Заключение.

В этой главе я обсудила личности пациентов, характероло­гически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуждая драйвы, аффекты и темперамент, я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость — в зависимости от того обстоятельства, является пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, обращения против себя и идеализации (у депрессивных пациентов) и Эго-процессы отрицания, отреагирования и обесценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объектных отношений были рассмотрены: влияние травмотических потерь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, кри­тицизм, насилие и непонимание. Были обсуждены образы собственного “Я” как непоправимо плохие. В разделе о переносе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах депрессивных и маниакальных личностей и связанных с ними желаниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализации терапевта.

В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о технических предложениях были включены: энергичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, атака на супер-Эго, а с маниакальными пациентами, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отношений контракт и настойчивое требование честного самопредъявления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особенностями и мазохистически ориентированных пациентов. Гипоманиакальные и маниакальные клиенты были дифференцированы от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофренических пациентов.

1Возможно, что "практически все" люди с гипоманиакальным характером являются пограничными (Kernberg и др., 1989). Однако я знаю некоторых ги-поманиакальных людей, а также лечила пациентов, которые в большой сте­пени были зависимы от отрицания и других архаических операций, но при этом обладали слишком хорошо интегрированной идентичностью и способностью к самонаблюдению, чтобы рассматривать их как пограничных.

2Коллеги, участвовавшие в дискуссии, в результате которой появилась новая нозология, сообщали мне: некоторые члены сообщества ожидали, что аналитики станут диагносцировать своих характерологически депрессивных пациентов как "300.4" (Дистимическое нарушение) по Шкале II, характерологической составля­ющей всей диагностики. Но когда я проделывала это с целью страховки или вни­мательной перепроверки, данный диагноз отвергался. Такова сила формальных ка­тегорий, формирующая наше отношение к психопатологии и нашу способность представлять и понимать людей тем или иным образом.

3Чтобы получить живое представление о таких людях и о той боли, от которой они страдают и которую они причиняют другим, можно ознакомиться с описани­ем Фрэнсис Фонда (первая жена Генри Фонда и мать Петера и Джейн) в автобиог­рафии Генри Фонда (1981). Обратите внимание на письмо Р.Рнайта, в котором он выражает соболезнования М-ру Фонда после успешного суицида его жены. Тем, кто стремится к глубокому пониманию переживания крайней депрессии, полезно прочитать работу В. Стирона "Видимая темнота" (W. Styron (1990) "Darkness Visible").

4Два рода депрессии, нередко называемые "интроективной" (в связи с виной) и "анакликтической" (зависимая) (Blatt, 1974), концептуально разделяются в ра­ботах аналитических и когнитивных исследователей (Blatt & Bers, 1993). Если в лич­ности укрепляется интроективная динамика, то результатом подобного процесса яв­ляется описанная здесь психология. Если же характер формируют анаклитические паттерны, то именно они и определяют депрессивный тип нарциссической лично­сти, обсуждавшийся в главе 8.

5Депрессивно организованных людей привлекает не только карьера психотера­певта, но и само обучение вызывает период "нормальной" депрессии. Например, в процессе своего преподавания я заметила, что — вне зависимости от своего типа личности — студенты имеют тенденцию примерно на втором году обучения прохо­дить через депрессивный период. Тренинг в целом является хорошим основанием для дистимических реакций, поскольку происходит совмещение худших родитель­ских и детских ролей (от проходящего тренинг ожидается, что он будет взрослым, ответственным, автономным и оригинальным, однако для этого у него еще нет сил; от более опытных членов профессии также ожидается зависимость, однако при этом данная роль не обеспечивает защиты и комфорта). Кроме того, тренинг в терапии конфронтирует людей с фактом, что обучение этому искусству намного отличает­ся от овладения определенными знаниями. Студенты, приходившие в нашу про­грамму как звезды предшествующего обучения, находили эмоционально трудным переход к самопредъявлению и критической обратной связи, возникающей по по­воду своей работы.

6Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической при­чине: он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что су­ществует выгода от такого нововведения. Положение лежа расслабляет людей, вклю­чает в себя определенного рода текущее осознавание (сейчас понимаемое как состояние среднего транса, сравнимое с тем, что может быть вызвано с помощью гипноза и медитации (Edelstein, 1981). Оно также позволяет выявить трансферные реакции. Прояснение переноса является основной причиной того обстоятельства, что аналитики продолжают использовать кушетку. Однако также верно и то, что данное положение пациента приносит облегчение в связи с выходом из визуально­го контакта, особенно если пациент буквально "сканировал" реакции терапевта. Данная ситуация позволяет терапевту внутренне ответить на материал пациента без самосознавания: фантазировать, аффективно реагировать, даже заплакать, не бес­покоясь, что пациент будет отвлечен внутренними процессами эмоциональной ре­активности терапевта.

7Количество сессий произвольно. Терапевт может предложить любое количе­ство сессий, которое покажется ему благоразумным и которое, по его мнению, примет пациент.