272119

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Т. Е. Помыткина

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ КУЗБАССА

Методические рекомендации

Кемерово

КемГМА

2011

Помыткина Т. Е. Особенности течения и лечения язвенной болезни у работников химических производств Кузбасса : метод.

рек. / Т. Е. Помыткина. – Кемерово : КемГМА, 2011. – 37 с.

Методические рекомендации предназначены для врачейтерапевтов цеховой и участковой служб, гастроэнтерологов, клинических ординаторов и интернов, а также для специалистов смежных дисциплин в системе послевузовского профессионального образования врачей.

Рецензенты:

Осипов А. Г. – главный терапевт ДОЗН Кемеровской области; Квиткова Л. В. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской

терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава;

Шибанова Н. Ю. – д-р мед. наук, проф., проф. каф. гигиены труда и гигиены питания ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы ученым советом Кемеровской государственной медицинской академией 27.01.2011 г. к утверждению Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

© Кемеровская государственная медицинская академия, 2011.

2

СОДЕРЖАНИЕ

	СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ	4
	НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ	5
	АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ	5
	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА	8
	НА ПРОИЗВОДСТВАХ СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ
	ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ
	ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-	13
	КИШЕЧНОГО ТРАКТА У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВ
	СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ И РАБОТАЮЩЕГО
	НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВА
	АНАЛИЗ АНАМНЕЗА, ОСОБЕННОСТЕЙ ОСНОВНЫХ	15
	КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
	И ОЦЕНКА НР-СТАТУСА
	СОСТОЯНИЕ БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО	17
	ОБМЕНОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕЧЕНИ
	ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ (ГАСТРИН-17	19
	И ПЕПСИНОГЕН-1) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
	СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО	20
	ИММУНИТЕТА
	СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ	23
	ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ	25
	И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДКА
	И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
	СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ	26
	С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
	ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ БОЛЬНЫХ,	31
	ИМЕЮЩИХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТАКТ С САГ
	ЗАКЛЮЧЕНИЕ	32
	СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	33

3

		СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
ВБД	–	высокобелковая диета
ВОЗ	–	Всероссийская организация здравоохранения

Г– гастрит

Г-17 – гастрин-17

Д– дуоденит

ДПК	–	двенадцатиперстная кишка
ЕРБ	–	Европейское региональное бюро
ЖВП	–	желчевыводящие пути
ЖКТ	–	желудочно-кишечный тракт
ЗВУТ	– заболеваемость с временной утратой трудоспособности
ЗОП	–	заболевания органов пищеварения
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИПП	–	ингибиторы протонной помпы
ИРИ	–	иммунорегуляторный индекс
ЛДГ	–	лактатдигидрогеназа
ИЛ-1β	–	интерликин-1β
ИЛ-4	–	интерликин-4
ИФ-γ	–	интерферон-γ
МОТ	–	Международная организация труда
ОВСД	– основной вариант стандартной диеты

П– печень

ПГ-1	–	пепсиноген-1
ПДК	–	предельно допустимые концентрации
ПДУ	–	предельно допустимые уровни
ПЖЖ	–	поджелудочная железа
ПЗ	–	профессиональные заболевания
ПОЗ	–	профессионально обусловленные заболевания
САГ	–	соединения азотной группы
СО	–	слизистая оболочка
СОЖ	–	слизистая оболочка желудка
ФНО-α	– фактор некроза опухоли – α
ЦИК	–	циркулирующие иммунные комплексы
ЩД	–	щадящая диета
ЩФ	–	щелочная фосфотаза
ЯБ	–	язвенная болезнь
ЯБЖ	–	язвенная болезнь желудка
EF	–	этиологическая доля
НР	–	Helicobacter pylori

4

НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации является охрана и укрепление здоровья трудящегося населения [9, 14, 18, 36]. Это в полной мере относится к работникам предприятий химической промышленности – одной из основных отраслей Западно-Сибирского региона. Кемеровская область является регионом с развитой химической промышленностью, в которой занято более 10 % трудоспособного населения [14]. Проблема сохранения и укрепления здоровья данной социальной группы, улучшения условий ее труда и быта, повышения качества лечебно-профилактической помощи является актуальной для здравоохранения Кузбасса.

В настоящее время недостаточно изучено влияние различных вредных производственных факторов на механизмы возникновения

ипрогрессирования язвенной болезни (ЯБ) у работников химической промышленности. Анализ данных по распространенности, особенностям клинического течения, лечения и профилактики ЯБ у работников химических производств Кузбасса является актуальным

иимеет большое практическое значение.

Настоящее методическое издание посвящено изучению влияния условий труда производств соединений азотной группы (САГ) на возникновение и прогрессирование ЯБ, разработке научно обоснованной системы первичной и вторичной профилактики, этиопатогенетической терапии ЯБ у работников данных производств, дополнительным направлениям клинико-гигиенических мероприятий.

Методические рекомендации предназначены для врачейтерапевтов цеховой и участковой служб, гастроэнтерологов, клинических ординаторов и интернов, а также для специалистов смежных дисциплин в системе послевузовского профессионального образования врачей.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди заболеваний гастроэнтерологического профиля ЯБ занимает одно из ведущих мест. Частота и распространенность эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, по данным разных авторов, колеблются от 5 до 18 %, а по числу амбулаторных обращений данная патология занимает 3-е место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения [28].

5

В России данное заболевание встречается не менее чем у 8 % населения. Ежегодно ЯБ возникает впервые у 0,4–0,9 % населения и развивается обычно в наиболее активном, работоспособном возрасте. Продолжает расти процент осложнений, а также количество больных ЯБ, резистентных к проводимой терапии [26].

Необходимо отметить, что пищеварительная система относится к самым реагентным системам по отношению к экзогенным воздействиям, что доказано школой И. П. Павлова [5]. В процессе профессиональной деятельности значительная часть трудоспособного населения сталкивается с воздействием различных токсикантов, часто в концентрациях, превышающих предельно допустимые (ПДК), действие которых иногда сочетается с другими повреждающими факторами (шумом, вибрацией, воздействием производственного микроклимата и высокой интенсивностью труда) [22].

Изучение всех перечисленных факторов и доли их участия в формировании патологии пищеварительной трубки является актуальной задачей, позволяющей обосновать комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Учитывая тот факт, что Кемеровская область является регионом с развитой химической промышленностью, в которой работают более 100 тыс. человек, проблема формирования патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является актуальной для здравоохранения Кузбасса. Кемерово (областной центр Кузбасса) относится к числу городов с уровнем загрязненности воздушного бассейна, в несколько раз превышающим гигиенические нормы [2, 14]. Население промышленного центра, как объект повреждающего техногенного воздействия, весьма неоднородно. Основную группу риска представляют работники промышленных предприятий. Даже при соблюдении гигиенических нормативов промышленные работники в процессе производства подвергаются, несомненно, более интенсивному воздействию поллютантов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредных веществ на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [42]. Именно поэтому информация о распространенности патологии ЖКТ в различных химических производствах может оптимизировать диагностический процесс и повысить адресность лечебно-профилактических мероприятий.

6

Глобальная стратегия ВОЗ по медицине труда констатировала для всех: «Рабочее место – опасная среда» [50], – а 60-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (май 2007 г.) приняла Глобальный план действий на 2008–2017 гг. по здоровью работающих и поставила задачу первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм.

Согласно современной концепции ВОЗ по медицине труда [8], «работа и здоровье, работа и болезни находятся в сложных взаимосвязях. Условия труда, его характерные особенности наряду с другими факторами риска могут способствовать развитию болезней, имеющих сложную многофакторную этиологию, таких как гипертензия, нарушения опорно-двигательного аппарата, хронические неспецифические респираторные заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; при повышенной распространенности их можно рассматривать как связанные с работой» [8]. По данным ЕРБ ВОЗ (2002), около 25 % болезней работающего населения могут быть связаны с работой.

Тем самым ВОЗ наряду с профессиональными заболеваниями (ПЗ) выделяет и заболевания, связанные с работой, которые в руководстве Р 2.2.2006-05 [30] получили название профессионально обусловленных заболеваний (ПОЗ). Энциклопедическое определение ПОЗ [29] гласит: «Профессионально обусловленные заболевания – группа болезней, полиэтиологичных по своей природе, в возникновение которых производственные факторы вносят определенный вклад. Для этих заболеваний характерны: большая распространенность; недостаточная изученность количественных показателей условий труда, определяющих развитие болезни;

значительные	социальные последствия». Согласно руководству
Р 2.2.2006-05,	профессионально обусловленная	заболеваемость
«может проявляться повышением уровня		заболеваемости

с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых для данных факторов органов и систем».

По определению МОТ, «профессиональное заболевание – заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью» [48]. Таким образом, и концепция ВОЗ, и определение МОТ предполагают вероятностный подход к оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья.

7

Анализ данных по распространенности, особенностям клинического течения ЯБ является важным этапом в определении социального бремени для российского общества [11]. Таким образом, учитывая концепцию программы Президента «Здоровье работающего населения России на 2004–2015 гг.», работа по изучению распространенности заболеваний ЖКТ, и, в первую очередь, ЯБ, особенностей клинического течения, лечения и профилактики позволит улучшить состояние здоровья работников.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА НА ПРОИЗВОДСТВАХ СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ

КОАО «Азот» представляет собой химическое предприятие, объединяющее ряд производств со своими технологиями и вредными

веществами и		соответственно с	различными	условиями труда.
В	структуре	предприятия	выделяются	крупнотоннажные

производства (аммиака, азотной кислоты, капролактама, карбамида, диметилформамида и аммиачной селитры), которые являются непрерывными, комплексно-механизированными и автоматизированными. Малотоннажные производства характеризуются периодичностью процессов, малой автоматизацией и механизацией (производство химикатов).

Химическую продукцию предприятия используют во многих городах страны и за рубежом при производстве химических волокон, технических тканей, автомобильных шин, резинотехнических изделий, в сельском хозяйстве, а также на объектах энергетики, угольных шахт. Во многих цехах технологический процесс изготовления химической продукции организован по замкнутой системе и является непрерывным. Такая организация труда позволила комплексно автоматизировать многие рабочие операции, а управление оборудованием сосредоточить на пультах или вынести из цехов в отдельные помещения.

Из оборудования используется разнообразная аппаратура для переработки и перемещения химических соединений – насосы, дозировочное, россевное оборудование, трубопроводы и пр. Неплотности в сочленениях оборудования, постоянная их работа могут быть источниками попадания в воздух производственных помещений химических соединений и пыли, а также производственного шума. Как и на всех предприятиях химического

8

профиля, имеет место использование катализаторов, рабочие операции с которыми подчас требуют ручного труда. Осложняют производственные условия многие операции с подогревом сырья и полуфабрикатов до 200 °С и более, а часть технологических процессов осуществляется под давлением. Нарушения теплоизоляции оборудования – причины перегрева воздуха цехов.

В каждом цехе предприятия имеется регламент безопасного проведения технологических операций. В нем указаны вредные производственные факторы, могущие быть на рабочем месте, их официальные ПДК, токсические характеристики химических веществ, классы опасности, уровни (ПДУ) и меры защиты от них. Общим для всех технологических процессов, что указывается в регламентах практически для всех цехов, является повышенная взрыво-, пожаро- и травмоопасность.

Формирование условий труда определяется применяемым сырьем, видом организации производственных процессов

ииспользуемыми аппаратурой и оборудованием, степенью

механизации и автоматизации, строительно-планировочными

исанитарно-техническими решениями, а также климатическим фактором.

Неодинаковую гигиеническую значимость в формировании условий труда имеют химический и различные физические факторы. В основных цехах и производствах наибольшее значение приобретает химический фактор, в крупнотоннажных производствах также шум

ивибрация. Значительно меньшее влияние на формирование класса

условий труда оказывают аэрозоли, инфразвук, освещение и параметры микроклимата.

Технологические процессы из-за разнообразия выпускаемой продукции отличаются друг от друга и поэтому ниже будут приведены лишь примеры особенностей указанных процессов получения трех основных продуктов, которые являются конечными и используются для получения других химических материалов.

При производстве синтетического аммиака (NH³) исходными сырьем, материалами и полупродуктами являются попутный газ, азот, азотноводородная смесь, уголь, катализаторы (никелево-хромовые и др.), натрий едкий, нефтяные масла и пр. Его производство трехстадийно: а) получение азотно-водородной смеси (синтез-газа); б) очистка синтез-газа от примесей; в) каталитический синтез аммиака. Технологический процесс последовательно проходит через

9

следующие этапы: а) сероочистку; б) паровую конверсию метана в трубчатой печи; в) паровоздушную каталитическую конверсию метана в шахтном конвекторе; г) двухступенчатую каталитическую конверсию оксида углерода (средне- и высокотемпературную); д) абсорбционную очистку газа от диоксида углерода; е) тонкую очистку оксида и диоксида углерода метанированием, компримирование азотно-водородной смеси (синтез-газа) и др.

В данном процессе (сырье, промежуточные продукты, катализаторы и др.) работники могут иметь нежелательный контакт (из-за нарушений правил охраны труда) со следующими химическими соединениями: метан, этан, пропан, водород, азот, моноэтаноламин, карбонаты калия и никеля, диоксид углерода, аммиак, различные никелево-хромовые и другие катализаторы, материалы для химической промывки и др. В регламенте о предупреждении опасности для здоровья указываются не только ПДК для химических веществ, ПДУ температуры воздуха в помещениях, но и возможности острых отравлений и ожогов при аварийных проливах жидкостей, загрузке и выгрузке катализаторов, скоплении газообразных продуктов в застойных зонах из-за нарушения целостности оборудования и трубопроводов. Указаны также возможности химических и термических ожогов. К сожалению, нет указаний на возможности хронических отравлений при длительном воздействии химических веществ и воздействии влияния производственного шума, генерируемого оборудованием.

При производстве гранулированной аммиачной селитры в качестве сырья и других материалов используются газообразный аммиак, азотная кислота, нитрат магния, азот газообразный, азотистый и фтористый натрий, различные катализаторы.

Технологический процесс идет в три стадии: а) прием, хранение

ивыдача раствора нитрата магния; б) нейтрализация азотной кислоты газообразным аммиаком; в) упаривание раствора аммиачной селитры; г) гранулирование и охлаждение гранул; д) упаковка готового продукта в мешки и загрузка его насыпью в вагоны. В этом цехе работники имеют контакт с разнообразными химическими соединениями, аппаратура работает с использованием водяного пара

игенерирует шум.

Исходным сырьем, полупродуктами и материалами для производства неконцентрированной азотной кислоты служат аммиак, азот, водород и их смесь, тринатрийфосфат, природный газ,

10