы концентрация калия не превышала

0,75% или 100 ммоль/л. Введение раствора большей концентрации может вызвать остановку сердца! Сначала назначить 1/3 или 1/2 рассчитанной дозы

32

калия, через 6–8 часов — оставшуюся.

Необходимо следить за возможным развитием пареза кишечника. Парез кишечника — задержка или отсутствие перистальтических сокращений кишечной трубки, что вызывает задержку движения кишечного содержимого.

Клинические проявления.

I стадию характеризует умеренное равномерное вздутие живота. Во всех его отделах выслушивают неравномерные по силе перистальтические шумы. Отмечают частую рвоту светлым содержимым желудка или с примесью желчи.

II стадия. Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойные, отмечается одышка, тахикардия. АД в норме или повышено. В крови гипонатриемия, гипохлоремия, часто гипокалиемия. ОЦК снижается на 25% от исходного уровня главным образом за счет объема сыворотки.

Живот значительно вздут, выслушиваются одиночные вялые перистальтические шумы, часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.

При III стадии изменения микроциркуляции в кишечнике характеризуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови в емкостных сосудах. Общее состояние больных очень тяжелое. Дети чаще заторможены, реже возбуждены. Имеет место значительная тахикардия, тахипноэ, снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже, олигурия вплоть до анурии. ОЦК снижен на 25–40 %, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, повторяется рвота с примесями кишечного содержимого.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1.Ликвидировать причину, вызвавшую парез кишечника. Лечение основного заболевания.

2.При условии пареза I стадии начать мероприятия, усиливающие моторику кишечника: согревающий компресс на живот, массаж живота по часовой стрелке, очистительная клизма, газоотводная трубка, «велосипед». При отсутствии эффекта госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе:

1.Лечение основного заболевания. Коррекция гипокалиемии.

2.Продолжить мероприятия, которые начали на догоспитальном этапе. Промыть желудок и кишечник. Для усиления перистальтики в клизму добавить несколько капель настойки валерианы. Если эффекта нет, в/м ввести 0,5%

33

раствора калимина, 5% раствор церукала 1 мг/кг (1–2 года — 0,2-0,3 мл, 3-14

лет — 0,5-1,0 мл).

3.Оставить зонд в желудке до ликвидации застоя. При отсутствии эффекта, спустя некоторое время, назначить сифонную, гипертоническую клизму. Ребенку старше 8 месяцев в/м или п/к ввести 0,05% раствор прозерина

0,01-0,05 мг/кг (до года — 0,1 мл, 1-2 года — 0,2 мл, 3-4 года — 0,3-0,4 мл, 5-6 лет — 0,5 мл, 7-9 лет — 0,6-0,7 мл, 10-14 лет — 0,8-1,0 мл). Можно использовать электростимуляцию.

4.При отсутствии эффекта показаны пресакральная, паранефральная или эпидуральная блокады.

5.Необходимо постоянно контролировать патологические потери жидкости и восполнять ОЦК.

6.Показана симптоматическая терапия. При парезе ІІ–III стадий обязательно назначают антибиотики.

Необходимо остановиться на таком состоянии как ацетонемическая рвота, которая может встречаться у детей с нервно-артритической аномалией конституции.

Ацетонемическая рвота - приступ многократной рвоты, который возникает у детей с конституциональной склонностью к ацетонемии в результате недостаточного кетолиза (дефицит оксалуксусной кислоты) и накопления ацетоновых тел в крови, которые вызывают рвоту. Возникает у детей с нервно-артритической аномалией конституции, гипертензионногидроцефальным синдромом, нейровегетативной лабильностью на фоне психического возбуждения, при избытке кетогенной пищи, особенно жиров, при инфекционных заболеваниях. Клинические проявления характеризуются рвотой, которой предшествует слабость, головная боль, анорексия. Потом появляется многократная рвота, запах ацетона изо рта, беспокойство, которое сменяется апатией, боль в животе, конечностях. Возможно повышение температуры, фебрильные судороги. Кожные покровы бледные, суховатые, цианоз носогубного треугольника. Дыхание глубокое, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот вздут, перистальтика вялая, задержка стула. Сильная боль симулирует «острый живот». В крови и моче – кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-масляная кислоты). Сахар крови в норме или несколько снижен, в моче отсутствует.

34

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1.Назначить регидрон малыми частыми глотками или щелочные минеральные воды без газа («Лужанская», «Поляна Квасова», «Боржоми» и др.) или 2,5% раствор гидрокарбоната натрия.

2.Поставить клизму с 2,0% гидрокарбонатом натрия.

3.Если рвота становится неукротимой, появляется обезвоживание, необходимо госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе:

1.Промыть желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия.

2.Продолжить пероральную регидратацию: первый этап — в первые 4–6 часов необходимый объем составляет 30–50 мл/кг при эксикозе I степени и 100 мл/кг при эксикозе II степени. Второй этап: поддерживающая регидратация — от 50 до 100 мл/кг массы тела.

3.В тяжелых случаях показана инфузионная терапия (по правилам лечения эксикоза) или ориентировочно: 5–10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4–5 г глюкозы), изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в отношении 2:1 (из расчета 50–70 мл/кг массы в сутки). Для улучшения реологических свойств крови — реополиглюкин 10 мл/кг в/в капельно.

4.Провести коррекцию гипокалиемии и гипонатриемии.

5.При многократной рвоте в/м назначить 2,5% раствор прометазина (пипольфена) в дозе 2 мг/кг, витамин В1 0,5–1 мл в/м, в/в показана кокарбоксилаза 5 мг/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 150–200 мг на 10% растворе глюкозы. Альтернативой является в/в медленное введение осетрона 0,1 мг/кг (максимально до 4 мг).

6.При возбуждении показаны 0,5% раствор седуксена 0,1–0,2 мл/кг, 20% раствор натрия оксибутирата 25–50 мг/кг в/в (при судорогах - 50–100 мг/кг).

7.Оксигенотерапия.

35

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Выделите один правильный ответ.

1.Клиническими симптомами наиболее характерными для воднодефицитного типа обезвоживания являются

1)рвота «кофейной гущей»;

2)жажда и резкая сухость кожных покровов;

3)адинамия.

2.Клиническими симптомами наиболее характерными для соледефицитного обезвоживания являются

1)крайне тяжелое состояние и брадикардия;

2)беспокойство;

3)частая рвота.

3.Оптимальным раствором для проведения оральной регидратации является

1)раствор глюкозы;

2)раствор Рингера;

3)регидрон;

4)физиологический раствор.

4.К характерным симптомам при нейротоксикозе относятся

1)судороги, гипертермия;

2)обильный жидкий стул;

3)повторная рвота.

5.Для эксикоза II степени характерны клинические симптомы

1)повторная рвота;

2)потеря массы тела до 5%;

3)тахикардия.

6.Для эксикоза III степени характерны все клинические симптомы, кроме

1)многократная рвота;

1)очень тяжелое состояние;

3)потеря массы тела 7-8%;

4)резко выражен цианоз.

7.Для эксикоза I степени характерным является

1)большой родничок втянут;

2)резко выраженная жажда;

3)рвота 1-2 раза и частый стул.

36

8.К синдрому, определяющему основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе относится

1)токсикоза с эксикозом;

2)нейротоксикоза;

3)инфекционнотоксический шок.

9.В остром периоде эшерихиоза из питания детей должны быть исключены следующие продукты

1)безмолочные каши;

2)цельное молоко;

3)черный хлеб и сухари из черного хлеба.

10.С целью энтеральной детоксикации у детей используется

1)альбумин;

2)смекта;

3)альвезин.

11.При гастроинтестенальной форме сальмонеллеза у детей раннего возраста чаще наблюдается следующий вариант токсикоза

1)токсикоз с эксикозом;

2)первичный нейротоксикоз;

3)инфекционнотоксический шок.

12.При значении калия плазмы, равном 3,1 мэкв/л при энтеритах сальмонеллезной этиологии, следует думать о наличии

1)острой (органической) почечной недостаточности;

2)соледефицитного (гипотонического) типа эксикоза;

3)вододефицитного( гипертонического) типа эксикоза.

13.Для проведения пероральной регидратации чаще всего применяется

1)физиологический раствор;

2)регидрон;

3)трисоль.

14.Физиологическая потребность в жидкости детей до 1 года составляет

1)100 мл/кг;

2)150 мл/кг;

3)120 мл/кг.

15.Физиологическая потребность в жидкости детей старше 5 лет составляет

1)100 мл/кг;

2)150 мл/кг;

3)120 мл/кг.

37

16.Физиологическая потребность в жидкости детей от 1 года до 5 лет составляет

1)100 мл/кг;

2)150 мл/кг;

3)120 мл/кг.

17.Противопоказанием к проведению пероральной регидратации является

1)вялость больного;

2)гипертермии;

3)неукротимая рвота.

18.Оптимальным соотношением кристаллоидов к коллоидным растворам при соледефицитном типе обозвоживания у детей до 6 месяцев считается

1)1: 1;

2)1: 3;

3)2 : 1.

19.Оптимальным соотношением кристаллоидов к коллоидным растворам при соледефицитном типе обозвоживания у детей старше 1 года считается

1)1: 1;

2)2: 3;

3)2 : 1.

20.Оптимальным соотношением кристаллоидов к коллоидным растворам при соледефицитном типе обозвоживания у детей от 6 месяцев до 1 года считается

1)1:1;

2)1:3;

3)2:1.

21.Показатель концентрации калия сыворотки крови в норме составляет

1)3 ммоль/л;

2)3,8 ммоль/л;

3)4,8 ммоль/л.

22.Для эксикоза ii cтепени не характерна

1)геморрагическая сыпь;

2)запавший родничок;

3)сухость кожи ислизистых.

23.При эксикозе с токсикозом суточный объем пищи

1)не изменяется;

2)уменьшается на 2/3 или ½;

3)увеличивается.

38

24.При определении степени эксикоза учитывается

1)высота температуры тела;

2)потеря массы тела;

3)возраст больного.

25.Эксикоз чаще всего возникает при

1)Шигеллезе;

2)Эшерихиозе;

3)ОРВИ.

26.Потеря массы тела при эксикозе III степени составляет

1)более 10 %;

2)до 5 %;

3)5 – 10 %.

27.Потеря массы тела при эксикозе I степени составляет

1)более 10 %;

2)до 5 %;

3)5 – 10 %.

28.Потеря массы тела при эксикозе II степени составляет

1)более 10 %;

2)до 5 %;

3)5 – 10 %.

Ситуационные задачи

Решите следующие ситуационные задачи.

Задача № 1. Ребенок 6 мес., поступил в инфекционный стационар с жалобами матери на повышение температуры до 38,50С, вялость, отказ от еды, рвоту до 6 раз, частый жидкий водянистый стул.

Заболел остро. Мама пыталась нормализовать кал дачей отвара черемухи, черники, но состояние ребенка ухудшалось, стул оставался учащенным, водянистым, продолжалась рвота. По настоянию участкового педиатра мать с ребенком госпитализированы.

При поступлении состояние ребенка очень тяжелое, он крайне вялый, заторможен. Выражен токсикоз. Отмечается резкое бледность, температура 37,50С. Тургор тканей и тонус мышц очень низкий. Глаза запавшие, черты лица заострены. ЧД - 40 в 1 мин. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы.

39

Тоны сердца глухие, пульс - 136 в 1 мин., слабого наполнения. Слизистые рта сухие, живот вздут, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Менингеальные знаки отрицательные. Олигоурия. Стул водянистый, впитывается в пеленку.

Общий анализ крови: Л - 6,9 109/л. Кровь на электролиты: калий - 2,9 мэкв/л, натрий - 129 мэкв/л. Больной госпитализирован в отделение реанимации. Масса ребенка до заболевания 7800,0, при поступлении в больницу 6870,0.

1.Сформулируйте предварительный диагноз с указанием степени и типа эксикоза.

2.Рассчитайте количество вводимой жидкости.

Задача № 2. Ребенок 7 месяцев, заболел остро, у него повысилась температура до 38,50С, появились частая рвота, стул 8 раз в сутки, обильный, водянистый, он стал вялым, ухудшился аппетит.

Дома мама давала рисовый и черемуховый отвар, но состояние не улучшалось, и машиной «скорой помощи» ребенок доставлен в стационар.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, выражен токсикоз, ребенок вялый. Отмечается бледность, температура 380С. Тургор тканей снижен, глаза запавшие. Слизистые полости рта сухие, живот вздут. Выражена жажда. Диурез уменьшен. Стул водянистый.

Масса ребенка до заболевания 8400,0 , при поступлении - 7644,0.

1.Сформулируйте предварительный диагноз с указанием степени и типа эксикоза.

2.Рассчитайте количество вводимой жидкости.

Задача № 3. Ребенок 7 мес. заболел остро, у него повысилась температура до 37,70С. Ребенок стал вялым, у него ухудшился аппетит, была однократная рвота, появился частый жидкий стул до 8 раз в сутки обильный, водянистый.

При поступлении в инфекционный стационар состояние больного довольно тяжелое. Он вялый, отказывается от груди. Сохраняется жидкий водянистый стул. Кожные покровы бледные, губы суховатые. Большой родничок втянут. Язык покрыт беловатым налетом. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Температура - 37,10С. Живот мягкий, несколько болезненный по ходу кишечника, урчание. Стул водянистый, пенистый,

40

желтого цвета с примесью небольшого количества слизи. Диурез не изменен. Масса тела при поступлении 8000,0 (масса тела до поступления 8400,0).

1.Сформулируйте предварительный диагноз с указанием степени и типа эксикоза.

2.Рассчитайте количество вводимой жидкости.

Задача № 4. Витя 3., 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом, частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6°С. Ребенок стал отказываться от еды.

Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания — 36 в 1 мин, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС — 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты 4.2х10|2/л, гемоглобин 144 г/л, гематокрит 0.45, лейкоциты 11х109/л, палочкоядерные 12%, сегментоядерные 48%, лимфоциты 30%, моноциты 10%. СОЭ 5 мм/ч.

Содержание мочевины 4.4 ммоль/л, аммиака 108 мкмоль/л, натрия 140 ммоль/л. калия 4.1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34, ВЕ

-6.5 ммоль/л.

Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок

0.033 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея

(Рr. mirabilis).

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте лечение.

Задача № 5. Зоя Т., 10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до 3 раз, жидкий стул до 8 раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до 38.4 0С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.

41

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно. Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания — 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен — самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.

Кровь: эритроциты 4.6х1012/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 8.4х109/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, базофилы 1%. СОЭ — 6 мм/ч.

Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, ВЕ -10.4 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной Еscherichia coli О-119.

1.Сформулируйте предварительный диагноз с указанием степени и типа эксикоза.

2.Рассчитайте количество вводимой жидкости.

Задача № 6. Денис С., 5 мес, поступил в ОРИТ детской инфекционной больницы в крайне тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Заболел остро; появились субфебрилитет, жидкий стул кратностью до 4 раз в сутки и рвота до 2 раз, ухудшился аппетит. Частота стула увеличилась в последние сутки до «без счета».

Объективно: Сознание угнетено до сопора, температура тела 37.4оС, адинамия, мышечный тонус повышен. Слизистые полости рта и склеры сухие. Большой родничок и глазные яблоки ввалились. Кожа серого цвета, акроцианоз, «мраморность», на ощупь дряблая, складка не расправляется. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 52 в 1 мин, тоны сердца глухие, ЧСС 182 в 1 мин, АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, печень на 2.5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка на 1 см.

42

Анус податлив. Стул водянистый с большой примесью слизи зеленого цвета. Диурез отсутствует в течение последних 16 ч.

Кровь: эритроциты 3.6х10|2/л, гемоглобин 116 г/л, тромбоциты 180х109/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 3.4х10ч/л, эозинофилы 0%, юные 1%, палочкоядерные 25%, сегментоядерные 36%, лимфоциты 34%, моноциты 4%. СОЭ 13 мм/ч.

Содержание мочевины 16.8 ммоль/л, ПСМ 0.92 усл. ед., натрия 129 ммоль/л, калия 3.4 ммоль/л, осмолярность 307 мосмоль/л, рН 7.22, ВЕ

-15.6 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура

S.enteritidis.

1.Сформулируйте предварительный диагноз с указанием степени и типа эксикоза.

2.Рассчитайте количество вводимой жидкости.

Задача № 7. Евгений Ж., 1 год 2 мес, болен в течение 10 дней. Госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где получал лечение по поводу ОКИ, вызванной Sh.f1ехпеrу 2а. Через 7 дней после поступления в стационар и через 2 дня после отмены антибиотиков у ребенка вновь повысилась температура тела, появился разжиженный стул частотой 9 раз за сутки, отмечалась трехкратная рвота. Он стал вялым, отказывается от еды, появились рвота «кофейной гущей», парез кишечника.

Объективно: Сознание угнетено до сопора. Ребенок адинамичен, мышечный тонус снижен. Кожа серого цвета с наличием распространенного мраморного рисунка. На ощупь определяется пастозность кожи и подкожной клетчатки, складка кожи расправляется замедленно. Дыхание поверхностное, с обеих сторон грудной клетки прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания — 48 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ЧСС — 156 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, перистальтика не прослушивается. Кожа на животе лоснится. Пупок сглажен. Над всей поверхностью живота перкуторно определяется тимпанит. Мошонка отечна, цианотична. Стула нет в течение 16 ч. Через зонд из желудка выделяется жидкость типа «кофейной гущи».

Рентгенологически: свободного газа в брюшной полости нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты, имеются множественные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Кровь: эритроциты 3.3х1012/л, гемоглобин 116 г/л, тромбоциты

43

180х109/л, лейкоциты 11.4х109/л, палочкоядерные 38%, сегментоядерные — 32%, лимфоциты 26%, моноциты 4%. СОЭ 22 мм/ч.

Содержание мочевины 14.4 ммоль/л, ПСМ 1.200 усл. ед., аммиака

320 мкмоль/л, натрия 130			ммоль/л, калия 3		ммоль/л, осмолярность 302
мосмоль/л, рН 7.1, ВЕ -17.4 ммоль/л, Рсо2 49 мм рт. ст.
При		бактериологическом исследовании			кала выделены культуры
Sh.f1ехпеrу, клебсиелла, St. аиrеus.
		ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТАМ И ЗАДАЧАМ
Эталоны ответов к тестовым заданиям:
1.	– 2;	8. – 1;	15. – 1;	22. – 1;
2.	– 1;	9. – 2;	16. – 4;	23. – 2;
3.	- 3;	10. – 2;	17. – 4;	24. – 2;
4.	– 1;	11. – 2;	18. – 4;	25. – 2;
5.	– 2;	12. – 2;	19. – 2;	26. – 1;
6.	– 3;	13. – 2;	20. – 1;	27. – 2;
7.	– 4;	14. – 2;	21. – 2;	28. – 4.

Эталоны ответов к ситуационным задачам: Задача № 1.

Диагноз: Кишечная инфекция. Осложнение: токсикоз с эксикозом III ст. по соледефицитному типу (дефицит массы 11,9%).

Лечение: Расчет жидкости = физ. потребность + дефицит +

продолжающиеся патологические потери.
Физ. потребность - 130 мл/кг	130 x 6,8 = 884,0
Дефицит - 100 мл/кг	100 x 6,8 = 680,0
Продолжающиеся патологические потери:
лихорадка на 1% 37,5	10	мл/кг x 6,8 == 68,0
жидкий стул	20	мл/кг x 6,8 = 136,0
рвота в объёме потери	20	мл/кг x 6,8 = 120,0
неощутимые потери	20	мл/кг x6,8 = 136,0
Итого: объём жидкости на сутки:	2024,0

Питание составляет 1/2 долженствующего веса (в норме 1/7 массы тела) = 485,0 соответственно по 48,0 10 раз.

Из общего объема вычитаем объем питания

44

2024,0 - 485,0 = 1539,0 мл Из рассчитанного объёма жидкости (1539 мл) 60% вводится в/в капельно

= 923,4 мл.

Последовательность проведения капельных вливаний:

I.Стартовый раствор:

1)реополиглюкин 80,0 мл в/в капельно;

2)10% р-р глюкозы + кокарбоксилаза 50 мг в/в струйно

3)10% р-р глюкозы в/в струйно + 5% р-р аскорбиновой кислоты 2,0 мл

4)изотонический р-р хлорида натрия 10 мл + коргликон 0,06%

- 0,1 мл медленно в/в. II. В/в капельно:

10% р-р глюкозы 250,0 и 5 ед. инсулина Дисоль 230,0 мл в/в капельно

III. В/в капельно :

10% р-р глюкозы 200,0 и 4 ед.инсулина Реополиглюкин 40,0 Р -р Рингера 150,0.

Дробно выпоить 606,0 мл жидкости в сутки.

Задача № 2.

Диагноз: Кишечная инфекция. Осложнение: токсикоз с эксикозом II степени (дефицит 9%).

Лечение: а) Промывание желудка 2% раствором чайной соды; б) Проводится оральная регидратация в объёме 100 мл/кг за 6 часов, т.е.

760,0;

в) Продолжать кормление в объёме 1/2 от долженствующего (в норме 1/8 массы тела) = 477,0 т.е. 47,0 10 раз в сутки;

г) При улучшении переходим на поддерживающий объём жидкости 100 - 80 мл/кг массы = 760,0;

д) При сохранении признаков обезвоживания повторяем введение регидратационного раствора 100 мл/кг за 6 часов = 760,0;

е) При дальнейшем ухудшении состояния переходим на в/венное введение жидкостей.

