3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Осенний семестр / 2 / Учебно-методическое пособие Часть 2

Рис.18. Положение рук при проведении пальце-пальцевоц перкуссии.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности:

1)верхушки легких,

2)передняя поверхность легких – по межреберьям,

3)боковые поверхности – по средним подмышечным линиям,

4)задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

По передней поверхности начинают перкуссию в надключичных ямках – над верхушками легких (палец-плессиметр кладут параллельно ключице). При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае ключица играет роль плессиметра. Непосредственная перкуссия проводится либо по методу Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо по методу Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности 3-го пальца). При перкуссии легких ниже ключицы перкуссия осуществляется строго на симметричных участках (межреберьях) правой и левой половины грудной клетки. По окологрудинным линиям перкуторный тон определяется до уровня III ребра. Далее перкуссия осуществляется только справа, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими (третьего, четвертого, пятого межреберья). Слева спереди в третьем и ниже располагающихся межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как с третьего межреберья начинается притупле-

64

ние перкуторного звука, вызываемого влиянием работы сердца (Рис. 19

а).

Затем проводится перкуссия по латеральным отделам и задней поверхности.

В боковых отделах грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке, а также по четвертому и пятому межреберьям. Палец – плессиметр ставят в межреберные промежутки параллельно с ребром. В шестом межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этой области начинается притупление звука, вызываемое влиянием прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка (Рис. 19 б).

Сзади сравнительную перкуссию начинают с надлопаточных областей (палец-плессиметр кладут в надостную ямку параллельно верхнему краю лопатки), затем в межлопаточном пространстве (палец-плессиметр ставят вертикально на одинаковом расстоянии от позвоночника) и ниже угла лопатки в седьмом, восьмом и девятом межреберьях (палецплессиметр кладут параллельно ребрам в межреберьях) (Рис. 19 в).

Рис.19. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки.

Выделяют несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике, зависящей от содержания воздуха в альвеолах, эластичности стенок альвеол, силы перкуторного удара (Таб. 9).

В норме над легкими определяется так называемый ясный легочной звук, который зависит от содержания воздуха в легких и от

65

их эластичности. Ясный легочной звук по своим характеристикам громкий, продолжительный, низкий.

Необходимо помнить, что у практически здорового человека имеет место физиологическое изменение перкуторного звука: над правой ключицей он несколько укорочен из-за низкого стояния верхушки легкого, во втором и третьем межреберье слева укорочение перкуторного звука зависит от близости сердца, а в нижнелатеральной области справа определяется из-за близкого расположения печени. В нижнелатеральной области слева перкуторный звук может иметь звонкий, металлический оттенок, вследствие соседства газового пузыря желудка (пространство Траубе). В некоторых случаях возникает необходимость в определении границ пространства Траубе, напоминающего по форме полулуние (также называется полулунным), ограниченное справа краем левой доли печени, слева – передним краем селезенки, сверху диафрагмой, снизу – краем реберной дуги. Зона пространства Траубе может иногда увеличиваться (например, при расширении желудка, выраженном метеоризме). Гораздо большее диагностическое значение имеет ее уменьшение. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (например, при циррозе), селезенки (при миелоидном лейкозе), при скоплении большого количества жидкости в левой плевральной полости и полости перикарда, отодвигающей вниз диафрагму и дающей при перкуссии тупой звук. Уменьшение пространства Траубе отмечается и при наличии большой опухоли кардиального отдела желудка.

Тимпанический перкуторный звук (тимпанит) – громкий, низ-

кий, продолжительный, с музыкальным оттенком звук. Эталон: полые органы, заполненные воздухом с натянутыми эластичными стенками (желудок, кишки).

Причины появления тимпанического перкуторного звука:

•при наличии в легком полости с плотными стенками, больших размеров (3 см в диаметре ), близко расположенной к грудной стенке, свободной от жидкого содержимого,

•при наличии в плевральной полости воздуха (закрытый или открытый пневмоторакс).

Оттенок тимпанического перкуторного звука может быть при таких состояниях как :

66

•пневмония в начальной стадии,

•компрессионный ателектаз.

Оттенок тимпанического перкуторного звука в этих случаях носит название притупленного тимпанита (притупленно-тимпанический).

Коробочный звук – громкий, низкий, продолжительный звук, менее громкий и продолжительный, но выше, чем тимпанит. В норме эталона нет. Извлекается только в патологии – при увеличении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких).

Притупленный звук – громкость, высота и продолжительность варьируют, тем не менее, этот звук всегда тише, выше и короче, чем ясный легочной звук. Извлекается в норме и патологии. Эталон в норме: относительная тупость сердца, относительная тупость печени.

Тупой (бедренный) звук – тихий, высокий, короткий. Эталон: 1) мышцы; 2) участок грудной клетки, где печень соприкасается с внутренней поверхностью ребер (абсолютная тупость печени); 3) участок грудной клетки, соответствующий части сердца, не прикрытой легкими (абсолютная тупость сердца).

Причины тупого перкуторного звука:

•жидкость в плевральной полости,

•плевральные шварты,

•воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в стадии разгара),

•обтурационный ателектаз.

Таблица 9

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Перкуторный звук	Голосовое	Синдром
	дрожание
Ясный легочной	Не изменено	Норма
Притупление или тупой	Ослабление	Сужение бронхов
		Гидроторакс
		Обтурационный ателектаз
		Фиброторакс или шварты
Притупление или тупой	Усиление	Очаговое или долевое уплотнение

67

Тимпанический	Ослабление	Пневмоторакс
Тимпанический	Усиление	Полость, сообщающаяся с
		бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема
Притуплено-	Усиление	Начальные стадии воспаления
тимпанический		Компрессионный ателектаз

Топографическая перкуссия легких используется для определения:

•верхних границ легких,

•нижних границ легких,

•подвижности нижнего края легких.

Метод топографической перкуссии основан на определении линии перехода одного звука в другой.

Специфические правила топографической перкуссии:

1.Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении от ясного легочного звука к тупому.

2.Палец – плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно границе ожидаемой тупости.

3.Применяется тихая или тишайшая перкуссия.

4.Определив при топографической перкуссии тупой звук, отметку делают визуально или ручкой по той стороне пальца-плессиметра, которая обращена к более ясному звуку.

5.Последовательность топографической перкуссии: определяется высота стояния верхушек легких спереди (над ключицей) > высота стояния верхушек сзади (над лопаткой ) > ширина полей Кренига >нижние границы легких > дыхательная подвижность нижних легочных краев.

Определение верхней границы легких проводится путем перкус-

сии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется тишайшая перкуссия – перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Спереди перкутируют от се-

68

редины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука (Рис. 20 а). Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку (к ключице). Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3–5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Сзади перкутируют от середины надлопаточной ямки (у лопаточного гребня) по направлению к точке, располагающейся на 3–4 см латеральное остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука (Рис. 20 б).

Рис. 20. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуссии высоты стояния верхушки правого легкого спереди (а) и сзади (б).

В норме высота стояния верхушек легких сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Помимо обычной перкусии верхушек легких проводят определение полей Кренига, представляющих собой полосу ясного легочного звука шириной около 5 см, идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышцы на передний и задний отделы. При определении полей Кренига перкутируют от середины трапециевидной мышцы, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к ее переднему краю, кнутри и кнаружи до появления первого приглушения ясного легочного звука (Рис. 21).

69

Рис. 21. Исходное положения пальца – плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении полей Кренига.

Перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальцаплессиметра (тишайшая перкуссия). Отметка делается на стороне ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5–6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см.

При патологических состояниях наблюдается:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

• у людей с хорошо развитыми легкими;

• при эмфиземе легких;

• во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема легких). 2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей

Кренига:

• при сморщивании верхушек в результате процессов рубцевания (например, при туберкулезе);

• при инфильтративных процессах в области верхушек легких (в большинстве случаев при туберкулезе).

Для определения нижнего края легких используют тихую перкуссию.

Общие методические рекомендации, которых следует придерживаться при определении нижних границ легких:

1. Используя при перкуссии ту или иную топографическую линию, нужно следить за тем, чтобы палец-плессиметр передвигался сверху вниз строго по перкутируемой линии. Это достигается в том случае, ес-

70

ли соответствующая линия на протяжении всей перкуссии гипотетически делит среднюю фалангу пальца-плессиметра пополам.

2.Перкутируют по каждой из линий таким образом, чтобы расстояния между позициями пальца-плессиметра вначале были довольно большими (для адаптации слуха к ясному легочному звуку). Когда же приближаются к ожидаемой тупости, перемещения пальца-плессиметра делают небольшими (1–1,5см), что необходимо для точного определения границы.

3.Передвигая палец-плессиметр по какой-либо топографической линии ниже, перкутируют до тупого звука, где и отмечается граница легкого.

4.При перемещении пальца-плессиметра вниз не допускается скольжение по коже, натягивание ее. Палец-плессиметр при перкуссии сверху вниз должен переставляться из одной позиции в другую.

5.Положение пальца-плессиметра при перкуссии по каждой из топографических линий горизонтальное.

6.Перкутируя сверху вниз по любой линии и дойдя до тупого звука, перкуссию прекращают, но палец-плессиметр убирают только после того, как на коже груди сделана отметка найденной границы легкого (визуально или ручкой). Отметка ставится с той стороны пальцаплессиметра, который обращен к ясному легочному звуку.

7.Сделав отметку, определяют, соответствует ли найденная граница норме. Для этого считают ребра сверху вниз до отметки, выясняя, на каком ребре (межреберье) оказалась граница по той или иной топографической линии, и сопоставляют результат с известной нормой.

По передней поверхности перкутируют сверху вниз, начиная со второго межреберья, последовательно по окологрудинной и среднеключичной линиям. По боковой поверхности перкуссию начинают производить от подмышечной впадины по передней, средней и задней подмышечной линиям. Сзади – по лопаточной и околопозвоночной линиям

(Рис. 22 а, б).

При определении нижней границы левого легкого, перкуссию начинают с передней подмышечной линии и далее по тем линиям, что и правого легкого. Спереди, ввиду прилегания сердца к передней грудной клетке, по левой окологрудинной линии нижнюю границу легкого не определяют.

71

По левой среднеключичной линии определить нижнюю границу обычно сложно из-за близости пространства Траубе, дающего громкий тимпанический перкуторный звук.

В общем, нижняя граница легких имеет с обеих сторон горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места сердечной вырезки.

а

б

Рис. 22. Исходное положение пальцаплессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям.

Расположение нижней границы легких у лиц нормостенического телосложения приведено в таблице 10.

		Таблица 10
РАСПОЛОЖЕНИЕ НИЖНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ В НОРМЕ
Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII»	VII ребро
линия
Средняя подмышечная	VIII»	VIII»
линия

72

Задняя подмышечная ли-	IX»	IX»
ния
Лопаточная линия	Х»	Х»
Околопозвоночная линия	Остистый отросток	Остистый отросток
	XI грудного позвонка	XI грудного позвонка

У типичных гиперстеников нижняя граница легких располагается на одно ребро выше, у астеников – на одно ребро ниже.

Нижняя граница легких меняется при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме и органах брюшной полости.

Смещение нижней границы легких книзу:

•у астеников;

•в случаях опущения органов брюшной полости (энтероптоз) в результате ослабления мышц брюшного пресса после беременности, при резком похудании;

•при хронической эмфиземе легких;

•во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема). При эмфиземе увеличивается воздушность легочной ткани, что приводит к увеличению объема легких и смещению их границ во все стороны, в том числе и вниз.

Смещение нижней границы легких кверху:

•в случаях повышения давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, резкое ожирение, опухоли в брюшной полости), ведущего к высокому стоянию диафрагмы;

•в случаях сморщивания легких, в результате развития в них соединительной ткани, например, при туберкулезе, хроническом бронхите;

•при плевральных швартах;

•при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) или при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Жидкость или воздух в плевральной полости, оттесняя легкое кверху, смещают его нижнюю границу;

•при воспалительном уплотнении легочной ткани, локализующемся

внижних отделах легких.

73