Волкова_С_А_,_Боровков_Н_Н_Основы_клинической_гематологии
.pdfГлава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови
Нормоцитарная анемия MCV 80-100
|
Регенераторная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипорегенераторная |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Гемолитическая |
|
|
|
Острая |
|
|
|
|
Скрининг на патологию |
|
|
Железо в |
||||||||||||||||||||||
анемия |
|
|
|
|
постгеморрагическая |
|
|
|
|
эндокринных органов, |
|
|
сыворотке |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
анемия |
|
|
|
|
почек, печени |
|
|
крови |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Анемия при |
|
|
Анемия при |
|
|
Анемия при |
|
|
Нет патоло- |
|
|
|
В норме |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
эндокрино- |
|
|
заболева- |
|
|
заболева- |
|
|
гии данных |
|
|
|
|
или |
|
|
Снижено |
|||||||||||||||||
патиях |
|
|
|
нии почек |
|
|
нии печени |
|
|
|
органов |
|
|
|
повышено |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
(ХПН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
{ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аспирационное |
|
|
ЖДА |
|
|
АХЗ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или биопсийное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
костного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аплазия кро- |
|
|
|
|
Метаплазия кроветворе- |
|
|
Миелодис- |
|
|
“Маскированная” |
|||||||||||||||||||||||
ветворения: |
|
|
|
|
ния: анемия при остром |
|
|
пластический |
|
|
мегалобластная |
|||||||||||||||||||||||
апластическая |
|
|
|
|
лейкозе, терминальной |
|
|
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
анемия |
|
|||||||||||||||||
анемия |
|
|
|
|
стадии хронических |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкозов, миелофиб- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
розе, множественной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
миеломе, метастазах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
рака в костный мозг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.1. Алгоритм дифференциальной диагностики нормоцитарных анемий
В случае нормального или повышенного содержания железа в сыворотке крови в генезе анемии следует исключить нарушения костномозгового кроветворения вследствие аплазии (апластическая анемия), метаплазии (инфильтрация костного мозга при лейкозах, лимфомах, миелофиброзе, метастазах опухолей в костный мозг), дисплазии кроветворения (МДС). Наконец, может наблюдаться «маскированная» мегалобластная анемия (витамин В12- или фолиеводефицитная).
101
Часть 1. Введение в клиническую гематологию
В случаях сочетания анемии с тяжелой тромбоцитопенией или нейтропенией показано проведение пункции и/или биопсии костного мозга.
3.1.5. Первая медицинская помощь при анемии
Выявление анемии в клиническом анализе крови ставит перед врачом любой специальности задачу установления нозологического диагноза и осуществления лечения заболевания. Только таким образом может быть решена проблема гемоглобинового здоровья населения нашей страны.
Нозологические формы анемий, наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике (по уменьшению частоты):
1)железодефицитная анемия;
2)анемия хронических заболеваний (при ревматоидном артрите, сепсисе, опухолевых заболеваниях, включая химиотерапию);
3)анемия при патологии печени (цирроз печени) / заболеваниях почек с ХПН / при эндокринопатиях (сахарный диабет);
4)миелодиспластический синдром: рефрактерная анемия без кольцевидных сидеробластов или с ними / рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией / рефрактерная анемия с избытком бластов;
5)анемия при остром лейкозе, множественной миеломе, в терминальной стадии хронических лейкозов;
6)В12-дефицитная анемия вследствие аутоиммунного (атрофического гастрита), гастрэктомии, глистных инвазий, алиментарная (недостаток белкового питания, вегетарианство);
7)фолиеводефицитная анемия у пожилых, вследствие приема лекарственных препаратов с антифолатным действием (сульфаниламидные туберкулостатики, барбитураты, метотрексат);
8)аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми агглютининами;
9)наследственный сфероцитоз;
10)холодовая гемагглютининовая болезнь.
102
Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови
Вэтом списке отсутствует острая постгеморрагическая анемия, так как она обычно становится поводом для лечения одномоментно с устранением процесса, вызвавшего острую кровопотерю.
При установлении нозологического диагноза анемии следует помнить:
1. Частота ЖДА сопоставима с частотой анемии хронических заболеваний.
2. Дефицит метаболитов эритропоэза (железа, витамина
В12, фолиевой кислоты) может быть как непосредственной причиной анемии, так и сопровождать анемию при заболеваниях печени, почек, эндокринопатиях и системных заболеваниях крови (лейкозах и лимфомах).
