Оказание скорой медицинской помощи при родах вне стационара Учебное пособие

сгустки крови, кисты; обращают внимание на цвет, консистенцию плацентарной ткани.

Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек:

-Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой – кверху.

-Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить целость плодного пузыря, в котором находился плод вместе с водами.

-Осматривают место прикрепления пуповины, целость водной и ворсистой оболочек и отмечают наличие или отсутствие оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на добавочную дольку плаценты, которая осталась в полости матки.

-При осмотре оболочек обращают внимание на место их разрыва, что позволяет судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.

Транспортировка родильницы и новорожденного проводится разными бригадами СМП и в разных машинах СМП.

NB!!! В течение 2-х часов после родов – родильница находится в группе риска по развитию послеродового кровотечения

Пример описания III периода родов (для карты вызова врача СМП)

Время …час. …мин, через … минут самостоятельно отделилась плацента, выделился послед. Послед визуально цел (или целостность последа нарушена). Плодные оболочки все (или имеется дефект оболочек или плацентарной ткани). Матка сократилась, плотная. Моча по катетеру светлая. Кровопотеря

200 мл.

Измерение АД, подсчет пульса сразу после рождения ребенка.

Пример диагноза при неосложненном течении послеродового периода:

Беременность …нед. Роды …(срочные, преждевременные, запоздалые) вне лечебного учреждения. Ранний послеродовый период.

ГЛАВА 4.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ РЕБЕНКУ

Для первичной обработки новорожденного необходимо иметь стерильный индивидуальный комплект.

После рождения:

новорожденного уложить на стерильной согретой пеленке;

немедленно обсушить ребенка;

обеспечить освобождение верхних дыхательных путей от слизи и околоплодных вод при необходимости;

оценить состояние ребенка и определить необходимость специального ухода и лечения:

20

-наличие спонтанного дыхания (должен дышать через 30 с после рождения),

-наличие сердечных сокращений (в норме 100–120 в минуту),

-цвет кожных покровов, признаки зрелости.

Первичная обработка пуповины: в стерильных перчатках накладывают 2 стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — как можно ближе к наружным половым органам женщины, третий - на 2 см кнаружи от первого; участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера смазывают 95% раствором этилового спирта, затем рассекают стерильными ножницами;

• при удовлетворительном состоянии прикрыть теплой пеленкой и положить на живот матери;

Проведение профилактики гонобленнореи: стерильным ватным шариком снять с кожи век первородную смазку и слизь, затем закапать в конъюктивальный мешок каждого глаза (на слизистую оболочку век) стерильной пипеткой по 1 капле 2% раствора нитрата серебра или по 2 капле 20% раствора сульфацилнатрия (трижды с интервалом 2–7 минут), или заложить за нижнее веко мазь эритромицина фосфат 10 000 ЕД в 1 гр.; девочкам дополнительно закапать 20% раствор сульфацил-натрия в половую щель.

Вторичная обработка пуповины:

•проводится гигиеническая обработка рук, надеваются стерильные перчатки, остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой

с70% этиловым спиртом, не снимая стерильный зажим Кохера (который ближе к пупочному кольцу) с остатка пуповины (при транспортировке новорожденного зажим не снимают!);

•или стерильной марлевой салфеткой отжимается кровь от пупочного кольца к периферии, на обработанный антисептиком остаток пуповины

на	расстоянии 1 см			от кожи живота		щипцами	накладыва-
ют металлическую или пластиковую скобку Роговина, отсекается ткань
пуповины выше зажима, поверхность среза пуповины с кровью протира-
ется стерильной марлевой салфеткой;
	• сразу после рождения врач СМП/акушерка/фельдшер						оценивают
состояния новорожденного на первой и пятой минутах после рождения
по шкале Апгар (табл. 3).
							Таблица 3
		Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Параметры					Баллы
			0		1	2
ЧСС			Отсутствует		Менее 100	Более 100
Дыхание			Отсутствует		Брадипноэ,	Громкий крик,
					нерегулярное	ритмичное

21

Параметры			Баллы
		0	1	2
Рефлексы ново-		Отсутствуют	Гипорефлексия,	Удовлетворительные
рожденного, реак-			гримаса	Кашель, чихание
ция на санацию
верхних дыха-
тельных путей
Мышечный тонус		Атония	Снижен	Удовлетворительный
				Активные движения
Цвет кожных по-		Бледность/цианоз	Акроцианоз	Розовый
кровов

Оценка по шкале Апгар 9–10 баллов соответствует удовлетворительному состоянию новорожденного, 6–7 баллов — асфиксии легкой степени, 4–6 баллов — асфиксии средней степени тяжести, а 0–3 балла — асфиксии тяжелой степени;

Признаки доношенности:

Масса – 2500 г и более. Рост – 46 см и выше.

Признаки зрелости:

швы и роднички на головке узкие;

длина волос на голове более 1 см;

ушные раковины плотно прилежат к головке;

кожные покровы розовые чистые;

сыровидная смазка сохраняется только в естественных кожных складках;

пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком;

половые органы сформированы (у девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков оба яичка опущены в мошонку);

крик громкий.

Признаки переношенности:

плод становится крупным, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее;

кости головки плотные, швы и роднички уменьшены, способность головки к конфигурации снижена;

кожа – отсутствие первородной смазки, сухость, признаки мацера-

ции;

возрастает потребность плода в кислороде, устойчивость к гипоксии понижается;

рентгенологически удается установить признаки ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Признаки незрелости:

швы и роднички широкие;

22

ушные раковины мягкие и не прилегают к головке;

кожные покровы багрово-синюшного цвета, покрыты сыровидной смазкой;

пупочное кольцо располагается ближе к лону;

наружные половые органы не сформированы (у девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков – яички не опущены в мошонку);

крик писклявый.

Новорожденного заворачивают в стерильное согретое белье; В сопроводительном направлении на госпитализацию обязательно записы-

вают фамилию, имя и отчество матери, дата и час рождения ребенка, его пол, результаты оценки по шкале Апгар и объем, проведенной помощи.

ГЛАВА 5.

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым - высокий риск осложнений со стороны ма-

тери и плода!

Варианты членорасположения плода при тазовом предлежании:

чисто ягодичное – предлежат ягодицы;

смешанное ягодичное – предлежат ягодицы и стопы плода;

ножное предлежание;

полное – предлежат обе ножки;

неполное – предлежит одна ножка.

Роды «на месте» при тазовых предлежаниях плода ведутся только при наличии признаков:

желание роженицы тужиться;

при осмотре визуализируется выпячивание промежности, зияние ануса – во время, а затем - вне потуги

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

В родах при тазовом предлежании через естественные родовые пути обязательно проводится перинеотомия.

23

Целью проведения ручного пособия по Цовьянову при ягодичном предлежаниисохранить членорасположение плода до завершения его изгнания. Оказание помощи в родах начинают с момента врезывания ягодиц.

После прорезывания ягодиц – их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца плода.

Не препятствовать рождению плода чрезмерными усилиями!

По мере рождения туловища плода – руки оказывающего пособие, продвигаются по направлению к половой щели, продолжая удерживать ноги плода.

Для рождения «верхней» руки плода из-под лобковой дуги – ягодицы плода следует направлять несколько кзади. После прорезывании ягодиц ввести внутривенно 2 мл 2% раствора но-шпы – для предупреждения спазма маточного зева.

Для рождения «нижней» руки – плод приподнимают кпереди, после этого рождается головка плода.

При затрудненном рождении головки плода применяется способ Морисо-Левре-Лашапелль:

Под рожденное туловище плода снизу подводится рука оказывающего пособие, тыльной стороной вверх, параллельно оси плода. При этом тазовый конец плода обращен к локтевой ямке руки оказывающего пособие, ноги плода как бы «свешиваются» с обеих сторон предплечья – плод «сидит верхом» на предплечье.

Средним пальцем, введенным во влагалище по задней стенке - в рот плода, удерживают головку в согнутом положении, а указательный и безымянный пальцы упираются в верхнюю челюсть.

Другую руку, оказывающий пособие, располагает сверху, на спинке плода и указательным и средним пальцами руки захватывают плечевой пояс плода.

Производят тракции наружной рукой сначала вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лоном, затем вверх. Головка рождается.

Техника ручного пособия по Цовьянову при ножном предлежании

Целью проведения ручного пособия по Цовьянову при ножном предлежании – достичь полного раскрытия шейки матки.

Стерильной пеленкой – ладонью покрывают и придерживают наружные половые органы, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища.

При полном раскрытии маточного зева – стояние контакционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона, ножки плода начинают выступать из-под боковых сторон ладони, плод «садится на корточки» на

24

ладонь принимающего роды; следует убрать руку с пеленкой, не препятствуя рождению ножек и ягодиц плода.

Далее после рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают как при ягодичном предлежании.

Пример описания II периода родов при тазовом предлежании плода (для карты вызова врача СМП)

Ягодицы (ягодицы со стопами) на тазовом дне. Появилась потужная деятельность. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС…в 1 мин. Медиолатеральная эпизиотомия. В… час … мин в ягодичном (смешанно-ягодичном) предлежании родился\лась…

Далее описание III периода родов – в карте вызова роженицы, описание новорожденного – в карте вызова ребенка.

ГЛАВА 6. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Послеродовый период – период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6–8 недель.

Первые 2 часа после родов – соответствует раннему послеродовому периоду. В данный период происходят физиологические изменения, которые требуют

динамического наблюдения.

Молочные железы

Происходит нагрубание молочных желез на 2–3и сутки послеродового периода. В первые 2–3 дня после родов в молочных железах вырабатывается молозиво, на 3–4е сутки вырабатывается уже переходное молоко, которое к 4–5м суткам превращается в зрелое грудное молоко.

Матка

Высота стояния дна матки после родов на 4 см ниже пупка.

На второй день после родов дно матки на уровне пупка, т.к. формируется тонус мышц тазового дна.

Ежедневно дно матки опускается на 1–2 см в сутки.

На 8-9й день послеродового периода дно матки на уровне лона или на 2 см выше ее.

Послеродовые выделения – лохии.

Общее количество лохий за 6–8 недель соответствует 500–1500 гр. Они имеют своеобразный прелый запах.

-в первые 3 дня после родов лохии носят кровяной характер;

-на 4–5 день – лохии принимают серозно-сукровичный характер;

-к 10 дню – лохи светлые, без примеси крови;

-с 3-ей недели – лохи серовато-белого цвета, скудные;

-на 5–6-й недели – послеродовые выделения в норме прекращаются.

25

Рекомендуемая литература

1.Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – "ГЭОТАР-Медиа". – 2015. – 1088.

2.Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3483).

3.Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–

4/10/2–3185).

4.Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802).

5.Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).

6.Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. СПб., 1993.

7.Неотложная перинатология : краткое руководство для врачей / В.М. Шайтор, Л.Д. Панова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 320 с.

8.Скорая медицинская помощь: краткое руководство / под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 320 с.

9.Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3299.

10.Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных. Педиатрия. Журнал им.Г.Н.Сперанского, 2003. № 5, с.46–56.

11.Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфикция новорожденных. М., 2003.

12.Шабалов Н.П. Неонатология. М., 2006.

13.Шабалов Н.П. и соавторы. Основы перинатологии. М., 2002.

26

Учебное издание

Емельянова Антонина Владимировна, Ульрих Елена Александровна, Бойков Алексей Александрович, Ельчинская Лариса Эдуардовна, Миронова Анна Валерьевна, Кохреидзе Надежда Анатольевна, Баласанян Виктория Григорьевна, Прохорович Татьяна Ивановна, Ульрих Глеб Эдуардович, Рухляда Николай Николаевич,

Кутушева Галлия Феттяховна

Оказание скорой медицинской помощи при родах вне стационара

Учебное пособие

Подписано в печать 18.04.2018 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,75 печ. л. Тираж 60 экз. Заказ № 32.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ

ISBN 978-5-907065-22-2

27