Задача № 3.

Диагноз: Кишечная инфекция. Осложнение: Токсикоз с эксикозом I ст. (дефицит 4,8%).

Лечение: Проводится оральная регидратация в объёме 50,0 мл/кг за 4

45

часа, т.е. 400,0.

Продолжение кормления в объёме 1/2 от долженствующего (в норме 1/8 массы тела) = 500,0, т.е. 50,0 10 раз в сутки. При улучшении переходим на поддерживающий объём жидкости 80-100,0 мл/кг в сутки = 400,0.

При сохранении признаков обезвоживания повторяем введение регидратационного раствора 50,0 мл/кг за 4 часа = 400,0. При дальнейшем ухудшении состояния больного проводим оральную регидратацию как при эксикозе II ст., т.е. 100,0 мл/кг за 6 часов.

Задача № 4.

Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, ТЭ 1 степени по изотоническому типу.

Лечение:

1.Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором бикарбоната натрия.

2.Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40 мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин или через назогастральный зонд, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать глюкозосолевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их объем за прошедшие 6- 12 ч.

3.Симптоматическая терапия.

4.Антибиотики, (амикацин, тикарциллин/клавулановая кислота, цефтазидим, цефотаксим, цефепим и др.)

5.Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пищи уменьшить на 1/3-1/2 по сравнению с возрастной потребностью в пище.

Кормление дробное меньшими порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв в кормлении.

Задача № 5.

Диагноз: Эшерихиоз О-119, тяжелая форма, ТЭ II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.

Лечение:

1.Ввести желудочный зонд, промыть желудок водой, физиологическим раствором.

2.Все лечебные мероприятия в 1-2-е сутки проводить на фоне оксигенотерапии 30-40% увлажненным кислородом через маску, назофарингеальный катетер, в палатке.

46

3.Регидратационная терапия. Объем вводимой жидкости 140 мл/кг. В 1-е сутки ввести примерно 2/3-3/4 объема, т.е. около 1000 мл.

4.Инфузионная терапия непрерывно или с перерывами в течение суток в

объеме 600-800 мл. Стартовый раствор 5-10% раствор глюкозы или гипотонический (0.45%) раствор NaCl в объеме 10-15 мл/кг, затем солевые растворы (например, раствор Рингера) чередуют с 10% раствором глюкозы. Растворы солей и глюкозы вводят в соотношении 1:1.5-1:2. Коллоидные растворы вводить, как правило, не нужно, при угрозе развития отека мозга или для его предупреждения можно вводить альбумин, лучше в виде 5% раствора. Для предотвращения отека мозга снижать гипернатриемию следует со скоростью не больше 10 ммоль/л в сутки по ионограмме, а ликвидацию дегидратации производить не быстрее, чем за 36-48 ч (восстановление массы тела).

5.Коррекция метаболических нарушений: внутривенно струйно 10-20% глюкоза 10 мл, преднизолон 1-2 мг/кг однократно, 5% витамин С 2-3 мл, кокарбоксилаза 50 мг, эуфиллин 2-4 мг/кг 2-3 раза в день (или компламин, никошпан, никотиновая кислота).

6.Коррекция гипокалиемии осуществляется после восстановления диуреза до 3-4 ммоль/кг в сутки с конечной концентрацией калия в растворе

глюкозы не выше 1% (10% глюкоза 90 мл, 7.5% КСl 4-6 мл, инсулин

2ЕД).

7.Антибиотикотерапия только препаратами направленного действия (амикацин, тимектин, цефепим и др.). Желательна иммунотерапия (пентаглобин 5 мл/кг в сутки 1-3 дня).

8.Водно-чайная пауза на 3-6 ч. Затем диета: грудное молоко без особых ограничений; адаптированная молочная смесь — начиная с дозы 20-30 мл через

2ч с ночным перерывом, допаивая ребенка водой до расчетного объема жидкости.

9.При контроле нужно стремиться к прибавке массы за сутки в пределах

2-3% отисходноймассытела, диурезу 1-2 мл/кг в 1 ч. ЦВД до 2-6 см вод. ст.

Задача № 6.

Диагноз: Сальмонеллез, тяжелая форма, ТЭ III степени по соледефицитному типу, гиповолемический шок.

Лечение:

1. Все лечебные мероприятия проводить на фоне постоянной оксигенотерапии 30-40% увлажненным О3 (маска, назофарингеальный катетер,

47

палатка) или ИВЛ (вспомогательный режим).

2.Ввести желудочный зонд, промыть желудок раствором Рингера или 2% бикарбонатом натрия; после промывания оставить зонд в желудке.

3.Внутривенно струйно ввести: 20% глюкоза 10 мл/кг, аскорбиновая кислота 150-300 мг, витамин В2 0.5-1.0 мг/кг, кокарбоксилаза 5-10 мг/кг.

4.Преднизолон 10-15 мг/кг в сутки в 4-6 приемов на 2 дня с последующей быстрой отменой (уменьшая каждый день на 1/2 дозы).

5.Регидратационная и противошоковая терапия в объеме из расчета 180 мл/кг в сутки. В 1-е сутки ввести 2/з объема, т.е. 1200 мл (800 мл внутривенно,

остальное внутрь).

6.Стартовый раствор: 5% раствор альбумина или реополиглюкин (или раствор Рингера) в дозе 10-20 мл/кг ввести внутривенно капельно в течение 1-2-3 ч, можно с гидрокортизоном из расчета 0.5 мг на 1 мл раствора до подъема систолического АД и стабилизации его в пределах 70-80 мм рт. ст. Клинический ориентир — появление диуреза; обязателен катетер в мочевом пузыре.

7.Инфузионная терапия с учетом вида и степени дегидратации. Парентерально: 1/3 коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% альбумин, реже плазма по 8-10 мл/кг), остальные 2/3 объема — глюкозо-солевые растворы

всоотношении 1:1 непрерывно в течение суток.

Обязательно вводить 10% глюконат (хлорид) кальция 0.5 мл/год жизни, 25% сульфат магния 0.2-0.4 мл/кг (лучше добавляя в капельницу, но раздельно!).

Примерная последовательность инфузий: 1) реополиглюкин 60 мл;

10% раствор глюкозы 90 мл+0.25% новокаин - 10 мл;

2)раствор Рингера 60 мл;

3)10% раствор глюкозы 90 мл, 7.5% КС1 5 мл, инсулин 2 ЕД, 10% СаС1 3 мл;

4)нативная плазма 60 мл;

5)10% раствор глюкозы 90 мл, 7.5% КС1 5 мл, инсулин 2 ЕД;

6)раствор Рингера 60 мл;

7)10% раствор глюкозы 90 мл, 7.5% КС1 5 мл, инсулин 2 ЕД, 25% сульфат магния 2 мл;

8)раствор Рингера 60 мл;

9)10% раствор глюкозы 90 мл, 7.5% КС1 5 мл, инсулин 2 ЕД.

48

В сумме: коллоидов 120 мл, раствора Рингера 180 мл (следовательно, всего солевых растворов 300 мл), раствор глюкозы 450 мл; остальных растворов 50 мл, скорость введения 30 мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч.

8.Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) назначаются не раньше, чем через 8-12 ч регидратации при сохранении сердечной недостаточности II-III степени.

