Атеросклероз, АГ

Атеросклероз

Атеросклероз — артериальная патология с фокальным накоплением липидов, хроническим воспалением и фиброзом, с распространением от интимы к медии.

Локализация:

• Поражаются артерии крупного и среднего калибра, т.е. эластического и мышечно-эластического типов.

• Поражение мелких артерий возможно при сочетании с СД и/или АГ.

Факторы риска: Гиперлипидемия с дислипидемией; Курение; АГ и СД; Ожирение; Малоподвижный образ жизни; Возраст (у женщин постменопауза); Наследственная предрасположенность и т.д.

ЛПВП — Антиатерогенные липиды; ЛПНП и ЛПОНП — атерогенные липопротеиды.

Гиперлипопротеинемия II типа

Причина: недостаточность рецепторов к ЛПНП ⇒ развитие раннего атеросклероза

Проявляется повышением ЛПНП или ЛПНП и ЛПОНП

Гиперлипопротеинемия IV типа

Причина: усиленное образование ЛПОНП и их замедленный распад.

Проявляется повышением ЛПОНП.

Патогенез

• Ведущий фактор повреждение эндотелия.

• Причины: модифицированные ЛП, гемодинамический фактор, АГ, внутриклеточные микроорганизмы, ИК.

• Фактор риска развития осложненных форм атеросклероза – дефицит костно-мозговых клеток предшественников эндотелия.

• В норме ЛПВП должны превышать ЛПНП (4:1)

• В состав липопортеиновых комплексов входят транспортные белки — апопротеины.

• В норме ЛПНП утилизируются попадая в клетки через апорецепторы.

• Часть утилизируются минуя апорецепторы «клетками-мусорщиками» (макрофагами, эндотелий).

• «Клетки-мусорщики» поглощают и модифицированные липопротеиды. («Кл-м» поглощают ЛПНП и модиф. липопротеиды без участия апорецепторов)

• Нарастает нерецепторный эндоцитоз ЛП эндотелием.

• Происходит «перенос» липидов в интиму.

• Поврежденный эндотелий продуцирует адгезивные молекулы.

• Происходит адгезия моноцитов.

• ЛПНП накапливаются в интиме.

• Макрофаги распознают ЛПНП и фагоцитируют их, превращаясь в липофаги (ксантомные клетки).

• Кроме того ксантомные клетки могут образовываться из гладкомышечных элементов.

• Клетки накапливаются в интиме, результат – липидная бляшка.

I тип (начальные изменения)

• 1-е десятилетие жизни.

• Макро: -.

• Микро: накопление отдельных ксантомных клеток.

II тип (липидов пятна, полоски)

• 1-е и 2-е десятилетия жизни.

• Макро: пятна и полоски.

• Микро: большое количество ксантомных клеток.

III тип (преатерома)

• 3-е десятилетие жизни.

• Макро: несколько приподнятая над интимой бляшка желтого цвета.

• Микро: II тип и малое количество внеклеточных липидов.

IV тип (атерома)

• 3-е десятилетие жизни.

• Макро: тоже, что и III тип, только бляшка больше деформирует просвет .

• Микро: липидное ядро из внеклеточных липидов и малое количество ксантомных клеток.

• Патогенез

• Неразрушенные МФ выделяют провоспалительные цитокины, эндотелин-1 и интерлейкины, которые стимулируют миоциты интимы и эндотелий к формированию коллагена.

• Образуется стабильная бляшка.

V тип (фиброатерома)

• 4-е десятилетие жизни.

• Макро: значительно приподнята над интимой, белесовато- серый цвет.

• Микро: липидное ядро и толстая фиброзная покрышка или наслоение липидных ядер и соединительнотканных слоев. Возможен кальциноз.

• Патогенез

• Миоциты в покрышке удаляются апоптозом.

• Воспалительная реакция, запущенная МФ и ЛФ, приводит к фокальной деструкции эндотелия.

• Металлопротеиназы МФ истончают стенку бляшки. В результате формируется нестабильная бляшка.

• Происходит разрыв и кровоизлияние в бляшку.

• Бляшка быстро увеличивается в размерах, образуется тромб.

VI тип (осложненные изменения)

• 4-е десятилетие жизни.

• Макро:+ тромботические наложения или кровоизлияния в бляшку, изъязвление.

• Микро: эрозия покрышки, тромбоз на поверхности бляшки, разрыв, кровоизлияние в бляшку.

• Патогенез

• Кровоизлияние м.б. из новообразованных вокруг липидного ядра сосудов в зоне бляшки, либо при отрыве покрышки кровь из просвета сосуда пропитывает стенку.

• При кровоизлиянии в бляшку происходит спазм сосуда вблизи бляшки и как следствие инфаркт.

Стабильная бляшка – бляшка с прочной покрышкой, с низким риском эрозирования, изъязвления и кровоизлияния в бляшку.

Нестабильная бляшка – бляшка с тонкой покрышкой, с высоким риском эрозирования, изъязвления, разрыва, тромбоза и кровоизлияния в бляшку.

Структура атеросклеротической бляшки (IV, V, VI типы): 1) Покрышка; 2) Липидное ядро; 3) Основание бляшки; 4)«Плечевые» области бляшки.

Стеноз артерий. Увеличение объема атеросклеротической бляшки происходит:

• При первых четырех типах бляшек за счет накопления липидов.

• При V типе – липиды и выраженный фиброз

• При VI типе за счет кровоизлияния, тромботических масс.

Клинико-морфологические формы атеросклероза

• Атеросклероз аорты — тромбоз, тромбоэмболия, аневризмы

• Атеросклероз коронарных артерий — ИБС в виде стенокардии или ИМ

• Атеросклероз церебральных артерий — ЦВБ с развитием инсульта или энцефалопатии

• Атеросклероз брыжеечных артерий — гангрена кишечника (?)

• Атеросклероз артерий нижних конечностей — гангрена конечностей

• Атеросклероз почечных артерий — инфаркт почки, первичное атеросклеротическое сморщивание почки.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм. рт. ст. и выше

• Выделяют первичную и вторичную АГ

• Первичная АГ синонимы: гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия

• Первичная гипертензия – 90-95% случаев гипертонии

Классификация АГ по уровню повышения АД;

• Высокое нормальное — САД 130-139, ДАД 85-89

• Степень 1 — САД 140-159, ДАД 90-99

• Степень 2 — САД 160-179, ДАД 100-109

• Степень 3 — САД 180+, ДАД 110+

Критерии разделения АГ по степени риска сердечно-сосудистых осложнений

1. Факторы риска (Возраст 50+, Курение, Гиперхолестеринемия более 6,5 ммоль/л, Семейный анамнез АГ)

2. Поражение органов мишеней (Сердце: гипертрофия левого желудочка; Почки: нефросклероз; Сетчатка глаза: сужение и склероз артерий сетчатки – ретинопатия; Прогрессирование атеросклероза)

3. Ассоциированные клинические состояния (ЦВБ, ИБС, Болезни почек, Сосудистые заболевания, СД)

Стратификация пациентов по группам риска

• Риск 1 (низкий) — 2 ст АГ

• Риск 2 (средний) — 3 степень АГ или 1-3 степень АГ, один или более факторов риска

• Риск 3 (высокий) — 1-3 степень АГ, есть поражение органов мишеней

• Риск 4 (очень высокий) — 1-3 степень АГ, есть поражение органов мишеней и ассоциир. заболевания

Классификация вторичных гипертензий

• Нефрогенные (пиело-, гломерулонефриты, пороки развития и др.)

• Эндокринные (гиперпродукция кортизола, альдостерона, катехоламинов и др.)

• Нейрогенные (ЧМТ, опухоль, кровоизлияние, абсцесс, повышение внутричерепного давления и др.)

• Ятрогенные (обусловленные приемом некоторых веществ: лекарств, биологически активных добавок)

• Другие причины (АГ беременных, аномалии сосудов)

Механизмы повышения артериального давления

1. Нарушение центральной регуляции АД

2. Повышение активности симпато-адреналовой системы

3. Задержка натрия и воды

4. Повышение содержания кальция в сосудистой стенке

5. Повышение сердечного выброса

6. Вазоконстрикция

Доп

• При первичной гипертензии у каждого больного отмечается сочетание неск. механизмов повышения АД

• При вторичных гипертензиях ведущим является один механизм

• В основе АГ лежит спазм гладкомышечных клеток артериол и повышение периферического сопротивления при нарушении функции эндотелия.

Функции эндотелия

1. Регуляция сосудистого тонуса

2. Контроль за структурным и функциональным состоянием интимы и медии

3. Антиадгезивная и антиагрегантная активность

*Независимо от причины гипертензии повреждения эндотелия «закрепляют» эпизоды повышения артериального давления, вызывая вазоконстрикцию и фиброз интимы

Классификация артериальной гипертензии по течению

• Доброкачественная

• Злокачественная – 2 %

Морфологические проявления артериальных гипертензий Включают 3 компонента:

1. Патология сосудов

2. Изменения сердца

3. Вторичные изменения в органах

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

1. Фиброз интимы

2. Гипертрофия гладкомышечных элементов

3. Гиперэластоз

• Это наиболее ранние изменения при АГ, способствующие закреплению и прогрессированию патологии.

• Гипертрофия мышечных элементов обратима

• При прогрессировании АГ изменения сосудов становятся более выраженными и необратимыми

Морфологические изменения сосудов при прогрессировании

• В артериолах – склероз и гиалиноз;

• В артериях мышечного типа – склероз;

• В артериях мышечно-эластического типа – расщепление эласт. мембран (мультипликация), склероз

Морфологические изменения сосудов

• При сочетании с атеросклерозом быстро развивается прогрессирование

• Атеросклеротические бляшки в сосудах мышечного типа

• Больше циркулярных бляшек

• Выше вероятность развития бляшек 6-го типа

Гипертонический криз — Внезапное резкое повышение артериального давления

Провоцирующие факторы:

1. Стресс, связанный с операцией, болью,психоэмоциональное возбуждение

2. Погрешности в диете

3. Отмена гипотензивных препаратов, прием лекарств повышающих АД

4. Обострение хронических заболеваний, инфекции

Морфологические проявления

1. Спазм артериол и артерий

2. Плазматическое пропитывание стенок капилляров и артериол

3. Фибриноидный некроз стенки капилляров или артериол

Осложненные изменения стенки сосуда: 1) Тромбоз; 2) Острая или хроническая аневризма; 3) Разрыв сосуда; 4) Кровоизлияния.

Осложнения гипертонического криза: 1) Отек легких; 2) Отек головного мозга; 3) Инсульт; 4) ИМ

Изменения в сердце при артериальной гипертензии

• Гипертрофия левого желудочка

• Нет пропорциональной связи между степенью повышения АД и выраженность гипертрофии ЛЖ

• Гипертрофия миокарда сопровождается развитием фиброза

• Страдает диастолическая, а потом и систолическая функция. Развиваются аритмии

• Масса сердца может достигать 900-1000 г; Толщина левого желудочка 2-3 см

• В финале развивается миогенная дилатация и левожелудочковая недостаточность

• Гипертрофия ЛЖ – сильный независимый фактор риска внезапной смерти, ИМ, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ

• Снижение массы ЛЖ и толщины его стенок напрямую связано со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Вторичные изменения в органах — Не сущ прямой пропорц зависимости м/у ур. АД и поражением органов

• Вторичные изменения в сердце: Различные формы ИБС (Наличие проявлений ИБС свидетельствует об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений пропорциональном уровню АД)

• Вторичные изменения в головном мозге: Гипертензивная ангиоэнцефалопатия; Кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт); Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт).

• Вторичные изменения в почках: Фактор закрепляющий АГ независимо от механизма ее развития; Снижение частоты инсультов и ИБС сопровождается возрастанием частоты почечной недостаточности у больных АГ; Развивается вторично сморщенная почка.

Вторично сморщенная почка

• Макроскопическая картина: уменьшена в размерах, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая

• Микроскопически: склероз и гиалиноз артерий и артериол, гломерулосклероз и гиалиноз клубочков

Злокачественная артериальная гипертензия

• Возникает как самостоятельное заболевание или развивается на фоне доброкачественной АГ

• При злокачественной АН морфологические изменения сосудов их последствия и осложнения как при гипертоническом кризе

Факторы, способствующие закреплению и прогрессированию гипертонии

1. Повреждение эндотелия – вазоконстрикция, фиброз интимы

2. Гипертрофия гладкомышечных элементов

3. Гипертрофия миокарда левого желудочка, кардиофиброз

Вторичные изменения в почках – артериоло- и гломерулонефросклероз.