Гастроэнтерология

Мальчик 13 лет, в течение последних двух лет беспокоят боли в эпигастральной области утром натощак, реже через 1-1,5 часа после еды, иногда бывают ночные боли. Боли купируются приёмом пищи или 1-2 пакетиков фосфалюгеля. В это же время появились диспепсические явления: отрыжка, тошнота, редкая изжога. Обострения бывают до 3 раз в год, чаще в осенне-весеннее время, провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации, а также использование продуктов предприятий быстрого питания. Настоящее обострение наблюдается в течение последних 2 недель.

Семейный анамнез: по линии отца ребёнка отмечаются язвенная болезнь 12-перстной кишки (у дедушки и отца), гастрит (у бабушки), по линии матери – вегетососудистая дистония по ваготоническому типу.

При осмотре: рост 164 см, масса 46 кг, кожные покровы бледно-розовые, язык обложен белым налётом. Сердце – ЧСС 66 уд/мин, тоны ясные, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот не вздут, симптом Менделя положительный в эпигастрии, пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точке Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги, безболезненная. По другим органам без патологии.

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Острая или впервые выявленная, неосложненная. Язвы: 1- рубцующаяся, по задней стенке, небольшая, в луковице 2- острая, небольшая, на передней стенке. Признаки хеликобактериоза.

2. Этиопатогенез. Это полиэтиологическое заболевание: наследств.пред-ть, нейропсих. факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственный фактор, инфекция- H.pylori. В патогенезе основа- это дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты», а также нейроэндокринной системы, которая осущ. взаимосвязь между этими факторами. Факторы «защиты»: слизеобразование, продукция бикарбонатов, активная регенерация клеток, хорошее кровоснабжение слизистой, норм. содержание ПГ слизистой, иммунная защита. Факторы «агрессии»: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики. Роль H.pylori: 1) образует аммиак из мочевины, что приводит к защелачиванию содержимого, что стимулирует еще большую продукцию агрессивных факторов. 2) ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающих слизистую.

3. Оценка лабораторных данных: ОАК- без патологии; ОАМ- без патологии; БАК- без патологии; ЭГДС- признаки эзофагита, ГЭР, язвы небольшая на передней стенке, средняя на задней стенке, активные.

4. Дополнительные исследования: 1). исследование в/желудочной секреции (диагностически значимо HCl свыше 12 ммоль/ч и после стимуляции выше 17). 2) интрагастральная рН метрия (характерно непрерывное кислотообразование с рН от 1,0-2,5). 3) методы диагностики H.pylori: а- биопсия (уже взята, поэтому необходимо провести бактериологический, гистологический и цитологический методы). б- тесты на определение продуктов жизнедеятельности: уреазный, дыхательный. в- иммунный (на а/т к H.pylori) г- ПЦР в кале.

5. Следует проводить рН метрия верхних отделов ЖКТ, т.к. есть признаки на ЭГДС ГЭР и эзофагита.

6. Эндоскопические признаки инфекции H.pylori: наличие язв в луковице двенадцатиперстной кишки, множественные выбухания на стенках слизистой оболочки антрального отдела желудка, гиперемия слизистой оболочки, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела и тела желудка

7. Диагностика H.pylori: - ЭГДС-признаки; - биопсия (бактериологический, гистологический и цитологический методы);- тесты на определение продуктов жизнедеятельности: уреазный, дыхательный; - иммунный (на а/т к H.pylori) г- ПЦР в кале, слюне, зубном налете.

При диагностике эрадикации используют инвазивные методы (ЭГДС + как минимум цитология и гистология биоптата) и неинвазивные (уреазный и дыхательный тесты). Инвазивными методами необходимо 2 биоптата из тела и 1 биоптат из антрума.

8. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизма, определяемое через 4-6 недель после проведенного лечения.

9. Схема лечения: 1. Лечение обострения. 2. Реабилитация. 3. Профилактика.

Лечение обострения: Режим (при впервые выявленной язве- госпитализация). Диета (№1). Физиотерапия (тепловое лечение, модулированные токи…) Фармакотерапия: 1) антациды (например, маалокс 3-4 раза в день через 1,5 ч после еды) 2) антисекреторные (Н2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы: например, омез 20 мг 2 раза в сутки 2 недели) 3) препараты местной защиты (сукральфат) и репаранты (метилурацил) 4) антихеликобактерные схемы: не менее 3 препаратов, не менее 7 дней. Например, 1 схема: ингибитор прот.помпы + кларитромицин 500 мг 2 раза+ амоксициллин 1000 мг 2 раза. Схема № 2: ингибитор прот.помпы+ висмута цитрат+ тетрациклин+ метранидазол

10. Рекомендации после выписки: контроль заживления язвы через 6 недель после лечения. Режим. Диета. Консультации гастроэнтеролога (минимум 2 раза в год при отсутствии рецедивов- весна и осень).

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 2-х недель интенсивность болей уменьшилась, появились слабость, сонливость, головокружение, быстрая утомляемость, черный стул.

Девочка от I физиологической беременности, срочных родов. Находилась на естественном вскармливании до 2-х месяцев. Раннее развитие по возрасту. Прививки по календарю. Аллергоанамнез не отягощен.

Генеалогический анамнез: мать 36 лет, страдает гастритом, отец 38 лет – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дедушка (по линии матери) – язвенной болезнью желудка.

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, хроническая, осложненная кровотечением средней степени тяжести (геморрагический шок 1 степени, постгемораггическая анемия средней степени), хронические язвы: 1- активная, крупная, на задней стенке, 2- на передней стенке, стадия «красного рубцевания». Хронический гастродуоденит. Реактивный панкреатит.

2. Этиопатогенез. Это полиэтиологическое заболевание: наследств.пред-ть, нейропсих. факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственный фактор, инфекция- H.pylori. В патогенезе основа- это дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты», а также нейроэндокринной системы, которая осущ. взаимосвязь между этими факторами.

Факторы «защиты»: слизеобразование, продукция бикарбонатов, активная регенерация клеток, хорошее кровоснабжение слизистой, норм. содержание ПГ слизистой, иммунная защита.

Факторы «агрессии»: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики. Роль H.pylori: 1) образует аммиак из мочевины, что приводит к защелачиванию содержимого, что стимулирует еще большую продукцию агрессивных факторов. 2) ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающих слизистую.

3. Осложнения ЯБ в детском возрасте: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация в соседние органы.

4. Дополнительные методы исследования: выявление инфекции H.pylori- биопсия (бактериологический, гистологический и цитологический методы);- тесты на определение продуктов жизнедеятельности: уреазный, дыхательный; - иммунный (на а/т к H.pylori) г- ПЦР в кале, слюне, зубном налете.

5. Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена осложнением основного заболевания - кровотечение с признаки геморрагического шока и постгемораггической анемии средней степени тяжести (гемоглобин 72 г/л).

6. ОАК: анемия средней степени (гемоглобин 72 г/л, ЭЦ 2,8, ЦП 0,77, СОЭ 12), гиперрегинераторная (РЦ= 50, ретикулоцитарный криз). Время кровотечения по Дюке укорочено (норма= 2- 3 мин), Время свертывания норма. Дополнительное гематологическое обследование не требуется. Снижение сывороточного железа

7. Лечение: I. остановка кровотечения: на догоспит этапе- холод, постельный режим, при низком АД положение Тренделенбурга. Кислородртерапия, в/в дицинон, глюконат кальция, внутрь аминокапроновая кислота, невсасывающиеся антациды, госпитализация. Госпит. Лечение: Реанимация/хирург. Отделение, холод, голод, покой. 1) инфузионная терапия: в/в капельно поликлюкин (или Глю 5 %, р-р Рингера), после норм АД- реополиклюкин или 10% альбумин. При необходимости- переливание эр массы. 2) Гемостатическая терапия: в/в дицинон 2-4 мл, транексамовая кислота 1-1,5 мг/кг, 100-200 мл аминокапроновой кислоты. При повышенной рН желудка- антисекреторные препараты. 3) эндоскопический метод остановки кровотечения. при отсутствии динамики и продолж. Кровотечении- экстренная операция. II. Реабилитация (обычные схемы лечения).

8. Методы остановки кровотечения из ВО ЖКТ: 1- медикаментозные (см. выше), 2- эндоскопические: орошение холодным физ.р-ром, фотокоагуляция, клипирование, склерозирование.

9. Хронический гастродуоденит. Реактивный панкреатит.

10. Реактивный панкреатит – это приступ острого панкреатита на фоне обострения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря или печени. К развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы и активация веществ, которые называют проферментами (предшественники ферментов).

11. Тактика диспансерного наблюдения: контроль заживления язвы через 6 недель после лечения. Режим. Диета. Консультации гастроэнтеролога (минимум 2 раза в год при отсутствии рецедивов- весна и осень).

Мальчик, 10 лет, в течение последнего года боли в эпигастрии, появляющиеся утром до завтрака, через 1-2 часа после еды, ночные, а также иногда сразу после еды. Боли купируются приёмом пищи, маалоксом, но-шпой. Диспепсические жалобы: на отрыжку после еды, тошноту, урчание в животе при голоде. Настоящее обострение в течение недели после стрессового фактора в школе.

Семейный анамнез: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки, дедушка по линии матери умер от рака желудка.

При осмотре: рост 150 см, масса 35 кг, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Сердце – тоны ясные, звучные, акцент II тона на лёгочной артерии, ЧСС – 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, симптом Менделя положительный в эпигастрии, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области, печень у края рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется.

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, острая или впервые выявленная, неосложненная. Язвы: 1 - рубцующаяся, по передней стенке, небольшая, в луковице, 2- рубцующаяся, по задней стенке, небольшая, в луковице. Признаки хеликобактериоза. Обоснование: жалобы (боли через 1-2 часа после еды, купир. Приемом пищи, препаратами, обострение после стресса), семейный анамнез, при осмотре + симптом Менделя, боли в эпигатсрии и пилородуоденальной области, при ЭГДС- наличие язв + признаки хеликобактериоза (мутная слизь, множ. выбухания слизистой, гиперемия и отечность слизистой)

2. Дополнительные методы исследования: на мой взгляд, ничего не надо.

3. Результаты исследований: ОАК- без патологии; ОАМ- без патологии; БАК- без патологии; ЭГДС- признаки язвенной болезни, хеликобактериоза.

4. Этиопатогенез. Это полиэтиологическое заболевание: наследств.пред-ть, нейропсих. факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственный фактор, инфекция- H.pylori. В патогенезе основа- это дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты», а также нейроэндокринной системы, которая осущ. взаимосвязь между этими факторами. Факторы «защиты»: слизеобразование, продукция бикарбонатов, активная регенерация клеток, хорошее кровоснабжение слизистой, норм. содержание ПГ слизистой, иммунная защита. Факторы «агрессии»: соляная кислота, пепсин, нарушение моторики. Роль H.pylori: 1) образует аммиак из мочевины, что приводит к защелачиванию содержимого, что стимулирует еще большую продукцию агрессивных факторов. 2) ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающих слизистую.

5. Диета № 1: Стол N 1. Показан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, на протяжении 6-12 мес. после обострения, а также при гастритах с повышенной кислотностью Исключают все жареное, соленое, перченое и острое. Пищу принимают часто 5-6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи. Стол N 1а. Показан при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью. Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем. Стол N 1б. Показан при затихании обострения язвенной болезни и хронических гастритов с повышенной кислотностью Питание шестикратное в полужидком и пюреобразном виде.

6. принципы лечения: 1. Лечение обострения. 2. Реабилитация. 3. Профилактика.

Лечение обострения: Режим (при впервые выявленной язве- госпитализация). Диета (№1). Физиотерапия (тепловое лечение, модулированные токи…) Фармакотерапия: 1) антациды (например, маалокс 3-4 раза в день через 1,5 ч после еды) 2) антисекреторные (Н2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы: например, омез 20 мг 2 раза в сутки 2 недели) 3) препараты местной защиты (сукральфат) и репаранты (метилурацил) 4) антихеликобактерные схемы: не менее 3 препаратов, не менее 7 дней. Например, 1 схема: ингибитор прот.помпы +кларитромицин 500 мг 2 раза+ амоксициллин 1000 мг 2 раза. Схема № 2: ингибитор прот.помпы+ висмута цитрат+ тетрациклин+ метранидазол

7. принципы катамнестического наблюдения: контроль заживления язвы через 6 недель после лечения. Режим. Диета. Консультации гастроэнтеролога (минимум 2 раза в год при отсутствии рецедивов- весна и осень).

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Беспокоят изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной, возникающие после еды и ночью.

Семейный анамнез: Мать 38 лет страдает гастритом; отец 40 лет – гастродуоденитом; у дедушки (по линии матери) – рак пищевода.

Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивная форма (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, при осмотре- болезненность в эпигастрии, Rh с барием- рефлюкс, рН метрия- снижение рН в пищеводе). Эрозивный рефлюкс эзофагит II степени: одиночная эрозия до 0,6 см (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, Rh- дефект заполнения, кардия не смыкается; ЭГДС- языки пламени, отечность стенки н/3 пищевода, эрозия до 0,6 см- сразу II степень). Хронический гастродуоденит (жалобы на боли после приема жареной пищи, газировки и ночью отрыжка, боли за грудиной, семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖКТ, ЭГДС- гиперемии, отечность слизистой желудка и постбульбарных отделов). Дуоденогастральный рефлюкс (рН метрия- а антрум пенриод. Повышение рН выше 5 ед.).

2. Диф диагноз: ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики (двигательной активности) пищевода.

3. Этиопатогенез. Это многофакторное заболевание- сочетание предрасполагающих факторов (наследственность, стресс, алиментарный, вредные привычки, прием некоторых препаратов)+ нарушение механизмов, препятствующих забросу содержимого Ж в пищевод.

Механизмы:

• недостаточность запирательного механизма: сжимающее действие диафрагмы (на вдохе вниз и вправо); длина брюшного отдела пищевода (не менее 2 см); угол Гиса (между пищеводом и желудком, не более 45 гр.); клапан Губарева (выросты слизистой); зона увел. давления в области НПС (в норме 6-30 мм р.с.); в/брюшное давление (в норме 6-8 мм р.с.); мембрана Лаймера (пищеводно-диафрагмальная связка).

• снижение пищ. клиренса (скорости убывания химического раздражителя из пищевода за счет перистальтики и ощелачивания слюной и слизью).

• снижение резистентности слизистой

Кардиопищеводный переход = запирательный механизм – смотри 3).

Rh проводится с целью: помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также заброс содержимого Ж в пищевод. Лучше всего проводить в положениях лежа с опущенным головным концом 15 град., при покашливании, натуживании.

Осложнения: - пептические язвы пищеводы (с возмыжным осложнением- перфорацией и т.д.); - стенозирование пищевода; - пищевод Баретта (метаплазия цилиндрического эпителия).

Внепищеводные проявления ГЭРБ: 1. орофарингеальные симптомы. 2. отоларингологическая симптоматика. 3. бронхолегочные симптомы. 4. боли в грудной клетке, связ/не связ с ИБС 5. другие

Терапия. Режим (спать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек). Диета (не есть обильно, не есть на ночь, не есть раздражающую пищу). Фармакотерапия: антациды, антисекреторные препараты (Н2 блокаторы, инг. Протонной помпы), прокинетики. Терапия: step-up (Н2 блокаторы+ прокинетики—1/2 д ИПП—1д ИПП—2 д ИПП) и step-down.

Режим (спать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек).

Хирургическое вмешательство (показания): 1) безуспешность консервативного лечения 2)осложнения ГЭРБ 3)частые аспирационные пневмонии 4)пищевод Баретта из-за опасности малигнизации.

Мальчик, 2 года, поступил в отделение с жалобами на учащенный, разжиженный стул с примесью крови.Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев у ребенка неустойчивый характер стула, причём имеет место ухудшение: в течение последних 2 месяцев стул учащенный до 5-8 раз в сутки, кашицеобразный, со слизью и прожилками крови; беспокоят боли в животе, особенно перед дефекацией, похудание, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, потеря веса (за 6 месяцев похудел на 3 кг). Амбулаторное лечение повторными курсами антибактериальной терапии, пробиотиками без отчетливого положительного эффекта. Анализы кала на патогенную кишечную группу отрицательны. Ребенок доношенный, первый в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 6 месяцев отмечается атопический дерматит, пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, белок коровьего молока. Мать и отец ребёнка здоровы, у бабушки по линии матери лактазная недостаточность.

Неспецифический язвенный колит, впервые выявленный, тотальный, среднетяжелое течение, активнаяСТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ??? фаза, непрерывное течение? Анемия I степени (постгеморрагическая + ЖДА). Атопический дерматит.

Жалобы и анамнез: учащенный стул, примесь крови, беспокоит постоянно в течение 6 месяцев, боли в животе, слабость, похудание, субфебрилитет

Осмотр: болезненность по ходу ободочной кишки, спазмированность петель кишок),

ОАК: анемия, признаки воспаления со сдвигом влево и аллергического компонента

БАК (признаки ЖДА, воспаления),

Копрограмма (признаки колита с изъязвлениями и нарушениями всасывания в к-ке),

Колоноскопия, гистология – смотри условия

1. Анамнез, лабораторно-инсрументальные исследования – смотри 1)

2. Степень тяжести НЯК определяется (у ребенка средняя тяжесть):

• количество испражнений (5-8 раз),

• копрограмма (кровь, ЭЦ),

• признаки анемии (клинически и лабораторно), субфебрилитет.

Осложнения НЯК:

• местные (кровотечение, перфорация кишки, стриктура или дилятация кишки и поражение аноректальной зоны в виде трещин, свищей, абсцессов, рака);

• системные (артриты, артралгии, гепатиты, панкреатиты, холангит, поражения слизистых в виде рожи, эритемы, язв и т.д.)

Патогенетическое лечение НЯК: применение противовоспалительных препаратов глюкокортикоидов, иммунодепрессантов.

Для оценки активности процесса используется индекс Мауо. Учитываются:

• частота стула,

• данные эндоскопии относительно состояния слизистой

• наличие ректального кровотечения

• выраженность клинической симптоматики.

	0	1	2	3
Частота стула	нормальная	на 1-2 дефекации больше, чем в норме	на 3-4 дефекации больше	на 5 и более дефекаций больше
данные эндоскопии	нормальная слизистая (ремиссия)	min воспаление (эритема, ↓ сосудистого рисунка, незначительная рыхлость слизистой)	умеренное воспаление (выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, рыхлость, эрозирование слизистой)	выраженное воспаление (спонтанная кровоточивость, изьязвление слизистой)
ректальное кровотечение	отсутствие крови в кале	прожилки крови менее чем в половине дефекаций	видимая кровь в кале в большинстве случаев	выделение одной крови
общая терапевтическая оценка	неактивное заболевание (ремиссия)	минимальная активность заболевания	умеренная активность заболевания	выраженная активность заболевания

6. Принципы лечения НЭК:

• Диетотерапия

• Препараты базисной и вспомогательной терапии

• Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины

• Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)

• Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

8. Диетотерапия. В разгар болезни назначается диета № 4 или 4б: исключать жаренные, жирные, соленые, острые блюда, не включать продукты, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). В период обострения ограничивается количество клетчатки, сладкого, соков. Пищу следует давать небольшими порциями, но часто. При поносах интервалы между приемами пищи не должны превышать 2,5г ч. Ужинать рекомендуется не поздее 21 ч. У многих больных НЯК отмечается непереносимость различной пищи, особенно часто молока и молочных продуктов, поэтому исключение их из диеты может способствовать улучшению. В тяжелых случаях при нарушении всасывания белков – пищу, содержащую повышенное количество белков (130 - 150 г в день). В период тяжелой атаки НЯК уменьшают также количество потребляемой внутрь жидкости, ориентируясь при этом на характер испражнений.

9. Препараты выбора при локализации в толстой кишке:

• сульфасалазин при низкой активности процесса

• системных кортикостероидов (преднизолон) – острые, тяжелые формы, системные внекишечные проявления, непереносимость сульфаниламидов

• применение цитостатиков (азатиоприна/6-меркаптопурина или метотриксата при непереносимости последнего) в случае частых рецидивов или непрерывного течения болезни- ребенку назначен азатиоприн. Показаны в тяжелых случаях болезни, когда неэффективны салазопрепараты и глюкокортикостероиды

• антибиотики – по строгим показаниям, после операции

• при неэффективности всего этого – инфликсимаб

10. Лечение можно проводит амбулаторно в том случае, если это не впервые выявленный НЯК, если это не обострение, без осложнений и ухудшения состояния и при эффективности проводимой терапии.

11. Гормонотерапия назначается: топические стероиды (будесонид) назначается только в случае локализации процесса в илеоцекальной области, системные стероиды назначаются даже при тотальной НЯК, при активном процессе и даже при легкой степени НЯК, если нет эффективности от лечения сульфасалозином.

Девочка, 8 лет. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. На первом году жизни наблюдалась по поводу синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома мышечного гипертонуса.

Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – ЖКБ (оперирована).

При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, склеры белые. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера. Селезёнка не пальпируется.

1. Дискинезия ЖВП: первичный, по гиперкинетическому типу.

2. Жалобы (непостоянные, схваткообразные боли в ПП, после еды, физической нагрузки, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту), анамнез (наблюдалась в детстве по поводу синдрома повышенной нервной возбудимости), семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖП, осмотр (положительные пузырные симптомы), БАК (повышение ЩФ- признак холестаза), УЗИ (перегиб пузыря, уплотнение желчных протоков, повышенная ократительная способность ЖП).

3. Диф диагноз:

• холецистит (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови+ УЗИ);

• желчнокаменная болезнь (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического исследования);

• гастродуоденит (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).

Маркеры холестаза: – щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (усиление синтеза ферментов под влиянием желчных кислот), лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов (не постоянно): холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов, в основном за счет фракций низкой плотности. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.