Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Слизисто-десневая хирургия

111

Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­ рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. 04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны. (D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­ тинизированной десны

возможным последующим несращением лоскутных частей. Это са­ мая частая причина осложнений

(рис. 6.47, А).

2.Использование полнослойных ло­ скутов (в отличие от рекомендуе­ мого расщепленного лоскута) мо­ жет привести к хирургическим осложнениям, если после подъе­ ма полнослойного лоскута имеет­ ся дегисценция или фенестрация подлежащей компактной пластин­ ки альвеолярной кости. Осложне­ нием будет являться неэстетичпое обнажение корневой поверхности

(рис. 6.47, В).

3.Чтобы манипуляция с двухсосоч­ ковым лоскутом прошла успешно,

обязательно наличие в сосочко­
вой	зоне достаточного		количест­
ва	кератинизированной		десны	для
перемещения.		Перед	операцией
необходимо		правильно	оценить
донорскую область, чтобы в слу­
чае	необходимости можно			было
выполнить		другую	операцию
(рис. 6.47, С).

4. Необходимо правильное располо­

жение лоскута на	периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна	располагает­
ся только над корневой поверхно­
стью, а не над частью надкостни­
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).

5. Необходимо правильное прикре­

	пление	лоскутов		к подлежащей
	надкостнице, чтобы предотвра­
	тить смещение частей лоскута и
	образование		кровяного		сгустка.
	Два шва должны быть сделаны в
	основании лоскутов, чтобы гаран­
	тировать фиксацию в случае, по­
	казанном на рис. 6.47, Е.
6.	В	случае,		показанном		на
	рис. 6.47, В, предпочтительной ма­
	нипуляцией		было	бы	наложение
	двух дополнительных швов с ко­
	ронарной стороны лоскута, а не в
	его основе.

Горизонтальный боковой скользящий сосочковый лоскут

Hattier (1967) описал в общих чертах использование сосочково-

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

112 ОСНОВЫ

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. (А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­ ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­ ной десны для закрытия корня. (E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. (А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. (D ) Клиническая карти­ на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­ рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Слизисто-десневая хирургия		113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и	нагноение	териодон­
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи­
рургическое	ослабление	натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при­
крепления к ее основе и вниз к аль­
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу­
лотомия могут быть выполнены от­
дельно как	местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду­
рами для увеличения зоны керати­
низированной десны.

Операция

френулэктомии

Клиническое

использование ме­

тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомии

Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­

Френулэктомия редко бывает не­

зированной десны. (А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты

повернуты и зафиксированы хромированными швами. (D ) Окончательное ушивание. Обратите

обходима.

Процедуры

френулото­

внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть

мии

будет

более

чем

достаточно,

объединена с

пересадкой

подэпителиальной

соединительной

ткани или может использоваться

если

она

выполнена

тщательно и

для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня

полностью, даже в крайних случаях.

Это будет также менее травматично.

Френулэктомия

Под

местной

анестезией

хирург

рассекает пациенту уздечку исполь­

(френэктомия) и

зуя следующую манипуляцию. На­

чиная с верхушки, хирург высвобо­

френулотомия

ждает каждую сторону отдельно с

помощью скальпеля с лезвием № 15.

го лоскута с целью увеличения зоны

(френотомия)

Разрезы

в

основании

расширяют­

Уздечка — это маленькая связка

ся должным образом, чтобы обеспе­

кератинизированной десны. Мани­

чить правильное сужение лоскута.

пуляция включала смещение при­

или складка слизистой мембраны,

Все остатки тканей удаляются.

легающего

межзубного

сосочка

к

которая прикрепляет губы и щеки к

Надкостница над альвеолярным от­

лицевой поверхности зубов. В отли­

альвеолярному отростку и ограни­

ростком

надсекается

скальпелем,

чие от манипуляции с двухсосочко­

чивает их движения. Укороченная

но

не

удаляется.

Это

деформиру­

вым лоскутом,

который

соединяет

уздечка

может

служить

начальным

ет оставшиеся мышечные волокна и

два сосочка, здесь используется оди­

фактором развития заболеваний па-

способствует рубцеванию.

ночный сосочек. Эту манипуляцию

родонта

при

сокращении

здоровых

Оставшаяся

альвеолярная

слизи­

часто объединяют с пересадкой по­

десневых краев, поэтому она долж­

стая оболочка прямо под кератини­

дэпителиальной

соединительной

на быть удалена. Если укороченную

зированной

частью десны

удалена.

ткани для закрытия корня (см. главу

уздечку оставить, то это может при­

На внутреннюю сторону губы ближе

21 «Эстетическое восстановление де­

вести к следующему (Corn, 1964а):

к дну преддверия полости рта накла­

сневого края»).

1.

Рецессия десны.

дываются узловые швы хромирован­

Главный

фактор,

определяющий

2.

Образование диастемы.

ным кетгутом, а затем она приши­

выбор данной методики, — это нали­

3. Отложение зубного налета при от­

вается к основе. Благодаря правильному

чие широкого межзубного сосочка.

гибании и открытии бороздки.

наложению швов уздечка не сможет изме­

Клиническое

применение данной

Уздечку необходимо удалить так­

нить форму.

методики представлено на рис. 6.48

же в том случае, когда она настолько

Клиническое

применение

мето­

и 6.49.

толстая и широкая, что может поме-

дики изображено на рис. 6.50-6.54.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­ креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­ резы выполнены и уздечка удалена. (Е ) Ткань-зашита. (F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­ бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. (Е ) Неделю спустя. (F ) 5 мес. спустя. Результат превос­ ходный

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Слизисто-десневая хирургия

115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А ) и атрофией G4’). ( В , В ’) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’) Окончательное смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

116 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.

(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­ тинизированной десны

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

117

Нёбные лоскуты

Нёбо, в отличие от других участков полости рта, состоит в основном из плотной соединительной ткани. Это создает трудности для позициони­ рования лоскута в апикальном, ла­ теральном или коронарном направ­ лении. Следовательно, необходимо использовать хирургические ме­ тоды, позволяющие одновременно истончить ткани и расположить их апикально.

Исторический обзор

Методика формирования нёбно­ го лоскута исторически включала в себя откидывание полнослойного (слизисто-надкостничного) лоску­ та для получения доступа к подле­ жащей кости и удаления некротиче­ ских и гранулематозных тканей. Так было до того момента, как Ochsenbein

и Bohannan (1963,1964) описали нёб­ ный доступ при помощи собствен­ ной хирургической методики.

Рис. 7.1 демонстрирует три вариан­ та создания нёбных лоскутов: полно­ слойный (слизисто-надкостничный) лоскут (рис. 7.1, А), модифицирован­ ный частично расщепленный ло­ скут (рис. 7.1, В) и частично расще­ пленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С). Цели и результаты всех трех вари­ антов одинаковы: тонкая, равномер­ но гладкая структура ткани десны,

плотно примыкающая к подлежащей кости (рис. 7.1, D).

Ochsenbein и Bohannan, сравнивая нёбный и вестибулярный доступы в костной хирургии, отметили следу­ ющие преимущества, недостатки и показания к выполнению этих до­ ступов.

Показания

1.Область, требующая вмешательст­ ва в области костной ткани.

2.Элиминация патологического кармана.

3.Редукция гипертрофированной и выбухающей ткани.

Преимущества нёбного доступа

1.Эстетика.

2.Более легкий доступ для костной хирургии.

3.Более широкое пространство на нёбе.

4.Зона оперативного вмешательства очищается естественным путем.

5.Маловыраженная резорбция ко­ сти из-за ее достаточной толщи­ ны.

Недостатки вестибулярного доступа

1.Эстетика.

2.Близкое расположение корня зуба.

3. Возможное вовлечение фуркации

с вестибулярной стороны.

