Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

161

Индуктивная костная хирургия

Главная

задача

пародонтологическо-

кратеров, применение методик ре-

го лечения — восстановление всех

зективной

остеохирургии

наибо­

десневых и костных структур, де­

лее целесообразно.

формированных

в

ходе

прогрессии

Reynolds и соавт. (2003), исходя из

заболевания.

Для

этого

клиницисты

анализа результатов

транспланта­

с переменным

успехом

используют

ций при лечении внутрикостных де­

различные

методы,

направленные

фектов, проведенных в период с 1966

на

достижение

регенерации

кост­

по 2002 г., а также на основании до­

ных

тканей,

образование цемента

клада о пародонтальной регенера­

зуба, а также для

получения

нового

ции Американской ассоциации па-

(повторного) прикрепления.

родонтологов (ААР), (2005) сделали

Внутрикостные

пародонтальные

выводы, что операции с применени­

карманы были описаны и класси-

ем костных трансплантатов:

фицированны

Goldman (1949,

1958)

1.

Повышают уровень костной тка­

(рис. 10.1), который также предло­

ни.

жил методику их устранения с по­

2.

Снижают

потерю костной ткани

мощью

регенеративных

методик.

гребня.

Особой

эффективности

удалось

3.

Повышают

уровень

клинического

добиться при элиминации двух- и

зубодесневого прикрепления.

трехстеночных глубоких узких де­

4.

Имеют в финале меньшую глубину

фектов

и

глубоких

впутрикост-

зондирования по сравнению с ло­

ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971).

скутными операциями.

Костная

топография

таких

дефек­

5.

В сочетании с методиками на­

тов

способствует

стабилизации

правленной

тканевой

регенера­

кровяных

сгустков

с

трансплан­

ции (НТР) увеличивают уровень

татом или без него,

создает

усло­

клинического

зубодесневого при­

вия

для

быстрой

васкуляризации

крепления

и

уменьшают

глубину

и миграции остеоцитов из приле­

зондирования, по сравнению с ре­

гающих костных стенок. С другой

зультатами

применения

костных

стороны, если дефект кости не под­

трансплантатов отдельно.

дастся элиминации с помощью ре­

6.

Способствуют образованию но­

генеративных

или

индуктивных

вых участков прикрепления:

методик, например наличие одно-

•

аутогенных костных импланта­

стеночных дефектов

или

мелких

тов;

Рис. 10.1. Классификация внутр дефектов. Внутрикостные дефект цируются по количеству оставши стенок и вовлеченных поверхнос

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

162 ОСНОВЫ

•аллотрансплантатов деминера­ измененной поверхности корня. обеспечения первичного покрытия

лизованной	лиофилизироваы-
ной кости (АДЛК);

• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®, Osteohealth, Uniondale, New York);

• производных эмалевой осно­ вы (Emdogain® Straumann, Basel, Switzerland).

Примечание: прочие материалы для трансплан­ тации подлежат восстановлению.

Также следует заключение о том, что <-в сравнении с обычным хирур­ гическим вмешательством приме­ нение костных имплантатов обес­ печивает заметное клиническое улучшение при лечении пародонтальных костных дефектов».

Определения

Следующие определения взяты из протоколов Международной ра­ бочей группы по пародонтологии (1989) и Терминологического спра­ вочника ААР (2001).

Восстановление — заживление раны
тканями, не позволяющими пол­
ностью	восстановить	архитекту­
ру и функции участка, например в
случае	избыточной	эпителизации
или аикилозирования.

Повторное прикрепление — срастание со­ единительной ткани со здоровой поверхностью корня, на которой присутствует жизнеспособная пародонталыгая ткань и не проис­ ходи!' образования нового цемен­ та, как в случае травмы или после рассечения волокон над уровнем гребня кости.

Новое прикрепление — срастание сое­ динительной ткани с нездоровой или патологически измененной поверхностью корня, не имею­ щей пародотальной связки. Такое

прикрепление	может возникать
в результате	образования нового

цемента и прикрепления к нему коллагеновых волокон, например при использовании методик НТР.

Регенерация — репродукция или вос­ становление утраченных или по­ врежденных тканей путем форми­ рования новой кости, цемента и пародотальной связки (прикре­ пление соединительной ткани) на поврежденной или патологически

В идеале при полном воссоздании

раны без натяжения. На рис. 10.4 по­

происходит

восстановление

фун­

казаны различные виды межпрокси-

кции в полном объеме.

мальных

разрезов

для

обеспечения

лучшего закрытия корня в межзуб­

Внутрикостные

ных участках. Это делается для пре­

дупреждения

атрофии

межзубного

дефекты

сосочка, обнажения

имплантирован­

ного материала и образования де­

Подготовка к костной

фектов в период заживления.

Биомеханическая

обработка

кор­

регенерации и созданию

ня (лимонная кислота, тетрациклин,

нового прикрепления

EDTA) используется

как

финальный

этап

перед

имплантацией

костного

На рис. 10.2 отмечены три крити­

материала.

ческие зоны, подлежащие терапии

Takei и соавт. (1985) опубликовали

(Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth-

пошаговую методику, которая позво­

lin, 1981):

ляет

полностью

закрыть

межзубное

1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al).

пространство и может быть полезна

2.

Гранулематозная ткань в области

во многих ситуациях, особенно при

дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточ­

проведении вмешательств во фрон­

ные транссептальные и пародон-

тальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика

тальные

волокна,

прикрепленные

при устранении карманов во фрон­

к кости (рис. 10.2, А2Ь).

тальном отделе верхней челюсти»,

3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ).

рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенст­

Методики элиминации всех вну-

вовал эту методику в 1995 г., модерни­

трикостных

дефектов

одинаковы и

зировав лоскут, а в 2001 г. упростил

включают в себя следующие этапы:

форму лоскута, обеспечив лучшее

1. Элиминация налета, зубного кам­

первичное сопоставление краев.

ня, размягченного цемента и при­

4. Разрез проводят с вовлечением

крепленного эпителия с повер­

области

одного

зуба

мезиальнее

хности корня (рис. 10.2,5).

и дистальнее дефекта для обнаже­

2.

Удаление

всей

гранулирован­

ния по меньшей мере 2-3 мм при­

ной

ткани

с костного дефекта

легающей кости (рис. 10.3, Л-

(рис. 10.2, С).

5. Вертикальные послабляющие раз­

3.

Удаление

всей

соединительной

резы выполняются в случае необ­

ткани

и

волокон

пародонталь-

ходимости.

ной

связки,

покрывающих

кость

После откидывания лоскута пере­

(рис. 10.2, А, В).

ходят к работе с тремя зонами: по­

4.

Декортификация

плотной

верхностью корня, мягкими тканя­

или

склерозированной

кости

ми и костью.

(рис. 10.2, D).

Зона 1. Поверхность корня

Методика устранения

Поверхность

корня

необходимо

внутрикостных дефектов

тщательно

очистить

и

выровнять,

1. Адекватная местная анестезия для

это

наиболее

сложный этап

лечения

обеспечения гемостаза и визуали­

(рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного толь­

зации.

ко снятия отложений недостаточно,

2.

Определение костной топогра­

необходимо также удалить размяг­

фии

зондированием подлежащей

ченный или некротический цемент,

кости с помощью пародонтологи-

бактериальные эндотоксины, остат­

ческого зонда (рис. 10.3, А).

ки прикрепленного

эпителия

и

кам­

3.Формирование пол послойного ня. Для полного удаления остатков

слизисто-надкостничного	лоску­	зубного камня и сглаживания по­
та с использованием внутрибо-		верхности	корня часто	используют
роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е).		эмалевые финишные боры. Если не
Необходимо максимально	сохра­	проведено	тщательной	подготовки
нить межпроксимальные ткани для		корня, то поверхность корня может

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Индуктивная костная хирургия

163

Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных де­ фектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мягкотканная стенка кармана; 2Ь - волокна соединительной ткани, покрывающие кость; 3 — костный дефект. (В) Налет, зубной ка­ мень и размягченный цемент (1) удалены.

( C ) Иссечение десневой стенки кармана (2а) и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).

( D ) Перфорация кости

оказаться неспособной к цемеитогенезу (Stahl, 1977) или приросту фибробластов (Aleo et al, 1975). С другой стороны, некоторые клиницисты

(Pritchard, 1983) полагают, что сгла­ живание поверхности корня проти­ вопоказано и препятствует цементогенезу.