9.После выведения из состояния гиповолемического шока внутривенно можно вводить: дезагреганты (гепарин 100-200 ЕД/кг в сутки дробно, курантил 1-2 мг/кг в сутки), микроциркулянты (эуфиллин 2-4 мг/кг, компламин 0.1 мл/кг, трентал 2 мг/кг 2-3 раза в день).

10.Антибактериальная терапия назначается с первого дня комбинированно: цефалоспорины (цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим и др.) внутривенно, гентамицин, полимиксин М внутрь; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры.

11.Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, энтоглобулин, октагами др.).

12.Ферментотерапия, биопрепараты внутрь при введении диеты, т.е. через 1-2 дня от начала интенсивной терапии.

13.Водно-чайная пауза на 6-12 ч с последующим дробным кормлением, начиная с 10-20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси через 2 ч

сночным перерывом. Внутрь в виде питья можно добавить раствор Рингера (регидрон) или воду по 10-20 мл 10 раз в день (всего 100-200 мл за сутки) при отсутствии выраженного пареза кишечника.

Задача № 7.

Диагноз: Смешанная шигеллезная, клебсиеллезная и стафилококковая инфекция, тяжелая форма, полиорганная недостаточность, токсемия III степени, парез кишечника III степени.

Лечение:

1.Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки в прямую кишку).

2.Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 1.0-1.5 физиологической потребности при адекватном диурезе (1-3 мл/кг в 1 ч). Обязательное проведение гемосорбции в объеме перфузии 1-2 ОЦК или плазмафереза в объеме 0.5 ОЦК в 1-е сутки. Процедуры повторяются при необходимости ежедневно или через день до разрешения пареза кишечника. Плазмозамещение свежезамороженной плазмой.

3.Калиевая терапия: внутривенное капельное введение КС1 в суточной дозе 3-5 ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы каждые 6-

49

12 ч. Препарат вводят с раствором глюкозы при обязательном условии, чтобы его конечная концентрация в растворе не превышала 1%.

4.Нейровегетативная блокада: дроперидол, пипольфен, аминазин в комбинации с реланиумом, седуксеном; при неэффективности вышеперечисленных препаратов возможна перидуральная анестезия лидокаином.

5.Стимуляция перистальтики кишечника прозерином (0.05-0.10 мл/год

жизни), питуитрином 0.1 мл/год или другими препаратами внутривенно или подкожно, повторяя 2-3 раза в день.

6.Электростимуляция кишечника с помощью аппаратов "Амплипульс", «Эндотон» с накожным расположением электродов модулированными токами силой 15-50 МА, частотой 5 Гц и длительностью сеанса 15-20-30 мин, ежедневно.

7.Антибактериальная терапия (амикацин, тимектин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или меронем).

8.Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)

9.Парентеральное питание.

50

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Основные биохимические показатели крови у детей

Показатель	Возраст	Единицы по системе СИ
Общий белок	До 1 мес.	41-55 г/л
	2-6 мес.	47-59 г/л
	6-12 мес.	54-68 г/л
	1-4 года	59-79 г/л
	5-14 лет	62-82 г/л
Альбумин	До 1 мес.	31-44 г/л
	1 мес. - 1 год	36-49 г/л
	1-3 года	40,7 - 50,3 г/л
	3-14 лет	37,2 55,0 г/л
Глобулин	До 1 мес.	16-26 г/л
	1 мес. - 1 год	16-29 г/л
α1 -глобулины	1-2 года	1,5-3,5 г/л
	3-14 лет	1,2-3,0 г/л
α2 -глобулины	1-2 года	4,1-6,0 г/л
	3-14 лет	5,9-9,5 г/л
β -глобулины	1-2 года	5,2-8,3 г/л
	3-14 лет	4,0-9,2 г/л
γ -глобулины	1-2 года	4,5-16,0 г/л
	3-14 лет	5,3-12,0 г/л
Билирубин общий	1 мес.-14 лет	3-20 мкмоль/л
Билирубин-глюкуронид	1 мес.-14 лет	0,85-3,40 мкмоль/л
(прямой)
Билирубин свободный	1 мес.- 14 лет	2,5-17,1	мкмоль/л
(непрямой)
Глюкоза	0-7 дней	1,7-4,2	ммоль/л
	8 дней — 1 мес.	2,5-4,7	ммоль/л
	2 мес. - 14 лет	3,3-5,5	ммоль/л
Липиды общие	0-7 дней	1,7-4,5 г/л
	1 мес. - 1 год	2,4-7,0 г/л
	1-15 лет	4,5-7,0 г/л
Мочевая кислота	До 1 мес.	1,4-2,9	ммоль/л
	1 мес. - 1 год	0,59-2,36 ммоль/л
	1-15 лет	0,59-2,36 ммоль/л
Мочевина	До 1 мес.	2,5-4,5	ммоль/л
	1 мес. - 1 год	2,5-5,8	ммоль/л
	1-14 лет	2,5-6,7	ммоль/л

51

		Продолжение прил. 1
Показатель	Возраст	Единицы по системе СИ
Креатинин	1-14 лет	35-84 мкмоль/л
Холестерин	До 1 мес.	1,6-3,0 ммоль/л
	1 мес. - 1 год	1,8-4,9 ммоль/л
	1-14 лет	3,7-6,5 ммоль/л
Β-липопротеиды	1 мес.-14 лет	3-6 г/л
	Осадочные пробы
Тимоловая	0-14 лет	0-4 ЕД
Сулемовая	0-14 лет	800-100 ЕД
Кислотно-щелочное состояние и газы крови
Концентрация ионов водорода	1 мес.-1 год	7,38-5,51
(pH)
Парциальное давление	1 мес.-1 год	26,5-36,5 мм рт.ст.
углекислого газа (pCO2)	1-7 лет	26,5-36,0 мм рт.ст.
	8-14 лет	28-42 мм рт.ст.
Парциальное давление	0-14 лет	60-90 мм рт.ст.
кислорода (PO2)
Бикарбонат стандартный (SB)	1 мес.-1 год	18,5-25,0 мэкв/л
	1-4 года	18,5-24,0 мэкв/л
	5-7 лет	20,5-26,0 мэкв/л
	8-15 лет	20,0-26,0 мэкв/л
Избыток или дефицит	1 мес.-1 год	(+2)-(-5)
щелочей (BE)	1-4 года	(+1)-(-3,3)
	5-7 лет	(+2,9)-(-4)
	8-15 лет	(+2)-(-2,4)
Электролиты сыворотки крови
Калий	0-3 года	4,15-5,76 ммоль/л
	3-14 лет	3,7-5,1 ммоль/л
Натрий	0-14 лет	130-150 ммоль/л
Кальций	0-14 лет	2,26-2,87 ммоль/л
Магний	0-14 лет	0,75-0,99 ммоль/л
Фосфор	0-14 лет	1,03-1,25 ммоль/л
Хлор	0-14 лет	96-107 ммоль/л
Железо	0-14 лет	10,6-21,4 мкмоль/л

52

		Продолжение прил. 1
Показатель	Возраст	Единицы по системе СИ
Показатели системы свертывания крови
Время свертывания:	0-14 лет	4-10 мин
- по методу Ли-Уайта
- по методу Бюргера		2-4 мин
- по методу Сухарева		2-5 мин
Длительность кровотечения	0-14 лет	2-4 мин
по методу Дюке
Ретракция кровяного сгустка,	0-14 лет	44-66%
индекс ретракции
Время рекальцификации по	0-14 лет	60-120 с
методу Хауэлла
Тромбопластиновое	0-14 лет	15-30 с
(протромбиновое) время по
методу Квика
Протромбиновый индекс	0-14 лет	100 ± 5 %
Фибринолитическая	0-14 лет	150-220 мин
активность крови (время
лизиса сгустка)
Количество тромбоцитов	0-14 лет	150-130*109/л

53

Приложение 2

Разовые дозы лекарственных препаратов

Препарат	Форма			Разовые дозы
		До
	выпуска		2-4 года		5-7 лет	8-10 лет	> 10 лет
		1 года
Адреналина	Ампулы	0,01	0,15 мл		0,25 мл	0,4 мл	0,5 мл
гидрохлорид	0,1% р-р	мл/кг
Адреналина	Ампулы
гидротар	0,18% р-р
трат
Алупент	Ампулы	0,2-0,3	0,3-0,5 мл		0,5-0,7 мл	0,7-1,0 мл	0,7-1,0 мл
		мл
Аминазин	Ампулы	0,02	0,25 мл		0,4 мл	1 мл	1 мл
	2,5% р-р	мл/кг
Аминокапрон	Флаконы	30-50 мл	50-80 мл		50-80 мл	50-80 мл	100 мл
овая кислота	5% р-р
Анальгин	Ампулы		0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл
	50% р-р
Аскорбиновая	Ампулы 5%		0,5 мл			1-2 мл
кислота	р-р
Атропина	Ампулы 0,1	0,15			0,05 мл на год жизни
сульфат	% р-р	мл/кг
Бензогексо	Ампулы 2%	1-2 мг/кг	0,5-1 мг/кг			0,5 мг/кг
ний	р-р
Верапамил	0,25% р-р	-	0,8 мл		1 мл	1,5 мл	2 мл
Гексенал	Порошок во		5-10 мг на 1 кг массы тела
	флаконе 1 г
Гепарин	Флакон	100-200 ЕД/кг (суточная доза)
Гидрокорти	Гемисукцин		8-10 мг на 1 кг массы тела
зон	ат, ацетат
	(эмульсия)
Дибазол	Ампулы	0,1-0,2	0,4 мл		0,5-0,8 мл		0,8-1,0 мл
	0,5% р-р	мл
Димедрол	Ампулы 1%	0,15-0,25	0,25-0,5		0,5 мл	0,75 мл	1 мл
	р-р	мл	мл
Динатриевая	Ампулы		70 мг/кг массы тела
соль (ЭДТА)	Порошок

54

Продолжение прил. 2

Препарат

Форма

Разовые дозы

До

выпуска

2-4 года

5-7 лет

8-10 лет

> 10 лет

1 года

Допамин

Ампулы 4%

При нарушении периферического, почечного,

р-р

коронарного кровотока — 1-3 мкг/кг/мин

При сердечной недостаточности — 3-10 мкг/кг/мин

При шоке, сосудистой недостаточности — 10-30

мкг/кг/мин

Дроперидол

Ампулы

0,1 мл на 1 кг массы тела

0,25% р-р

Инсулин

Флакон

1 ЕД на 4 г сухого сахара в капельницу

Кальция

Ампулы

2,5-5 мл

5-8 мл

10 мл

хлорид

10% р-р

Кальция

Ампулы

1 мл на год жизни

глюканат

10% р-р

Компламин

Ампулы

2-4 мг/кг

15% р-р

Кокарбоксил

Ампулы

10 мг/кг

25 мг

50 мг

75 мг

100 мг

аза

0,05-0,1г в

порошке

Контрикал

Флаконы

500-1000 ЕД/кг массы тела

10000 ЕД

Коргликон

Ампулы,

0,1 мл

0,2-0,5 мл

0,5-0,75

1 мл

0,06% р-р

мл

Кофеин-

Ампулы

0,2 мл

0,5 мл

0,6 мл

0,75 мл

1 мл

бензоат

10% р-р

натрия

Лазикс

Ампулы 1%

1-2 мг/кг массы тела

(фуросемид)

р-р

Магния

Ампулы

0,8-1 мл на 1 кг массы тела (200-250 мг/кг/сут)

сульфат

25% р-р

Маннитол

Флаконы

1 г/кг сухого вещества

Мезатон

Ампулы 1%

0,5 мл/ 0,1 мл/ 0,3 мл ампульного р-ра ввести в 100 мл

р-р

10% р-ра глюкозы

Никотиновая

Ампулы 1%

кислота

р-р

0,005-0,03 г

(витамин РР)

Новокаин

Ампулы

5 мг/ 1 мл на 1 кг массы тела, не более 100 мл

0,5% р-р

55

Продолжение прил. 2

Препарат

Форма

Разовые дозы

До

выпуска

2-4 года

5-7 лет

8-10 лет

> 10 лет

1 года

Новокаина

Ампулы

0,1 мл/кг массы тела

мид

10% р-р

Норадренали

Ампулы

0,05 мл

0,1 мл

0,3-0,5 мл

на гидротар

0,1% р-р

трат

Но-шпа

Ампулы 2%

0,3-0,5-

0,8-1,0 мл

1,0-1,5 мл

1,5-2,0 мл

р-р

0,8 мл

Оксибутират

Ампулы

50-100 мг на 1 кг массы тела

натрия

20% р-р

(ГОМК)

Панангин

Ампулы

1 мл на год жизни

(содержат

калия и маг-

ния аспа-

рагинат)

Папаверина

Ампулы 1%

3 мг (0,3 мл) на год жизни

гидрохлорид

р-р

Пипольфен

Ампулы

0,1 мл на год жизни

2,5% р-р

Преднизо

Ампулы по

1-2 мг на 1 кг массы тела

лон

30мг в 1 мл

Прозерин

Ампулы

0,015 мл/кг

0,05 мл/кг

0,012 мл/кг

0,05% р-р

Промедол

Ампулы 1%

0,1 мл на год жизни

р-р

Реланиум

Ампулы

0,25-0,5 мг/кг массы тела или 0,05-0,1 мл/кг

2 мл

(седуксен)

0,5% р-р

Строфантин

Ампулы

0,1 мл

0,2 мл

0,25 мл

0,5 мл

К

0,05% р-р

Супрастин

Ампулы 2%

0,1 мл/кг

2 мг/кг (0,1 мл/кг), не более 40 мг (2 мл)

р-р

Трисамин

Порошок

5 мл 3,66% р-ра на 1 кг массы тела

Унитиол

Ампулы 5%

0,1 мл на 1 кг массы тела

р-р

Фенобар

Таблетки,

0,005-

0,02-0,03

0,03-0,04

0,04-0,05

битал

порошок

0,01

Эуфилин

Ампулы 2%

3-4 мг/кг массы тела

р-р

56

Приложение 3

Основные антибиотики

Антибиотик	Дозы и методы введения	Показания
	Пенициллины
	1. Природные
Бензилпенициллин	В/м и в/в 100 тыс. ЕД/кг в	Стрептококковая,
	сутки	пневмококковая,
		менингококковая,
		гонококковая инфекции
Феноксиметил	Внутрь 10-30 мг/кг/сут	Легкие инфекции верхних
пенициллин		дыхательных путей (тонзилит,
		фарингит) полости рта и
		пневмококковая пневмония
	2. Полусинтетические
Пенициллиназоустойчи		Подобные природным+
вые:		стафилококковая инфекция
Метициллин	В/м 100 мг/кг/сут	(кожи, мягких тканей, костей,
Оксациллин	В/м, в/в 50-100 мг/кг/сут	суставов, при эндокардите,
		абсцессе мозга)
Аминопенициллины:	Внутрь 50-100 мг/кг/сут,	Острые инфекции ЛОР-
Ампициллин	плохо всасывается при	органов, нижних дыхательных
	пероральном приеме — 20-	путей (острый бактериальный
	40%, рекомендовано	бронхит, внебольничная
	парентеральное введение;	бактериальная пневмония),
	в/м 50-100 мг/кг/сут	мочевыводящих путей,
		некоторые инфекции
Амоксициллин	Внутрь 50-100 мг/кг/сут	кишечника (брюшной тиф,
		сальмонеллез) профилактика
		бактериального эндокардита
Карбоксипенициллины:	В/м 50-100 мг/кг/сут	Антисинегнойные
Карбенициллин	в/в 250-400 мг/кг/сут	пенициллины. Тяжелые
Тикарциллин		госпитальные инфекции
		разнообразной локализации
		(дыхательных,
		мочевыводящих путей,
		интраабдоминальные,
		гинекологические), вызванные
		чувствительными МО. Часто в
Уреидопенициллины:	В/в, в/м 200-400 мг/кг/сут
Азлоциллин		комбинации с
		аминогликозидами,
Мезлоциллин
		фторхинолонами. Не следует
Пиперациллин
		назначать как монотерапию
		из-за возможного развития
		стойких штаммов

57

			Продолжение прил. 3
	Антибиотик	Дозы и методы введения	Показания
	Амоксициллин /	Внутрь: 40-90 мг/кг/сут в/в	Препарат выбора при лечении
	клавуланат	30 мг/кг/сут	внебольничных инфекций
			дыхательных путей (средний
			отит, синусит, обострение
			хронического бронхита,
			пневмония), осложненные и
			неосложненные инфекции
			мочевыводящих путей,
			органов малого таза
	Ампициллин /	В/м, в/в 50-100 мг/кг/сут	Смешанная аэробно-
	сульбактам		анаэробная инфекция
			(интраабдоминальная,
			гинекологическая, раневая,
			остиомиелит, сепсис), а также
			при менингите, вызванном
			продуцирующими бета-
			лактамазу штаммами
			H.influenzae
		Цефалоспорины
		I поколение
	Парентеральные:	В/м, в/в 20-50-100 мг/кг/сут	Грамположительные
	Цефалотин		стафилококки, стрептококки,
	Цефалоридин		пневмококки,
	Цефазолин		стафилококковая инфекция
			(кожи, мягких тканей, костей,
	Пероральные:	50-100 мг/кг/сут
			суставов, при эндокардите,
	Цефалексин	250-400 мг/кг/сут
			абсцессе мозга). При лечении
	Цефадроксил
			госпитальных инфекций
	Цефедрин
			(мочевыводящих путей, при
			сепсисе, пневмонии)
			целесообразно применять
			лишь в комбинации с другими
			а/б, активными в отношении
			грамотрицательных МО.
			Неактивны к H.influenzae,
			нецелесообразны при
			инфекциях, которые вызваны
			этим возбудителем (бронхит,
			внебольничная пневмония,
			синусит, средний отит

58

			Продолжение прил. 3
	Антибиотик	Дозы и методы введения	Показания
		II поколение
	Парентеральные:	В/м, в/в 50-100 мг/кг/сут	Грамотрицательные, более
	Цефуроксим		широкий спектр, стойкие к
	Цефамандол		бета-лактамазам, H. influenzae,
	Цефокситин		M. cattarhalis, E. coli, P.
	Цефотетан		mirabilis
	Цефметазол		Лечение инфекций разной
			локализации (негоспитальных
	Пероральные:	20-40 мг/кг/сут
			— монотерапий, госпитальных
	Цефаклор	40-100 мг/кг/сут
			— как правило, в комбинации)
	Цефуроксим аксетил
	Лоракарбеф
		III поколение
	Парентеральные:	В/м, в/в 50-100 мг/кг/сут	Высшая активность
	Цефотаксим	в/м, в/в 20-80 мг/кг/сут	относительно
	Цефтриаксон	в/м, в/в 50-200 мг/кг/сут	грамотрицательных бактерий,
	Цефтизоксим		некоторые активные
	Цефоперазон	в/м, в/в 30-100-150	относительно синегнойной
	Цефпирамид	мг/кг/сут	палочки, проникают через
	Цефтазидим		ГЭБ. Лечение разнообразных
	Моксалактам		тяжелых инфекций, главным
			образом госпитальных,
			вызванных
			грамотрицательными МО, в
			том числе полирезистентными
			(пневмония, пиелонефрит,
	Пероральные:	8 мг/кг/сут
			остеомиелит, инфекции
	Цефиксим (цефикс)	4,5-9 мг/кг/сут
			брюшной полости, малого
	Цефподоксим
			таза, раневая и ожоговая
	(цефодокс)
			инфекции, сепсис)
	Цефтибутен
	Цедекс
		IV поколение
	Парентеральные:	В/в 10 мг/кг/сут, старше 13	Тяжелые госпитальные
	Цефпиром	лет — 1 г 2 раза в сутки	инфекции, вызванные
	Цефепим		полирезистентными
			штаммами бактерий,
			инфекции у больных в
			реанимации, при
			агранулоцитозе
		Карбапенемы
	Имипенем	В/м, в/в 15 мг/кг/сут	Являются а/б резерва и
	Меропенем	в/в 30-60 мг/кг/сут	предназначаются для лечения
			тяжелых госпитальных
			инфекций различной
			локализации и сепсиса. При
			угрожающих жизни
			инфекциях неизвестной
			этиологии могут назначаться
			как средства эмперической
			терапии

59

			Продолжение прил. 3
Антибиотик		Дозы и методы введения	Показания
		Монобактамы
Азтреонам		В/в 30 мг/кг/сут	Может предназначаться для
			лечения инфекций различной
			локализации (главным
			образом мочевыводящих
			путей), вызванных
			граммотрицательными МО
	Тетрациклины (детям старше 8 лет)
Природные:		Внутрь 20-25 мг/кг/сут	Широкий спектр действия,
Тетрациклин		В/м 50-60 мг 2-3 раза в	препарат выбора при
		сутки	инфекциях, вызванных
			хламидиями, риккетсиями,
Полусинтетические:		Внутрь 4-5 мг/кг/сут	бруцеллами, спирохетами,
Доксициклин		В/в 2,5 мг/кг/сут	включая клещевой энцефалит.
			Инфекции полости рта.
		Аминогликозиды
I генерация:		В/в 10 мг/кг/сут	Преимущественно аэробная
Неомицин		Внутрь 4 мг/кг/сут	грамотрицательная флора.
Паромомицин			Микробактерии туберкулеза.
			Как правило, анаэробы
			резистентны.
II генерация:		В/м, в/в 3-5-7,5 мг/кг/сут	Преимущественно аэробная
Гентамицин		В/м, в/в 2-5 мг/кг/сут	грамотрицательная флора.
Тобрамицин		в/м, в/в 6 мг/кг/сут	Активные относительно
Сизомицин		в/м, в/в 3-6 мг/кг/сут	pseudomonas aeruginosa.
Нетилмицин		в/м, в/в 6-7,5 мг/кг/сут	Учитывая стойкость
			пневмококков к
			аминогликозидам, их не
			следует применять для
			лечения внегоспитальной
			пневмонии.
III генерация:		В/в 15 мг/кг/сут	Те же самые + штаммы
Амикацин			стафилококков, которые
			резистентны к другим
			аминогликозидам.
		Фторхинолоны
(в пдиатрии используются по жизненным показаниям)
I поколение		Внутрь 60 мг/кг/сут	Лечение неосложненных
(нефторируемые):		внутрь 0,02 г/кг/сут	инфекций мочевыводящих
Налидиксовая кислота			путей и кишечника
Пипемидиновая
кислота
Оксолиновая кислота

60

			Продолжение прил. 3
	Антибиотик	Дозы и методы введения	Показания
	II поколение:		Широкий спектр:
	Ципрофлоксацин		грамотрицательные и
	Офлоксацин		грамположительные: аэробные
	Норфлоксацин		бактерии, микобактерии,
	Пефлоксацин		хламидии, микоплазмы.
	Ломефлоксацин		Госпитальные инфекции. При
	Флероксацин		внегоспитальных —
			назначение ограничено в
			результате невысокой
			активности главного
			возбудителя — S.pneumoniae
	III поколение:	В/в внутрь 20-30 мг/кг/сут,	Большая активность
	Левофлоксацин	максимально 1,5 г	относительно
	Спарфлоксацин		грамположительных +
			S.pneumoniae.
	IV поколение:
			Эмперическая терапия
	Моксифлоксацин
			тяжелых инфекций —
			внегоспитальной пневмонии с
			тяжелым течением, сепсиса,
			смешанного аэробно-
			анаэробного,
			интраабдоминальных и
			раневых инфекций, а также
			инфекций у больных с
			лихорадкой и нейтропенией
		Макролиды
	Природные:	В/в 20-50 мг/кг/сут	Активные против
	Эритромицин	Внутрь 5-10 мг/кг/сут	возбудителей не только
			типичной пневмонии
	Полусинтетические:	Внутрь 6-8 мг/кг/сут
			(Streptococcus pneumoniae,
	Кларитромицин	Внутрь 150 тыс. ЕД/кг	Haemophilus influenzae), но и к
	Спирамицин	Внутрь 5 мг/кг/сут (1 день	пневмонии, вызванной
	Диритромицин	10 мг/кг/сут)	Mycoplasma, Chlamydia,
	Азитромицин	Внутрь 6-8 мг/кг/сут	Legionella
	Рокситромицин	Внутрь 40-50 мг/кг/сут
	Мидекамицин

61

Приложение 4

Оценка тяжести токсикоза у детей, больных кишечными инфекциями

	Симптомы			Степень токсикоза
			I	II	III
	Рвота		1-2 раза	повторная	Многократная
	Температура тела		Различная	часто повышенная	у большинства
					ниже нормы
		Сознание	норма или	возбуждение или	Нарушено,
		реакция на			адинамия,
			беспокойство	вялость, сонливость
	ЦНС	окружающее			арефлексия
		реакция	выражена	ослаблена	Отсутствует
		на боль
		тоны сердца	громкие	слегка	Приглушены
			норма	приглушенные
	Сердечно-			систолитическое-
	сосудистая	АД	слегка	норма,	Снижено
	система		повышено	диастолитическое-
				повышено
		ЦВД	норма	снижено	Отрицательное
	Дыхание		норма	умеренная одышка	Токсическая
					одышка
	Цианоз		нет	умеренный	резко выражен

62

Приложение 5

Оценка тяжести эксикоза у детей, больных кишечными инфекциями

	Симптомы			Степень эксикоза
			I	II	III
	Потеря массы тела		До 5 %	В среднем 6-9 %	Больше 10 %
	Стул		нечастый	До 10 раз в сутки	Частый, водянистый
	Жажда		умеренная	Резко выражена	Может отсутствовать
	Слизистые		Влажные или	Суховатые	Сухие, яркие
			суховатые
	Тургор тканей		сохранен	снижен	Складка не
					расправляется
	Голос		норма	ослаблен	Часто афония
	Глазные яблоки		норма	мягкие	Западают
	Большой родничок		норма	Слегка запавший	Втянутый
	Диурез		сохранен	снижен	Значительно снижен
	Кислотно-	РН	Норма	Снижено до 7,3	Резко снижено
					Ниже 20
	щелочное	ВЕ	Норма	До – 10
					Значительно снижено
	состояние	рСО2	норма	снижено
					или повышено
	Общее состояние		тяжелое	Очень тяжелое	Крайне тяжелое
	больного

63

				Приложение 6
	Клинические признаки различных типов дегидратации
	Система, орган		Тип дегидратации
	показатель	Вододефицитный	Изотонический	Соледефицитный
	Нервная	Общее беспокойство,	Вялость,	Сопор, кома,
	система	возбуждение	сомнолентность	судороги
	Температура	Гипертермия	Субфебриальная	Нормальная или
	тела			гипотермия
		Теплая, эластичность		Дряблая с
	Кожа		Сухая, холодная	цианотичным
		снижена		оттеком
	Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
	Слизистые	Очень сухие,		Покрытые	вязкой
			Сухие
	оболочки	запекшиеся		слизью
	Артериальное	Часто нормальное	Снижено или	Низкое
	давление		повышено
	Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное, в легких
				влажные хрипы
	Желудочно-	Частый, жидкий	Стул со слизью,	Стул водянистый,
	кишечный			обильный, рвоты
		стул, рвоты редкие	изредка рвота
	тракт			частые, парез кишок
	Диурез	Снижен	Уменьшен	Умеренно снижен,
				затем анурия
	Относительная	Тенденция к	Нормальная или	1010 и ниже
	плотность мочи	повышению	увеличена

64

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1.Учайкин В.Ф. Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей.-М., 2011., 687с.

2.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В., Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей.-М., 2006., 687с.

3.Учайкин В.Ф., Молочный В.И. Инфекционные токсикозы у детей. –

М.: Изд-во РАМН, 2002.- 248 с.

Дополнительная:

1.Александрович Ю.С. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей.-СПб., 2010.-311с.

2.Жидков Ю.Б., Колотилов Л.В. Инфузионно – трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых.- МЕДпресс – информ, 2005.-302 с.

3.Учайкин В.Ф., Молочный В.И. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство.- М.: Геотар – Медиа, 2005.- 256 с.

65

Егоров Валерий Борисович Файзуллина Резеда Мансафовна Просвиркина Татьяна Дмитриевна Миронов Петр Иванович Ушакова Ирина Андреевна

Синдром токсикоза с эксикозом у детей

Учебное пособие для студентов

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.

Подписано к печати 07.05.2012 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета,

представленного авторами.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л. 4,13 Уч.-изд. л. 4,2.

Тираж 55 экз. Заказ № 100.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

66