4.Тонкая кортикальная пластина, покрывающая корни моляров вер­ хней челюсти, могут диагности­ роваться дегисценции и фенестрации.

Противопоказания

Вмешательства в пограничных с нёбом об­ ластях противопоказаны при анатомически широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует возможность забора расщепленного лоскута без риска повреждения нёбной артерии.

Диагностическое

зондирование

Перед началом оперативного вме­ шательства при наличии адекват­ ного обезболивания проводится пародонтальное зондирование под­ лежащей кости для определения ее топографии и пальпация мягких тканей (Easley, 1967). Это особен­ но важно при вмешательствах в об­ ласти твердого нёба, где ткань ча­ сто утолщена и имеет неровности с подлежащими костными выступа­ ми и экзостозами. Эти экзостозы ча­ сто встречаются в области второго и третьего моляров (рис. 7.2).

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

118 ОСНОВЫ

			Рис. 7.1. Схема основных методик исполь­
			зования нёбного лоскута. (А ) Полнослойный
			(слизисто-надкостничный) нёбный лоскут ис­
			пользуют преимущественно в участках с тон­
			ким слоем тканей. ( В ) Модифицированный
			частично расщепленный лоскут «плоскость-
			клин» для тканей с достаточной толщиной.
			( C )	Первичный частично расщепленный
			лоскут для тканей с достаточной толщиной.
			(D) Идеальный результат, к достижению кото­
			рого нужно стремиться при любой используе­
			мой методике
Пальпация	позволяет	отличить	также сделать больший разрез, если
плотную фиброзную ткань и десне­			нужна	протяженная остеопластика
вые разрастания от костных неров­			для уменьшения или удаления кост­
ностей (рис. 7.3). Более того, из-за			ных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.
невозможности смещения тканей в			На рис. 7.4 демонстрируются раз­
области нёба отсутствие доступа к			личные виды разрезов применитель­
подлежащей кости часто приводит к			но к соотношениям тканей десны и
образованию удлиненного или уко­			подлежащей кости. Обратите внима­
роченного лоскута. Толщина тка­			ние, что при кажущемся постоянстве
ней служит одним из определяющих			толщины тканей десны во всех при­
факторов в	выборе места разре­		мерах разрезы варьируют в зависи­
за: чем толще ткань, тем более выражена			мости	от особенностей топографии
фестончатостъ	разреза.	Необходимо	подлежащей кости.

Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обна­ руживается в области второго и третьего моляров

Частично

расщепленный нёбный лоскут

Техника операции разработана

Staffileno (1969а) для предупрежде­ ния осложнений, связанных с об­ ширной десневой рецессией, и ис­ пользуется для устранения костны j дефектов с нёбной стороны, до­ ступ к которым до момента появле­ ния данной методики проводился с осторожностью.

Преимущества

1.Минимальная травматизацш тканей.

2.Быстрое заживление.

3.Легкость при работе на тканям нёба.

4.Создание подходящих контуро] десны.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Нёбные лоскуты

119

Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. (А ) Пародонтальные зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо­ ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы

Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости оттопографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. (А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

120 ОСНОВЫ

Важно заметить, что формирова­

Хирургическое

Долота Ochsenbein № 1 и № 2 ис­

вмешательство

ние частично расщепленного нёб­

пользуют для окклюзионного и апи­

ного лоскута требует высокой ква­

Первичный

разрез

выполняет­

кального натяжения лоскута, полно­

лификации от хирурга и должно

го высвобождения

или

перемещения

проводиться

только

после овладения

ся лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в

вторичного

внутреннего

лоскута

соответствующими навыками, по­

случае ограничения доступа). Разрез

(рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают

скольку может быть повреждена нёб­

обычно начинается от края дисталь­

к кости и передвигают в окклюзион­

ная артерия.

