4. Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

• связывать органические кислоты;

• повышать интрадуоденальный уровень рН;

• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;

• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

• повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;

• нарушение эмульгации жиров;

• нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;

• нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

43. Методы операции при жкб, показания. Значение интраоперационных методовисследования для выбора метода операции. Холецистэктомия лапороскопическая; из мини-доступа

Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.

Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.

Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна. Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно. Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь. Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.

В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.

Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепеченочных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледоха. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Холангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.

Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют. Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (папиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.

При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).

Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.

через мини-доступ

разрез кожи длиной от 3-5 см кожи параллельно реберной дуге, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем рассечения в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота с отведением медиально-прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы живота с рассечением брюшины по ходу раны с отсепаровкой желчного пузыря от печени от его дна, обеспечивает универсальность разреза для любого телосложения пациента, любого расположения желчного пузыря (латерального либо медиального), расположения желчного пузыря за реберной дугой, при высоком стоянии печени, а при подпеченочном инфильтрате отпадает необходимость делать конверсию (переход на лапаротомию).

При этом подшивание брюшины к верхнему и нижнему краям раны к медиальному и латеральному углам раны, а также укладывание больного на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол, обеспечивает уменьшение глубины раны с приближением желчного пузыря к передней брюшной стенке.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе. Лежа на спине с приподнятой грудной клеткой относительно операционного стола на 35-40 градусов (используется механический валик, расположенный на операционном столе под спиной пациента, в проекции мечевидного отростка).

Ход операции. Разрез осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги (в проекции пузырной точки) длиной 4-5 см.

Послойное рассечение тканей: кожа; подкожно-жировая клетчатка; влагалище прямой мышцы живота; апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят крючком Фарабэфа в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят ножницами Кохера, брюшину берут на зажим Микулича и перфорируют электроножом в направлении к обоим углам раны. Далее брюшину подшивают к коже четырьмя узловыми швами капроном №4 к верхнему и нижнему краям раны и к углам раны. Верхний край раны отводят крючком Фарабэфа, после чего визуализируется желчный пузырь (далее ж.п.). Дно ж.п.захватывают зажимом Люера и выводят в рану. Ассистент крючком Фарабэфа отводит край печени. Электроножом (биполярный пинцет) производят субсерозную отслойку ж.п.от печени. Отделив ж.п.до уровня шейки, ориентируясь на треугольник Кало, на зажим берут пузырную артерию, пересекают и лигируют капроном №3. Пузырный проток пересекают на уровне 5-7 мм от холедоха, культю лигируют капроном №3. После контроля гемостаза к Винслову отверстию устанавливают дренаж и выводят через отдельное отверстие в правом подреберье. Операционную рану ушивают послойно наглухо.