ответ 15 билет

I.

Пункция Подключичной Вены - Подключичная вена довольно хорошо фиксирована к задней поверхности ключицы и I ребра. Даже при значительной острой кровопотере с последующей артериальной гипотензией ее пункцию выполнить можно быстрее, чем венесекцию или даже периферическую венепункцию. Использование этого метода позволяет при необходимости транспортировать больного или пострадавшего любым видом транспорта. Немаловажно, что наличие катетера в подключичной вене не ограничивает двигательной активности больных. Опасность флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений минимальна. Это объясняется более интенсивным, чем в периферических венах, кровотоком и более широким просветом сосуда. Катетер в подключичной вене может находиться 10 - 20 и более дней, что дает основание считать пункцию подключичной вены с последующей катетеризацией сосуда методом выбора при необходимости длительной инфузионной терапии. Способ широко применяется в экстренной хирургии. Показания. Пункция подключичной вены показана для быстрого массивного кровезамещения и длительной инфузионной терапии; при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме; при интравенозном введении эндокардиального электрода для экстренной стимуляции сердца; при необходимости перманентной регистрации центрального венозного давления. Противопоказания: переломы ключицы, верхних ребер; воспалительные процессы и травматические повреждения области шеи и плеча; двусторонний пневмоторакс; подкожная эмфизема над и под ключицей; острый медиастинит; острый стеноз гортани. Техника. Вольного укладывают с несколько приподнятыми нижними и приведенными к туловищу верхними конечностями. Под плечи целесообразно подложить небольшой валик. После обработки места прокола спиртом и йодной настойкой делают местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина с обязательным введением его под надкостницу ключицы и I ребра. Для пункции обычно используют металлические иглы длиной 10 - 12 см, диаметром 1 - 2 мм и шприц емкостью 10 мл. Чаше пунктируют справа. Существует 4 варианта введения в вену иглы. 1. На границе наружной и средней трети ключицы, ниже ее на 1 см иглу направляют под углом 15° к плоскости грудной клетки, между внутренней поверхностью ключицы (параллельно горизонтальной се ветви) и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 4 - 6 см. Применяется для проведения эндокардиального электрода. 2. На границе средней и внутренней трети ключицы в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним краем ключицы, прокалывают кожу. Затем иглу продвигают под углом 45° к плоскости грудной клетки в направлении верхнего края грудино-подключичного сочленения между внутренней поверхностью ключицы и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 3 - 4 см. При прокалывании стенки вены возникает ощущение провала и в шприц аспирируется венозная кровь. Используется для трансфузий. 3. Иглу вводят в вершину угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы, под утлом 15° к фронтальной плоскости на глубину 0,5 - 1,5 см до появления в шприце венозной крови. 4. Пункцию производят в яремной ямке, иглу плавно и медленно направляют под кивательную мышцу к области слияния внутренней яремной и подключичной вен, на глубину 0,5 - 1,5 см. Два последних варианта удобны как для введения электрода, так и для инфузии. Однако они чаще других осложняются воспалительными процессами. После того как подключичная вена пунктирована, осторожными вращательными движениями через просвет иглы продвигают тонкий полиэтиленовый катетер длиной 25 - 30 см. Чаще для введения катетера через просвет иглы в вену быстро вводят мандрен из стерильной нейлоновой лески длиной 50 - 60 см. Если леска не продвигается на нужную (25 - 30 см) глубину, нужно изменить положение иглы почти до параллельного по отношению к ключице. Затем иглу извлекают, а на мандрен нанизывают полихлорвиниловый катетер соответствующего диаметра и длины. После этого мандрен удаляют, а в свободный конец катетера вставляют короткую иглу (метод Сельдингера). Чтобы предупредить воздушную эмболию в момент подключения трансфузионной системы, просят больного задержать дыхание или на мгновение прекращают искусственную вентиляцию легких. Фиксируют катетер шелковой нитью, прошитой за кожу, или лейкопластырем. Если необходимо на какое то время прервать инфузию, катетер заполняют стерильным изотопическим раствором хлорида натрия с 1000 - 2000 ЕД гепарина, а в иглу вставляют мапдренобтуратор. Метод значительно безопаснее и надежнее, если запаять свободный конец катетера. Осложнения: вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др.

Катетеризация подключичной вены

Выполняет врач, медицинская сестра готовит все необходимое для катетеризации, помогает врачу при катетеризации подключичной вены и осуществляет правильный уход за катетером.

Оснащение. Стерильные: игла для пункции вены длиной 100 мм, внутренним диаметром 1,6 – 1,8 мм и срезом под углом 45 °; катетер с силиконизированного фторопласта длиной 180-200 мм и заглушка; проводник – капроновая литая струна длиной 400-600 мм, его толщина не превышает внутренний диаметр катетера, и он довольно плотно охватывает его отверстие; зажим кровоостанавливающий; марлевые тампоны, салфетки, пеленка; ножницы, иглодержатель, кожная игла, шелк, маски – 2 шт, резиновые перчатки, 70% этиловый спирт, йодонатом , 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствор новокаина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор гепарина (1 мл гепарина 5 000 ЕД растворенный в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), другие: фартук, защитные очки, почкообразный лоток , валик.

1. Предоставьте пациенту положение лежа на спине с прижатыми к туловищу руками голову поверните в сторону, противоположную пункции. Под лопатки подложите валик.

2. Врач надевает фартук, маску, защитные очки, осуществляет гигиеническое мытье рук, высушивает их, обрабатывает 70% этиловым спиртом и надевает стерильные резиновые перчатки.

3. Обеззараживает кожу в области пункции йодонатом и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, высушивает стерильной салфеткой.

4. Стерильная пеленка облагает участок катетеризации.

5. Обезболивает кожу и подлежащие ткани 0,5% раствором новокаина, обеззараживает кожу.

6. Пункционную иглу присоединяет к шприцу, заполненному изотоническим раствором натрия хлорида.

7. Прокалывает кожу в области средней трети ключицы. Угол наклона иглы составляет 40 ° – по отношению к поверхности грудной клетки и 45 ° по отношению к ключице.

8. Врач проводит иглу постепенно в пространство между ключицей и I ребром в направлении груднинно-ключичной связи.

9. При попадании иглы в вену появляется ощущение проваливания и в шприц поступает кровь.

10. Осторожно, оттягивая поршень на себя, контролируя поступление крови в шприц, вводит иглу по ходу вены на 10-15 мм.

11. Отсоединяет шприц, вводит в отверстие иглы проводник, иглу вынимает и по проводнику (будто насаждая) вводит катетер в расширенную часть (канюли).

12. Вынимает проводник, промывает катетер раствором гепарина из шприца, отсоединяет шприц и закрывает катетер заглушкой.

13. Фиксирует катетер к коже лигатурой с помощью иглодержателя и иглы.

14. Накладывает стерильную частично раздвоенную салфетку на рану пункционного канала и фиксирует ее лейкопластырем.

II.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. подобно тазовой, представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза, между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В состав этой пластины входят со стороны верхней поверхности верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphrag-matis urogenitalis superior, со стороны нижней — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (перепонка промежности), fascia diaphragmalis urogenitalis inferior (memhrana perinei); обе они фиксируются с каждой стороны к нижней ветви лобковой и к ветви седалищной костей. Впереди мочеиспускательного канала передний край диафрагмы не достигает лобкового симфиза, а образует плотную и сильно натянутую поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Остающееся между лобковым симфизом, дугообразной связкой лобка и поперечной связкой промежности свободное пространство служит местом прохождения, v. dorsalis penis profunda или v. dorsalis clitoridis profunda. Обе фасции срастаются также по заднему краю мочеполовой диафрагмы, образуя ее заднюю границу. Верхняя фасция у мужчин сращена с фасцией предстательной железы, fascia prostatae. Обе фасции сращены со стенками мочеиспускательного канала, а у женщин — со стенкой влагалища. 

Между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы находится глубокое пространство промежности, spatium perinei profundum. в котором заложены две мышцы: передняя из них -сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae, и задняя — глубокая поперечная мышца промежности, m. trans-versus perinei profundus. В глубоком пространстве промежности в толщу мышцы погружены бульбоуретральные железы, glandulae bulboure-thrales, у мужчин и большие железы преддверия, glandulae vestibulares majores, у женщин. Мышцами мочеполовой области являются мышцы мочеполовой диафрагмы и наружных половых органов.

Диафрагма таза (лат. diaphrdgma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (лат. m.sphincter ani externus). Эта мышца лежит под кожей, окружающей конечный отдел прямой кишки. Состоит из нескольких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окружая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, поднимающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза.Мышца, поднимающая задний проход (лат. m.levator ani) парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — насухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (лат. arcus tendineum musculi levatoris ani). Сухожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фасцию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенкувлагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-копчиковой связки (лат. lig. anococcygeum). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и приближает заднюю стенку влагалища к передней.

Применяют многочисленные разрезы (радиальный, полулунный, крестообразный), среди которых самые удобные полулунный и радиальный. Они обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичны. Полулунный разрез проводят параллельно анальному кольцу на расстоянии 2 — 2,5 см от заднего прохода.  При наличии подкожных, а также седалищно-прямокишечных форм парапроктитов полулунный разрез полностью обеспечивает вскрытие гнойника. Полость исследуют пальцем и определяют наличие затеков. Если процесс окажется распространенным, разрез может быть продлен в обе стороны. Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника.  Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в прямую кишку зеркала. Тазово-прямокишечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямокишечную впадину.  Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и жировую клетчатку ишиоректальной впадины. Раздвигая края раны крючком и обнажая нижнюю поверхность поднимающей задний проход мышцы, производят пункцию с целью обнаружения гноя. Получив положительный результат, между мышцами тупо проводят замкнутый зажим и раздвигают его бранши.  При выделении гноя мышцу рассекают в сагиттальном направлении. Полость контролируют пальцем, обрабатывают антисептиками и дренируют. Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-копчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку.  Обработка гнойной полости и дренирование ее — важный момент в лечении острого парапроктита. Вскрывая гнойник довольно широким полулунным разрезом, полость контролируют пальцем и тупо разделяют перемычки. Экссудат удаляют при помощи марлевых тампонов. Осушив полость, ее промывают перекисью водорода. В дальнейшем полость рыхло заполняют марлевыми тампонами, пропитанными или 5% раствором хлорида натрия или растворами протеолитических ферментов, и вводят дренажную трубку.