Дифференциальный диагноз.

В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное понимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили “исключать” диссоциацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевтического обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизофрении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слышатся ли голоса внутри или снаружи головы. В 1970-х еще не был известен этот элементарный способ различения посттравматиче­ского галлюцинаторного состояния и психотической декомпенсации, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко.

К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнаружили, что проходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диагноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняющих диагностику возможного существования проблем диссоциативной идентичности, является наличие нескольких предшествующих серьезных или взаимоисключающих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов.

Не могу не подчеркнуть, что немногие диссоциативные люди заявляют, придя в терапию, что их проблема заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позволяющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивного поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на “потерю времени”, белые пятна или искажения во времени; головные боли (чаще всего, при “переключениях” состояний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведение; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшествующее лечение.

Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонализации до нарушения в виде полифрагментированной множественной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, многие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны диссоциативных личностей не доходят до терапевта, который не открыт тому, чтобы их видеть. Сейчас существуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала диссоциативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных нарушений по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих исследований.

Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами

Поскольку диссоциативные пациенты, пребывая в состоянии кризиса или стресса демонстрируют большинство из шизофренических симптомов “1-го уровня” по Шнейдеру (Hoenig,1983), их легко толковать как шизофреников¹⁷. Если наблюдатель рассматривает диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиент может быть принят за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов и тех, кто имеет функциональный психоз, это их преморбидные личности и объектные отношения: подлинно шизофренические люди обладают лишенными живости уплощенными качествами и не включают терапевта в интенсивную связь. Их отход от реальности и отношений обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко все более полной изоляции во взрослом возрасте. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды имеют сдвиги настроения, но не нарушения памяти, и в маниакальном состоянии они более грандиозны, чем взволнованные диссоциативные личности.

Диагностический выбор осложняет тот факт, что диссоциативные симптомы могут сосуществовать с шизофренией и с аффективным психозом. Чтобы оценить, является ли диссоциация главной частью психотической картины, когда сообщается о голосах, надо по­просить пациента побеседовать с той “частью собственной лично­сти, которая говорит такие вещи”. Если диссоциация преобладает, данная часто будет отвечать. Делать это в первый раз как будто бы нелепо, но впоследствии оказывается довольно прозаической ин­тервенцией. Начинающему исследователю диссоциации следует помнить: самое худшее, что может случиться с пациентом, — он вытаращит пустые глаза и припишет это требование какому-либо странному профессиональному ритуалу приема.

Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным

Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. В соответствии с психоаналитической концепцией организации характера, мы должны предположить, что диссоциативный индивид может иметь организацию психотического, пограничного или невротического уровней, и, к счастью для той точки зрения, которая представлена в настоящей книге, современные исследования диссоциации подтверждают данное предположение. Ссылаясь на определения в DSM-III-R нарушения в виде множественной личности и пограничного личностного расстройства, Клафт (Kluft, 1991) пишет: “Из подвергающихся лечению пациентов, которые имеют и MPD и BPD (boderline personality disorder — пограничное личностное расстройство), одна треть вскоре прекращает проявлять черты BPD, как только включается в лечение. Одна треть теряет свои проявления BPD по мере того, как облегчается их MPD, и одна треть сохраняет черты BPD даже после интеграции”.

Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.

Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют благожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”

Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими

Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциации.

Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значительность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений — в противоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить отрицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.

Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями

Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные лю­ди имеют диссоциативные защиты. Различение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социо­патиче­ской частью личности — умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный вопрос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, делает большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Будет благоразум­но подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причи­ны симулировать. Некоторые недавние книги в жанре “настоя­щих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связан­ные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.

Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. Поскольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциальные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной системе, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.