Воспалительные заболевание женских половых органов специфичекой и неспецифической этиологии
.pdfдезинфицирующим раствором;
2)до взятия мазков из уретры больная не должна мочиться один-два часа. Проводится легкий пальцевой массаж уретры или простое выдавливание содержимого, которое берут глазной ложечкой, желобоватым зондом, браншей зажима Пеана;
3)шейку матки вытирают тупфером с физраствором, затем сухим, секрет берется пинцетом, глазной ложечкой, браншей корнцанга, введением на 0,5-1 см выше наружного зева и наносится на предметное стекло;
4)промывают прямую кишку физраствором с помощью катетера с двойным током, введенным на глубину 4-5 см Промывные воды центрифугируют, слизистые и гнойные нити наносятся на стекло в виде тонкого мазка. Окраска производится по Граму.
Бактериологическое исследование заключается в посеве отделяемого на асцитагар с последующей бактериоскопией колоний. Серологическое исследование состоит в постановке реакций Борде-Жангу с кровью больной и ЛисовскойФейгеля с цервикальным содержимым и мочой. Цервикальная слизь собирается колпачком Кафки в течение 12-24 часов, служит антигеном при постановке реакции с иммунной сывороткой.
Методы провокации: при хронической, латентной гонорее или при замкнутых очагах инфекции показано применение комбинированной провокации:
а) химической - смазывание слизистой уретры 1% раствором Люголя, слизистой шейки матки - 5% раствором ляписа или 2-3% раствором Люголя;
б) термической - абдоминально-сакральная диатермия 30-40 мин; в) биологической - введение 500млн. микробных тел гоновакцины в/м или 200 млн. регионарно, в шейку матки;
г) алиментарной - употребление пива с острой пищей; д) естественной (физиологической) провокации - на 2-4 дни менструации; е) комбинированной провокации.
После провокации мазки берутся через 24-48-72 часа.
Лечение. Для септических заболеваний остаются в силе и для гонореи: терапия должна быть комплексной (этиотропной, патогенетической, симптоматической, общей и местной). Особо следует подчеркнуть, что в острой стадии больная подлежит госпитализации.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов. В период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно. Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину и, в меньшей степени - спектиномицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином), возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.
Требования к результатам лечения:
−эрадикация N. gonorrhoeae;
−клиническое выздоровление.
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области:
- цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и
внутримышечного введения |
500 мг внутримышечно однократно или |
|
цефиксим, таблетки 400 мг |
перорально |
Альтернативный препарат: |
спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно.
Лечение гонококковой инфекции глаз у взрослых: цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 3 дней.
Лечение гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов: цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней или цефотаксим, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,0 внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней. Альтернативный препарат: спектиномицин, порошок для приготовления раствора для инъекций 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов. Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: − цефиксим, таблетки 400 мг 2 раза в сутки перорально с общей продолжительностью терапии - 14 дней.
Лечение беременных: цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг внутримышечно однократно или цефиксим, таблетки 400 мг перорально однократно Альтернативный препарат: − спектиномицин, порошок для приготовления раствора для инъекций 2,0 г внутримышечно однократно.
Лечение офтальмии новорожденных: цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 2550 мг на кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней. Альтернативный препарат: − спектиномицин, порошок для приготовления раствора для инъекций 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно.
Критерии излеченности:
1)через 7 дней после лечения комбинированная провокация с последующим взятием мазков;
2)исследование мазков в течение 3 месяцев, взятых на 2-4 дни менструации и по ее окончании, после комбинированной провокации. При отсутствии в мазках гонококков в течение 3 месяцев после окончания лечения больная считается излеченной. При гонорее беременных лечение то же, кроме вакцинотерапии; лечение возобновляется после родов; влагалищные ванночки разрешаются не ранее 5-6 недель после родов.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения:
−исключение реинфекции;
−определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;
−назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.
Профилактика. Профилактика предусматривает широкую санпросветработу, тщательное лечение и учет заболевших, выявление гонореи и ее источников, соблюдение мер личной профилактики, тщательное обследование матерей и персонала до приема в детский коллектив и систематический медицинский контроль.
Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных. Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов: сульфацил-натрия, раствор 30% однократно (девочкам - с дополнительной обработкой половых органов) или − нитрат серебра, водный раствор 1% однократно или 16 − эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно] или тетрациклин, глазная мазь 1% однократно. Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией: цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 25-50 мг на кг массы тела
(но не более 125 мг) внутримышечно однократно.
Физиолечение применяют при любой фазе заболевания для профилактики необратимых анатомо-топографических изменений. В острой стадии - холод, внеочаговый ультрафиолет N 6-8 через 1-2 дня. В подострой - внеочаговый ультрафиолет в гипогастральной и пояснично-крестцовой области, ионофорез с хлористым кальцием, йодистым калием. В хронической стадии начинают с внеочагового ультрафиолета, переходя в дальнейшем на ионофорез, диатермию, индуктотерапию, парафин, грязелечение, курортное лечение (не раньше 8 недель после острого воспалительного процесса).
Гонорея у девочек. Гонорея у девочек имеет следующие особенности: 1.Заражение происходит бытовым путем.
2.Очаги инфекции локализуются во влагалище, вульве, мочеиспускательном канале, прямой кишке.
3. Редко развивается восходящая гонорея и поражение цервикального канала. Методы провокации у девочек: через резиновый катетер во влагалище вводят 2% раствор нитрата серебра или 1% раствор Люголя в глицерине. Девочкам старше 3 лет одновременно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн. микробных тел). Мазки следует брать через 24 и 48 часов из уретры и влагалища, через 72 часа - мазки и посев.
Принципы лечения те же (цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно), но до 4-5 лет не проводится вакцинотерапия; у старших детей она проводится в небольших дозах (50-100 млн. микр. тел) и не регионарно. Из местной терапии в острой стадии применяются сидячие ванны из настоя ромашки; 5% протарголовая мазь на область вульвы, в хронической -промывание влагалища 1-2% раствором протаргола через резиновый катетер, инстиляции 3-4 капель 0,5-2% протаргола в уретру глазной пипеткой (можно 1/4-1% ляпис).
2. ТРИХОМОНИАЗ - это заболевание, возникающее вследствие поражения влагалищной трихомонадой мочеполовой системы женщины.
Рисунок №2. Выделения при трихомониазе.
Этиология и патогенез. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада ( Trichomonas vaginalis). Трихомонада представляет собой простейший микроорганизм овальной формы, имеет от 3 до 5 жгутиков и ундулирующую мембрану, с помошью которых движется. Питание осуществляется путем эндоосмоса и фагоцитоза. Трихомонада неустойчива во внешней среде и легко погибает при нагревании вьше 40 °С, высушивании, воздействии дезинфицирующих растворов.
Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражать цервикальный канал, уретру, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища. Трихомонада может проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.
Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.), и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойнобактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что является одной из причин бесплодия.
Несмотря на специфические иммунологические реакции на внедрение трихомонад, иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается. Основной путь заражения трихомониазом — половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. He исключается также бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.
Классификация. Различают свежий трихомониаз (давность заболевания до 2 мес), хронический (вялотекушие формы с давностью заболевания более 2 мес или с неустановленной давностью) и трихомонадоносительство, когда возбудители не вызывают воспалительного процесса в половых путях, но могут передаваться партнеру при половых контактах.
Свежий трихомониаз может быть острым, подострым или торпидным (малосимптомным). Урогенитальный трихомониаз подразделяется также на неосложненннй и осложнененный.
Клиническая картина. Инкубационный период при трихомониазе колеблется от 3—5 до 30 дней. Клиническая картина обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителя, а с другой — реактивностью макроорганизма.
При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с присутствием во влагалище газообразуюших бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют.
Субъективные симптомы:
−выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;
−зуд/жжение в области наружных половых органов;
−болезненность во время половых контактов (диспареуния);
−зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
−дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
−гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
−зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
−эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
−петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: развитие воспалительных заболеваний (сальпингоофорита, эндометрита), пельвиоперитонита, пиелонефрита. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исходы.
Рисунок №3. Слизистая влагалища и шейки при трихомониазе.
Диагностика. Диагностику урогенитального трихомониаза рекомендовано проводить:
−лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта;
−при предгравидарном обследовании половых партнеров;
−при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 2730 недель и 36-40 недель);
−беременным, поступающим на роды без документов о результатах
обследования на ИППП;
−при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на органах малого таза;
−перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;
−половой контакт с партнёром больным ИППП;
−сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований является:
−у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярнобиологическими методами);
−у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы;
−у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.
Верификаци диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении возбудителя или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:
- микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазовоконтрастная или темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала.
Наибольшая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин;
– молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность – 88-97%, специфичность – 98-99%) У мужчин чувствительность микроскопического исследования нативного препарата низкая, поэтому для установления диагноза рекомендуются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), а также культуральное исследование ;
– культурального исследования (чувствительность – до 95%); показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом
исследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и длительностью низкой в сравнении с ПЦР чувствительностью, что ограничивает его применение.
У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов микроскопического и/или культурального исследования, подтвержденного методом амплификации нуклеиновых кислот. Другие методы лабораторных исследований, в том числе микроскопическоеисследование окрашенных препаратов, прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T.vaginalis не рекомендуется использовать для диагностики трихомонадной инфекции ввиду их низкой чувствительности и специфичности (ПИФ, ИФА) и субъективизма при интерпретации результатов (метод микроскопии окрашенных препаратов).