Всвязи с вышесказанным, задачи дифференциальной диагностики и лечения анемий в общей врачебной практике следующие:
• Констатация анемии как патологического состояния при выявлении в анализе крови гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин, ниже 120 г/л у женщин, ниже 110 г/л у беременных во второй половине гестации с определением морфологического типа анемии по данным эритроцитарных индексов (микро-, нормо-, макроцитарной).
• Оценка степени тяжести анемии. Анемия тяжелой степени (Hb<80 г/л) и, тем более, крайне тяжелой степени (Hb<65 г/л) является поводом для госпитализации в стационар (терапевтическое, хирургическое или реанимационное отделение) по месту жительства.
• Незамедлительная консультация с врачом-гематологом после госпитализации больного в стационар по месту жительства в случае выявления в анализе крови наряду с анемией тромбоцитопении и нейтропении.
• Подтверждение или исключение дефицита метаболитов эритропоэза при анемии у пациентов с заболеваниями печени, почек, эндокринных органов.
• Определение объема дифференциально-диагностичес- кого обследования с целью установления нозологического диагноза анемии в зависимости от ее морфологического типа.
103
Часть 1. Введение в клиническую гематологию
При выявлении микроцитарной анемии (MCV<80) показано определение ферритина в сыворотке крови, при макроцитарной анемии (MCV>100) — определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, при нормоцитарной анемии (MCV 80–100) — определение ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты.
•В случае абсолютного дефицита метаболитов эритропоэза — установление диагноза дефицитной анемии и назначение терапии сапплементации (добавления) дефицитного метаболита эритропоэза.
•Установление и возможное устранение причины дефицита метаболита эритропоэза.
•Наблюдение (диспансеризация) врачом-терапевтом больного с дефицитной анемией до полного излечения.
Распространенные ошибки при лечении пациентов с анемией в условиях первичной медицинской помощи:
1. Анемия легкой степени (Hb>100 г/л), выявленная при анализе крови случайно — игнорирование анемии, рекомендация через какое-то время повторить анализ крови.
2. Анемия выраженная (Hb<100 г/л): назначение одновременно препаратов железа, витаминов группы В коротким курсом без установления нозологического диагноза и обследования на предмет причины анемии.
3. Прекращение приема препаратов железа при ЖДА сразу после прироста гемоглобина на 10–20 г/л без восстановления депо железа, а также в случаях сохраняющейся (неустраненной) хронической кровопотери.
4. Отсутствие мониторинга прироста гемоглобина и состояния депо железа в организме в случае терапии рекомбинантными эритропоэтинами (рЭПО).
3.2. Иммунодефицитный или инфекционновоспалительный синдром
Иммунодефицит — весьма часто употребляемый в настоящее время термин. Под ним, как правило, подразумевают пред-
104
Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови
расположенность к инфекционным заболеваниям. В случае, когда речь идет об иммунодефицитном синдроме в рамках основных гематологических синдромов, это уже предусматривает наличие у пациента симптомов инфекционно-воспалительного процесса.
Главной причиной возникновения иммунодефицитного синдрома при заболеваниях крови являются нейтропения и агранулоцитоз. Нейтрофилы — это основной вид гранулоцитов, реализующих неспецифический иммунитет посредством фагоцитоза прежде всего бактериальных возбудителей. О начальных явлениях нейтропении говорят при снижении числа нейтрофилов менее 2,5×109/л. В соответствии с данными Wintrob’s Clinical Hematology клинически значимая нейтропения — это патологическое состояние, обусловленное падением числа нейтрофилов ниже 1,5×109/л. Агранулоцитоз — это крайняя степень нейтропении с уровнем нейтрофилов ниже 0,5×109/л.
Кроме нейтропении, иммунодефицитный синдром может быть обусловлен лимфоцитопенией (абсолютное количество лимфоцитов ниже 1,5×109/л), а также гипогаммаглобулинемией (концентрация IgG ниже 7,0 г/л) и другими нарушениями специфического иммунитета, возникающими при глубокой аплазии кроветворения и лимфомах.
Взаимосвязь нейтропении (в основном при лейкозах или агранулоцитозах) и инфекции была впервые отмечена более 100 лет назад. Однако из-за относительной редкости наблюдений этому факту не придали большого значения. Проблема обострилась после начала широкого использования цитостатиков в онкологии. В 1966 г. впервые была доказана количественная взаимосвязь выраженности и длительности нейтропении с числом развивающихся инфекционных эпизодов у пациентов, получавших цитостатическую химиотерапию по поводу лейкозов.
Самым частым и, как правило, первоначально возникающим клиническим проявлением инфекционно-воспалительного синдрома при нейтропении бывает лихорадка. Она имеет фебрильный (фебрильная нейтропения) характер (выше 38,0°С), может сопровождаться ознобами и проливными потами с наличием локального воспалительного очага или без него. Появление
105
Часть 1. Введение в клиническую гематологию
генерализованной воспалительной реакции свидетельствует о развитии сепсиса.
Входными воротами для инфекционных возбудителей служат желудочно-кишечный тракт, верхние дыхательные пути, мочевыводящие пути, колонизируемые нормальной, условнопатогенной, а зачастую и патогенной микробной флорой. При нормальном количестве гранулоцитов в периферической крови проникновение микробной флоры невозможно вследствие адекватного выполнения ими барьерной функции, нарушение которой становится неизбежным при нейтропении.
Локальные воспалительные процессы при нейтропении включают:
•со стороны ЖКТ — язвенно-некротический стоматит, эзофагит, энтеропатия;
•со стороны дыхательной системы — бронхит, пневмо-
ния;
•со стороны кожи и мягких тканей — язвенно-некроти- ческие поражения.
При нейтропении не бывает классической воспалительной реакции с гноеобразованием, и воспалительные очаги имеют выраженный альтерационный характер с формированием яз- венно-некротических дефектов. При этом отсутствует и один из главных признаков генерализованной воспалительной реакции — нейтрофильный лейкоцитоз.
Несвоевременное назначение противомикробной терапии в соответствии с протоколами эмпирической противомикробной терапии фебрильной нейтропении сопровождается высокой частотой летальных исходов от инфекционных осложнений.
Дифференциальная диагностика в рамках иммунодефицитного синдрома предполагает:
1) выявление локальных очагов или генерализованного воспалительного процесса всеми доступными методами визуальной диагностики;
2) выявление возбудителя (бактерии, грибы, вирусы) посредством всех доступных диагностических методов (культуральные, серологические).
106
Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови
3.3. Геморрагический синдром
Геморрагический синдром, или синдром кровоточивости, в рамках основных гематологических синдромов отражает патологию системы гемостаза. В связи с наличием трех основных компонентов системы гемостаза принято выделять три группы заболеваний с нарушением гемостаза, протекающих с геморрагическим синдромом:
1.Заболевания, обусловленные качественными и количественными изменениями тромбоцитов, — тромбоцитопатии и тромбоцитопении.
2.Заболевания, обусловленные дефицитом и молекулярными дефектами факторов свертывания крови, — коагулопатии.
3.Заболевания, обусловленные дефектами сосудистой стенки, — вазопатии.
Необходимо помнить, что ряд наследственных дефицитов и молекулярных дефектов факторов свертывания крови не имеет геморрагических проявлений. Это относится к дефициту XII фактора Хагемана, значительной части молекулярных дефектов фибриногена, большинству случаев дефицита XI фактора.
Разнообразие клинических проявлений геморрагического синдрома в свою очередь обусловлено наличием трех основных компонентов системы гемостаза: клеток крови (в первую очередь — тромбоцитов), стенки кровеносных сосудов и, наконец, плазменных ферментных систем (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и система комплемента).
З.С. Баркаганом было предложено дифференцировать 5 типов геморрагического синдрома в зависимости от фактора, играющего основную патогенетическую роль в возникновении кровоточивости.
1.Петехиально-пятнистый, или микроциркуляторный, тип
геморрагического синдрома (пурпура). Для него характерна поверхностная, капиллярная кровоточивость. На коже, преимущественно в дистальных отделах ног, в местах повышенного трения (складки одежды), спонтанно возникают мелкоточечные кровоизлияния (петехии), не исчезающие при надавливании,
107
Часть 1. Введение в клиническую гематологию
иболее крупные (экхимозы, или синяки). Регресс петехиальной сыпи не оставляет пигментации на коже. Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, а у девочек пубертатного возраста — нередко тяжелые маточные. Отсутствуют гематомы и гемартрозы. Серьезную опасность представляют ЛОР-операции. Остановка кровотечения после медицинских манипуляций (венопункция, пункция костного мозга, экстракция зуба) требует сдавления или тампонирования.
Наличие геморрагий на слизистой полости рта является симптомом, угрожающим кровоизлиянием в мозг.
Данный тип геморрагического синдрома характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий (качественных аномалий кровяных пластинок), а также для некоторых легко протекающих коагулопатий: гипо- и дисфибриногенемий, дефицита факторов Х и II. Наследственный дефицит этих прокоагулянтов встречается крайне редко, поэтому наличие пурпуры указывает прежде всего на патологию тромбоцитарного звена гемостаза.
2.Гематомный тип геморрагического синдрома. Для него характерны гемартрозы и гематомы — глубокие, напряженные
иболезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, под апоневроз, кровоизлияния в полости: брюшную, грудную клетку, кровоизлияния в мозг. Отличительным признаком служат отсроченные кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы, экстракции зубов, но очень упорные, длительные и анемизирующие. У детей это бывает при смене молочных зубов.
Гематомы нередко вызывают расслоение и деструкцию тканей, сдавление нервных стволов и сопровождаются болевым синдромом, с возможным развитием парезов и контрактур.
Забрюшинная гематома проявляет себя скоплением крови в нижних отделах живота (в паховых областях). Для нее характерен симптом приведения бедра к животу в виде невозможности полного разгибания ноги в тазобедренном суставе. Степень тяжести состояния больного коррелирует с уровнем снижения гемоглобина и зоной распространения гематомы.
108
Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови
Гемартрозы, спонтанно возникающие, наряду с массивными гематомами — наиболее частое проявление геморрагического синдрома гематомного типа. Сустав увеличивается в объеме, имеют место интенсивные боли не только при движении, но и в покое, нарушение пассивных и активных движений. При отсутствии адекватного лечения развивается постгеморрагическая артропатия со стойкой деформацией сустава (шаровидный сустав). Возникающий при этом хронический синовит способствует последующим кровотечениям.
Возможны спонтанные носовые, почечные и желудочно-ки- шечные кровотечения, требующие исключения сопутствующей патологии, которая сопровождается повреждением слизистой оболочки и стенки кровоснабжающих ее сосудов.
Гематомныйтипкровоточивоститипичендлядвухсамыхчастых видов наследственных коагулопатий — гемофилии А и В.
3.Петехиально-гематомный, или смешанный, тип геморрагического синдрома характеризуется появлением на коже пете- хиально-экхимозной геморрагической сыпи. На ее фоне возникают напряженные болезненные гематомы в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Возможны кровоизлияния
вбрюшную полость, внутренние органы. Гемартрозы крайне редки и не вызывают стойких деформаций. Часты носовые и маточные кровотечения.
Смешанный тип кровоточивости отмечается при тяжелой форме болезни Виллебранда, дефиците факторов V, VII и XIII, появлении в циркуляции их ингибиторов. Своеобразным ранним «маркером» дефицита этих факторов у новорожденных является длительное кровотечение и плохое заживление пупочной ранки — «пупочный синдром». Этот тип кровоточивости характерен и для приобретенных форм нарушений гемостаза,
впервую очередь для ДВС-синдрома, дефицита факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII и X), наблюдающегося при тяжелых гепатитах и циррозах печени, передозировке или случайном приеме антикоагулянтов непрямого действия.
4.Васкулитно-пурпурный тип геморрагического синдрома характеризуется воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже, в основном на ногах и вокруг крупных суставов.
109
Часть 1. Введение в клиническую гематологию
Элементы сыпи несколько возвышаются над поверхностью кожи, бледнеют или исчезают при надавливании. При регрессировании васкулитной сыпи остается пигментация кожи. При тяжелом течении васкулита элементы сыпи могут сливаться с образованием над ними корочек — участков некрозов.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характерен для заболеваний, протекающих с системным микротромбоваскулитом, при которых сосуды кожи поражаются циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента. Наиболее часто встречается геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха). При тяжелом течении этой болезни могут возникать кишечные кровотечения и гематурия.
5. Микроангиоматозный тип геморрагического синдрома наблюдается редко, в основном при различных вариантах наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю–Ослера). Это заболевание манифестирует упорными, повторяющимися носовыми, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями. Они возникают из телеангиэктазов — узловатых или звездчатых сосудистых расширений, которые обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. В случаях желудочнокишечных кровотечений их выявляют при эндоскопическом обследовании больного. Вне телеангиэктазов кровоточивости не отмечают.
А л г о р и т м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом.
Любое кровотечение (за исключением менструального) — это проявление функциональной несостоятельности системы гемостаза или следствие локального патологического процесса с повреждением сосудистой стенки. Также необходимо учитывать, что пациенты, не имевшие спонтанных кровотечений в анамнезе, могут страдать системным заболеванием гемостаза. Оно способно проявиться впервые во время медицинских манипуляций с повреждением целостности сосудистой стенки.
В связи с этим каждому больному перед хирургической манипуляцией, осуществляемой первый раз в жизни, необходимо исследовать общий анализ крови с определением количества
110