Текст к лекции Лимфатическая система

Функциональная анатомия лимфатической системы

Тема лекции: Функциональная анатомия лимфатической системы.

Общая лимфология.

Открыл лимфатическую систему в 1622 году Гаспаре Азелли (Aselli Gaspare). Большой вклад в изучение лимфатической системы внесли российские анатомы: Гордей Максимович Иосифов (1870-1933), Николай Дмитриевич Бушмакин (1885-1936), Михаил Сергеевич Спиров (1892-1973), Михаил Григорьевич Привес (1904-2000), Дмитрий Аркадьевич Жданов (1908-1971), Михаил Романович Сапин (1925), Юрий Иванович Бородин (1929) и другие.

Systema lymphaticum – часть сосудистой системы. 

Функции лимфатической системы:

1. Дренажная функция – 10 – 20% тканевого фильтрата всасывается в лимфатическое русло, а 80 – 90% - в венозное.

2. Резорбционная функция– вместе с лимфой – бесцветной жидкостью, близкой по составу к плазме крови из тканей выводятся коллоидные растворы белков, продукты обмена веществ, инородные частицы, микробы, гормоны, пигменты.

3. Лимфопоэтическая, барьерная, иммунная функция.

4. Лимфатические сосуды могут служить путями распространения раковых клеток (лимфогенный путь метастазирования).

Звенья лимфатической системы.

1.Корнями лимфатической системы являются слепо начинающиеся капилляры. Их нет: в мозге, глазном яблоке, внутреннем ухе, эпидермисе кожи, эпителии слизистых, хрящах, костном мозге, плаценте и селезёнке. Диаметр лимфатических капилляров при воспалении увеличивается (кровеносных – уменьшается) за счёт имеющихся филаментов. Лимфатические капилляры образуют сети. В посткапиллярах появляются клапаны.

2.Внутриорганные лимфатические сосуды образуют сплетения. В органе имеется лимфатическое русло.

3.Внеорганные лимфатические сосуды состоят из межклапанных сегментов, называемых лимфангионами. Это структурно-функциональная единица лимфатической системы. Лимфангион подобен маленькому сердцу, имеет 3 слоя и клапаны.

4.Коллекторы: стволы и протоки – собирают лимфу от частей тела.

Протоки: ductus lymphaticus dexter и  ductus thoracicus,- вливаются в правый и левый венозные углы (места соединения внутренней ярёмной и подключичной вен в плечеголовную вену).

Проходя через лимфатические узлы, лимфа обогащается лимфоцитами. Лимфатические сосуды прерываются в лимфатических узлах. По закону Москаньи, лимфатический сосуд проходит, как минимум, через один лимфоузел. На пути лимфы могут быть до 10 узлов, всё лучше её очищающие. Исключением являются лимфатические сосуды пищевода и некоторые сосуды желудка и печени, которые, минуя лимфатические узлы, впадают в грудной проток. Поэтому клетки опухоли из печени и пищевода быстро попадают в кровь, увеличивая метастазы.

Функции лимфоузлов:

1.Защитно-иммунная (выработка антител, активация β - лимфоцитов).

2.Продукция лимфоцитов.

3.Барьерно-фильтрационная функция: «задержка» и «переработка» антигенов. Лимфоузлы являются механическими и биологическими фильтрами лимфы.

4.«Моторы» лимфотока – лимфоузлы имеют в капсуле эластические и мышечные волокна.

Лимфатические узлы располагаются вдоль кровеносных сосудов группами. Всего насчитывают около 150 групп лимфоузлов. На конечностях поверхностные и глубокие узлы разделяет фасция. В полостях различают париетальные и висцеральные узлы. Лимфатические узлы имеют розовато – серый цвет, округлую, овоидную, бобовидную или лентовидную форму и размеры от 0,5 до 50 мм.

Пройдя лимфатические узлы, лимфа собирается в стволы и протоки. Грудной проток, ductus thoracicus формируется в забрюшинном пространстве на уровне XII грудного – II поясничного позвонка из двух truncus lumbalis dexter et sinister и в 25% случаев – одного или трёх truncus intestinalis. Длина грудного протока – 30 – 40 см. Он имеет брюшную, грудную и шейную части. В брюшной части в 75 % случаев грудной лимфатический проток имеет расширение – млечную цистерну, cisterna chyli. Форма цистерны варьирует: она бывает раздвоенной, веретеновидной, конусообразной. Диаметр протока – 3 мм, диаметр цистерны – 7 мм. Грудной проток проходит через hiatus aorticus диафрагмы, срастаясь с правой ножкой диафрагмы, что обуславливает изменение ёмкости при дыхательных движениях. В грудном отделе протока пульсация аорты слева от него также способствует продвижению лимфы. Грудной проток проходит через заднее средостение в верхнее средостение. Его шейная часть находится в верхней аппертуре грудной клетки, на уровне VII шейного позвонка. В этой части в проток вливаются 3 ствола: truncus jugularis sinister, truncus subclavius sinister, truncus bronchomediastinalis sinister. За сутки через грудной проток в вены поступает 5 – 6 литров лимфы (всего в теле человека до 1 - 2 литров лимфы). По Д.А.Жданову, различают 6 вариантов впадения протока в левый венозный угол. Грудной проток может впадать в венозный  угол или в вены, образующие венозный угол. Перед впадением проток может разделиться на 2-4 стволика.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter  длиной 10 – 12 мм, собирает лимфу их трёх стволов справа: truncus jugularis dexter, truncus subclavius dexter, truncus bronchomediastinalis dexter, располагается в верхнем средостении  и впадает в правый венозный угол. При отсутствии самого протока 3 ствола самостоятельно впадают в правый венозный угол.

Частная лимфология.

Рассмотрим лимфоотток от различных областей тела и органов.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы головы и шеи.

Лимфа от этих частей тела оттекает в truncus jugularis dexter et sinister. На голове различают: затылочные, околоушные, подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы. На шее лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические узлы располагаются по ходу передней ярёмной и наружной ярёмной вен, а глубокие лимфатические узлы – по ходу внутренней ярёмной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи.

Лимфоотток от языка.

От слизистой оболочки языка лимфа оттекает: от кончика языка - в lnn. submentales и lnn. juguloomohyoideum; от тела – в lnn. submandibulares и lnn. jugulodigastricus; от корня – в lnn. retropharyngeus, а от мышц языка – в узлы ярёмной цепи. При онкологических операциях удаляют все названные узлы с двух сторон, так как лимфатические сосуды языка проходят через его перегородку на другую сторону. 

Лимфа от языка направляется в truncus jugularis dexter и truncus jugularis sinister.

Лимфоотток от пищевода.

От шейного отдела пищевода лимфа оттекает в трахеальные, глубокие шейные и задние средостенные лимфоузлы.

От грудного отдела пищевода в трахеальные, трахеобронихиальные и задние средостенные  лимфоузлы.

От брюшного отдела пищевода – в кардиальные, левые желудочные и чревные лимфоузлы.

Лимфоотток от сердца.

Сети лимфокапилляров имеются во всех слоях стенки сердца. В эпикарде формируются два главных лимфатических ствола: правый и левый. Правый лимфатический ствол располагается впереди лёгочного ствола и впадает в узлы, расположенные в области lig. arteriosum. Левый лимфатический ствол впадает в правые верхние трахеобронхиальные лимфоузлы. 

Лимфоотток от лёгких.

Лимфоотток от лёгких осуществляется в висцеральные и париетальные лимфатические узлы. Висцеральные узлы: верхние и нижние трахеобронхиальные, бронхолёгочные, передние и задние средостенные. В средостенные узлы, труднодоступные для онкохирургов, лимфа оттекает преимущественно от нижних долей лёгких. Париетальные узлы: lnn. parasternales, intercostales, phrenici superiores, pericardiaci.

Лимфа от лёгких направляется в truncus bronchomediastinalis dexter и 

truncus bronchomediastinalis sinister. 

Лимфоотток от молочной железы.

От глубоких участков молочной железы лимфа оттекает в над- и  подключичные узлы.

От верхнемедиального квадранта молочной железы лимфа оттекает в lnn. parasternales, от нижнемедиального квадранта – в lnn. mediasinales anteriores et posteriores, от нижнелатерального квадранта – в lnn. intercostales, prevertebrales, от верхнелатерального квадранта – в lnn. axillares.

Трансмуральный путь оттока лимфы через грудные мышцы осуществляется в lnn. parasternales. В 3% случаев отток от молочной железы наблюдается в глубокие шейные узлы по ходу поперечной артерии шеи. Поражение подключичных узлов исключают возможность операции. От латеральных квадрантов возможен отток лимфы в узлы по ходу a. thoracica lateralis и по ходу a. subscapularis. При повреждении рядом лежащего подлопаточного нерва во время радикальной мастэктомии выключается широчайшая мышца спины, а удаление большой грудной мышцы усугубляет нарушение приведения плеча. 

Лимфа от молочной железы направляется в truncus bronchomediastinalis dexter и sinister и в truncus subclavius dexter и sinister.

Лимфоотток от желудка.

Лимфоотток от желудка осуществляется вначале в лимфоузлы I этапа, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вокруг входного и выходного отверстий желудка: lnn. gastrici dextri et sinistri, gastroomentales dextri et sinistri, cardiaci, pylorici. Лимфатические узлы II этапа располагаются вдоль ветвей чревного ствола или других артерий: lnn. hepatici, coeliaci, pancreaticoduodenales, phrenici inferiores, colici medii, mesenterici superiores, foraminalis (узел Клермона в foramen epiploicum). Так как поясничные лимфатические узлы являются региональными для яичников и желудка, то при опухоли желудка возможен занос клеток в яичник, в результате чего образуются характерные крупнобугристые опухоли яичника – метастазы Крукенберга. Возможен занос раковых клеток через задние средостенные лимфоузлы в левый надключичный узел – железу Вирхова. Такой метастаз может оказаться одним из проявлений скрыто протекающего рака желудка. Возможен отток лимфы от желудка, минуя лимфатические узлы, непосредственно в грудной проток и далее в венозное русло, что при раке желудка приводит к раннему обсеменению всего организма.

Лимфооток от прямой кишки.

От pars pelvina прямой кишки  лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в lnn. mesenterici inferiores; от ampulla recti – по ходу средней прямокишечной артерии – в lnn. iliaci interni, iliaci communes; от canalis analis – в lnn. iliaci communes и  lnn. anorectales; от ануса – в паховые поверхностные узлы; от задней стенки прямой кишки – в lnn. sacrales и поясничные узлы: lnn. retrocavales, retroaortales, aortici laterals, cavales laterals и др.

Лимфа от прямой кишки направляется в truncus lumbalis dexter et sinister и truncus intestinalis.

Лимфоотток от матки.

От дна и шейки матки лимфа оттекает по ходу маточных сосудов – в lnn. iliaci interni, iliaci communes; от тела матки – по ходу круглой связки матки в поверхностные паховые узлы, а сзади, по ходу кардинальной связки – в lnn. sacrales  и далее в узлы по ходу аорты и нижней полой вены (так называемые поясничные узлы).

Лимфа от матки направляется в truncus  lumbalis dexter et sinister.

Лимфоотток от яичника – в поясничные лимфоузлы.

Лимфоотток от яичка – в поясничные и поверхностные паховые лимфоузлы.

Лимфоотток от кишечника – направляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов, кровоснабжающих кишечник.

Лимфоотток от печени – происходит вдоль связок печени, а также в диафрагмальные и поясничные лимфоузлы.

Лимфоотток от конечностей.

Лимфа от верхней конечности направляется в truncus subclavius. Поверхностные лимфатические сосуды отводят лимфу по ходу v. cephalica (от I пальца) – до lnn. axillares superficiales, а от V пальца  по ходу v. basilica  в lnn. cubitales superficiales. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу в такие же глубокие лимфоузлы. Панариций I пальца может вызвать сепсис, потому что лимфатические сосуды от него проходят через подлопаточные сосуды, минуя узлы, в truncus subclavius и в венозное русло. 

Лимфа от нижней конечности направляется в truncus lumbalis. Поверхностные лимфатические сосуды от I пальца по ходу v. saphena magna направляют лимфу в lnn. inguinales superficiales, а от V пальца – по ходу v. saphena parva –в lnn. popliteales superficiales. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу в такие же глубокие лимфоузлы.

Развитие лимфатической системы.

Начальный этап обособления лимфатических сосудов не зарегистрирован исследователями. Поэтому соперничают между собой 2 концепции генеза:

1.Первая концепция - появление лимфатических мешков в виде выпячиваний вен.

2.Вторая концепция более логичная. Её основой служит признание сходства этапов развития как кровеносных, так и лимфоносных путей из тканевых щелей в мезенхиме. Краевые клетки становятся эндотелием капилляров. Слияние капилляров образует широкие лимфатические коллекторы (мешки). 

Итак, на 6 неделе вблизи кровеносной системы образуются 6 лимфатических мешков: 2 ярёмных, 2 подключичных, 2 подвздошных. Из них формируются стволы и протоки, впадающие в вены.

Аномалии развития лимфатической системы.

1.Аплазия (отсутствие) лимфатических сосудов в органах или частях тела.

2.Гипоплазия – уменьшение количества лимфатических сосудов в органах или частях тела.

3.Лимфоангиоэктазии – расширения лимфатических сосудов.

4.Врожденные кисты – выпячивания стенки лимфатических сосудов, которые не сообщаются с просветом сосудов.

Патологией, расстройством лимфообращения является слоновость -  нарушение оттока лимфы.