ответы на детские инфекции 2022-2023

23.Гепатиты у детей в возрастном аспекте (нозологии, особенности клиники. Критерии тяжести). Особенности у

4.Коклюш. Определение, этиология, эпидемиология, группы риска, патогенез. Классификация, клиника,

5.Ветряная оспа. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника, осложнения.

6.Корь. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника, осложнения. Диагностика,

7.Краснуха. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника, осложнения.

8.Скарлатина. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника, осложнения.

9.Менингококковая инфекция. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клинические

проявления при локализованных и генерализованных формах, осложнения. Диагностика, лечение, профилактика. ... 146

10.Энтеровирусная инфекция. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника

11.Энтеровирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез. Клиника редких форм (миокардит, гепатит,

12.Дифференциальный диагноз острых тонзиллитов у детей. Инфекционный мононуклеоз. Дифтерия. Вирусный

14.Значимость лабораторных методов диагностики коклюша. Показания к госпитализации. Лечение в домашних

18.Энтеровирусные инфекции с поражением ЦНС. Клиника, варианты течения, диагностика, лечение, прогноз.

168

19.Вирусные менингиты/менингоэнцефалиты. Основные характеристики возбудителей. Клиника, варианты

21.Диагностика менингитов/ менингоэнцефалитов. Дифференциальная диагностика. Основные принципы лечения. 173

22.Тактика оказания неотложной помощи при менингоэнцефалитах в зависимости от преобладания симптомов

23.Антибактериальная терапия при менингитах, менингоэнцефалитах, показания к назначению, критерии эффективности, критерии отмены. Противовирусные препараты, интерфероны и индукторы интерферона. Показания.

177

24.Герпетический гингивостоматит. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Показания к

27.Герпетический менигоэнцефалит у детей. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение, прогноз 186

28.Внутриутробные инфекции. Цитомегалия. Краснуха. Герпес. Токсоплазмоз. Листериоз. Паренхиматозный

(врождѐнный гепатит). Общая характеристика. Опорно-диагностические критерии заболеваний TORCH комплекса. 188

29.Инфекционные болезни новорожденного. Везикулопустулез. Пузырчатка, эксфолиативный дерматит Риттера.

33.Законодательные основы иммунопрофилактики. Особенности Национального календаря России и календаря

34.Профилактика поствакцинальных осложнений. Вакцинация детей групп риска (аллергические заболевания,

35.Неотложная помощь при наступлении неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Анафилактический шок. Отек Квинке, Крапивница. Судороги. Энцефалопатия. Энцефалит. Лихорадка и гипертермия.

204

36.Клиника нормальной реакции на живые вакцины (БЦЖ, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа,

37.Абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации. Медицинские отводы временные и

ОРВИ

ВЫДЕЛННОЕ ЖЕЛТЫМ МОЖНО НЕ ЧИТАТЬ, ЕСЛИ ВРЕМЕНИ МАЛО

(иногда могут отсутствовать буквы Ц)

вирусами птичьего гриппа с антигенной формулой H5N13, H7N7. Варьирование структуры гемагглютинина и нейраминидазы приводит к появлению новых.

Изменения антигенной структуры могут происходить путем антигенного дрейфа или антигенного шифта. Антигенный дрейф - незначительные изменения структуры антигена (чаще гемагглютинина), обусловленные точечными мутациями. При антигенном шифте происходит полная замена подтипа гемагглютинина и/или нейраминидазы (значительно реже), вероятно, вследствие генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных. Вирус гриппа типа В значительно менее изменчив, а для вируса типа С характерно постоянство антигенной структуры.

Дети первых месяцев жизни относительно устойчивы к гриппу, что связано с пассивным иммунитетом, полученным от матери (при отсутствии у матери защитных антител могут болеть даже новорожденные). После перенесенного гриппа формируется стойкий типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением новым сероваром вируса.

Попадая воздушно-пылевым/капельным путем с мелкими аэрозольными частицами на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в реснитчатые эпителиальные клетки, где происходит его репродукция. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их дистрофии, некрозу и десквамации. Помимо реснитчатого эпителия, вирус гриппа может поражать альвеолярные макрофаги, бокаловидные клетки и альвеолоциты. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус и продукты распада тканей проникают в кровоток, оказывая общетоксическое действие.

Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. Вследствие нарушения микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах, что является ведущим звеном в патогенезе тяжелых форм гриппа у детей. Выраженные циркуляторные нарушения в ЦНС приводят к явлениям энцефалопатии, в легких - к сегментарному или распространенному геморрагическому отеку, в брыжейке - к абдоминальному синдрому и др.

Общетоксическое действие вируса гриппа подавляет как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета, что наряду с нарушением защитной функции реснитчатого эпителия способствует активации бактериальной инфекции, сапрофитирующей в дыхательных путях, с развитием поражений гортани, трахеи, бронхов, легких, а также других осложнений (отиты, синуситы, пиелонефриты и др.). Cчитается, что в патогенезе некоторых осложнений гриппа имеют значение процессы сенсибилизации вирусными и бактериальными антигенами, продуктами распада эпителиальных клеток. В случаях предшествующей сенсибилизации это может привести к аллергическим реакциям, которые предрасполагают к возникновению гриппозного энцефалита, полирадикулоневрита и др. Элиминацию вируса гриппа из организма, которая наступает на 2-5-е сутки от начала болезни, определяют механизмы клеточного иммунитета, воспалительные факторы неспецифической защиты (цитокины и др.) и интерфероны.

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 2 сут при гриппе А и до 3-4 сут при гриппе В (в среднем 18-72 ч). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений (39-40 °С), который сопровождается ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями. Лихорадка достигает максимума к концу 1-х, реже на 2-е сутки болезни. К этому времени все симптомы гриппа выражены максимально. Дети жалуются на головную боль, обычно в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; у них исчезает аппетит, ухудшается сон, возможны тошнота, рвота, а в тяжелых случаях - бред и галлюцинации. Катаральные явления обычно выражены слабо и представлены покашливанием, заложенностью и скудными слизистыми выделениями из носа, болями в горле, особенно при глотании. В тяжелых случаях возможны носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Кернига).

При объективном обследовании выявляют легкую гиперемию лица, выраженную инъекцию сосудов склер, умеренную гиперемию и отечность небных миндалин и дужек. Возможны точечные кровоизлияния или мелкая пятнистопапулезная энантема и мелкая зернистость на мягком небе, зернистость задней стенки глотки. Кожные покровы бледные, иногда обнаруживают единичные петехиальные высыпания на лице (чаще в области скуловых дуг, щек) и груди, повышенную потливость. Возможны боли в животе, кратковременные расстройства стула; печень и селезенка не увеличены. Типичны лабильность пульса и незначительное снижение АД. У части больных отмечают одышку и крепитацию, которые отражают специфические вирусные изменения в легких (полнокровие, мелкие кровоизлияния, серозно-геморрагический экссудат в альвеолах),

обусловленные повышенной проницаемостью капилляров. По мере исчезновения гриппозной интоксикации они проходят, но возможно присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием вируснобактериальной пневмонии. Типичное проявление гриппа - так называемый сегментарный отек легких, развивающийся в результате циркуляторных расстройств в пределах одного сегмента или доли легкого. Клинически сегментарный отек может никак не проявляться, и его диагностируют при рентгенологическом исследовании. В неосложненных случаях происходит быстрое (в течение 3-5 сут) бесследное рассасывание очага поражения. При гипертоксической форме гриппа возможен геморрагический отек легких, который заканчивается, как правило, геморрагической пневмонией в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры.

В1-й день болезни в анализах крови может быть нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, со 2-3-го дня выявляют лейкопению, эозинофилию, лимфоцитоз. СОЭ нормальная, показатели красной крови не изменены.

• Гипертоксическая форма характеризуется молниеносным течением, менингоэнцефалитическим, геморрагическим и гипертермическим синдромами. Эта форма, как правило, заканчивается летально.

• Стертые формы гриппа протекают при нормальной температуре тела без каких-либо симптомов/снижена выраженность симптомов интоксикации.

• При инаппарантной форме гриппа ребенок остается практически здоровым, но у него отмечают нарастание титра антител к вирусу гриппа. Эту форму можно диагностировать только при лабораторном обследовании детей, имевших контакт с больным гриппом.

Осложнения у детей раннего возраста обычно связаны с присоединением бактериальной инфекции (катаральные или гнойные отиты, синуситы, гнойный ларинготрахеобронхит, очаговая или сегментарная пневмония).

При гриппе могут быть неврологические осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты, реже невриты и полирадикулоневриты. Осложнения со стороны ЦНС обычно возникают на высоте гриппозной интоксикации, чаще у детей раннего возраста. Клинически они проявляются тяжелым общим состоянием, общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Неврологические осложнения гриппа следует отличать от так называемых общемозговых реакций по типу кратковременного энцефалитического и менингеального синдромов, обусловленных циркуляторными нарушениями в головном мозге на фоне гипертермии.

Грипп у новорожденных и детей 1-го года жизни. Заболевание обычно начинается постепенно, с незначительного подъема температуры тела, симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют или выражены не ярко. Новорожденные отказываются от груди, у них снижается масса тела. Могут быть слабо выраженные катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, «сопения», часто бывает повторная рвота. Синдром крупа у детей 1-го полугодия жизни развивается редко; сегментарное поражение легких не характерно. Несмотря на слабо выраженные начальные клинические проявления, течение гриппа у детей 1-го года жизни значительно более тяжелое в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность в 3 раза выше, чем у детей старшего возраста.

Грипп у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В этом возрасте грипп протекает особенно тяжело - с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, развитием менингоэнцефалитического синдрома. Катаральные явления выражены слабо. Часто наблюдают сегментарное поражение легких, синдром крупа и астматический синдром. Из осложнений возможны гнойный отит, синусит, очаговая пневмония.

Клиническая диагностика базируется на ведущих симптомах гриппа: острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2 – 3-и сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стенки глотки).

Материалом для вирусологической диагностики в острой стадии болезни служат препараты – отпечатки слизистой оболочки носовой полости больных и носоглоточное отделяемое, их берут в первые 3 дня болезни. Культивируют вирус на развивающихся куриных эмбрионах. Выделенный из куриных эмбрионов вирус идентифицируют серологическим методом с помощью РТГА с набором иммунных сывороток к эталонным штаммам вируса гриппа.

Вповседневной практике наибольшее распространение в подтверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, ИФА, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое

значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы (экспрессные) иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации.

Всем больным гриппом назначают так называемую базисную терапию.

•Лечебно-охранительный режим (постельный - в период лихорадки и интоксикации с дальнейшим переходом на полупостельный, который соблюдают до выздоровления).

•Молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.).

•Противовоспалительные и жаропонижающие средства (нурофен для детей, парацетамол) в возрастной дозе при температуре тела 38 °C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре - фебрильных судорог в анамнезе, эпилепсии и др.).

•Физические методы охлаждения (обтирание спиртом пополам с водой) при «красной лихорадке».

•Интенсивная терапия при «бледной лихорадке», указывающей на инфекционно-токсический шок.

•Категорический запрет применения ацетилсалициловой кислоты изза риска развития синдрома Рейе

сочень высокой летальностью.

Патогенетическая терапия - эреспал сироп (2 мл/кг/сут), обладающий тропностью к слизистой респираторного тракта, уменьшающий отек, регулирующий объем и вязкость образующейся мокроты.

•Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, также муколитики с отхаркивающим эффектом - бромгексин, амброксол.

•Отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.

•Местная терапия:

-при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); при затяжном рините с выраженной заложенностью носа - дополнительно топические антигистаминные препараты (зиртек с 6 мес, кларотадин с 2 лет), а при аллергическом компоненте - интраназальный спрей с топическим глюкокортикостероидом;

-при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста - бикарминт, хлоргексидин + тетракаин + аскорбиновая кислота, стрепсилс в лекарственной форме таблетки для рассасывания, пастилки для рассасывания - 2,4 дихлорбензиловый спирт + амилметакрезол (астрасепт) и т. п.;

-при ларингите, трахеите, ларинготрахеите детям старше 2 лет для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1- 2% раствором натрия бикарбоната); при обструктивном ларингите/ларинготрахеите (синдроме крупа) в стационаре используют пароингаляционные камеры с применением бронхолитиков (аминофиллин и др.), глюкокортикостероидов, натрия бикарбоната.

• Витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины.

• Антигистаминные препараты (цетиризин, клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.) детям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.)

.Этиотропная противовирусная терапия Ингибиторы вирусной нейраминидазы: озельтамивир/занамивир 2 мг/ (кг • сут) детям старше 12 лет. Специфический противогриппозный иммуноглобулин, иммуноглобулин человека нормальный при тяжелых и гипертоксических формах гриппа.

Антибиотики при гриппе назначаются по строгим показаниям:

• бактериальные осложнения (острый обструктивный гнойно-некротический ларинготрахеит/ларингит

-независимо от степени крупа, синдром крупа II-IV степени, пневмония, отит, синусит, стрептококковый или другой бактериальный тонзиллит/фарингит; лимфоаденит, особенно с флюктуацией, бронхит с гнойной мокротой, пневмония и др.);

• подозрение на бактериальную инфекцию у больного гриппом (когда трудно исключить развитие бактериальных инфекций - тяжелый токсикоз, температура тела 38 °C и выше в течение 3 дней и более, сильная боль в горле, налеты на миндалинах, боль в ухе, одышка без признаков бронхиальной обструкции, асимметрия хрипов при аускультации легких, лейкоцитоз в крови более 12-15 • 109 /л; необходимо раннее назначение антибиотиков при подозрении на бактериальные осложнения у детей в возрасте до 3 лет; однако если при последующем наблюдении и обследовании подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить);

•тяжелые и осложненные формы гриппа;

•хронические очаги бактериальной инфекции и особенно их обострение (рецидивирующий отит, хронический гайморит, хронический пиелонефрит и др.);

•клинические признаки иммунодефицита.

При развитии гриппозной инфекции у иммунокомпрометированных детей целесообразно назначать иммуномодулятор полиоксидоний

Для предупреждения гриппа имеют значение организационные и противоэпидемические меры (экспозиционная профилактика):

-ранняя диагностика и изоляция больных сроком на 5 дней в отдельные комнаты, а в стационаре - в боксированные отделения;

-регулярное проветривание помещений;

-систематическая влажная уборка с 1% раствором хлорамина;

-обслуживание ребенка только в марлевой маске;

-лечение больных (в условиях срочной изоляции) преимущественно в домашних условиях до полного восстановления здоровья;

-медицинское обслуживание часто болеющих детей в период эпидемии гриппа на дому с ограничением посещения поликлиники.

В период эпидемического подъема заболеваемости гриппом в детских дошкольных учреждениях новые дети в коллектив не принимаются, исключают перевод детей из группы в группу; проводят ежедневный утренний осмотр и термометрию, при малейших признаках заболевания детей в организованный коллектив не допускают. Обеспечивают тщательную изоляцию групп, отменяют общие мероприятия, по возможности уменьшают численность групп.

2.Грипп. Патологические синдромы. Клиника токсической энцефалопатии (нейротоксикоз).

Причины, клиника, неотложная помощь, показания к госпитализации. Геморрагический синдром при гриппе. Причины, клиника, неотложная помощь, показания к госпитализации.

Показания к госпитализации:

выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии);

геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН;

гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы);

выраженнаяДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия;

новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний.

Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, наиболее частый вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики; наиболее типичный; вариант течения периода генерализованной реакции. Чаще всего он возникает при сочетанных респираторно-вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и особенно тяжело протекает у детей до 3 лет. Большое влияние на тяжесть течения оказывает преморбидное состояние больного. В анамнезе отмечаются - перенесенная асфиксия в родах, врожденные дефекты ЦНС, родовая травма, хронические интоксикации. Предрасполагают к возникновению токсикоза также и предшествующая вакцинация или заболевания, перенесенные ребенком в течение последних 2-3 недели.

Симптомы нейротоксикоза. В течении токсикоза выделяют: продромальный период, период разгара и обратного развития. Разгар токсикоза по тяжести рассматривают с учетом глубины неврологических расстройств и степени недостаточности периферической гемодинамики.

Продромальный период - короткий, чаще на фоне ОВРИ или другого заболевания проявляются предшественники нейротоксического синдрома: рвота, иногда повторная, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояния больного. Усиливается головная боль, ребенок становится возбужденным, капризным, ночью сон его беспокоен, сопровождается вздрагиваниями, днем наблюдается сонливость. Постепенно температура достигает 39°С и выше. Если в этот период больному не оказана помощь, может развиться тяжелый нейротоксикоз с различной степени расстройством сознания - от сомнолентности до комы. Нарастают сердечно-сосудистые, дыхательные и другие расстройства.

Разгар токсикоза многообразен по клинической картине. Типичны: неврологические расстройства, недостаточность периферического кровотока, нарушение терморегуляции. Нередко они сочетаются с дыхательной недостаточностью, признаками поражения почек, ЖКТ. Характер этой патологии, степень ее тяжести варьируют в значительных пределах и сочетаниях, что обусловливает полиморфизм клинической картины.

Течение нейротоксикоза зависит от соотношения между неврологическими и циркуляторными расстройствами. Если доминирует недостаточность периферического кровотока, то нейротоксикоз протекает быстро и нередко злокачественно. Стойкий спазм периферических сосудов и нарушение реологических свойств крови в течение нескольких часов приводят к декомпенсации кровообращения, появлению геморрагического синдрома, нарастанию дыхательной недостаточности по шунто-диффузионному типу, отеку легких. Неврологические изменения в этих случаях быстро ликвидируются, если удается нормализовать кровообращение. Если доминируют неврологические нарушения, то нейротоксикоз имеет не столь бурное течение. Ухудшение неврологического статуса нарастает постепенно - от сомнолентности до комы, которая может сохраняться в течение нескольких суток. В последующем могут длительно оставаться незначительные неврологические изменения. Это состояние требует дифференциальной диагностики с нейроинфекциями. Более легкими вариантами нейротоксикоза являются так называемые гипертермический и гипервентиляционный синдромы, которые чаще всего свидетельствуют о поражении центров дыхания и терморегуляции.