ного зуба в области бугра, так же как

но-апикальном направлении, при­

при выполнении методики дисталь­

поднимая

или

отделяя

надкостницу

ного клина. Затем его продолжают

вторичного внутреннего

лоскута от

кпереди, используя фестончатый вну­

кости. Долото № 2 помещают в разрез

Предоперационный

тренний

скошенный

расщепляющий

в основании первичного истонча­

разрез для создания тонкого частич­

ющего разреза и, направляя долото

период

но расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)-

окклюзионно,

удаляют

вторичный

Лезвие скальпеля нужно располагать не

внутренний лоскут. Если надкостни­

далее, чем на высоту альвеолы. Это предо­

цу предварительно не отсечь, прове­

После

адекватного

обезболива­

твращает повреждение нёбной артерии,

дение данного этапа усложнится и

ния производится пальпация под­

В

случае

избыточной

толщины

приведет к разрыву надкостницы и

лежащей кости для определения ее

ткани

при

наличии

неровностей

образованию неровностей. Для уда­

топографии.

Это

важный

аспект,

и разрастаний довольно трудно, а

ления вторичного внутреннего ло­

т. к. дизайн лоскута невозможно из-

иногда

даже невозможно

произвести

скута можно

использовать

костные

хменить после проведения первич­

первичный

разрез

до

уровня кости

кусачки Friedman.

ного разреза. Укороченный лоскут

на всю длину. Разрез должен следо­

После удаления вторичного вну­

приведет к обнажению кости, а уд­

вать контуру мягких тканей и подле­

треннего лоскута, снятия подде-

линенный придется подрезать, что

жащей кости.

сневых

отложений,

сглаживания

приведет

к

трудностям, в том числе

После проведения начальной ча­

поверхности

корня

и

выполнения

к утолщению краев лоскута.

сти первичного разреза можно про­

остеохирургических

вмешательств

Чем больше толщина ткани, тем

извести

ретракцию

ткани

пинцетом

лоскут прикладывают к кости и за­

более

выражена

фестончатость

для

удобства

продолжения

разреза,

тем ушивают. При правильном ди­

разреза. По этой причине точная

(рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза

зайне лоскут окажется на уровне

толщина ткани должна быть опре­

лезвие скальпеля направляют к кости

гребня кости с фестончатым конту­

делена

до

начала

оперативного

и надсекают основание лоскута. Таким

ром сосочков, расположенным меж-

вмешательства. Также следует при­

образом

отсепаровывается

надкост­

проксимально, что позволит про­

менять

резективные

методики

на

ница в данной области и появляется

извести

первичное

закрытие

раны,

костной ткани в случае обнаруже­

возможность легко отделить вторич­

(рис. 7.5, Е, F). Можно использовать

ния

подлежащих

костных

дефек­

ный лоскут от кости. Без иссечения

прерывистые или подвесные швы.

тов.

сложно удалить вторичный внутрен­

Важно отметить, что удаленный

После принятия во внимание всех

ний лоскут, это может привести к раз­

внутренний

соединительноткан­

факторов

определяют

точное место

рыву ткани, образованию неровно­

ный лоскут, отсеченный под

углом

расположения разреза (рис. 7.5, А).

стей и рваных краев надкостницы.

2°, может быть использован как сво­

Пальпация

помогает

определить

не

Вторичный

бороздковый

разрез

бодный

соединительнотканный

ау­

только степень фестончатости, но и

завершают с вестибулярной и меж-

тотрансплантант

(Edel,

1974)

или

длину и степень сужения разреза в

проксимальной сторон до гребня ко­

как часть субэпителиального соеди­

окклюзионно-апикальном

направ­

сти, используя лезвия № 15 или № 12

нительнотканного

трансплантата

лении

для

обеспечения правильного

(рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высво­

(Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer,

расположения и адаптации

лоскута

бождает коронарную сторону вну­

1985).

(рис. 7.5, А’). Выполнить это намного

треннего

или

вторичного

лоскута,

Клиническое

применение

методи­

сложнее, чем может показаться.

что позволяет удалить лоскут.

ки показано на рис. 7.6 и 7.7.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram