Острый аппендицит
Острый аппендицит — это наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции в любое время суток. Актуальным является знание клиники, умение диагностировать, своевременно и правильно определить хирургическую тактику, адекватно выполнить операцию, обеспечив ее благоприятный исход.
Большинство врачей причиной возникновения гнойников в правой подвздошной области считали перфорацию задней стенки слепой кишки каловым камнем.
Н.И. Пирогов (1852) описывал пять видов гнойников подвздошной области, но без связи с червеобразным отростком;
Мелье (1827) привел случай смерти больного от перитонита, причиной которого была перфорация гангренозного аппендицита;
П.С. Платонов (1854) упоминал о возможном прободении червеобразного отростка.
С 1880-х гг. острое воспаление червеобразного отростка стало рассматриваться как самостоятельное заболевание.
Анатомия.
Червеобразный отросток отходит от задней медиальной поверхности слепой кишки у места слияния трех ее продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки.
Длина отростка от 2 до 20, иногда 30 см, в среднем 8-15 см. Отсутствует редко.
Диаметр отверстия (ostium) у основания отростка около 0,5 см, иногда это отверстие закрыто складочкой (valvula), у стариков оно может полностью зарастать.
Отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжеечку (mesenteriolum), в которой проходят аппендикулярная артерия и вена, являющиеся ветвями верхнебрыжеечных сосудов. По верхнебрыжеечной вене инфекция червеобразного отростка может достигать воротной вены, в результате чего развивается ее тромбофлебит – пилефлебит.
Отросток и слепая кишка богаты лимфатическими сосудами, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, желчного пузыря, правых придатков матки у женщин, что может способствовать переходу воспалительного процесса при остром аппендиците на придатки матки и наоборот. Так, при воспалительных изменениях придатков справа у женщин нередко наблюдается и воспаление червеобразного отростка (вторичный аппендицит).
Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения.
Выделяют 4 варианта типичного расположения отростка (рис. 242):
нисходящее – снизу от слепой кишки (40-50% случаев),
латеральное – кнаружи от слепой кишки (25%),
медиальное – кнутри от слепой кишки (20%),
восходящее - кверху от слепой кишки (13%).
Реже
он располагается сзади – ретроперитонеально
или ретроцекально, при этом верхушка
отростка может соприкасаться с почкой,
печенью, желчным пузырем, в малом тазу
– с прямой кишкой, мочевым пузырем и
т.д.
Клинические проявления острого аппендицита в значительной степени обусловлены расположением отростка, которое в первую очередь зависит от положения слепой кишки (рис. 243):
типичное – в подвздошной ямке,
низкое – в малом тазу,
высокое (подпеченочное)
медиальное (срединное).
При обратном расположении внутренних органов слепая кишка с червеобразным отростком располагается слева; в этих ситуациях сердце больного расположено в правой половине грудной клетки.
Строение стенки отростка то же, что и слепой кишки: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный слои. Подслизистый слой богат лимфоидной тканью в виде фолликулов.
Этиология и патогенез.
Воспаление червеобразного отростка происходит под воздействием микрофлоры кишечника: энтерококков, стрептококков, стафилококков, пневмококков, а также кишечной палочки. Микрофлора преимущественно смешанная; возможно также инфицирование анаэробами, трихомонадами, амебами, балантидиями,
иерсиниями (псевдотуберкулезными палочками). Не исключается возможность воздействия и специфических возбудителей – туберкулезной палочки, дизентерийной, брюшнотифозной и т.д.
Теории патогенеза острого аппендицита:
Инфекционная теория – застой содержимого в просвете червеобразного отростка, что служит благоприятным моментом для развития микробов и повышения их вирулентности.
Причины для застоя:
сужение отверстия основания отростка,
перегибы последнего,
наличие каловых камней (конкрементов),
заползание остриц, аскарид,
нарушение моторики,
застой в слепой кишке и т.д.
В данном случае имеет место энтерогенный путь инфицирования. Однако возможно инфицирование как гематогенным, так и лимфогенным путем.
Теория первичного аффекта – процесс начинается в одной из крипт слизистой оболочки с развитием первичного аффекта в форме клина. Вершина клина располагается в области крипты слизистой, а основание обращено в сторону серозной оболочки. В области вершины образуется эрозия. Первичный аффект инфильтрирован лейкоцитами. Воспалительный процесс переходит на соседние участки с развитием флегмонозного, а затем флегмонозно-язвенного воспаления, которое может перейти в некроз, гангренозное воспаление и перфорацию. Застойные явления в просвете отростка рассматривались автором как предрасполагающие причины. В клинической практике эта теория не всегда находит подтверждение. При тромбозе сосудов брыжеечки отростка гангрена развивается сразу, без предшествующего воспаления. Да и простые аппендициты не всегда переходят в деструктивное воспаление, несмотря на длительный период заболевания.
Нервно-сосудистая теория – патологические импульсы со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, энтероколиты, каловые камни и т.д.) сопровождаются дисфункцией нервно-регуляторного аппарата со спазмом сосудов отростка, что ведет к нарушению кровообращения, ишемии, вплоть до некроза отдельных участков. От длительности спазма сосудов зависит степень морфологических изменений. Вероятно, кратковременным спазмом можно объяснить в клинической практике так называемую «аппендикулярную колику». Инфекция усиливает эти изменения.
Теория кортико-висцерального генеза – нарушения иннервации функционального характера в начальный период наблюдаются в ganglia coeliaca, что и обусловливает появление болей в эпигастральной области. Неврогенный стаз в сосудах отростка способствует диапедезу эритроцитов с развитием инфаркта в одном или нескольких сегментах, чаще в области верхушки.
Расстройство кровообращения в отростке может быть вызвано тромбозом кровеносных сосудов брыжеечки отростка; у лиц преклонного возраста это обычно приводит к гангрене уже в первые часы заболевания.
Нарушению трофики способствует повышение внутриполостного (интралюминарного) давления в отростке.
Значение характера питания: богатая белками пища (мясо) способствует росту заболеваемости.
Тяжесть течения острого аппендицита во многом зависит от общего состояния организма, его реактивности и состояния его иммунологических систем. По данным литерату-ры, снижение антиинфекционных систем защиты увеличивает частоту гангренозного воспаления в три раза. По-разному протекает заболевание даже при одинаковых формах острого аппендицита у детей и стариков, здоровых людей или страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом и т.д. Естественно, разными будут и исходы лечения.
Патологическая анатомия.
Анатомическая классификация А.И. Абрикосова различает три формы воспаления:
Катаральное (простое),
Флегмонозное,
Гангренозное.
Катаральный аппендицит сопровождается легкой гиперемией, незначительным утолщением и инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая также отечна и гиперемирована, иногда с точечными кровоизлияниями.
Микроскопические изменения: лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, местами с дефектами эпителия слизистой оболочки
При флегмонозном аппендиците отросток резко утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином и гнойным налетом. Брыжеечка утолщена и инфильтрирована. Слизистая оболочка также инфильтрирована, в просвете имеется гной. Иногда гной скапливается дистальнее закрытого просвета в виде колбообразного утолщения, образуя эмпиему червеобразного отростка.
Микроскопические изменения: диффузный, резко выраженный отек с лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка, нередко с участками некроза слизистой.
При гангренозном аппендиците червеобразный отросток грязно-серого или черно-зеленого цвета, часто с каловым запахом. Слизистая некротизирована, в просвете геморрагическое гнилостное содержимое. Брыжеечка значительно инфильтрирована.
Перфоративный (прободной) аппендицит характеризуется теми же макроскопическими изменениями, что и флегмонозный или гангренозный, но имеет одно или несколько прободных отверстий, расположенных чаще всего в области верхушки. Размер перфоративного отверстия может быть от точечного до крупного, возможна и ампутация червеобразного отростка.
Хронический аппендицит – хроническое воспаление червеобразного отростка.
Макроскопически: атрофические, склеротические изменения, иногда полная облитерация просвета. В просвете часто находят конкременты. При закрытом отверстии основания, если железы слизистой оболочки продуцируют слизь, может образовываться ретенционная киста червеобразного отростка – мукоцеле.
Клиническая классификация (анатомическая Абрикосова + этиопатогенез): I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект). II. Флегмонозный аппендицит:
III. Гангренозный аппендицит:
|
Современная классификация острого аппендицита и его осложнений: I. Простой аппендицит (поверхностный или катаральный). II. Деструктивный аппендицит:
III. Осложненный аппендицит. К наиболее частым осложнениям относятся:
|
Клиника
Клиника острого аппендицита зависит от многих факторов:
от формы воспаления,
локализации червеобразного отростка,
давности заболевания,
отсутствия или наличия осложнений,
возраста, пола заболевшего,
общей реактивности организма и т.д.
Заболевание начинается с болей в животе без четкой локализации:
|
Характер болей:
|
Постепенно боли становятся постоянными и локализованными в правой подвздошной области, усиливаются при ходьбе, кашле, чихании, натуживании, смене положения тела.
При типичном остром аппендиците иррадиации болей не бывает.
Боли могут иметь двуфазное течение: постепенно уменьшаться, а затем вновь усиливаться.