Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к семинарскому занятию
ТЕМА: Пневмоцистоз.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знании по теме «Пневмоцистоз», определить особенности патогенеза и клиники заболеваний. Научить выявлению различных сыпей, ранних признаков тяжелого течения заболеваний. Определить программу лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ:
1) рассмотреть особенности этиологии, патогенеза клиники течения и исходов заболеваний,
2) изучить новые методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия,
3) совершенствовать знания интернов при работе с больными пневмоцистозом.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания)
1. Вирусологическая и микробиологическая характеристика возбудителей пневмоцисто́за и их свойства (микробиология).
2. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений в коже, головном мозге, других внутренних органах (пат. физиология и нормальная физиология).
3. Вирусологические (ПЦР), микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики экзантем, (микробиология).
4. Основные методы лечения и особенности противоэпидемических мероприятий.
После изучения темы:
1. Особенности эпидемиологического процесса при пневмоцисто́зе в России на современном этапе, заболеваемость.
2. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов.
3. Клиническую картину заболеваний.
4. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза.
5. Принципы лечения взрослых, больных пневмоцисто́зом.
6. Этиотропная терапия: показания, противопоказания, комбинированная терапия.
7. Правила выписки и диспансерное наблюдение.
8. Современные методы терапии. Диспансеризация.
9. Вакцинопрофилактика.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных пневмоцисто́зом ,правильно размещать больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививки.
3. Провести полный осмотр больного, выявить элементы сыпи и дать оценку основным
симптомам и синдромам (схема обследования больного).
4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
5. Назначить диагностические мероприятия. Наметить план обследования (вирусологическое, серологическое, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза. Провести дифференциальный диагноз.
6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и
обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных
данных.
8. Назначить лечение. Значение режима, диетотерапии. Методы и средства
патогенетической и иммунокоррегирующей терапии. Провести неотложные мероприятия у постели больного.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных пневмоцистозом;
методами лечения больных пневмоцистозом;
методами реабилитации больных пневмоцистозом;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при пневмоцистозе;
методами комплексного лечения больных пневмоцистозом;
методами комплексной реабилитации больных пневмоцистозом.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль.
Беседа по теме занятия:
Перечень вопросов для собеседования:
Назовите основные свойства возбудителей. Цикл развития.
Укажите источники инфекции и их эпидемиологическую значимость.
Перечислите пути и факторы передачи инфекции.
Укажите основные патогенетические механизмы развития и механизмы повреждающего действия возбудителей пневмоцисто́за.
Классификация пневмоцисто́за.
Укажите основные клинические симптомы отдельных видов пневмоцисто́за.
Общие закономерности патологического процесса.
Клинические особенности пневмоцисто́з .
Принципы лечения.
Лабораторная диагностика.
Каковы правила выписки больных из стационара.
Перечислите мероприятия в очаге.
Осложнения, выявление осложнений и их коррекция.
3. Практическая работа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ
1. Провести обследование больного с пневмоцисто́зом , выявить жалобы.
2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на длительность инкубационного периода, сроки появления экзантемы, наличие контакта с больными.
3. При осмотре определить характерные признаки заболеваний (характеристика сыпи) тахипноэ, тахикардия, цианоз,.
4. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить менингеальные знаки.
5. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК. ОАМ), бактериологические и серологические методы исследования.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач
Прочитайте условие задачи.
Выделите синдромы.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Обозначьте круг дифференциальной диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.
Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.
Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.
Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.
Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.
Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.
Клиническая задача
Пациент Н, 45 лет. Поступил в стационар инфекционной больницы на 8 день болезни. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 39 градусов, сухого надсадного кашля с плохо отделяемой мокротой. Позднее на 4-5 заболевания появилась одышка, позднее отмечалась одышка даже в покое. Слабость нарастала. Машиной СМП был доставлен в инфекционную больницу.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 96 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 39 градусов.В легких жесткое дыхание,влажные хрипы ниже угла лопатки. ЧДД 34в мин.Печень, селезенка не увеличена.
Лабораторно: ОАК Л10,3 10/9/л, эр 4,2 10 /12/л, н 23%, с/я 67%, л76%, СОЭ 36 мм/ч
Рентгенография органов грудной клетки: выявляются нарастающая от корня к периферии неплотная инфильтрация, мягкие сливающиеся, «ватные») инфильтраты с нечеткими контурами с двух сторон , реже локализованные инфильтраты.
диффузные изменения в обоих легких (на фоне усиленного интерстициального рисунка легких видны множественные нечетко очерченные, местами сливающиеся тени).
1.Диагноз: Пневмоцистная пневмония, средней степени тяжести.
2. Лабораторная диагностика основана на обнаружении фрагмента генома возбудителя методом ПЦР, возбудителя в мазках, окрашенных трихромом по Массону, по Романовскому - Гимзе, Мак-Манусу или Граму-Вейгерту. Из серологических методов применяют ИФА, РНИФ, ELISA.
3.Лечение проводят в стационаре. Назначают триметоприм в дозе 10—20 мг/Кг в сутки в сочетании с сульфаметоксинолом (бисептол), при его неэффективности — с пентамидином изетионатом в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 12—14 дней. Пентамидин изетионат токсичен; апробируется аэрозольный путь его введения. Обычно показаны ингаляции кислорода. Больным, у которых П. развился на фоне применения иммунодепрессантов, дозу этих препаратов снижают или на какое-то время исключают полностью.
Своевременное лечение позволяет ликвидировать процесс в легких либо замедлить его течение у многих больных с вторичной иммунологической недостаточностью. У больных с первичной иммунологической недостаточностью прогноз серьезный и зависит от степени ее выраженности. Без лечения больные погибают от гипоксии или приступа апноэ.
Больного изолируют от других больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом по крайней мере на 48 ч после начала эффективной химиотерапии. Восприимчивых к П. лиц (больные с иммунодефицитом, лица, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, недоношенные дети) помещают в специальные стерильные палаты с ламинарным потоком воздуха. Медикаментозная профилактика П. триметопримом и сульфаметоксазолом показана инфицированным ВИЧ и лицам со стойкой иммунодепрессией (рекомендуемая доза 6—8 мг/кг триметоприма).
4. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача 1.
Больной С., 40 лет, болен в течение многих лет, за медицинской помощью не обращался. Поступил в стационар с сильным истощением, похудел за последние 3 года на 20 кг (с 65 кг до 45 кг). Предъявлял жалобы на лихорадку до 38,2ºС, сильную слабость, головокружение, потливость, изжогу, диарею, кашель, одышку, появление на теле и ногах узелков темно-фиолетового цвета.
Из анамнеза: разведен; имеет многочисленные половые связи без предохранения.
Объективно: состояние тяжелое. Сильное истощение. Кожа бледная, на теле и ногах – многочисленные узелки темно-фиолетового цвета, до 1,5 см в диаметре, безболезненные при пальпации, четко отграниченные от соседних участков кожи. В углах рта – заеды. В ротовой полости – обширные белесоватые налеты. Пальпируются передние шейные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы 1,0-2,0 см в диаметре, безболезненные при пальпации, без периаденита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, над нижними отделами правого легкого – мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 90 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча без изменений. Стул жидкий, до 3 раз в сутки, обильный, водянистый.
Рентгенография легких: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. ФГДС: явления эзофагита.
Бак. исследования: мазок со слизистой ротоглотки – рост грибов рода Candida, в мокроте – цисты P. сarinii, в кале – цисты криптоспоридий.
Гистология узелков на коже: саркома Капоши.
Иммунограмма: CD4+ = 150/мкл.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Как подтвердить диагноз.
4. Оцените количество СД4+ клеток. Почему оно изменено?
5. Имеются ли показания для назначения антиретровирусной терапии?
6. Этиотропное лечение вторичных заболеваний у данного пациента.
7. Этиология заболевания.
8. Как произошло инфицирование пациента? Какие еще пути передачи возможны?
9. Профилактика инфекции.
10. Прогноз заболевания.
Задача 2.
Больной С., 20 лет. Болен 3 года. Поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, прогрессирующее похудение на 13 кг (с 65 кг до 52 кг) за последние 2 года, частые ОРЗ (5 эпизодов за последний год), диарею, лихорадку до 38,3 С, ночные поты, кашель с вязкой мокротой, узелки на руках фиолетового цвета.
Из анамнеза: холост; имеет беспорядочные половые связи без предохранения.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,3 С. Кожа бледная, повышенная потливость, на обеих руках – единичные узелки фиолетового цвета, диаметром до 1 см, четко отграниченные от окружающей кожи. Пальпируются переднешейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре, безболезненные, без периаденита. На языке – волосатая лейкоплакия. В области верхушек обоих легких – ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 90 в мин. АД 100/70 мм Hg. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на +1 см из-под края реберной дуги по правой средней-ключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Стул жидкий. Моча не изменена.
Рентген. исследование легких: инфильтративные изменения в области верхних долей обоих легких.
Иммунограмма: CD4+ = 250/мкл.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Как подтвердить этиологию заболевания?
4. Эпидемиология болезни
5. Оцените результаты проведённого обследования.
6. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
7. Назначьте лечение данному пациенту.
8. Группы антиретровирусных препаратов, показания к назначению.
9. Профилактика данной инфекции.
10. Прогноз заболевания.