Лечение. Принципы лечения:
1)одновременное лечение обоих супругов,
2)комбинированная терапия (местная и общая),
3)при местном лечении необходимо обрабатывать все возможные очаги инфекции (уретры, парауретральных ходов, бартолиновых желез, влагалища, цервикального канала).
Цели лечения:
−эрадикация T. vaginalis;
−клиническое выздоровление;
−предотвращение развития осложнений;
−предупреждение инфицирования других лиц.
Схемы лечения. Наиболее эффективны для этих целей препараты метронидазола (трихопол, флагил). Существует несколько схем лечения: метронидазол (трихопол, флагил ) по 0,5 мг 2 раза в день 7 дней, тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раза в день 5 дней, орнидазол (тиберал) 500 мг 2 раза в день 5 дней , атрикан ( тетонитрозол) 250 мг 2 раза в день 4 дня, наксоджин ( ниморазол) 500 мг 2 раза в день 6 дней, макмирор ( нифуратель) 1 таб 3 раза в день 7 дней.
Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности: − метронидазол 2,0 г однократно.
Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций: метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней или орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней или 100 мл раствора метрогила, содержащего 500 мг метронидазола, внутривенно капельно в течение 20 минут 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней (при хроническом, рецидивирующем трихомониазе).
При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов: − метронидазол вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или − метронидазол гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Для лечения рецидивирующего трихомониаза и с целью профилактики рецидивов используется вакцина из специальных штаммов лактобацилл Солкотриховак R . Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие антител длится 2-3 недели. Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели – обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация – однократно 0,5 мл.
Первые контрольные исследования проводят через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследования производятся в течение 3-х менструальных циклов.
Требования к результатам лечения:
−клиническое выздоровление;
−эрадикация T. vaginalis;
Контроль излеченности:
Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения:
– исключение реинфекции;
– назначение иных препаратов или курсовых методик лечения.
Профилактика:
- строгое соблюдение правил личной гигиены, - воздержание от внебрачных половых сношений, - профилактическое лечение мужа,
- выявление и лечение контактных лиц и трихомонадоносителей.
3. ТУБЕРКУЛЕЗ ГЕНИТАЛИЙ - это общее инфекционное заболевание с преобладанием местных изменений в половом аппарате. Поражение гениталий происходит гематогенным путем, реже лимфогенным и крайне редко - по протяжению. Специфичным для процесса является туберкулезный бугорок с казеозным некрозом, обызвествлением. Заболевание течет хронически. Независимо от патогенетического варианта (латентная туберкулезная инфекция гениталий, эндогенная реинфекция из экстрагенитальных очагов туберкулеза, экзогенная туберкулезная суперинфекция) провоцирующие моменты, приводящие к активизации специфического процесса, сходны. К ним относятся физическое и умственное перенапряжение, переохлаждение, неполноценное питание, нетуберкулезные заболевания. Частота поражения различных отделов мочеполового аппарата различная: туберкулез труб встречается в 80-85% случаев, матки в 10-35%, яичников в 10-25%, наружных половых органов в 1-2%. Большая частота туберкулеза труб объясняется богатой васкуляризацией этого отдела. В пубертатном периоде наблюдается усиление кровоснабжения гениталий,
обусловленное значительным повышением уровня эстрогенов (одна из причин активизации туберкулеза именно в пубертатном возрасте).
Классификация туберкулезного процесса гениталий по В.А. Покровскому:
а) экссудативно-продуктивная форма, характеризующаяся поражением маточных труб, включая серозный покров, вовлечением брюшины и образованием серозного выпота; б) продуктивно-пролиферативная форма, при которой экссудация выражена слабо,
а превалирует процесс образования туберкулезных бугорков; в) фиброзно-склеротическая или казеозная форма с обызвествлением и
инкапсуляцией, при которой имеется склерозирование тканей, формирование спаек, рубцов, внутриматочных сращений; г) казеозная форма без инкапсуляции (прогноз при первых формах более благоприятный, чем при последней).
Клиническая картина. Начало заболевания происходит незаметно. До некоторого времени клинические проявления сводятся лишь к симптомам общей интоксикации. Характерен болевой синдром - постоянные ноющие, неинтенсивные боли внизу живота. Острые боли могут быть вызваны перитонитом вследствие перфорации пораженной кишки. Возможно нарушение менструального цикла, но не за счет менархе (которая своевременна), а за счет расстройств цикла (меноррагии, аменорея), возникающих со временем.
Дифференцировать заболевание нужно с кистомой яичника, врожденным эндометриозом. Наличие болей в животе нередко приводит к необоснованному производству аппендэктомии.
Диагноз ставится на основании:
1) жалоб и анамнеза: экстрагенитальный туберкулез в прошлом (легких, костей, лимфоузлов, плевры, брыжеечных узлов и др.); контакт с туберкулезным больными; субфебриллитет, снижение трудоспособности, ночные поты, нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома или аменореи, первичное бесплодие, хроническое течение воспалительного заболевания гениталий с обострениями, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения;