Нормальные показатели желудочного сока

	Натощак	Базальная секреция	Стимулированная секреция
Объем желудочного сока, мл	5-40	–	–
Часовое напряжение, мл	–	50-100	100-140
Общая HCl, тирт. ед.	20-30	40-50	60-100
Свободная HCl, титр. ед.	0-15	20-40	65-85
Дебит-час HCl, мэкв ммоль/ч	–	1,5-5,5 55-100	8-14 300-500
Дебит-час своб.HCl, мэкв ммоль/ч	–	1-4 40-150	6,5-12 250-450
Дебит-час пепсина, мг/ч	–	10-40	50-90
Коэффициент расслоения, жидкий:плотный	–	1:1 - 1:2	1:1 -1:2

Патофизиология печени. Желтухи.

Задача 43. У больного в крови установлена гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина. В моче – прямой билирубин, уробилиноген, желчные кислоты. В кале – гипохолия. Кроме того, отмечается гипохолестеринемия (1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (общий белок – 30 г/л), снижение свертываемости крови.

Определите вид желтухи, для которого характерны выявленные изменения. Объясните механизмы возникновения этих нарушений?

Ответ: Печеночная (паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) желтуха, с выраженными нарушениями синтетической функции печени, вследствие чего наблюдается гипохолестеринемия, гипопротеинемия, нарушение свертываемости крови. Механизм: Повреждаются гепатоциты (заболевания печени любой этиологии, тяжелые инфекции, сепсис, отравления ядами) и в результате страдает преимущественно экскреция связанного билирубина из гепатоцитов в желчные канальцы, что связано с повреждением ферментных систем и снижением энергетического потенциала. Прямой билирубин поступает не в желчный капилляр, а в кровь. Моча имеет темный цвет за счет билирубинемии (прямой билрубин) и уробилиногенурии (нарушение расщепления уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкого кишечника). В моче определяются ЖК и следы стеркобилиногена, из-за снижения его образования в кишечнике, из-за этого же снижается интенсивность окраски кала (светлый).

Оттенок кожи — шафраново-желтый.

Задача 44. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение:

	Показатель	Содержание	Норма
Кровь	Билирубин непрямой Билирубин прямой Холестерин Желчные кислоты	51,3 мкмоль/л – 6,8 мкмоль/л –	3,4-13,7 мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л 3,63-5,2 ммоль/л –
Моча	Билирубин Уробилиноген Желчные кислоты Цвет	– + + + – Насыщенно-желтый	– – – Соломенно-желтый
Кал	Стеркобилиноген Жирные кислоты Цвет	+ + + – Темно-коричневый	+ – Коричневый

Ответ: Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина (энзимопатии, гемоглобинопатии, аутоиммунные, инфекционные, токсические формы). На гемолитическую желтуху указывает: наличие большого кол-ва непрямого билирубина в крови (печень не может метаболизировать такое большое кол-во непрямого билирубина – связывание, транспорт за счет альбуминов и конъюгацию), отсутствие его в моче, наличие уробилиногена в моче и стеркобилиногена в кале (за счет гиперхолии (избыток глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена) – увеличения секреции желчи в кишечник).

Оттенок кожи — лимонный.

Задача 45. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение:

	Показатель	Содержание	Норма
Кровь	Билирубин общий Билирубин непрямой Билирубин прямой Холестерин Желчные кислоты	342,3 мкмоль/л 20,1 мкмоль/л 322,2 мкмоль/л 14,2 ммоль/л + + +	3,4-17,1 мкмоль/л 3,4-13,7 мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л 3,63-5,2 ммоль/л –
Моча	Билирубин Уробилиноген Желчные кислоты Цвет	+ + + – + + + Темного пива	– – – Соломенно-желтый
Кал	Стеркобилиноген Жирные кислоты Цвет	– + + + Серо-белой глины	+ – Коричневый

Ответ: Механическая (подпеченочная, обструктивная) желтуха – развивается при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным желчным протокам. Наблюдается: гипербилирубинемия (в основном за счет прямого), гиперхолестеринемия, холемия, билирубин и желчные кислоты в моче, отсутствие в моче уробилиногена, в кале – стеркобилиногена).

Оттенок кожи — зеленый.

Задача 46. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение:

	Показатель	Содержание	Норма
Кровь	Билирубин общий Билирубин непрямой Билирубин прямой Холестерин Желчные кислоты	150,7 мкмоль/л 20,5 мкмоль/л 130,2 мкмоль/л 10,2 ммоль/л + +	3,4-17,1 мкмоль/л 3,4-13,7 мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л 3,63-5,2 ммоль/л –
Моча	Билирубин Уробилиноген Желчные кислоты Цвет	+ ++ + Темного пива	– – – Соломенно-желтый
Кал	Стеркобилиноген Жирные кислоты Цвет	± + Светло-коричневый	+ – Коричневый

Ответ: Печеночная желтуха (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия холемия, билирубинурия, наличие уробилиногена в моче). Механизм: Повреждаются гепатоциты (заболевания печени любой этиологии, тяжелые инфекции, сепсис, отравления ядами) и в результате страдает преимущественно экскреция связанного билирубина из гепатоцитов в желчные канальцы, что связано с повреждением ферментных систем и снижением энергетического потенциала. Прямой билирубин поступает не в желчный капилляр, а в кровь. Моча имеет темный цвет за счет билирубинемии (прямой билрубин) и уробилиногенурии (нарушение расщепления уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкого кишечника). В моче определяются ЖК и следы стеркобилиногена, из-за снижения его образования в кишечнике, из-за этого же снижается интенсивность окраски кала (светлый).

Оттенок кожи — шафраново-желтый.

Патофизиология почек.

Задача 47. Больной С., 60 лет. Поступил в стационар со следующими симптомами: заторможенность, апатия, сонливость, лицо одутловатое, бледное с желтизной, кожа тонкая, сухая, дряблая, «уремический иней», пиодермия, петехии, дыхание Куссмауля с запахом аммиака, тошнота, рвота. Артериальное давление (АД) – 220/130 мм рт. ст. В крови содержание эритроцитов – 2×10¹²/л, остаточного азота – 200 ммоль/л (норма – 14,3-28,6 ммоль/л), мочевины – 50 ммоль/л (норма – 2,5-8,3 ммоль/л), креатинина – 300 мкмоль/л (норма – 44-100 мкмоль/л). Суточный диурез – 200 мл, относительная плотность мочи – 1012. Каков характер почечной патологии? Каков механизм развития клинических проявлений данной патологии?

Ответ: На основании клинической картины, анализов мочи и крови делаем заключение о наличии у больного уремии.

Уремия (мочекровие) – клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и на терминальной стадии ХПН. Из-за уменьшения экскреторной функции почек в организме отмечается гиперазотемия.

Один из ведущих патогенетических факторов уремии – интоксикация продуктами обмена веществ, в норме выделяющимися с мочой. В первую очередь развивается интоксикация конечными продуктами белкового обмена – мочевина, аммиак, креатинин и др. Многие вещества нейтротоксичны и вызывают угнетение ЦНС, утомляемость, головокружение, кожный зуд и др.

Следующий патогенетический фактор уремии – нарушение обмена веществ, окислительно-восстановительных процессов. Возникает гипоксия на фоне анемии, сердечной недостаточности и нарушения газообмена в легких. В обмене веществ преобладают процессы распада над их синтезом и развивается дистрофия тканей и кахексия.

В патогенезе уремии имеют значение нарушения водно-минерального обмена и КОС с развитием ацидоза.

Олигурия и анурия приводят к задержке воды в организме. Гипергидратация с гипонатриемией является основной причиной развития артериальной гипертензии, которая усугубляется активацией РААС, СН и отеков, в т.ч. отека мозга и легких. Метаболический ацидоз, к которому может присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхание Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

Подытожим клинические проявления – имеются ранние неспецифические общие симптомы и симптомы структурно-функциональных нарушений различных органов и систем: системы пищеварения (тошнота, рвота), ССС (артериальная гипертензия), органов дыхания (дыхание Куссмауля), системы крови (эритропения и возможно анемия), системы гемостаза (петехии), нервной системы (заторможенность, апатия, сонливость), кожи (желтизна, петехии, налет мочевины – “уремический иней”, тонкая, дряблая, сухая).

Нормы: АД 120/80; эритроциты ♂ 4-5,1, ♀ 3,7-4,7; остаточный азот 14,3-28,6; мочевина 2,5-8,3; креатинин 44-100; суточный диурез ♂ 800-1800, ♀ 600-1600; относительная плотность мочи 1002-1035.

Задача 48. Больная Л., 55 лет. На рентгенограмме обнаружен остеопороз. Артериальное давление – 180/100 мм рт. ст. В крови содержание эритроцитов – 2,1×10¹²/л, остаточного азота – 90 ммоль/л, креатинина – 140 мкмоль/л. Дневной диурез – 760 мл, ночной диурез – 1700 мл, суточный диурез – 2460 мл.