1. Рутинный забор; (советская система здравоохранения с 1937 г. До 1992 года).
2. Забор, основанный на презумпции согласия (предполагаемое согласие, “Opting out” (Opt-out))
Согласие на забор органов после смерти предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от забора органов.
Австрия, Бельгия, Франция, Финляндия, Венгрия, Латвия, Греция, Люксембург, Португалия, Чехия, Россия, Испания, Уэлс и в других странах
Аргументы в пользу модели "Opting out"
Дает возможность тому, кто хочет и может быть донором, быть им. Люди, не возражающие против донорства, могут не проходить процедуру, чтобы выразить свое согласие. Презумпция согласия является моральным аргументом, поддерживающим решение человека отдать свой орган.
Тому, кто не поддерживает презумпцию согласия предоставляется полная возможность выразить это при жизни — запретить изымать органы для трансплантации после своей смерти. Предоставление беспрепятственной возможности пойти по пути несогласия
3. Забор, основанный на «презумпции несогласия» (четко выраженное согласие, информированное согласие, “opting in” (opt-in))
Предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти. Предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу, что выражает более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.
США, Канада, Австралия, Ирландия, Дания, Германия, Швейцария, Австралия, Англия, Шотландия и др.
Что касается забора органов после смерти, то в истории развития трансплантологии было 3 формы забора органов от трупа. Первая, существовавшая в Советском Союзе ни в одной стране мире сегодня не существует. Это система называется рутинный забор органов. Она исходит из того, что устанавливается коллективная собственность на тела людей после смерти. Тела, человеческие жидкости рассматриваются как источник для получения новых знаний и государство передает врачам право распоряжаться этой коллективной собственностью по усмотрению врачей и для целей исследования, и для целей терапии. С моральной точки зрения эта модель наводит на мысль о воровстве, потому что идея коллективной собственности на то, что принадлежит человеку является основой его бытия, она негативно воспринимается обществом.
Две практики, которые на сегодняшний день в мире распространены, связаны с презумпцией, с предположением о том, как бы человек поступил.
1 тип забора органов после смерти – это презумпция согласия, предполагаемое согласие. Название говорит само за себя. Предполагается, что каждый гражданин готов стать донором после смерти, а если человек не хочет быть донором, он отказывается от забора органов после смерти разными способами (внизу перечень стран, которые в рамках такой традиции на сегодняшний день существуют). И человек может оставить нотариальное заверение в медицинской карте, может при свидетелях в присутствии врача уведомить медицинскую организацию о том, что он не хочет стать донором после смерти. Где-то достаточно свидетельства родственников, например, о том, что человек при жизни на эту тему определенно высказывался. Презумпция согласия в некоторых странах предполагает, что не нужно ни согласия самого человека, оно предполагается, ни согласия родственников. Вот так, например, происходит в нашей стране. Тоже самое дело Алины Саплиной в ЕСПЧ, опирается на аргумент родственников, связанных с тем, что их не спросили, но по законодательству РФ это и не требуется и у этого тоже есть свои аргументы. Например, находящимся и так в подавленном состоянии родственникам, крайне трудно ответить на вопрос, хотите ли вы, чтобы из тела вашего умершего были изъяты органы. При такой постановке вопроса, даже при более мягких формулировках, с большой вероятностью будет получен отрицательный ответ. Поэтому во многих странах, например, специальные госпитальные трансплантологические координаторы, не врачи, берут на себя эту ситуацию переговоров с родственниками.
К сожалению, информированность общества о том, что наша страна работает в рамках презумпции согласия с посмертным донорством, ситуация информационная не очень хорошая. Я читаю лекции во многих аудиториях и молодые люди, например, разбившиеся на мотоциклах, очень часто становятся донорами после смерти, но даже среди молодежи ознакомление с этой нормой российского закона не высоко. По моим субъективным подсчетам, примерно 20% молодых людей знают, что государство считает, что при отсутствии отказа они согласны стать донорами после смерти. Сейчас обсуждается вопрос о том, не хочет ли Россия перейти в категорию других стран, стран, где действует презумпция несогласия.
У модели презумпции согласия много плюсов (на слайде). Они контринтуитивны. Кажется, что презумпции согласия больше донорских органов. Не надо спрашивать ни родственников, ни самого человека, предполагается, что все согласны. Но по факту, если сравнивать количество доноров в странах, где действует презумпция согласия и несогласия, то законодательное регулирование практически не влияет на то, становятся ли люди донорами после смерти. Играет культурная ситуация. Сторонники того, что Россия должна остаться на позициях презумпции согласия приводит аргументы, которые вы видите на слайде. Если человек не возражает, он не должен проходить специальную процедуру. Он принимает морально значимое для себя решение стать донором после смерти, ему законодательство это разрешает, законодательство поддерживает решение человека отдать свой орган, а если человек категорически против, то он имеет механизмы для того, чтобы об этом несогласии заявить. Реализуется этот аргумент только при высоком уровне информированности.
Никаких запретов на то, чтобы выразить свой отказ от донорства органов нет. Но неинформированность как социальная практика заставляет сомневаться в том, что этот аргумент реально срабатывает.
За последние годы Минздрав, наверное, 8 редакций нового закона, который регулировал бы трансплантологию вносил. И пока Россия живет по закону 1992 года о трансплантации органов и/или тканей человека. В тех законопроектах, которые я видела, либо меняется нормативное регулирование посмертного забора на презумпцию несогласия, либо вообще какой-то микс очень странный предлагается. Я с информационными целями остановлюсь на концепции презумпции несогласия, потому что те юридические споры, которые в ближайшее время обязательно развернутся по поводу регулирования трансплантологии. В ближайшее время будет новый виток обсуждений юридического регулирования развития трансплантации в нашей стране.
Несколько лет назад мы проводили со студентами юридического факультета встречу с трансплантологами, с юристами, которые работают по искам по поводу трансплантологии с Европейским Судом по правам человека, и подробно разбирали аргументацию.
Аргументы в пользу модели “Opting in”
Поощряет принимать участие в процессе донорства, сохраняет возможность для самоопределения снимает с семьи нагрузку в принятии решения в стрессовой ситуации.
Форма выражения согласия: донорские карты, отметки в водительских
удостоверениях, донорский регистр.
Забор, основанный на «презумпции несогласия»
Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает:
1. Что население хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций.
2. Высокий уровень общественного доверия к медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга.
Положительной стороной «презумпции несогласия» является:
1. Максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти.
2. Снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины.
3. Поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти.
4. Врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных действий.
Посмотрите на слайде на страны, которые осуществляют забор органов после смерти в рамках презумпции несогласия. Суть этой презумпции – предполагается, что каждый не согласен стать донором после смерти. Даже если человек промолчал, это трактуется как отказ. И это считается связанным с большим индивидуальным учетом особенностей человека. Но чтобы это работало страны организуют то, что люди выражают свою позицию. Общество поощряет людей самоопределяться. Определяться не в какой-то угрожающий жизни момент, а экзистенциально, в спокойной обстановке.
Как это происходит?
В США при заполнении анкеты на получение водительских прав, а в США права имеют практически все, обязательно нужно сделать отметку – «в случае получения мною травм, несовместимых с жизнью, я готов/ не готов стать донором после смерти». Где-то ведется донорский регистр. Вы видите типы документов, т.н. карточки донора и те же права с отметкой, является человек выразившим желание стать донором или нет. В дискуссиях в нашей стране обсуждается вопрос о том, как человек может выразить свое согласие. Очень многие опасаются, что если сделать отметку в паспорте, а паспорт мы предъявляем в самых разных ситуациях, информация о твоей личной позиции может быть широко известна. Есть предложение на портале госуслуг добавить специальную опцию, чтобы человек там делал отметку. Но возникает вопрос о том, насколько добровольно это сделано, сделано ли это самим человеком и с какой периодичностью человек может менять свою позицию. Кто будет иметь доступ к этой информации? Смерть может наступить внезапно, в результате несчастного случая, например, автомобильной аварии, и решение о том, является ли данный человек донором или нет нужно принимать достаточно быстро. Бывают ситуации, когда даже в рамках презумпции согласия человек оставил письменное свидетельство о том, что он не хочет быть донором, а на момент констатации его смерти, изъятии органов в рамках презумпции согласия врачи просто не знали об этом волеизъявлении. Как еще обеспечить доступ к этому волеизъявлению при констатации смерти, когда принимается решение об изъятии органов. Презумпция несогласия требует очень высокой информированности – и о полезности трансплантологии, и о том, какая концепция смерти применяется в нашей стране, и это для того, чтобы усвоить информацию, требует высокого уровня естественно-научной грамотности населения. Проблема у нас не только с этим, но и с доверием к медикам. У нас, к сожалению, телепрограммы про черных трансплантологов фактически единственный источник информации о трансплантологии в нашей стране. Понятно, что презумпция несогласия максимально персонифицирует отношения человека к донорству. Да, это снижает возможности криминализации, но опять же, если обеспечить конфиденциальность данных. Человек, который знает о презумпции несогласия, может чувствовать себя более защищенным в плане уважительного отношения к своему телу после смерти.
На врача, который принимает решение о заборе органов для трансплантации, ложится тяжелый груз сообщения родственников о принятом решении. Совершенно недопустимая ситуация, когда, получив тело для погребения, родственники обнаруживаются изъятые органы. Это не должно быть тайной операцией, потому что любое сокрытие информации подрывает доверие к медицине в целом.
Синим – opt-out (презумпция согласия)
Жёлтым – opt-in (презумпция несогласия)
Если вы сравните страны с разными традициями забора органов после смерти, то вы увидите, тип забора мало влияет на количество операций. И нельзя сказать, что наша страна находится в каком-то меньшинстве, что только у нас сохранилась презумпция согласия, это не так. Очень многие страны, наоборот, даже переходят от презумпции несогласия к презумпции согласия.
И еще раз о нормативном регулировании ситуации в нашей стране.