Зона 2. Мягкие ткани

После формирования лоскутов большими кюретами удаляют все грануляции и резидуальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, С [2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с трудом, и этот процесс довольно уто­ мителен. Маленькие кюреты и уль­ тразвуковые скейлеры используют при наличии апикальной рецессии и в области пародонтальной связки для кюретажа и лаважа. Все волокна должны быть удалены с обнажением поверхности кости и обеспечения те­ сного контакта трансплантируемого материала с костью (рис. 10.3,/Д).

Зона 3. Кость

родонтальная

связка

выскабливает­

Кость

обрабатывается

маленьки­

ся копчиком зонда, для того чтобы

вызвать кровотечение и стимули­

ми кюретами для удаления остаточ­

ровать

клеточную

пролиферацию

ных волокон и обнажения губчатой

(рис. 10.3,1).

кости. Хронические процессы ча­

6. Выбор материала для трансплан­

сто приводят к образованию плот­

тации (аутотрансплантата, алло­

ной или склерозированной кости,

трансплантата, аллопласта, НТР)

которая

плохо

васкуляризирована

зависит от предпочтений кли­

и поэтому обладает меньшей осте­

нициста,

характеристик

дефекта

огенной активностью, чем вновь

(внутрикостный или фуркацион-

образованные дефекты. Именно по

ный) и желаемого результата (до­

этой причине проводят декорти-

стижение

регенерации,

нового

фикацию костной ткани. Острой

прикрепления

или

восстановле­

кюретой или маленьким шаровид­

ния) (рис. 10.3, М).

ным бором (№ у или № У2) в ко­

7.

Трансплантируемый

материал

сти делается

несколько

небольших

вносится

небольшими

порциями,

отверстий,

которые

обеспечива­

уплотняется,

излишки

жидкости

ют быструю пролиферацию грану­

удаляются (рис. 10.3, N, 0).

ляционной ткани с недифферен­

8. Трансплантируемый материал мо­

цированными

мезенхимальными

жет заполнить

дефект

с избыт­

клетками, скорую регенерацию ко­

ком,

недостаточно

и

нормально

сти и срастание трансплантата и

(рис. 10.5). При этом лишний ма­

кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия

териал

компенсирует небольшую

делают в зонах недостаточной ва-

потерю кости, но затруднит уши­

скуляризации.

В

конечном

итоге па-

вание лоскута.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

164 ОСНОВЫ

9.Лоскуты сопоставляют, надав­

ливая пальцами			поверх	дефек­
та.	Если	дефект	не закрывается
на	100%,	лоскуты	высвобождают
за счет разрезов с щечной и/или
язычной сторон скальпелем № 15
до полного покрытия (рис. 10.6).
Примечание, Ограниченная остеопластика тоже
может помочь при сопоставлении лоскутов.
10.	Вертикальный матрасный или
внутрисосочковый			шов	рекомен­

дуют при использовании монофиламентных материалов, напри­ мер Gore-Тех или викрила (Vicryl) (рис. 10.3, Р). Это предотвраща­ ет проникновение бактерий в об­ ласть имплантации, снижает вос­ паление тканей вокруг швов и вместе с тем обеспечивает ретен­ цию в течение 14 дней. Такой про­ должительный период времени способствует повышению про­ чности лоскута, а также обеспечи­ вает надежное покрытие имплан­ тированного материала.

11. После операции пациенту назна­ чается доксициклин (100 мг 2 раза в день) или тетрациклин (250 мг 3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­ ку меняют через 7 дней. Швы сни­ мают через 14 дней. Рекомендует­ ся использовать ополаскиватель полости рта в течение 3 недель. После завершения всех этапов

остается только ушить лоскут. Кли­ ническая методика, пошагово иллю­ стрирующая достижение костной регенерации, показана на рис. 10.3. Положительные результаты, кото­ рые иногда достигаются базовыми внутрикостными методиками, пока­ заны на рис. 10.7.

Варианты лечения

По завершении отдельных этапов врачу остается сделать выбор из сле­ дующих вариантов:

1.Открытое оперативное вмеша­ тельство.

2.Костные трансплантаты (АДЛК, Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).

3.Направленная костная регенера­ ция.

4.Биологические медиаторы (про­ изводные эмалевого матрикса).

Втабл. 10.1 показан уровень при­ обретенного клинического при­

Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­ булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.

( F ) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание п верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций

крепления при использовании раз­		и дериватов эмалевого матрикса по­
личных методик лечения. Обратите		сле открытого оперативного вмеша­
внимание на	значительную разни­	тельства.
цу в уровне приобретенного при­		Bowers и соавт. (1982) в обзоре ги­
крепления при применении тран­		стологических исследований у чело­
сплантируемого	материала для НТР	века, применяемых при регенерации

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя

165

Рис. 103. (Продолжение). (I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло­ жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей, покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на­ правленном трехстеночном дефекте. (.L) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости в стерильной посуде. (N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на­ носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. (Р) Лоскуты позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX

внутрикостных дефектов, пришли к выво­ ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­ там, улучшается цементогенез и остеогенез. В участках же, где трансплантаты не приме­ нялись, отмечено уменьшение костного объ­ ема, менее выраженный цементогенез и вы­ раженная эпителизация. Поэтому только при применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­ детельства регенерации тканей.

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты

	Методики	Количество	УПКП, мм	УПКП, мм
		заболеваний*	Среднее ± SD	95% ДИ
	ООВ	1172	1,8 ± 1,4	1,6−1,9
	АДЛК	407	2,8 ± 1,6	1^ -5Д ; ;
				9 г 2
	ДЭМ	480	3,5 ± 1,6	3,2−3,7
	НТР	1283	3,8 ± 1,7	3,7−4,0

Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).

95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.

Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

166 основы

Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства

Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру­ емого материала, помещенного в дефекты

Рис. 10.6. Модификация лоскута для закры­ тия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие дефекта в межзубной области. Заштрихо­ ванные области указывают на возможное дополнительное откидывание лоскута для лучшего закрытия межпроксимальных зон.

(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута проведено,достигнуто покрытие трансплан­ тата на 100 %

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

тканей.

6. Поддерживающее пародонтологическое лечение, кратковременное

Индуктивная костная хирургия

167

Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кюретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские иссле­ дования после лечения. Обратите внимание на значи­ тельное увеличение костной ткани при консервативном лечении

Факторы, определяющие успех или неудачу методов регенерации

Согласно данным Mellonig (1992),

на успех или неудачу процессов ре­ генерации влияют следующие фак­ торы:

1.Контроль за зубным налетом.

2.Хронические системные заболе­ вания (например, диабет).

3.Достаточная обработка поверхно­ стей корня.

4.Адекватное сопоставление краев раны.

5.Полное сопоставление мягких

Неудачи в достижении положительной регенерации костной ткани

Причиной неудачи часто стано­ вится не ущербность хирургической методики, а быстрое врастание эпи­ телия в область дефекта (Ramfjord, 1971). Апикальная пролиферация эпителия более быстрая, чем регене­ рация соединительной или костной ткани, она направлена вдоль повер­ хности корня, что приводит к обра­ зованию грануляционной ткани. Этот процесс называется контактным подавлением.

Pritchard (1983), добившийся зна­ чительных успехов в достижении

		регенерации,	при описании	сво­
	или длительное.	ей успешной	методики заявил,	что
7.	Травматические повреждения зу­	«прорастание эпителия в глубь де­
	бов и тканей.	фекта необходимо остановить. Воз­
8.	Морфологические дефекты.	можно, что наиболее частая причина
9.	Тип трансплантируемого матери­	неудачи — ушивание лоскута над об­
	ала.	ластью дефекта». Во избежание этой

10.Потенциал репарационных про­ ошибки он посоветовал следующее:

цессов у пациента.

«Десну необходимо удалить до ве­

стибулярных и внутриротовых кра­ ев костных стенок дефекта». В сущ­ ности, он рекомендует обеспечивать заживление слизистой вторичным натяжением и тем самым предотвра­ тить прорастание эпителия посред­ ством обнажения костных тканей. Результаты его работ позже подтвер­ дили Becker и соавт. (1986).

Ellegaard и соавт. (1974), а также Karring и Ellegaard (1976), используя для закрытия внутрикостных дефек­ тов свободные десневые трансплан­ таты, смогли достичь подавления ро­ ста эпителия и больше регенерации кости, чем при закрытии подобных дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­ правленная тканевая регенерация»). Они предположили, что трансплан­ таты препятствуют пролиферации эпителия и одновременно позволя­ ют адекватно развиваться грануля­ ционной ткани.

Для предотвращения неудач и уве­ личения способности кости к вос­ становлению пркрепления были разработаны методики улучшения состояния кости, а также индуктив­ ные методики.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

168 ОСНОВЫ

Пересадка костных

материалов для

создания нового прикрепления

Обоснование,

требования,	выбор
Основная причина	использова­
ния трансплантатов	при лечении

внутрикостных дефектов — попыт­ ка улучшения регенеративных спо­ собностей кости и формирование нового прикрепления. В результа­ те мы должны достичь следующего

(Goldman, Cohen, 1979):

1. Остеоиндукция (Urist, McLean,

1952) — способность костного трансплантата активизировать:

•остеогенез;

•цементогенез;

•развитие новой пародонтальной связки.

2.Остеокондукция (Urist et al., 1958).

Трансплантируемый материал яв­ ляется пассивной матрицей, кото­ рая, словно решетка, покрывается новой костью.

3.Контактное подавление (Ellegaard

et al., 1976) — процесс, при кото­ ром материал трансплантата пре­ пятствует апикальной пролифе­ рации эпителия.

Преимущества

пересадки

Неоспоримое преимущество за­ ключается в возможности регене­ рации тканей в пародонтальных де­ фектах.

Недостатки пересадки

Mellonig (1992) выделяет следую­ щие недостатки пересадки:

1.Увеличение времени лечения.

2.Продолжительное послеопераци­ онное лечение.

3.Для аутотрансплантатов необ­

ходимо создать дополнительное операционное поле.

4.Увеличение требований к послео­ перационному уходу.

5.Вариабельность результата и эф­ фективности.

6.Необходимость многоэтапной те­ рапии — повторных оперативных вмешательств.

7.Высокая стоимость.

8.Доступность трансплантируемого костного материала.

Выбор материала для трансплантации

Выбор конкретного костного ма­ териала зависит от нескольких фак­ торов, каждый из которых необхо­ димо принять во внимание. Ниже приведен список наиболее важных факторов, используемых в процессе выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976):

1.Остеоиндуктивпый потенциал.

2.Предсказуемость.

3.Доступность и простота получе­ ния материала.

4.Возможность получения нобходимого количества материала.

5.Безопасность:

•биологическая совместимость;

•иммунологическая приемле­ мость;

•минимальные осложнения — до- и послеоперационные.

6.Быстрая васкуляризация.

Классификация

Данная классификация матери­ алов для трансплантации основана на выраженности индуктивного по­ тенциала. Материалы перечислены в порядке убывания индуктивного по­ тенциала в каждой из групп.

Остеоиндуктивные

имплантаты

Имплантаты ускоряют или вызы­ вают рост кости.

Аутогенные костные имплантаты

1.Внеротовой — из гребня под­ вздошной КОСТИ:

•свежий;

•замороженный.

2.Внутриротовой:

•костный коагулят;

•бугор;

•лунки после экстракции;

•костная смесь;

•перемещенный аутотрансплан­ тат.

Аллогенные имплантаты

1.АДЛК.

2.Аллоимплантат лиофилизиро­ ванной кости (AJIK) / аутогенный костный трансплантат.

3.АЛК.

Важно отметить, что АДЛК и

АЛК/аутогенный костный тран­ сплантат обладают большим ин­ дуктивным потенциалом, нежели внутриротовые трансплантаты, но меньшим, нежели костный мозг из гребня подвздошной кости (Bowers et al., 1985).

Остеокондуктивные

имплантаты

Такие имплантаты пассивны и служат только основой, по которой идет рост новой кости с замещением материала.

Аллоимплантаты

1.АЛК.

2.АДЛК.

Аллопластические имплантаты

1.Пористый гидроксиапатит.

Ксенотрансплантат ы

Остеонейтральные

имплантаты

Имплантаты абсолютно инертны и служат только для заполнения пу­ стот. Froum и соавт. (1982) охарак­ теризовали их как биосовместимые инородные тела в тканях десны, не являющиеся каркасом для образова­ ния новой кости.

Аллопластичные материалы

1.Резорбируемые — /3-трикальций- фосфат.

2.Нерезорбируемые — дурапатит, гидроксиапатит (заменители костной ткани [HTR]).

Направленная тканевая регенерация

Методика отграничивания эпи­ телия, что приводит к образованию нового прикрепления без использо­ вания имплантируемых материалов, (см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»).

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Индуктивная костная хирургия

169

Аутогенные

трансплантаты губчатой

кости

Внеротовые зоны

Schallhorn (1967, 1968) для получе­ ния достаточного остеогенного до­ норского материала для пересадки использовал красный костный мозг, обладающий наибольшим индуктив­ ным потенциалом для лечения пародонтальных дефектов. Костный мозг был получен с помощью трепана Turkell и либо немедленно помещался в подготовленный костный дефект, либо в физиологическую среду (Min­ imum Essential Media) и заморажи­ вался либо охлаждался. Хранение не приводило к значительному умень­ шению остеогенного потенциала.

Полученный материал для тран­ сплантации плотно вводили во внутрикостный дефект, вровень или чуть выше края костной стенки. Ло­ скут (полнослойный или частично расщепленный) плотно ушивали над дефектом для обеспечения заживле­ ния первичным натяжением. Частич­ но расщепленный лоскут использо­ вали для покрытия раны совместно со свободным десневым трансплан­ татом (рис. 10.8).

Трансплантаты костного моз­ га показали отличные результаты в устранении двух- и трехстенных внутрикостных дефектов и даже обеспечивали прирост кости (Dragoo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но также приводили к ряду негатив­ ных последствий, таких как анкилоз и резорбция корня, что ограничива­ ет их использование в каждодневной пародонтологический практике (El­ legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники забора трансплантата

Внутриротовые аутогенные кост­

ные	трансплантаты	используются
для	элиминации	пародонтальных

внутрикостных дефектов размером от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются значительные улучшения при зон­ дировании уровня кератинизиро-

ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965; Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976)

Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из гребня подвздошной кости. (А) До лечения.

(В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и обнажен дефект в области второго премоляра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны языка. (D) Трансплантат костного мозга из гребня подвздошной кости помещен в де­ фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя. (.F) Костный дефект с металлическим пином в

основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес. спустя, металлический пин установлен в осно­ вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­ нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology» и переизда­ но с разрешения W. В. Saunders Со.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

170 ОСНОВЫ

при лечении одно-, двухили трехетеночных (или комбинированных) дефектов. Тем не хменее, хотя пред­ ставлены гистологические данные регенерации (Ross, Cohen, 1968; Naber, 1972), результаты не всегда пред­ сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).

Примечание. Для получения внутриротовых кост­ ных образцов используются следующие инструменты:

1.Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­ ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).

2.Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis, N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969)

разработал методику получения до­ норского костного материала для имплантации, состоящего из кост­ ной стружки и крови с места хирур­ гического вмешательства, который назвал костным сгустком. Концеп­ ция разработана на основе стиму­ ляции остеогенеза минеральными веществами. В сущности, это усо­ вершенствование методики,предло­ женной Nabers и O’Leary (1965).

Костную стружку получали во вре­ мя остеопластики. Сбор стружки про­ изводился с помощью большого рет­ рактора или зеркала, а затем стружка смешивалась с кровью пациента в стерильной емкости (рис. 10.11). На­ иболее подходящие участки для поллтчения костной стружки — это экзо­ стозы, наросты, массивные костные края и участки, прилегающие к обла­ сти костной коррекции.

Подытоживая результаты сво­ ей методики, Robinson отметил, что значительный успех был достигнут при заполнении костью трехстеноч-

Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) для сбора костного сгустка. (А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­

ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется из ловушки. (D) Ловушка после удаления кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит заметить, что при наличии наростов или экзо­ стозов можно собрать достаточно материала для элиминации нескольких дефектов

ных дефектов, тогда как регенера­ цию кости в одно- и двухстеночных дефектах предсказать невозможно. Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­ разовый инструмент. (В) Maxillon установлен на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная кость. Стоит заметить, что костная стружка больше по размеру, чем собранная в виде костного сгустка

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram