8ЕТ8ь " 8 т°чку псРеСеЧеН"я с верхней
52
]
-
верхняя глазничная щель,
2
- круглое,
3
- овальное,
4
-
рваное и
5
-
остистое отверстия.
Занятие 10. Топографическая анатомия головы (лицевой
отдел)
1. 1 - лицевой нерв (VII пара черепных нервов; иннервирует мимические мыш
лица),
2 - радиальное направление по отношению к мочке ушной раковины.
2. капсула околоушной слюнной железы образована околоушной - жевательн
фасцией,
1 - которая в области железы расщепляется на поверхностный и глубок
листки,
2 - наружный листок прочный, дает большое количество отростков
паранхиму железы, в то время как внутренний листок истончен, не полност
покрывает глоточный отросток железы, имеет отверстия (истончена и им
многочисленные отверстия и та часть капсулы, которая прилежит к наружно
слуховому проходу ("слабые места" капсулы)).
3. 1 - в передний отдел окологлоточного пространства.
4. 1 - наружная сонная артерия,
2 - занижнечелюстная вена,
3 - лицевой нерв (и его околоушное сплетение).
5. 1 - височный отросток направляется под скуловую дугу, располагается п
глубоким листком височного апоневроза между передним краем височн
мышцы и латеральной стенкой глазницы,
2 - глазничный отросток находится в подвисочной ямке и прилежит к нижн
глазничной щели,
3 - крылонебный отросток проникает между нижней глазничной щелью
основанием крыловидного отростка клиновидной кости; через нижню
глазничную щель он может достигать пещеристого синуса.
6. I - височную область и
2 - глубокую область лица.
7. 1 - крылонебный отросток.
8. 1 - поверхностная (притоки лицевой вены),
2 - глубокая (крыловидное венозное сплетение).
9. 1-е межкрыловидным пространством,
2-е височно-крыловидным пространством,
3-е жировым комком щеки,
4-е боковым пространством дна ротовой полости (челюстно-язычно
желобка).
10. 1 - посредством венозного сплетения овального отверстия,
2 _ венозного сплетения круглого отверстия,
3 Г венозного сплетения сонного канала,
4 _ посредством анастомозов крыловидного сплетения с нижней глазничной
веной.
■! i - нижняя глазная вена,
2 - верхняя глазная вена,
3 _ обусловливают возможность перехода септического тромбофлебита в
восходящем направлении: из угловой вены на пещеристый синус.
12 1 - наличием большого количества сосудов с большим количеством
анастомозов ветвей наружной сонной артерии в пределах одной половины, с
ветвями другой стороны и ветвями внутренней сонной артерии, выраженными
внутри- и межсистемными анастомозами,
2 - глубоким расположением некоторых артерий (например, a. maxillaris),
затрудняющим их обнажение и лигирование.
13. 1 - поверхностный отдел (область век),
2 - глубокий отдел (собственная область глазницы).
14. 1 - глазное яблоко,
2 - мышцы глазного яблока (верхняя и нижняя прямые, медиальная и
латеральная прямые, верхняя и нижняя косые, мышца, поднимающая веко),
3 - жировая клетчатка (ретробульбарное пространство),
4 - кровеносные сосуды полости глазницы (глазная артерия и ее ветви,
верхняя и нижняя глазные вены),
5 - нервы (зрительный, глазодвигательный, блоковый, глазной и его ветви (из
V пары), ресничный узел, отводящий).
15. I - дно передней черепной ямки,
2 - нижняя стенка лобной пазухи.
16. 1-е верхнечелюстной пазухой,
2-е клиновидной пазухой,
3-е клетками решетчатой пазухи.
17. 1 - зрительный нерв (II),
2 - глазодвигательный нерв (III),
3 - ресничный узел,
4 - блоковый нерв (IV),
5 - глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва),
6 - отводящий нерв (VI).
'8- 1 - лицевая артерия,
2 - верхнечелюстная артерия,
3 - поверхностная височная артерия.
'9. 1 - синусит-максиллит (гайморит),
2 - синусит-фронтит.
20. 1 - верхнечелюстная пазуха часто вовлекается в воспалительный процесс п
рините или 2 - при поражении 2 верхнего моляра, корень которого близ
прилежит к нижней стенке пазухи или может отделяться от нее толь
слизистой оболочкой пазухи. Воспаление может приобрести хроническ
характер, что связано с недостаточным дренированием, опорожнением пазу
от секрета из-за отека и набухания отверстия, соединяющего полость пазухи
средним носовым ходом.
21.1- через нижний носовой ход.
22. 1 - "зев" - это мягкое небо с язычком, небные дужки, корень языка, задн стенка глотки, содержащие лимфоэпителиальное кольцо.
23. 1 - две небные миндалины (между небными дужками),
2 - две трубные миндалины (у глоточного отверстия слуховой трубы),
3 - глоточная (аденоидная) миндалина. Она расположена в месте перехо
верхней стенки носоглотки в заднюю между глоточными отверстиям
слуховой трубы. У детей она развита максимально, у взрослых подвергаете
обратному развитию,
4 - язычная миндалина.
24. 1- при назофарингитс (воспалении носоглотки).
25. 1 - внутренняя сонная артерия отделена на 1,5 - 2 см от боковой поверхное
небной миндалины слоем рыхлой клетчатки и мышцами, начинающимися о
шиловидного отростка. Как отмечают П. И. Дьяконов и соавт. (1908), ранени
этой артерии возможно при крайне грубом оперировании (в то врем
использовали тупой нож и тонзиллотом), неожиданно резком движени
больного и т.п.,
2 - лицевая артерия на уровне нижнего конца небной миндалины, обхо,
поднижнечелюстную железу, образует сильный изгиб и в некоторых случая
может близко подходить к боковой поверхности миндалины. Поэтому пр"
тонзиллэктомии «более допустимо ранение лицевой артерии» (П. И. Дьяконо~
Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, Н. И. Напалков. 1908).
Взаимоотношения лицевой и внутренней сонной артерий с небно
миндалиной имеют значение для обоснования криогенной техник
тонзиллэктомии.
26. 1 - механическая асфиксия развивается вследствие западения корня языка,
2 - язык следует вывести из ротовой полости языкодержателем (пр
отсутствии этого инструмента - салфеткой) и зафиксировать его (к одежд
булавкой либо лигатурой).
27. 1 - стенки костных каналов, в которых проходят альвеолярные сосудисто-
нервные пучки, неподатливы. При отеке, вследствие перехода
воспалительного процесса (пульпит) на альвеолярный канал, происходит
сдавление компонентов сосудисто-нервного пучка с развитием
выраженного болевого синдрома.
1-е крыловидно-нижнечелюстным пространством,
2-е поднижнечелюстным пространством.
29 1 - переходная складка слизистой оболочки является ориентиром при
нанесении разрезов для вскрытия околочелюстных гнойников внутриротовым
способом.
30 1 - поднижнечелюстные (нижняя губа, язык),
2 - подподбородочные (нижняя губа, язык),
3 - заглоточные (от задней трети языка), хотя имеются указания о том, что у
взрослых они отсутствуют (О. А. Машков. 1967г.).
Вторым этапом метастазирования рака органов ротовой полости (в частности,
заднего отдела языка), а также источником аденофлегмон при воспалительных
процессах носоглотки явялется яремно-двубрюшный узел. При раке языка
также часто поражается яремно-лопаточно-подъязычный узел.
31.1- проток железы проецируется на 1,5-2 см ниже скуловой дуги и
2 - открывается в преддверие рта.
3— на уровне 1-2 коренных зубов
32. 1 - нижняя и
2 - верхняя луночковые артерии,
3 - средняя менингеальная артерия,
4 - глубокие височные артерии.
33. 1 - язычный нерв,
2 - нижний луночковый нерв,
3 - щечный нерв.
34. 1 - поверхностнее всего располагается крыловидное венозное сплетение
2 - глубже (медиальнее) - a maxillaris с ее ветвями
3 - самое глубокое - п. mondibularis.
\
Занятие 11. Операции на голове
1. 1 - сбривают волосы. С целью профилактики нагноения раны, ко
обезжиривают слабым раствором аммиака (нашатырный спирт), ли
бензином или эфиром (в волосистой части головы кожа особенно бога
сальными железами). После этого кожу обрабатывают этиловым спиртом и 5
спиртовой настойкой йода, либо дважды йодонатом.
2. 1 - кожу,
2 - подкожную клетчатку,
3 - сухожильный шлем.
3. 1 - радиальное (вертикальное) направление разреза, поскольку передня
средняя и задняя группы сосудисто-нервных пучков проходят от перифер
лобыо-теменно-затылочной области к центру (теменному бугру).
4. 1 - кожу,
2 - подкожную клетчатку,
3 - сухожильный шлем.
5. 1 - резекционный метод трепанации черепа.Он заключается в удалении час
кости.По окончании операции костный дефект остается незакрытым,
2 - костно-пластический метод, при котором костный лоскут целиком и
частично укладывают на прежнее место.Костный дефект таким образо
закрывают.
6. I - при костно-пластичеекой трепанации черепа по способу Вагнера-Воль
выкраивают единый подковообразный кожно-надкостнично-костный лос
на узкой «ножке», по Оливекрону - два лоскута: первый - кожн
апоневротический с широким основанием; его отводят в одну сторону; втор'
- надкостнично-костный на самостоятельной узкой «ножке», который отвод
в другую сторону.
7. 1 - при неясной локализации патологического очага декомпрессивну
трепанацию черепа (g.Cushing) выполняют в правой височной области.
костный дефект будут пролабировать «менее ценные» в функциональн
отношении отделы правого полушария мозга. В левом полушар
сосредоточены ядро двигательного анализатора, посредством которо.
синтезируются привычные целенаправленные движения, ядро слухово
анализатора, ядро двигательного анализатора артикуляции речи и д
Наибольшую площадь двигательной, или моторной зоны коры прецентральн
области (прецентральная извилина и передний отдел околоцентральн
дольки) занимают центры иннервации кисти руки, лица, губ, языка, меньшу
площадь - мышцы туловища и нижних конечностей. Центры двигательно
зоны осуществляют иннервацию противоположной стороны тела.
1 - подковообразный,
височную фасцию и височную мышцу разъединяют по ходу волокон.
9 ] - это следует сделать,чтобы предупредить выбухание и разрушение головного
мозга в формирующем отверстии твердой оболочки.*
]0 1 - в подпаутинное пространство.
11 1 - резекционную трепанацию черепа.
12 1 - Костно-пластическую трепанацию черепа применяют при радикальных
операциях, выполняемых по поводу
1 - опухоли головного мозга,
2 - кисты головного мозга,
3 - инородные тела головного мозга и желудочков мозга,
4 - осумкованный абсцесс мозга. Имеются указания об использовании костно-
пластической трепанации по Оливекрону при внутричерепных гематомах (В.
В. Лебедев, Л. Д. Быковников, 1987)
13 1 - лоскут формируют подковообразным разрезом. Его основание должно быть
направлено к периферии лобно-теменно-затылочной области и, по
возможности, включать сосудисто-нервный пучок.
14 1 - в височной области в соответствии со схемой Кренлейна
15 1 - височная мышца,
2 - надкостница,
3 - кость.
16 1 - при прохождении фрезой наружной пластинки образуются белые
костные опилки,
2 - губчатого слоя - розовые (окрашенные кровью),
- внутренней пластинки - вновь белые.
17 1 - костной основой височной области является чешуйчатая часть височной
кости. Она отличается наибольшей тонкостью (по сравнению с другими
костями свода черепа), губчатое вещество практически отсутствует; наружная
и внутренняя пластинки составляют единое целое. Толщина кости составляет I
- 2 мм. Повреждение кости захватывает обе пластинки (Е. М. Маргарин. 1957).
18 1-е целью проведения проволочной пилы Оливекрона.
2-е целью защиты твердой оболочки головного мозга при соединении пилой
фрезевых отверстий.
Давление спинномозговой жидкости при спинномозговой пункции в норме в
среднем равно 120 - 130 мм. водн. ст. Общий объем жидкости - около 200 мл.
19 1 - соединение фрезевых отверстий проволочной пилой Оливекрона позволяе
сделать распил под углом 45 для обеспечения опоры для костного лоскут
уложенного на место. При использовании кусачек Дальгрена между фрезевым
отверстиями образуется канавка под прямым углом.
20 1 - подковообразным разрезам параллельно краю костного дефекта, отступи
от него на 5 мм.
21 1 - с целью удаления гноя и грануляций и создания общей полости (бе
нависающих костных краев) для обеспечения свободного оттока гнойног
экссудата.
2-е целью дренирования гнойной полости
22 1 - кожу с подкожной клетчаткой рассекают дугообразным разрезо
параллельно и на 1 см кзади от кожной складки прикрепления ушно"
раковины.
23 1 - в верхнепереднем квадранте сосцевидного отростка определяю*
трепанационный треугольник (Шипо). Проекция треугольника должна находиться на середине оперативного доступа.
24 1 - повреждение лицевого нерва,
2 - повреждение сигмовидного синуса,
3 - проникновение в среднюю черепную ямку.
25 1 - при гнойном мастоидите гной может прорваться в фасциальное влагалище
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
26 1 - восстановление функций (один и тот же орган участвует в нескольких
функциях),
2 - косметичности.
27 1 - лицевой нерв,
2 - околоушной проток,
3 - лицевые артерию и вену.
28 Скальпелем рассекают только:
1 - кожу и
2 - подкожную основу. Далее - тупо (кровоостанавливающим зажимом)
расслаивают капсулу и железистую ткань. Разрезы производят с учетом
направления ветвей лицевого нерва.
29 1 - наружную сонную артерию,
2 - позадинижничелюстную вену,
3 - лицевой нерв. Эти образования располагаются в занижнечелюстной ямке.
j - наружные (внеротовые), внутриротовые.
1 - радиальное направление в «нейтральных» зонах по ходу ветвей лицевого
нерва, а в щечной области - еще и околоушного протока.
32 1 - в занижнечелюстной ямке вертикальный разрез по заднему краю ветви
нижней челюсти. В некоторых случаях разрезом огибают угол нижней
челюсти.
33 1 - внутриротовым.
34 1 - по заднему краю ветви нижней челюсти и огибая ее угол.
35 1 - вскрытие верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку и
выскабливание полипозно измененной слизистой оболочки,
2 - образование соустья с нижним носовым ходом.
36 1 - языкодержателем вывести язык из ротовой полости (и зафиксировать его
лигатурой, либо булавкой к одежде - в догоспитальных условиях).
37 в этом случае необходимо
1 - перевязать наружную сонную артерию,
2 - в сонном треугольнике шеи.
38 1 - ушивание раны синуса (при линейном разрезе),
2 - тампонада кусочком мышцы,
3 - пластика дефекта по Бурденко (формирование лоскута из прилежащего
участка твердой оболочки и подшивание его к краям дефекта),
4 - закрытие дефекта свободным лоскутом фасции,
5 - перевязка синуса (как крайняя мера).
39 1 - первичная хирургическая обработка ран лица допускается до 36 час после
ранения,
2 - иссечению подлежат только нежизнеспособные ткани,
3 - необходимо стремиться восстановить поврежденные волокна мимических
мышц,
4 - применяется косметический шов (аподактильный, субэпидермальный),
5 - тщательно сопоставляются края губ, век, крыльев носа, ушной раковины.
40 1 - пункцию переднего рога бокового желудочка производят в точке,
расположенной на 8 см выше надбровных дуг и на 2 см кнаружи от линии,
соединяющей переносицу с большим затылочным бугром.
41 1 - иглу продвигают в направлении биаурикулярной линии параллельно серпу
большого мозга.
его
Занятие 12. Топографическая анатомия шеи
1. 1 - подподбородочный треугольник,
2 - поднижнечелюстной треугольник,
3 - сонный треугольник,
4 - лопаточно-трахеальный треугольник.
2. 1 - лопаточно-трапециевидный треугольник,
2 - лопаточно-ключичный треугольник.
3. 1 - подбородочный выступ нижней челюсти,
2 - подъязычная кость,
3 - щитовидный хрящ гортани,
4 - яремная вырезка грудины,
5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца.
4. 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца.
5. 1 - верхний край щитовидного хряща (54%),
2 - подъязычная кость (29%).
6. 1 - VI шейный позвонок.
7. 1 - место перекреста заднего края грудино - ключично-сосцевидной мышцы с
2 - наружной яремной веной (немного выше середины заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы).
8. 1 - проекция общей сонной артерии соответствует линии, соединяющей
грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней
челюсти и сосцевидным отростком.
9. 1- угол между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.
10. 1 - сверху - нижний край нижней челюсти, '
2 - снизу и медиально - переднее брюшко двубрюшной мышцы,
3 - снизу и латерально - заднее брюшко двубрюшной мышцы.
11.1- вторая фасция - собственная фасция шеи.
12. 1 - в боковое клетчаточное пространство дна полости рта.
13. 1 - околоушная железа прочно связана с околоушной фасцией. От фасции
отходят отростки, проникающие между дольками железы,
2 - поднижнечелюстная железа рыхло связана с фасциальным мешком (его
образуют листки II фасции шеи): между железой и мешком имеется слой
рыхлой клетчатки.
1 - краевая ветвь нижней челюсти (иннервирует мышцы: смеха, опускающую
нижнюю губу, подбородочную).
[5 ] - лицевая вена,
2 - лицевая артерия,
3 - краевая ветвь лицевого нерва.
16 J - лицевая артерия. Соответственно уровню нижнего конца небной
миндалины эта артерия огибает задний полюс поднижнечелюстной железы,
где, образуя сильный изгиб, может близко подходить к боковой поверхности
миндалины.
17. 1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы являются
регионарными для нижней губы. Поднижнечелюстные лимфоузлы находятся в
ложе поднижнечелюстной железы, а некоторые из них могут находиться
внутри железы.
18. 1 - сверху - подъязычный нерв,
2 - сзади - сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы,
3 - спереди - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник
Пирогова - ориентир для оперативного доступа к язычной артерии с целью ее
перевязки. Дном треугольника является подъязычная мышца, глубже которой
проходит язычная артерия.
19. 1 - сверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы,
2 - латерально - грудино-ключично-сосцевидная мышца,
3 - медиально - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.
20. 1 - проекция общей сонной-артерии примерно соответствует биссектрисе угла
между верхним брюшком лопаточно-подъязычной и грудино-ключично-
сосцевидной мышцами.
21.1- внутренняя яремная вена,
2 - центральные глубокие шейные лимфатические узлы (яремные).
Сопровождают внутреннюю яремную вену,
3 - общая сонная артерия,
4 - шейная петля (соединение верхнего и нижнего корешков) подъязычного
нерва. Проходит по передней стенке общей сонной артерии в косом
направлении. Располагается поверх влагалища артерии,
5 - блуждающий нерв.
22. 1 - четвертая (внутренностная) фасция шеи, ее париетальный листок. Внутри
этого влагалища имеются перегородки, образующие влагалище отдельно для
внутренней яремной вены, общей сонной артерии, блуждающего нерва.
Между фасциальным влагалищем каждого компонента сосудисто-нервного
пучка и общим влагалищем находится клетчаточное пространство сосудисто-
нервного пучка.
23. 1 - распространение гноя из окологлоточного пространства в перед
средостение осуществляется по ходу основного сосудисто-нервного пу
внутреннего треугольника шеи.
24. 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца.
25. I - передний край мышцы.
26. 1 - латерально - внутренняя яремная вена,
2 - медиально - общая сонная артерия,
3 - между веной и артерией и кзади от них - блуждающий нерв.
27. 1 - в сонном тругольнике в углу между внутренней яремной и общей лице
венами (яремно-двубрюшный узел) и у места пересечения сухожи
лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (ярем
лопаточно-подъязычный узел).
28. 1 - наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди, внутрення
кнаружи и кзади - признак «анатомического парадокса» - несоответст
названия с положением,
2 - признак ветвей - от наружной сонной артерии в сонном треугольн"
отходят ветви передней группы (верхняя щитовидная, язычная, лицев'
внутренняя ветвей не дает,
3 - наружную сонную артерию пересекают подъязычный нерв и об
лицевая вена,
4 - клинический прием - при пальцевом пережатии наружной сонной арте^
исчезает пульс на поверхностной височной артерии. \
29. 1 - сонный гломус. Находится в зоне бифуркации общей сонной артер
содержит гломусные клетки - хромаффиноциты, способные выд
медиаторы,
2 - сонный синус - утолщение начального отрезка шейной части внутрен
сонной артерии, стенка которого включает нервный аппарат с обилием барс
хеморецепторов. Сонные гломус и синус составляют синокаротидн
рефлексогенную зону, регулирующую поступление крови к головному мозгу;
30. 1 - языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов). Его ве
(чувствительная) разветвляется в сонных гломусе и синусе.
31.1- головной мозг,
2 -все образования свода черепа (за исключением области лба, кото
кровоснабжается ветвями внутренней сонной артерии).
32. 1 - верхняя щитовидная,
2 - язычная артерия;
3 - лицевая артерия. Язычная и лицевая артерии могут отходить от наружн
сонной одним стволом - язычнолицевым (33%).
,3 1 - сонный треугольник,
2 - поднижнечелюстной треугольник.
34 1 - кзади от V-ой (предпозвоночной) фасции шеи.
35 1 - добавочный нерв (XI пара черепных нервов), наружная ветвь. Выходит из
полости черепа через яремное отверстие, идет кзади от заднего брюшка
двубрюшной мышцы, далее прободает грудино-ключично-сосцевидную
мышцу снутри кнаружи. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и
трапециевидную мышцы.
36. 1 - поверхностная фасция,
2 - поверхностный листок собственной фасции шеи.
3 - глубокий листок собственной фасции шеи,
4 -внутришейная фасция, состоящая из париетального и висцерального
листков,
5 - предпозвоночная фасция.
37. 1 - к передней стенке пищевода.
38. 1-ко 2-ому,
2 - 3-ему,
3 - 4-ому хрящам трахеи. Нередко располагается на дуге перстневидного
хряща.
39. 1 - носоглотка - от наружного основания черепа до уровня мягкого неба.
Отличается от других частей тем, что верхняя и частично боковые стенки
фиксированы к костям и поэтому не спадаются; передняя стенка отсутствует,
так как спереди посредством хоан носоглотка сообщается с полостью носа,
2 - ротоглотка - от уровня мягкого неба до входа в гортань. Посредством зева
широко сообщается с полостью рта. Ротоглотка имеет боковые и заднюю
стенки. В функциональном отношении эта часть глотки принадлежит как к
пищеварительной, так и дыхательной системе,
3 - гортаноглотка - от уровня входа в гортань до места перехода в пищевод
(СУ1). Имеет переднюю, заднюю и боковую стенки. Вне акта глотания
передняя и задняя стенки соприкасаются.
40. 1 - несколько слева от срединной линии.
41. 1 - левая нижняя щитовидная артерия.
42. 1 - в бороздах между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные
нервы, иннервирующие щитовидную железу и голосовые мышцы -
расслабляет голосовые связки и суживает голосовую щель.
43 I
' - сверху - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,
2 - латерально-передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
3 - медиально - трахея (срединная линия шеи).
44. 1 - 11-я (собственная) фасция,
2 - Ш-я (лопаточно-ключичная) фасция.
45. 1 - перстнещитовидную связку между
2 - нижней вырезкой щитовидного хряща и
3 - дугой перстневидного хряща.
46. 1 - преддверие гортани - от входа в гортань (надгортанника) до преддвер
складок. Слизистая оболочка этой части гортани очень чувствительна,
раздражение сопровождается рефлекторным кашлем,
2 - межсвязочный отдел - от преддверной складки до голосовой скл;
Между складками с каждой стороны образуется желудочек гортани. Голосо
щель, образованная голосовыми складками, является самым узким мест'
гортани,
3 - подголосовая полость - от голосовой щели до перехода в трахею.
47. 1 - на уровне яремной вырезки грудины она находится на глубине 4 - 5 -
тогда как в начальном отделе - на глубине 1-1,5 см.
48. 1 - надгортанник. 11. И. Пироговым установлено, что при резко запрокинут
кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагав
горизонтально и закрывает вход в гортань. При выведении языка из ротов
полости гортань поднимается, надгортанник занимает положение, близкое
вертикальному, вход в гортань открыт.
49. 1 - выведение языка из ротовой полости обеспечивает открытие входа
гортань. \
50. Развитием J
1 - асфиксии,
2 - подкожной эмфиземы шеи и эмфиземы средостения,
3- флегмоны претрахеального пространства.
51. 1 - верхние полюса боковых долей соответствуют середине пластин
щитовидного хряща,
2 - нижние полюса - находятся на 1,5 - 2 см кверху от грудины.
52. 1 - к фасциальному влагалищу основного сосудисто-нервного пуч
медиального треугольника шеи.
53. 1 - внутришейная фасция,
2 - висцеральная пластинка,
54. 1 - паращитовидные железы,
2 - возвратные гортанные нервы,
3 - сосуды щитовидной железы.
j5 1 - паращитовидные железы (от 1 до 10) располагаются на задней поверхности
долей щитовидной железы между ее капсулой и висцеральной пластинкой IV
фасции шеи. Верхние железы лежат на уровне перстневидного хряща или на
границе верхней и средней трети высоты долей щитовидной железы, нижние -
у нижнего полюса доли. В редких случаях они могут быть в ткани щитовидной
железы, по ходу пирамидального отростка или на вилочковой железе. Часто
паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной
железы по ходу нижней щитовидной артерии.
56 1 - у нижнего полюса боковых долей щитовидной железы ветви нижней
щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв (располагаясь
кпереди или кзади от него, иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли).
Синтопия этих образований имеет значение при резекции щитовидной железы.
57. 1 - верхние щитовидные артерии (левая, правая) - ветви наружных сонных,
2 - нижние щитовидные артерии (левая, правая) - ветви щитошейной артерии,
3 - низшая щитовидная артерия - ветвь плечеголовной артерии.
58. 1 - развиваются анастомозы между верхней и нижней щитовидными
артериями на стороне окклюзии общей сонной артерии и анастомозы этих
артерий - с аналогичными артериями противоположной стороны.
59. I - при ранении вены шеи зияют. Фасции шеи соединительнотканными
тяжами прочно связаны со стенками вен, так что при их близости к правому
предсердию и присасывающем действии грудной стенки создается
предпосылка к легкому возникновению воздушной эмболии.
60. 1 - медиально - предпозвоночной (V-я) фасцией, покрывающей длинную
мышцу шеи,
2 - латерально - внутренним краем передней лестничной мышцы, покрытым
V-ой фасцией,
3 - куполом плевры, на котором располагается первый отдел подключичной
артерии.
61. 1 - первый отдел подключичной артерии (и ветви этого отдела: позвоночная
артерия, внутренняя грудная артерия, щитошейная артерия),
2 - шейный отдел симпатического ствола (и шейно-грудной, звездчатый, узел),
3 - дуга грудного (лимфатического) протока.
62. 1 - позвоночный сосудисто-нервный пучок (позвоночные артерия и вена,
позвоночный нерв от шейно-грудного узла. По ходу артерии образует
позвоночное сплетение).
63. Нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе,которое
почти в 70% случаев обусловлено патологией шейных отрезков позвоночной
артерии.
1 - сдавлением или смещением позвоночных артерий и их нервных сплетен
остеофитами в унковертебральных областях или суставными отростка
шейных позвонков при различных дегенеративных изменениях позвоночни
(чаще всего при шейном остеохондрозе, реже - при спондилоартрите),
2- раздражением позвоночного сплетения с развитием ангиодистоническ
состояний (чаще всего с ограничением кровотока по всей вертебраль
базиллярной системе). При длительном воздействии на сосудистую стенку
факторы могут явиться причиной образования атеросклеротических блящ
(Н. В. Верещагин.).
64. 1 - позвоночная артерия,
2 - внутренняя грудная артерия,
3- шитошейная артерия.
65. 1 - с правой стороны (между ножками грудино-ключично-сосцевидн
мышцы) в малой надключичной ямке.
66. 1 - диафрагмальный,
2 - из ветвей шейного сплетения (С| м - С!У и частично из Су).
67. 1 - правый подключичный лимфатический проток,
2 - правый яремный лимфатический проток,
3 - бронхосредостенный лимфатический проток.
В случае слияния этих протоков в один образуется правый лимфатичеки
проток, открывающийся в правый венозный угол.
68. 1 - отдаленный метастаз рака желудка (описан Вирховым) лимфогенны
путем в ближайший лимфатический узел к левому венозному углу.
2 - между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
69. 1 - "сторожевой" ("сигнальный") лимфатический узел (Труазье) являете
ближайшим к грудному (лимфатическому) протоку у места его впадения
левый венозный угол. При метастазе этот узел может быть пропальпи
углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.
70. 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца,
2 - грудино-подьязычная мышца,
3 - грудино-щитовидная мышца,
4 - передняя лестничная мышца,
5 - внутренняя яремная вена,
6 - наружная яремная вена,
7 - подключичная вена. При слиянии внутренней яремной и подключично
вен образуется венозный угол Н.И.Пирогова, который дает начал
плечсголовной вене.
71. 1 - в заднюю стенку левого венозного угла Н.И.Пирогова,
2 -слиянием левой внутренней яремной вены с
3-левой подключичной веной.
1 - спереди - передней лестничной мышцей (прикрепляется к I ребру кпереди
от борозды подключичной артерии),
2 - сзади - средней лестничной мышцей (прикрепляется к I ребру кзади от
борозды подключичной артерии),
3 - снизу - I ребром,
4 - второй отдел подключичной артерии,
5 - стволы плечевого сплетения.
1 - верхний и средний стволы плечевого сплетения находятся кверху и сзади
от второго отдела подключичной артерии, нижний - кзади от нее.
1 - подключичная вена,
2 - подключичная артерия,
3 - стволы плечевого сплетения.
1 - вена не спадается в условиях гиповолемического состояния, поскольку ее
стенка фиксирована к фасции подключичной мышцы (к ключице) и I ребру,
2 - большой диаметр и объемная скорость кровотока, что препятствует
тромбообразованию,
3 - быстрый доступ лекарственных веществ в верхнюю полую вену и в
«правое сердце».
1 - спереди - задней стенкой глотки с висцеральной пластинкой lV-й фасции
шеи,
2 - сзади - предпозвоночной фасцией с длинными мышцами головы и шеи и
телами первых шейных позвонков,
3 - латерально - глоточно-позвоночной фасцией (апоневроз Шарпи(Спагру)).
I - заглоточное пространство фасциальной перегородкой, расположенной по
срединной линии, делится на правый и левый отделы.
1 - слуховой трубы (евстахеит),
2 - небной миндалины (тонзиллит),
3 - стенок носовой полости и носоглотки (назофарингит).
1 - заглоточное и позадипишеводнос (продолжение заглоточного)
пространства составляют единое клетчаточное позадиорганнос пространство,
сообщающееся с клетчаткой заднего средостения, что и определяет
возможность образования гнойных затеков в заднее средостение.
1 - медиально - боковой стенкой глотки,
2 - латерально - медиальной крыловидной мышцей,
3 - околоушной железой,
4 - шиловидный отросток височной кости с мышцами «анатомического
букета».
1 - передний,
2 - задний,
3 - шилоглоточной фасцией (апоневроз )KoHecKo(Jonnesco)).
82. I - околоушная железа, ее глоточный отросток.
83. 1 - внутренняя яремная вена,
2 - внутренняя сонная артерия,
3 - языкоглоточный нерв,
4 - блуждающий нерв,
5 - добавочный нерв,
6- подъязычный нерв,
7 - симпатический ствол.
84. 1 - в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка медиально
треугольника шеи и переднее средостение.
85. 1 - предорганное,
2 - клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка медиально
треугольника шеи,
3 - позадиорганное.
86. 1 - в переднее средостение.
87. 1 - в заднее средостение.
88. 1 - «бецольдовский» натечник - это осложнение гнойного мастоидита
распространением гноя по фасциальному влагалищу грудино-ключичн
сосцевидной мышцы в нижние отделы шеи. Натечник может прорваться
позадигрудинно-ключично-сосцевидный мешок (В.Л.Грубера).
89. 1 - пищевод (позади левой доли);
2 - трахея;
3 - гортань;
4 - паращитовидные железы;
5 - общие сонные артерии.
90. 1. - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
2 - ключицей;
3 - передним краем трапециевидной мышцы.
91. В боковом треугольнике шеи располагаются
1 - подключичная артерия;
2 - подключичная вена и
3 - плечевое сплетение.
92. 1 - подключичная вена занимает самое низкое и переднее положение;
2 - кзади от нее и несколько выше лежит артерия и
3 - самое верхнее и заднее положение занимает плечевое сплетение.
Занятие 13. Операции на шее
1 - валик высотой 12-15 см, подложенный под лопатки, необходим для
запрокидывания головы, что обеспечивает:
а) более поверхностное положение гортани и трахеи,
б) смещение основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника
шеи кзади,
в) увеличение длины шейного отдела трахеи.
Недостатками этого положения больного являются:
а) сдавление подкожных вен (вены «запустевают»);
б) уменьшение переднезаднего размера трахеи (трахея «сплющивается»).
1 - во избежание смещения гортани и трахеи и повреждения прилежащих к
трахее сосудов (например, общей сонной артерии).
1 - с целью предупреждения или купирования развивающегося
плевропульмонального шока.
1 - вкол иглы (после образования «лимонной корочки» тонкой иглой)
производят в точке, расположенной на середине заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
1 - смещение этой мышцы в медиальную сторону обеспечивает
одновременное смещение внутрь и сосудисто-нервного пучка, благодаря чему
удается избежать повреждения внутренней яремной вены и общей сонной
артерии.
1 - чтобы исключить одномоментное введение до 40-50 мл. 0,25% раствора
новокаина в сосуды,
Симптомами, указывающими на достижение эффекта на стороне блокады,
являются:
1 - гиперемия лица,
2 - гиперемия белочной оболочки глаза,
3 - сужение зрачка,
4 - сужение глазной щели,
5 - западение глазного яблока. Последние 3 симптома составляют «глазную
триаду» Бернара-Горнера.
1 - продольные,
2 - поперечные («воротникообразные» по Koxepy(T.Kocher)),
3 - косые,
4 - комбинированные.
1 - должен быть достаточным для выполнения оперативного приема в
необходимом объеме;
2 - должен быть косметичным.
3 - «воротникообразный» - в соответствии с расположением складок шеи.
10. 1 - срединный продольный разрез является малотравматичным и обеспечивает широкий доступ к гортани и трахее.
11.1- трахеостомия - вид оперативного приема, обозначающий формирование
наружного свища трахеи с использованием трахеостомической канюли, либо
подшиванием краев стенки трахеи к краю разреза кожи. ;
12. 1 - непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации
инородным телом, опухолью,отека слизистой оболочки голосовых связок,;
инфекционной, аллергической или другой этиологии, \
2 - первичные центральные нарушения дыхания при травме или заболеваниях
головного мозга; .
3 - неэффективность консервативных мероприятий при нарушении
биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой?
множественной травмой и в послеоперационном периоде; ,, 4 - необходимость длительного искусственного дыхания методом инсуфляции,
13. 1 - положение больного на спине. Под лопатки подкладывают валик; голова'
запрокинута; внешние ориентиры по срединной линии головы и шеи должны)
соответствовать одной линии;
2 - больной сидит на стуле, голова запрокинута. Это положение используется'
при крайне тяжелом состоянии больного.
14. 1 - крикотиреоидо(конико)томия - вскрытие гортани на уровне перстневидно
щитовидной связки.
15. 1 - верхняя трахеостомия;
2 - нижняя трахоестомия;
3 - продольной - по срединной линии, начиная от середины щитовидного
хряща; \^
4 - или поперечный (воротникообразный).
16. 1 - при верхней трахеотомии просвет трахеи вскрывают выше перешейка
щитовидной железы,
2 - тогда как при нижней трахеотомии трахею вскрывают ниже перешейка
щитовидной железы.
3 - при верхней трахеотомии перешеек щитовидной железы смещают вниз,
4 - при нижней трахеотомии - кверху.
17. 1 - надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство,
2 - предтрахеальнос пространство.
18.1- при верхней трахеотомии для того, чтобы сместить перешеек щитовидной
железы, следует поперечно рассечь щитовидно-перстневидную связку.
2 - в поперечном направлении.
19. 1 - чтобы исключить затекание крови в просвет трахеи и развитие
аспирационной пневмонии.
20. 1 - низжняя артерия шеи (6-9% случаев),
2 - плечеголовной ствол и дуга аорты,
3 - общая сонная артерия.
21. 1 - инсуфляция кислорода позволяет выполнить трахеостомию в спокойных
условиях. Пострадавшие, находящиеся в состоянии асфиксии, обычно
возбуждены, судорожно мечутся в поисках «глотка» воздуха. Это, а также
изменение положения головы и шеи, создает угрозу соскальзывания скальпеля
в латеральную сторону и ранения обшей сонной артерии или внутренней
яремной вены.
22. 1 - перед вскрытием трахеи в ее полость пункционным способом вводят 0,3-
0,5мл. 3% раствора кокаина или 1% р-ра дикаина.
23. 1 - острый однозубный крючок (при отсутствии этого инструмента на трахею
накладывают швы держалки), крючками фиксируют хрящевые кольца трахеи
или нижний край перстневидного хряща.
24. 1 - длина разреза стенки трахеи должна соответствовать диаметру
трахеостомической канюли.
25. 1 - указательный палец укладывают на боковую поверхность скальпеля,
отступив 1см от конца лезвия,
2 - скальпель фиксируют между большим и остальными пальцами в
перпендикулярном направлении; мизинец находится на 1см от конца лезвия.
26. 1 - рассечение задней стенки трахеи,
2 - передней стенки пищевода с образованием трахеально-пищеводного свища,
3 - ранение перешейка щитовидной железы.
27. 1 - после рассечения хрящей и кольцевых связок могут остаться не
рассеченными подслизистый слой и слизистая оболочка стенки органа.
Попытка ввести в такой ситуации канюлю сопровождается отслоением
слизистой оболочки с образованием кармана и резким уменьшением просвета
трахеи.
28. 1 - трахеорасширитель (Труссо).
29. 1 - разводят края раны трахеи трахеорасширителем Труссо и вводят конец
канюли в просвет трахеи. Щиток канюли соответствует продольной оси
трахеи,
2- после попадания в трахею щиток канюли переводят в поперечное
положение,
3- канюлю без усилия продвигают в просвет трахеи,одновременно удаляют
трахеорасширитель.
4 - фиксируют трахеостомическую канюлю.
30. 1 - подкожная эмфизема возникает в случаях, когда разрез трахеи н
соответствует (больше) диаметру канюли. При плотно зашитой кожной ран
выдыхаемый воздух нагнетается в подкожную и претрахеальную клетчатку
2 -поскольку претрахеальное пространство сообщается с клетчаткой переднег-
средостения, воздух распространяется и в переднее средостение.
31.1- при небольшом разрезе трахеи из-за давления канюли на хрящевые кольц
может развиться их некроз; после деканюляции это может привести
рубцовому сужению трахеи.
32. 1 - с целью исключения давления на хрящи трахеи при движениях голово"
(профилактика пролежней трахеи).
33. 1 - к трахеостомической канюле следует подвести кусочек ваты или тонку::
лигатуру. Колебания лигатуры будут указывать на свободное прохождени
воздуха через канюлю.
34. 1 - убедиться в восстановлении дыхания естественным путем. Для этого
больного просят закрыть пальцем отверстие канюли и сделать нескольк
дыхательных движений (при переводе больного на дыхание естественным
путем в условиях длительного использования трахеостомической канюли,
необходима психологическая подготовка).
35. 1 - на спине, под лопатки подложен валик, голова запрокинута и повернута :
противоположную сторону от места операции,
2 - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
36. 1 - это линия, соединяющая грудино-ключичное сочленениес серединой
расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отросткок>--
37. общая сонная артерия может быть перевязана по жизненным показаниям:
1 - огнестрельные ранения артерии и ее ветвей (при невозможности
сосудистого шва или пластики);
2 - аневризмы (артериальные и артериовенозные);
3 - аррозивные кровотечения вследствие гнойного расплавления или
инфильтрации злокачественным новообразованием стенки общей сонной
артерии. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков
мозга (до 30% -по данным опыта Великой Отечественной войны).
38. 1 - опасность ошибочной перевязки внутренней сонной артерии вместо
наружной состоит в развитии острого нарушения мозгового кровообращения в
каротидной системе с последующим размягчением участков мозгового
вещества, которое часто приводит к гибели больного.
39 1 - стенки вен прочно связаны с фасциями шеи, поэтому при ранении вены
зияют. Близость правого предсердия и присасывающее действие грудной
полости создают угрозу поступления в вены шеи воздуха (воздушная
эмболия).
40. 1 - признак «анатомического парадокса»- несоответствие названия с
положением артерии. Наружная сонная артерия располагается кнутри и
кпереди, внутренняя— кнаружи и кзади.
41. от наружной сонной артерии в сонном треугольнике отходят ветви передней
группы:
1 - верхняя щитовидная,
2 - язычная,
3 - лицевая.
42. 1 - подъязычный нерв (XII пара черепных нервов),
2 - общая лицевая вена (при ее отсутствии- лицевая вена).
43. 1 - тромбоз внутренней сонной артерии,
2 - травма синокаротидной зоны,
3 - повреждение верхнего корешка шейной петли подъязычного нерва.
44. 1-е латеральной стороны,со стороны прилежащей внутренней яремной вены.
45. 1 - подъязычный нерв;
2 - шейная петля подъязычного нерва.
46. 1 - при перевязке наружной сонной артерии.
47. 1 - остановка сердца наступает из-за перераздражения эфферентных волокон
блуждающего нерва.
48. 1 - анастомозы ветвей правой и левой наружных сонных артерий,
2 - анастомозы правой и левой внутренних сонных артерий (артериальный
виллизиев круг большого мозга),
3 - анастомозы подключичной и наружной сонной артерии на стороне
окклюзии общей сонной артерии,
4 - анастомозы подключичной и внутренней сонной артерий (артериальный
круг большого мозга),
5 - анастомозы глазной артерии (из внутренней сонной) с ветвями наружной
сонной (лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) на стороне
окклюзии общей сонной артерии.
49. 1 - с целью длительной интенсивной внутривенной инфузии (включая
парентеральное питание),
2 - флебографии,
, .—,„,. пены, правого предсердия и желудо
(определение параметров гемодинамики, газового и биохимического сост
крови и др.),
4 - эндоваскулярных (трансвенозных) методов операций (наприм
эмболизация открытого артериального (боталлова) протока).
50. 1 - в точке, находящейся несколько выше угла между верхним краем ключ:
и ключичной (латеральной) ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
2 - точка Иоффе.
51. 1 - точка Обаниака,
2 - точка Вильсона,
3 - точка Джиллиса.
52. 1 - пневмоторакс (0,5-2%),
2 - воздушная эмболия,
3 - прокол подключичной артерии или плечеголовного ствола (2-3%).
53. 1 - «Т»- образный разрез. Разрез по передней поверхности ключицы (10-14 см'
сочетается с вертикальным разрезом (5 см) книзу от середины предыдущего.
Ключицу рассекают по се середине проволочной пилой Оливекрона, либо,
поднадкостнично резецируют ее медиальную часть,
2 - дугообразный разрез начинают на 1-2 см латерально от грудино-
ключичного сочленения, приводят его по верхнему краю ключицы (либо по
передней поверхности) до клювовидного отростка лопатки и поворачивают на
дельтовидно-грудную борозду (5-5 см). От ключицы на небольшом участке
отделяют надкостницу. Ключицу рассекают проволочной пилой Оливекрона. •
54. 1 - с целью лимфосорбции (один из современных методов
дезинтоксикационной терапии),
2-е целью снижения иммунологической реакции,
3 - разрез делают по переднему краю правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы длиной 6-8см, начиная от яремной вырезки грудины. ^
ч
55. 1 - передние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, \
2 - самая низкая точка «воротникообразного» (по Кохеру) разреза должна
быть на 1-1,5 см выше яремной вырезки грудины.
56. 1-е целью блокады подходящих к железе нервов,
2 - «гидравлическое препарирование» облегчает выделение щитовидной
железы из ее фасциальной капсулы.
57. 1 - с целью профилактики послеоперационного тиреотоксикоза посредством
удаления из раны токсических продуктов (поступающих в рану при
рассечении паренхимы железы).
58. 1 - при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы
отслаивают заднюю нижную часть каждой доли, чтобы исключить
повреждение возвратного гортанного нерва и сохранить паращитовидные
железы.
1 - одностороннее повреждение (или сдавление гематомой) сопровождается
осиплостью голоса,
2 - при двустороннем повреждении возникает афония, и даже асфиксия.
60. 1 - тетания.
61 1 - в подподбородочном,
2 - в продольном направлении от подбородка до подъязычной кости.
62 1 - во избежание повреждения краевой ветви из лицевого нерва).
63. 1 - внутриротовой доступ (чаще используют у детей младшего возраста),
2 - разрез со стороны шеи - вдоль заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти (6-8 см).
64. 1 - разрез в поднижнечелюстном треугольнике у угла нижней челюсти.
65. 1 - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
66. 1 - при местной новокаиновой анестезии.
67. 1 - разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.
68. 1 - спереди- трахея,
2 - сзади- шейный отдел позвоночника,
3 - по продольному направлению мышечных волокон,
4 - по буровато-красному цвету.
69. 1 - в продольном направлении. Вначале рассекают мышечную оболочку до
слизистой оболочки. Последнюю захватывают пинцетами, образуют складку,
которую рассекают ножницами.
70. 1 - в продольном направлении. Для предупреждения сужения пищевода и
кормления больного швы накладывают на толстом желудочном зонде.
71.1- слизистую оболочку;
2 - подслизистую основу;
3 - непрерывный кетгутовый шов.
72. 1 - мышечную оболочку,
2 - адвентицию,
3 - узловые швы из нерассасывающегося материала (шелк).
Занятие 14. Топографическая анатомия груди
1. 1 - форма телосложения,
2 - пол,
3 - заболевания грудной стенки,
4 - заболевания органов грудной полости.
2. 1 - верхняя граница грудной стенки соответствует верхней апертуре грудн
клетки, а купол плевры и верхушки легких спереди находятся на 2-3 см вы
ключицы (сзади на уровне остистого отростка VII шейного или I трудно
позвонка), то есть полость груди распространяется на область шеи,
2 - нижняя граница грудной полости значительно смещена вверх из-
высокого стояния диафрагмы (правый купол ее находится п.
среднеключичной линии на уровне IV ребра, а левый - на уровне V ребра).
3. 1 - печень (справа),
2 - селезенка (слева).
4. 1 - почка,
2 - надпочечник.
5. 1 - кожа лопаточной области содержит большое количество сальных желе
(наиболее крупных). Закупорка выводных протоков этих желез приводит £;
развитию ретенционных кист или атером.
6. 1 -область грудины,
2 - слабой выраженностью подкожной жировой клетчатки, которая к тому же
пронизана соединительнотканными перемычками.
7. 1 - поверхностная фасция, "\
2 - связка, поддерживающая молочную железу. \
8. 1 - отрогами фасциальной капсулы (поверхностной фасции),
2 - наличие этих соединительнотканных отрогов способствует ограничению
затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе.
9. 1 - радиальное.
10.1- поверхностно.
11.1- ретромаммарная клетчатка.
12. 1 - поверхностные лимфатические сосуды (лимфатические сосуды кожи),
2 - глубокие лимфатические сосуды (лимфатические сосуды паренхимы).
13. 1 - глубокие лимфатические сосуды анастомозируют с поверхностными,
обусловливая раннюю инфильтрацию лимфатических сосудов кожи («кожная
дорожка» метастазов).
14 1 - лимфатический узел (или несколько узлов) Зоргиуса (Sorgius) - один из
узлов медиальной группы, находящейся по краю большой грудной мышцы на
уровне I11-IV ребер. При раке молочной железы (67% локализаций рака в
верхнем латеральном квадранте молочной железы - по Baeyli) он поражается
первым.
15. 1 - подмышечные лимфоузлы,
2 - подключичные лимфоузлы,
3 - окологрудинные лимфоузлы,
4 - подмышечные лимфоузлы противоположной стороны.
5 - верхнего отдела брюшной полости,
6 - в лимфатические узлы заднего средостения в соответствии с сегментарным
расположением межреберных нервов
16. 1 - метастазирование в лимфатические узлы противоположной подмышечной
ямки. Она происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам
передней грудной стенки.
17. 1 - вследствие транспекторального пути оттока лимфы от молочной железы.
18. 1 - наличие гематогенного метастаза раковых клеток в шейный либо верхний
грудной отдел позвоночного столба.
19. 1 - большая грудная мышца,
2 - малая грудная мышца,
3 - наружные межреберные мышцы,
4 - внутренние межреберные мышцы,
20. 1 - внутренняя грудная артерия и ее концевая ветвь - верхняя надчревная
артерия, анастомозирует с околопупочными ветвями нижней надчревной (из
наружной подвздошной),
2 - ветви межреберных артерий анастомозируют с наружными ветвями
нижней надчревной.
21. 1 - жалобы на боли в животе при переломе нижних ребер связаны с
раздражением межреберных нервов костными отломками и иррадиацией
болей в область зоны их иннервации.
2. 1 - вовлечение межреберного сосудисто-нервного пучка при плеврите
объясняется незначительной толщиной и рыхлостью слоев, разделяющих их:
париетальная плевра, предплевральная клетчатка, внутригрудная фасция,
внутренняя межреберная мышца,
2 - торакоабдоминальный синдром - иррадиация болей в область живота (зону
распределения V1I-X11 межреберных нервов).
23 1 - правый грудино-реберный треугольник (щель Морганьи),
2 - левый грудино-реберный треугольник (щель Ларрея),
3 - правый пояснично-реберный треугольник (правая щель Бохдалека),
4 - левый пояснично-реберный треугольник (левая щель Бохдалека),
5 - пищеводное отверстие.
24 1 - внутригрудной фасции,
2-е внутрибрюшной фасцией.
25. 1 - прорыв забрюшинного абсцесса в подплевральное пространство груд
полости (или распространение абсцесса из подплеврального пространства;
забрюшинное),
2 - возможно образование диафрагмальной грыжи.
26 1 - отверстие нижней полой вены,
2 - в правой части сухожильного центра,
3 - способствует оттоку венозной крови из поддиафрагмального отд<
нижней полой вены в правое предсердие ("пульсации" вены). При вдо"
происходит сдавление и перегиб нижней полой вены на уровне отверст
диафрагмы.
27 1 - правый блуждающий нерв,
2 - левый блуждающий нерв,
3 - правый блуждающий нерв - на задней,
4 - левый - на передней поверхности пищевода.
28 1 - мышечные пучки диафрагмы окружают пищевод, образуя сфинктер.
29 1 - диафрагмальные грыжи чаще всего развиваются в пищеводном отверстн
грыжевым содержимым, как правило, является кардиальный отдел желудка).
\
30 1 - внутригрудная фасция,
2 - плевральные полости (правая, левая), \
3—полость перикарда.
31 1 - висцеральная (легочная) плевра,
2 - париетальная плевра,
3 - висцеральная плевра продуцирует серозную жидкость, париетальная
резорбирует,
4 - висцеральная плевра прочно связана с легким, париетальная с трудно
стенкой - рыхло (между плеврой и внутригрудной фасцией находите
предплевральная клетчатка),
5 - париетальная плевра, в отличие от висцеральной, получает богату
чувствительную иннервацию.
32 1 - подключичная артерия,
2 - подключичная вена.
33 1 - реберно-диафрагмальный синус,
2 - реберно-медиастинальный синус,
3 - диафрагмо-медиастинальный синус,
4 - реберно-диафрагмальный синус,
5 - заднебоковым отделам грудной стенки (по средней подмышечной линии
высота синуса составляет 6-8 см).
34 1 - медиастинальная плевра,
2 - одна часть переходит в другую в области корней легких.
35 1 - непарная вена,
2 - верхняя полая вена.
36 1 - аорта,
2 - левая легочная артерия,
3 - левые легочные вены.
37 ] - направляясь в верхнюю полую вену, непарная вена огибает правый
главный бронх сзади наперед. В случае трудностей мобилизации главного
бронха эту вену перевязывают и рассекают.
38 1 - главный бронх,
2 - легочная артерия,
3 - легочные вены (верхняя и нижняя),
4 - V-VII грудные позвонки, у
5 - II-IV ребра.
39 1 - бронхиальные ветви,
2 - грудная часть аорты, 3-4 межреберные артерии.
40 1 - околобронхиальная клетчатка. Она образует «околобронхиальный футляр
Маршала», в состав которого входят бронхиальные ветви, лимфатические
сосуды и узлы. Этот футляр является путем распространения воздуха и
медиастинальной инфекции при разрывах и свищах бронхов,
2 - околососудистая клетчатка.
41 I - синтопия основных элементов корня правого легкого определяется
абреавиатурой «БАВ»: главный бронх (кверху и кзади), легочная артерия
(кпереди и книзу от бронха), легочные вены (кпереди и книзу от легочной
артерии),
2 - слева «АБВ»: легочная артерия (кверху и кпереди от бронха), главный
бронх (книзу и кзади от легочной артерии), легочные вены (книзу и кпереди от
главного бронха).
42 1 - внутри - и
2 - внеперикардиальный.
43 1 -доля - это участок легочной ткани, отграниченный междолевой бороздой,
2-й имеющий долевой бронх (бронх 2 порядка) и
3 - артерию.
4-3 доли,
5-2 доли
44 1 - часть доли, в которой распределяются сегментарные (Ш-го порядка) бро
артерия, вена,
2 - Сегмент отделен от соседних сегментов соединительной тканью. Гран
сегмента соответствует «малососудистой зоне». Границы сегмен
определяются во время операции,
3 - имеет вид пирамиды, основание которой направлено к поверхн легкого, вершина - к воротам легкого. На вершине сегмента находи
«ножка» (сегментарный бронх, сегментарная артерия, центральная вена),
4 - в правом легком - 10 сегментов [верхняя доля: верхушечный (Q), задн
(Си), передний (Сщ); средняя доля: латеральный (Qv), медиальный (С
нижняя доля: верхушечный (CV|), медиальный базальный (Суп), передн
базальный (Суш), латеральный базальный (Сгх), задний базальный (Сх)],
5 - в левом легком - 10 сегментов: [верхняя доля: верхушечно-задний (С|+С|
передний (Сщ), верхний язычковый (Qv), нижний язычковый (Cv); нижн
доля: верхушечный (CVi), медиальный (Суп), передний базальный (Сущ
латеральный базальный (С)х), задний базальный (Сх)].
45 1 - пальцевое сдавление сегментарного бронха в корне легкого обусловлива
ателектаз (спадение легочной паренхимы в зоне распределения бронха),
2 - катетеризация сегментарного бронха посредством бронхоскопии
последующим повышением давления в бронхе. Легочная паренхи
раздувается,
3 - введение в сегментарную артерию красящих веществ (зона измене
окраски легочной паренхимы).
46 1 - верхние отделы имеют лучшие условия вентиляции. Секрет\из бронхиол
бронхов отходит самостоятельно, \
2 - в нижних отделах легкого имеются условия для застоя ^секрета
бронхиолах и бронхах, что при заболеваниях легких (бронхоэктатическ
болезни) требует необходимости постурального дренажа.
Занятие 15. Топографическая анатомия груди
I 1 - межплевральный промежуток - это промежуток на передней поверхности
средостения, заключенный между правой и левой париетальными
(медиастинальными) листками плевры,
2 - верхнее межплевральное поле (area interpleurica superior ),
3 - нижнее межплевральное поле (area interpleurica inferior ),
4 - внеплевральный.
2. 1 - спереди - грудиной (и частично реберными хрящами),
2 - сзади - позвоночником,
3 - латерально - медиастинальными плеврами,
4 - снизу - диафрагмой.
3. 1 - переднее и
2 - заднее средостение.
4. 1 - вилочковая железа,
2 - трахея,
3 - сердце с перикардом.
5. 1 - правая плечеголовная вена,
2 - левая плечеголовная вена,
3 - верхняя полая вена (верхняя часть),
4 - нижняя полая вена,
5 - дуга аорты,
6 - плечеголовной ствол,
7 - левая общая сонная артерия,
8 - левая подключичная артерия,
9 - легочный ствол с его ветвями (правая и левая легочные артерии)
средостения.
6. 1 - вилочковая железа расположена в верхнем отделе переднего, прилежит к
рукоятке грудины. Кзади от железы находятся плечеголовные вены и дуга
аорты с ее ветвями, снизу и сзади - перикард, по бокам прилежат листки
медиастинальной плевры.
7. 1 - блуждающие нервы,
2 - диафрагмальные нервы
8- 1 - околотрахеальное,
2 - околопищеводное,
3 - предперикардиальное.
9- 1 - сердце с перикардом,
2 - бифуркация трахеи и главные бронхи,
3 - легочный ствол с его ветвями,
4 - легочные вены,
5 - восходящая часть и дуга аорты,
6 - диафрагмальныс нервы.
7 - блуждающие нервы ( в верхнем отделе переднего средостения)
10. 1 - париетальная пластинка, перикард,
2 - висцеральная пластинка, эпикард.
11. 1 - в области пригрудинного поля перикарда, - где грудино-реберная ча
перикарда непосредственно прилежит к грудной стенке, часть грудин
реберного отдела перикарда, прилежащая к V-VH левым реберным хрящам
грудине.
12. 1 - поперечная пазуха перикарда,
2 - косая пазуха перикарда,
3 - передненижняя пазуха перикарда,
13.1- спереди - восходящая часть аорты и
2 - легочный ствол,
3 - сзади - задняя стенка перикарда и
4 - верхняя полая вена.
14. 1 - при операциях на "сухом сердце", т. е. когда возникает необходимост
подключения аппарата искусственного кровообращения и остановки сердца
например, при протезировании клапанов сердца, ушивании межпредсердной
перегородки).
2 - при трансплантации седца
15.1- спереди - левое предсердие,
2 - сзади - задняя стенка перикарда,
3 - справа - нижняя полая вена и устьевые отделы правых легочных вен,
4 - слева - устьевые отделы левых легочных вен. \^
16. 1 - диафрагмальные (правый и левый).
17. 1 - возраст,
2 - конституция,
3 - патологическое состояние сердца.
18. 1 - передняя (грудино-реберная) поверхность сердца в большей своей части
образована передней стенкой правого желудочка,
2 - вдоль левого края - левым желудочком,
3 - сверху и справа - передней стенкой правого предсердия (и правым ушком),
4 - задняя (меднастинальная) поверхность сердца образована левым
предсердием,
5 - правым предсердием,
6 - небольшой частью левого желудочка.
19 I - от луковицы аорты (bulbus aortae),
2 - ниже верхних краев аортальных синусов.
20 1 - отходят под прямым (правая венечная артерия - 63,4%, левая - 42%) или
приближающемуся к нему углом,
2 - венечные артерии и их ветви располагаются в слое жировой клетчатки,
окруженной фиброзным влагалищем. С возрастом жировая капсула
склерозируется и спаивается со стенками венечных сосудов,
3 - венечные артерии имеют «ныряющий» ход (15,2-90% случаев):
чередование подэпикардиального и внутримиокардиального положения.
Мышечные «мостики» над венечными артериями и их основными ветвями
способствуют склерозу и облитерации в определенных местах (сегментарный
характер),
4 - основная масса крови поступает в венечные артерии при диастоле. В
период систолы их устья прикрываются полулунными клапанами и сжимаются
сократившимся миокардом. Кроме того: а) при высоком расположении устий
венечных артерий в момент систолы устье, будучи не прикрытым полулунной
заслонкой, оказывается под ударом струи крови из левого желудочка, что
может быть одной из причин развития склероза
21. 1 -в иннервации сердца принимают участие ветви симпатического ствола
(шейных и верхних грудинных узлов) и блуждающего, левого возвратного,
диафрагмального и подъязычного нерва, которые образуют поверхностное и
глубокое экстракардиальное сплетение. Первое расположено впереди аорты и
ее ветвей, второе - на передней поверхности нижней трети трахеи.
22 1 - синусно-предсердный узел (залегает в стенке правого предсердия между
правым ушком и верхней полой веной),
2 - предсердно-желудочковый узел (в правом фиброзном треугольнике ниже
прикрепления перегородочной створки трехстворчатою клапана),
3 - предсердно-желудочковый пучок (в межжелудочковой перегородке, длина
около 10 мм),
4 - правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка (под эндокардом
или в толще мышечного слоя перегородки вблизи ее поверхностей,
обращенных в полости соответствующих желудочков).
23. 1 - зоны расположения венечных артерий, их крупных ветвей и компонентов
проводящей системы сердца.
24. 1 - вследствие нарушения функции синусно-предсердного узла при перегибе
верхней полой вены,
2 - вследствие дефицита притока крови в правое предсердие, обусловленного
перегибом верхней и нижней полых вен.
25. 1 - дугу аорты,
2 - легочный ствол,
3 - левый диафрагмальный нерв,
4 - левый блуждающий нерв,
5 - левый возвратный нерв.
26. 1 - в месте начала от артериального конуса левого желудочка,
2 - в месте перехода дуги в нисходящую часть (ниже устья ле:
подключичной артерии).
27. Спереди:
1 - бифуркация трахеи и
2 - задняя стенка перикарда,
Сзади:
3 - тела грудных позвонков.
28. 1 - грудная часть аорты,
2 - непарная вена,
3 - полунепарная вена,
4 - грудной (лимфатический) проток.
29. 1 - блуждающие нервы (правый и левый),
2 - симпатические стволы (правый и левый),
3 - большой грудной внутренностный нерв,
4 - малый грудной внутренностный нерв.
30. 1 -IV грудной позвонок
2 - VI грудные позвонки.
31.1- правый главный бронх короткий, широкий,
2 - является как бы продолжением трахеи (угол с трахеей около 155°, у лев<
- 120°).
32. 1 - трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая и
клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочк)
Наиболее плотное строение она имеет на передней и боковых стенках трахеи
на уровне бифуркации трахеи,
2 - между трахеей и пищеводом имеется небольшое количество клетчатки
пронизанной соединительнотканными тяжами, связанными с адвентицие"
органов (пищеводно-трахеальные связки).
33. 1 - верхняя треть (трахейный сегмент),
2 - средняя треть,
3 - нижняя треть (ретроперикардиальный сегмент).
34. 1 - на уровне бифуркации трахеи (Thv - Th У! позвонки ) пищевод слева;
прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Дуга аорты образует второе
(аортальное) сужение пищевода. На значительном протяжении в заднем'
средостении пищевод прилежит к грудной части аорты - вначале к ее правой
поверхности, постепенно отклоняясь кпереди и влево, пересекая ее на уровне
Thx позвонка.
35. 1 - ДО Thiv - слева,
2 - на уровне Th|V - по срединной линии, несколько уклоняясь вправо,
3 - от Th|V до Thvr - Thvu - справа,
4 - на уровне Thvm - Thx- слева.
36 1 - пищеводные нервные сплетения,
2 - блуждающие нервы (правый и левый);
37 1 - плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода
посредством фиброзных перемычек и плевропищеводной мышцей, что
затрудняет мобилизацию пищевода и создает опасность ранения
медиастинальной плевры с контрлатеральной стороны.
38. 1 - на уровне бифуркации трахеи,
2 - на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
39. 1 -Th,v,
2 - Thx.
40. 1 - отсутствует серозная оболочка (адвентициальная оболочка пищевода
обеспечивает его фиксацию к окружающим органам);
2 - выраженный сегментарный характер кровоснабжения пищевода из
различных источников (шейная часть - из нижней щитовидной артерии.
грудная - из грудной части аорты и бронхиальных артерий, брюшной - из
нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий), таким образом,
существуют пограничные зоны с относительно слаборазвитыми анастомозами.
41. 1 - несколько правее срединной линии,
\ 2 - справа - непарная вена,
3 - слева - грудная часть аорты.
42. 1 - на уровне дуги аорты грудной (лимфатический) проток близко прилежит к
задней поверхности фасциальной оболочки пищевода.
43. 1 - неравномерность развития фасциальных пучков и клетчатки, вследствие
чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от
друга,
2 - постоянные пространственные и объемные изменения органов
средостения,
3 - подвижность плевральных листков и диафрагмы (изменение давления в
клетчаточных пространствах при дыхании).
Занятие 16. Операции на груди
1. 1 - сидя на перевязочном столе, туловище должно быть согнуто, рука на
стороне пункции приподнята.
2. 1 - седьмое либо
2 - в восьмое межреберье,
3 - верхний край ребра,
4 - между средней подмышечной и
5 - лопаточными линиями.
3. 1 - второе межреберье, либо
2 - третье межреберье,
3 - по среднеключичной линии.
4. 1 - во избежание повреждения компонентов межреберного сосудисто-
нервного пучка (как правило, нерва), расположенных ближе к нижнему краю
ребра. Вкол иглы производят перпендикулярно к коже.
5. 1 - ранение органов верхнего отдела брюшной полости (печени, селезенки,
желудка),
2 - ранение легкого,
3 - ранение компонентов межреберного сосудисто-нервного пучка,
4 - пневмоторакс.
6. 1 - гидроперикардиум,
2 - гемоперикардиум.
7. 1 - левый край мечевидного отростка грудины,
2 - место прикрепления хряща левого VII ребра,
3 - игла вводится под углом 45°.
8. 1 - "треугольник безопасности" ограничен справа - переходной складкой
правой медиастинальнон плевры, слева - аналогичной складкой
медиастинальной плевры, снизу - диафрагмой.
9. 1 - пневмоторакс (пункция внеплевральным доступом),
2 - инфицирование плевральной полости.
10.1- четвертое межреберье,
2 - окологрудинная линия. Вкол иглы со шприцем производят под прямым
углом к грудной стенке. Иглу вводят до ощущения ее «проваливания».
Создавая растяжение в шприце, иглу продвигают до появления «темной»
крови, что указывает на положение иглы в правом желудочке.
11. 1 - в подкожной клетчатке (пре- или антсмаммарный абсцесс),
2 - внутри ткани молочной железы (интерстициальный и паренхиматозный
мастит).
3 - позади молочной железы - в ретромаммарной клетчатке (ретромаммарная
флегмона).
12. 1 - радиальные (от околососкового кружка к периферии),
2 - полукружный по кожной складке у основания молочной железы
(Барденгейера(Вагс1епЬепег)),
3 - по нижнему краю большой грудной мышцы.
13. 1 - во избежание повреждения выводных протоков, которые в пределах
околососкового кружка молочной железы занимают поверхностное
положение,
2 - провоцируют разрастание грубоволокнистой соединительной (рубцовой)
ткани,
3 - развивается рубцовая деформация молочной железы.
14. данный метод лечения предполагает:
1 - широкое вскрытие,
2 - опорожнение гнойной полости,
3 - иссечение некротических тканей,
4 - обработку образовавшейся раневой поверхности антибиотиками,
ультразвуком, рассеянным лазерным пучком или пульсирующей струей
антибиотиков.
5 - Через проколы на дно полости вводят дренажные трубки для
функционирования дренажно-промывной системы,
6 -после этого рану зашивают наглухо.
15. 1 - простая мастэктомия (эту операцию также называют ампутацией молочной
железы).
16. 1 - кожу рассекают радиальным разрезом; края кожной раны расширяют
крючками; определяют границы уплотнения и производят его иссечение в
пределах здоровых тканей; осуществляют гемостаз, в рану вводят полоску
перчаточной резины (на 1-2 суток); края раны соединяют кетгутовыми
узловыми швами. Накладывают кожные узловые шелковые швы до дренажа;
2 - кожу иссекают окаймляющими (эллипсовидными) разрезами вместе с
опухолевым узлом в пределах здоровых тканей. Дальнейшие этапы такие же,
как в первой ситуации. Секторальную резекцию молочной железы производят
в стационаре с обязательным срочным гистологическим исследованием
препарата на атипические клетки.
17.1- окаймляющие разрезы (их планируют так, чтобы рану ушить без
натяжения),
2 - от опухолевого узла с каждой стороны отступают на 6-8 см,
3 - при раке молочной железы происходит инфильтрация злокачественными
клетками лимфатических сосудов кожи и подкожной клетчатки.
'8. При операции Холстеда^.Б-На^есГ) с молочной железой единым блоком
удаляют:
1 - кожу с подкожной клетчаткой,
2 - большую грудную мышцу,
3 - малую грудную мышцу,
4 - клетчатку и
5 - лимфатические узлы (все 5 групп, начиная с верхушечных) подмышечной'
области.
19.1- кровотечение,
2 - воздушная эмболия,
3 - жировая эмболия.
20. I - использование этих инструментов в наибольшей степени отвечает
принципу абластичности хирургического вмешательства.
21. 1-е целью удаления по дренажу раневого отделяемого из обширной
послеоперационной полости
2- - давящая повязка исключает отслоение кожи от грудной стенки,
уменьшается опасность нагноения в ране.
22. 1 - нарушены естественные пути оттока лимфы вследствие иссечения
лимфоузлов и клетчатки в подмышечной ямке,
2 - сдавление вен и лимфатических сосудов подмышечной и подключичной
областей рубцами;
3 - пневмокомпрессия (использование раздувных манжет) обеспечивает
стимуляцию оттока лимфы и крови от верхней конечности по коллатералям.
23. 1 - операция Патея(О.Н.Ра1еу) - консервативный вариант радикальной
мастэктомии,
2 - удаляется малая, но сохраняется большая грудная мышца.
24. 1 - контурную маммопластику,
2 - кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины,
3 - кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки (из области прямой
мышцы живота). Сосково-ареолярный комплекс формируют путем разделения
и свободной пересадки со здоровой стороны. Увеличение объема органа и
достижение симметрии производят путем помещения имплантата в
ретромаммарное пространство.
25. I - пневмоторакс. Наибольшую опасность представляет клапанный- 1-2% всех
пострадавших. При этом виде пневмоторакса, при вдохе воздух поступает в
плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, а при выдохе
удаляется не полностью, вследствие чего давление в плевральной полости
быстро увеличивается,
2 - гемоторакс (возможно сочетание пневмо- и гемотораксов),
3 - повреждение органов грудной полости,
4 - эмфизема средостения.
5 - плевропульмональный шок.
26. 1 - -
5
1
f
-
ПРИ открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют
окклюзионной повязкой.
27. I - поднадкостничная резекция ребра,
2 - чрезнадкостничная резекция ребра.
28. 1 - закрытие раны комком стерильной марли,
2 - кистью хирурга.
29. 1 - париетальную плевру,
2 - внутригрудную фасцию;
3 - межреберные мышцы (глубокий слой мышц грудной стенки). Первый ряд
швов при ушивании открытого пневмоторакса получил название
плевромышечного шва. Кроме указанных слоев грудной стенки, в него
захватывают предплевральную клетчатку,
4 - кетгут.
30. I - собственную фасцию груди,
2 - поверхностный слой мышц грудной стенки. Второй ряд швов называют
мышечно-фасциальным,
3 - кетгут.
31. 1 - в реберно-диафрагмальный,
2 - в седьмом (либо в восьмом) межреберье,
3 - по средней подмышечной линии.
32. 1 - для быстрого и надежного расправления коллабированного легкого
(профилактика ателектатической пневмонии).
33. 1 - внеплевральная торакотомия (оперативный доступ к органам средостения
через межплевральный промежуток),
2 - чресплевральная (трансплевральная) торакотомия - оперативный доступ к
органам грудной полости со вскрытием одной или обеих плевральных
полостей.
34. I - переднебоковой доступ (положение больного на спине) без рассечения
реберных хрящей (при необходимости расширить доступ, рассекают IV-V
реберный хрящ, отступив 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на
протяжении) вдоль IV межреберья до задней подмышечной линии,
2 - заднебоковой доступ (больной лежит на животе). Плевральную полость
вскрывают в VI межреберье от околопозвоночной до средней подмышечной
линии,
3 - боковой доступ (положение больного па здоровом боку).
35. 1 - переднебоковой - при удалении верхней и средней (справа) доли,
2 - заднебоковой - при удалении нижней доли и резекции сегментов в задних
отделах легкого.
36. 1 - полная продольная стернотомия.
37. 1 - стернотомия (полная или частичная продольная, продольно-поперечная,
поперечная),
2 ш- внеплевральный доступ.
38. 1 - чрездвухплевральная торакотомия.
39. 1 - плевральную полость заполняют теплым физиологическим раствором.
Легкое погружают в жидкость. Анестезиолог повышает давление в
дыхательных путях. Отсутствие пузырьков воздуха и крови, проходящих через
физиологический раствор, указывает на герметичность шва раны легкого.
40. 1 - удаление легкого,
2 - удаление доли,
3 - удаление двух долей или
4 - сегмента.
41. 1 - атипичные резекции (клиновидные, краевые или плоскостные)- резекция
небольшого участка легкого без учета анатомических границ между
сегментами.
42. 1 - хирургический доступ,
2 - мобилизация легкого (выделение легкого из сращений),
3 - выделение компонентов корня легкого,
4 - обработка легочных сосудов и бронхов,
5 - зашивание раны плевральной полости.
43. 1 -основным правилом современной легочной хирургии является раздельная
обработка компонентов корня легкого.
44. 1 - при раке легкого вначале перевязывают легочные вены;
2-е целью предотвращения выброса в кровоток раковых клеток (по
соображениям абластичности!).
45. 1 - при раке легкого. Когда доступ к внеперикардиальным отделам легочной
артерии и легочных вен прикрыт пакетом трудноудалимых лимфатических
узлов.
46. 1 - на проксимальную часть- две лигатуры, дистальная из них прошивная;
2 - на дистальную часть- две лигатуры, проксимальная из них прошивная;
3 - дистальнее прошивной лигатуры.
47. 1 - УС (ушиватель сосудов). Можно использовать один или два аппарата для
наложения линейного механического шва танталовыми скобками.
48. 1 - культю главного бронха зашивают отдельными узловыми швами
атравматической иглой синтетической нитью или хромированным кетгутом,
2 - в шов не захватывают слизистую оболочку бронха,
3 - швы накладывают так, чтобы перепончатая часть трахеи сшивалась с
хрящевой,
4 - по завершению ушивания культи бронха ее следует закрыть медиальной
плеврой,
5 - культю бронха можно прошить механическим аппаратом - ушивателем
культи бронха (УКБ).
49. 1 - медиастинальную плевру (плевризация культи бронха),
2 - для укрытия культи долевого или сегментарного бронха можно
использовать прилежащую легочную ткань, мышечные лоскуты на сосудистой
ножке ( например, диафрагму, межреберные мышцы).
50. 1 - Сергей Иванович Спасокукоцкий,
2 - Александр Николаевич Бакулев.
51.1- вдоль нижнего края хряща VII ребра (от мечевидного отростка длиной 6-8
см),
2 - слева.
52. 1 - рану сердца закрывают большим пальцем левой руки,
2 - рану сердца ушивают узловыми или
3 - «П»- образными швами.
53. I - атравматическая (круглая) игла с синтетической нитью,
2 - в шов захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы
производят на расстоянии 6-8 мм от краев раневого отверстия.
54. 1 - предсердно-желудочковый пучок.
55. 1 - аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аутовенозного
или аутоартериального трансплантата,
2 - лазерная ангиопластика,
3 - венечно-грудинный анастомоз.
56. 1 - правосторонняя торакотомия (в VI межреберье),
2 - левосторонняя торакотомия (в VII межреберье). При локализации опухоли
в нижней трети грудного отдела пищевода).
57. 1 - задней стенки,
2 - хилоторакс (правосторонний).
58. 1 - эзофагопластика желудком,
2 - эзофагопластика тонкой кишкой,
3 - эзофагопластика толстой кишкой.
59. 1 -предгрудинный (антсторакальный),
2 - загрудинный (через переднее средостение, ретростернальный),
3 - через заднее средостение,
4 - чресплевральный (трансплевральный).
60. 1 - И.И.Насилов (1887) разработал экстра- (вне-) плевральный доступ с
резекцией участков V-VII1 ребер по паравертебральной линии. Стремился
создать кратчайший доступ и устранить опасность пневмоторакса,
2 - В.Д.Добромыслов (1900г.) - разработал чресплевральный
торакоабдоминальный доступы по VI или VII межреберью,
3 - П.А.Герцен (1908г) впервые в мире успешно выполнил антеторакальну пластику пищевода сегментом тонкой кишки .
61.1- при непроходимости пищевода у больных развивается
гипопротеинемия, из-за которой резко снижаются репаративные процессы в
ране,
2—отсутствие у пищевода серозного покрова,
3 - недостаточное кровоснабжение его
62. 1 - в V межреберье справа,
2 - в II1-IV межреберье слева.
63. 1 - пальцевую или
2 - инструментальную комисуротомию
64. 1 - при стенозе (кальцинозе) створок митрального клапана,
2 - при недостаточности створок митрального клапана.
65. 1 - АИК применяют при операциях "на сухом" сердце, когда необходимо
вскрыть полости сердца (например, при протезировании клапанов)или
2 - например при шунтировании коронарных сосудов,
3 - при пересадке сердца.
66. 1 - при панцирном сердце произвести перикардэктомию.
Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная
хирургия передней боковой стенки живота. Операции при
наружных грыжах живота
1 - Верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы
брюшной стенки; так, если верхней границей передней боковой стенки
живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей
полости живота - диафрагма, купол которой вдастся в грудную полость.
1 - печень;
2 - желчный пузырь;
3 - брюшная часть пищевода;
4 - кардиальная часть желудка;
5 - селезенка.
1 - кожа тонкая;
2 - подвижная (легко смещается и захватывается в складку);
3 - отличается растяжимостью.
I - поверхностный слой подкожной клетчатки характеризуется ячеистым
строением
2 - глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная жировая клетчатка
более выражена в нижнелатеральных отделах передней боковой брюшной
стенки.
1 - в паховой;
2 - к паховой связке; надку лобковым симфизом он переходит в
поверхностную фасцию мошонки.
1 - собственная фасция представляет собой тонкую фиброзную пластинку,
которая спаяна с подлежащей наружной косой мышцей живота.
1 - наружной косой мышцы живота: сверху вниз, снаружи кнутри;
2 - внутренней косой: преимущественно снизу верх, снаружи кнутри
(противоположно наружной);
3 - поперечное;
4 - продольное (вертикальное)
1 - тонкая кожа;
2 - рубцовая (фиброзная) ткань;
3 - пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции);
4 - париетальная брюшина.
1 - сухожильными волокнами белой линии живота, то есть апоневрозами всех
широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края, через
пупочное кольцо проходит пупочный канатик, в его состав входят:
2 - мочевой проток;
3 - две пупочные артерии;
4 - пупочная вена.
10. 1 - к верхней полуокружности;
2 - к нижней полуокружности;
3 - податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружно(
пупочного кольца.
11.1 - белая линия живота представляет собой переплетение сухожшг
наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по средней линии;
2 - передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижи
надчревных артерий и вен;
3 - предбрюшинная и подкожная.
12. 1 - грыжа белой линии живота;
2 - предбрюшинная липома.
13. 1 - выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отроет"'
ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см);
2 - ниже пупка - уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединно
лапаротомии, как правило, вскрывается влагалище прямой мышцы живота.
14. 1 - грудонадчревные;
2 - верхние надчревные;
3 - нижние надчревные;
4 - поверхностные надчревные;
5 - околопупочные.
6 - пупочная
15. 1 - верхняя полая вена;
2 - нижняя полая вена;
3 - воротная вена.
16. 1 - в области пупка находится передняя группа пристеночных порт_
кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в кругло
связке печени), анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полы
вен;
2 - затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия
приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, котор
получило название "голова медузы".
17. 1 - снимается спазм мускулатуры мочеточников, благодаря чм
обеспечивается свободное прохождение камня и мочи.
18. 1 - в предбрюшинную клетчатку.
19. 1 - медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;
2 - латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;
3 - межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца);
4 - лонной костью (основание кольца).
20 Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют:
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;
Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют :
3 - глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;
4 - апоневроз поперечной мышцы живота.
21.1- верхняя надчревная артерия;
2 - нижняя надчревная артерия.
22. 1 - межреберные нервы (VII - XII);
2 - подвздошно-подчревный нерв;
3 - подвздошно-паховый нерв.
23. 1 - подвздошно-паховый нерв;
2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.
24. 1 -это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной
плевры,межреберных нервов (VII - XII),вследствие чего происходит
иррадиация болей в область живота.
25. 1 - круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне-
срединной лапаротомии пупок обходят слева);
х 2 - пупочную вену;
3 - околопупочные вены.
26. 1 - раствор новокаина по клетчатке круглой связки печени достигает ворот
печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное
сплетение (производное чревного).
27. 1 - посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой
связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с
целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств.
28. 1 - срединную пупочную складку;
2 - средние пупочные складки;
3- наружные пупочные складки.
29. I- облитерированный мочевой проток,
2-облитерированные пупочные артерии
3- нижние надчревные артерии и вены
30. Надпузырные ямки расположены между:
1 - срединной и
2 - средней пупочными складками
Медиальные паховые ямки расположены между:
3 - средней и
4 - наружной пупочными складками;
Латеральные паховые ямки лежат:
5 - кнаружи от латеральной пупочной складки.
31. 1 -медиальной границей пахового промежутка является латеральный
влагалища прямой мышцы живота (и один из пучков мышцы, поднимающ
яичко);
2 - верхней - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;
3 - нижней - паховая связка.
32. 1 - по высоте и
2 - форме пахового промежутка;
3 - от размеров таза
4 - определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужч
таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольн
форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи.
33. 1 - широкий;
2 - треугольной формы;
3 - высокий (до 5,5 см);
При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней кос
мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу
прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной фор "
промежутка). Задняя стенка пахового канала при этом на большом протяжен
не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (п
щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубок"
паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенно
канатик);
4 - в совокупности перечисленные анатомические особенности паховой-
области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин.
34. 1 - на 1 - 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней
подвздошной остью и лобковым бугорком.
35. 1 - передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - задняя - поперечная фасция;
3 - верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;
4 - нижняя - паховая связка.
36. 1 - семенной канатик;
2 - круглая связка матки.
37. 1 - подвздошно-паховый нерв;
2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.
3g ] - фасция наружной косой мышцы живота;
2 - поперечная фасция.
39 1 - острый аппендицит.
40. 1 - поверхностное кольцо пахового канала образовано апоневрозом наружной
косой мышцы живота;
2 - глубокое - поперечной фасцией. Это кольцо находится у места начала
воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной
фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и яичка.
41. 1 - участки мышечно-апоневротического слоя, где отсутствуют (истончены
или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический
компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места
локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих
мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»).
42. 1 - пупочное кольцо (верхняя полуокружность);
2 - белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние
кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных
сосудов и соединяющие предбрюшинную клетчатку с подкожной);
3 - пупочная грыжа;
4 - грыжа белой линии.
43. 1 - полулунная линия (линия Спигели) - место перехода мышечных пучков
поперечной мышцы живота в плоское сухожилие;
2 - эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги;
3 - при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи
полулунной (спигелиевой) линии.
44. 1 - паховый промежуток;
2 - полулунная линия.
45. 1 - дугообразная линия (линия Дугласа) - нижняя граница апоневроза
Поперечной мышцы живота, участвующего в образовании задней пластинки
влагалища прямой мышцы живота. Книзу от этой линии все сухожилия
широких мышц входят в состав передней пластинки. Ниже дугообразной
линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией;
2 - в среднем на 5 см книзу от пупка.
46. 1 - «наружная грыжа живота» - патологический процесс, характеризующийся
выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное
или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя
брюшной стенки при целостности париетальной брюшины.
47. 1 - грыжевые ворота - «слабое место» мышечно-апоневротического слоя
брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок;
2 - грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которую через грыжевые
ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу;
3 - грыжевое содержимое - орган брюшной полости (большой сальник, петли
тонкой кишки и др.).
48. I - при грыже сохранена целостность париетальной брюшины, а пр
эвинтрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через
разошедшиеся послеоперационные швы брюшины.
49. 1 - врожденные;
2 - приобретенные;
3 - послеоперационные (травматические);
4 - рецидивные.
50. 1 - ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития
перитонита.
51.1- «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично
представлен стенкой мезонеритонеально расположенного полого органа
(например - мочевого пузыря,).
52. 1 - местом образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при
паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при
бедренной - ниже.
53. 1 - наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка;
2 - наличие паховых и надпузырных ямок;
3 - слабость передней стенки пахового канала;
4 - слабость задней стенки пахового канала
54. 1 - латеральная паховая ямка;
2 - надпузырная ямка;
3 - медиальная паховая ямка.
55. 1 - через глубокое и поверхностное;
2 - через поверхностное;
3 - через поверхностное.
56. 1 - при наружной косой паховой грыже грыжевой мешок находится в составе
семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку -
внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как
правило, располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мышка (при больших
грыжах распластываются по его переднемедиальной стенке);
2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок находится вне семенного
канатика, который расположен кнаружи от мешка.
57. 1 - передняя;
задняя.
5ij. I - прямое (сзади наперед);
2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок проходит через медиальную
паховоую ямку, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала
(поперечную фасцию), направляясь в поверхностное паховое кольцо.
59. 1 - в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца ;
2 - над лобковым бугорком и сбоку от него.
60. 1 - косые паховые грыжи чаще наблюдаются в среднем возрасте и обычно
бывают односторонними;
2 - обычно наблюдается у мужчин после 50 - 60 лет, у женщин встречается
редко;
3 - прямые паховые грыжи.
61. I - при внутренней косой паховой скользящей грыже;
2 - при наружной косой паховой скользящей грыже.
62. 1 - при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является
незаращенный влагалищный отросток брюшины;
в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован
париетальным листком брюшины.
63. 1 - влагалищным отростком брюшины.
64. 1 - разрез кожи;
2 - вскрытие передней стенки пахового канала;
3 - выделение грыжевого мешка;
4 - вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и
отсечение грыжевого мешка;
5 - пластика грыжевых ворот;
6 - ушивание раны.
65. 1 - у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой
связки - располагается ниже ее;
2 - передняя верхняя подвздошная ость;
3 - лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см выше линии,
соединяющей эти точки.
66. 1 - поверхностные надчревные, наружные срамные артерии и вены.
67. 1 - для исключения интерпозиции между листками апоневроза жировой ткани.
Наличие между листками апоневроза жировой клетчатки сопровождается
замедлением процессов образования "опороспособного" рубца.
68. I - апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому
зонду.
69. 1 - дно;
2 - тело;
3 - шейку (часть шейки со стороны полости брюшины называют устьем).
70. 1 - со стороны дна;
2 - двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают
ножницами;
3 - разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения.
71. 1 - необходимо убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной
полостью.
72. 1 - большой сальник;
2 - петли тонкой кишки;
3 - эти органы характеризуются значительной подвижностью.
73. После рассечения ущемляющего кольца петля кишки:
1 - приобретает розовую окраску;
2 - восстанавливается пульсация артерии;
3 - появляется перистальтика кишечной стенки;
4 - брюшина постепенно восстанавливает блестящий цвет.
74. 1 - пустой грыжевой мешок несколько вытягивают; |
2 - шейку грыжевого мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой s-
лигатурой и перевязывают с двух сторон;
3 - убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка.
75. 1 - апоневротические;
2 - мышечные;
3 - мышечно-апоневротические;
4 - синтетическая ткань.
76. 1 - переднюю;
2 - заднюю.
3 - при укреплении задней стенки пахового канала.
77. 1 - кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней
стенке пахового канала);
2 - кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской
выводят из пахового канала).
78. 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют
грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого
мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца
и отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза
наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие
свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку
апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении;
2 - у детей первых лет жизни.
79. 1 - наружной косой мышцы живота;
2 - к паховой связке;
3 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на
верхний (в виде «полы пальто»).
80. 1 ^ первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза
наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и
поперечной мышц;
2 - вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего листка апоневроза
наружной косой мышцы.
81.1- при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани,
что обуславливает формирование "слабого" рубца.
82. 1 - шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза
наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде
желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и
поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей
(апоневроза и паховой связки).
83. 1 - подкожное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца.
84. I - швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, захватывая 3-5
мм поверхностных (чтобы исключить повреждения бедренных сосудов!)
\ отделов паховой связки;
2 - отступив 5 мм от заднего края паховой связки.
85. 1 - чтобы не суживать операционного поля для обеспечения постоянного
визуального контроля в ране;
86. 1 - вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего
протока или яичковой артерии;
2 - тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика;
3 - ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва.
87. 1 - заднюю;
2 - кзади от семенного канатика.
88. 1 - после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной
канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к
паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота
с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и
паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы
живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной
канатик, и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой
мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают
кожные швы;
2-е латеральной;
3 - не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала.
1 - к паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы,
что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к
паховой связке.
1 - заднюю;
2 - переднюю.
При укреплении задней стенки пахового канала по Н. И. Кукуджанову:
а)в медиальной части первого ряда швов сшивают:
1 - заднюю стенку влагалища прямой мышцы с
2 - Куперовой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка - 3-4 шва).
Швы не завязывают;
б) в латеральной части первого ряда швов сшивают:
3 - апоневроз поперечной мышцы и
4 - верхний край разреза поперечной фасции с
5 - нижним краем разреза поперечной фасции и
6 - паховой связкой (3-5 швов).
В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде
«кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края
поперечной фасции, а латерально-внутреннюю семенную фасцию канатика. На
вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик. При
укреплении передней стенки пахового канала создают дупликатуру из
апоневроза наружной косой мышцы живота.
1 - многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski. 1887)
состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к
паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнелатеральном направлении
рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией.
Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно-
апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади
от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные
швы;
2 - в подкожной жировой клетчатке.
1 - грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около
яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его позади канатика сшивают
кетгутовыми швами (операция Винкельмана).
1 - во избежание разволокнения паховой связки.
Особенности операции касаются:
1 - выделения грыжевого мешка.
2 - обработки его шейки.
96. 1 - пластика пахового канала по Ру - Т. П. Краснобаеву;
2 - по А. В. Мартынову.
97. 1 - бедренный;
2 - паховый.
98. 1 - имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью
профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований
(бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка
матки и др.)
99. 1 - грыжевые ворота закрывают, подшивая гребенчатую связку к паховой
связке;
2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием
серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.
100.1 - пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к
гребенчатой связке со стороны пахового канала.
101.1 - при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи
наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает
возможность возникновения паховой грыжи).
102.1 - по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного
канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем
прямой паховой грыжи;
ч 2 - после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый
промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и
поперечной мышц.
103.1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько
сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см
вниз от пупка;
2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.
Ю4.1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.
105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении
кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении.
106. Производится пластика грыжевых ворот созданием дупликатуры за счет
листков белой линии
1 - проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое
выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок.
Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей.
Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщательного
гемостаза производится удвоение;
2 - свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и
подшивают отдельными швами.
107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических
тканей в области пупочного кольца;
1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край
разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;
2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и
фиксируют вторым рядом швов.
108.1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и
развитием перитонита;
2 - во внутреннем отверстии пахового канала;
3 - в наружном отверстии пахового канала.
109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и
подкожной клетчатки.
2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота, приступают к
выделению грыжевого мешка.
3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган,
4-поеле чего рассекают ущемляющее кольцо - чаще всего апоневроз
наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области
внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают
салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и наблюдают в
течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не
приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы
операции те же, что и при неущемленной грыже.
110.1 - кверху и
2 - латерально.
111.1- ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении;
2 - лакунарную связку;
3 - запирательная артерия при «короне смерти»;
112.1 - «лапаротомия» или «чревосечение» - вскрытие брюшной полости
(«релапаротомия» - повторное вскрытие брюшной полости);
2 - лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной
полости с целью выполнения оперативного приема;
3 - диагностическая (laparotomia probotoria), пробная.
113.1 - продольные;
2 - косые;
3 - угловые;
4 - поперечные;
5 - комбинированные.
]]4.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают
следующие разрезы:
1 - срединный;
2 - парамедианный;
3 - трансректальный;
4 - параректальный.
115.1-срединный разрез.
116.1 - верхняя срединная лапаротомия;
2 - нижняя срединная лапаротомия.
117.1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при
экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и
проникающих ранений);
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной
стенки;
3 - может быть расширен кверху и книзу;
4 - медленное образование рубца;
5 - расхождение краев раны.
118.1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой
связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед).
При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы,
рассекают между ними и перевязывают.
119.1 - медиальный край прямой мышцы живота смешают в латеральную сторону;
2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.
120.1 - прямая мышца живота не повреждается;
2 - линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не
совпадают («ступенеобразный» доступ);
3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней
пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И.
Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю
пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо
- по направлению межреберных нервов.
121.1 - прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно);
2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих
мышцу.
122.1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 - селезенка.
123.1 - слепая кишка с
2 - червеобразным отростком;
3 - сигмовидная ободочная кишка.
124.1 - косой - по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота
(параллельно паховой связке);
2 - переменный - смена направления оперативного доступа с учетом хода
волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;
3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком
Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную
брюшину рассекают в поперечном направлении.
125.1 - слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по
ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы.
3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны.
126.1 - ограниченность обзора операционного поля.
127.1 - С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по
срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге,
отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;
2 - Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на
2 см.
128.1 - Мак - Бурнея - Н. М. Волкович - П. И. Дьяконов. Косой переменный
кулисный разрез;
2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний
параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой
мышцы живота в косом направлении.
129.1 - прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах
выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в
поперечном направлении).
130.1 - Пфанненштиль;
2 - кожу;
3 - подкожную жировую клетчатку;
4 - поверхностную фасцию;
5 - белую линию живота;
6 - поперечную фасцию;
7 - предбрюшинную клетчатку;
8 - париетальную брюшину.
131.1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 - селезенка.
132.1 - кардиальный отдел желудка;
2 - брюшная часть пищевода.
133.1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя
анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают
ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами
захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны.
приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в
брюшную полость.
134.1 -пластинчатые крючки (Фарабефа);
2 - механический ранорасширитель;
3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки
(ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.
135.1 - в качестве гемостаза;
2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости.
136.1 - три;
2 - шов брюшины
3 - шов апоневроза (белой линии живота);
4 - кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой).
137.1 - предбрюшинную клетчатку;
2 - поперечную фасцию;
3 - непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского);
4 - кетгут.
138.1 - с нижнего угла раны;
2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую
перед полным закрытием раны удаляют);
3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными
шелковыми швами.
139. 1 - узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва
апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити; максон,
полидиоксанон).
2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные
швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше
нарушают трофику тканей. Общим требованием для шва апоневроза является
тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В.
М. Буянов с соавт., 1993, с. 33).
140.1 - с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности
посредством удаления асцитической жидкости;
2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и
лобком;
3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого
перитонита.
141.1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована);
2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота.
142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая
отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного
давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают
полотенцем или простыней.
143.1 - лобковый бугорок;
2 - семенной канатик;
3 - круглая связка матки.
144.1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через
стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем
внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);
2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;
3 - осмотр органов брюшной полости;
4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;
5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;
6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.
145.1 - органы осматривают в определенном порядке - ориентировочное
исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по
часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание
концентрируют на подозрительной области.
Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при
других положениях больного, что значительно расширяет диагностические
возможности лапароскопического метода исследования. После исследования
выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы.
Занятие 18. Топографическая анатомия живота (верхний
отдел брюшной полости)
1. 1 - пластическая способность - раздражение брюшины различными агентами
сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и
образованием соединительнотканной спайки;
2 - антибактериальная (бактерицидная) активность - защитные свойства самой
брюшины.
2. 1 - висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;
2 - брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;
3 - париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.
Брюшина, занимая площадь более 1,7 м" (Вагнер, Wagner, 1876), в течение
часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л.
Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л
тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной,1972).
3. 1 - интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет
брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает
подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без
натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в
образовании спаек);
2 - мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к
задней брюшной стенке);
3 - эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) - орган расположен
забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.
ч4. 1 - поперечная ободочная кишка и
2 - ее брыжейка.
5. 1 - печеночная сумка;
2 - преджелудочная сумка;
3 - сальниковая сумка.
6. 1 - поддиафрагмальные абсцессы.
7. 1 - в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве.
Рентгенологический симптом - «правосторонний серп» (газ между
диафрагмой и печенью);
2 - в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).
8. 1 - желудочно-диафрагмальная (правая) связка;
2 - печеночно-желудочная связка;
3 - печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник - это преобразованная
вентральная брыжейка желудка.
9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:
1 - общий желчный проток;
2 - воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной
печеночной артерии и между ними);
3 - собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу
собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение
(производное чревного) и печеночные лимфоузлы.
10. 1 - левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;
2 - правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;
3 - нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);
4 - печеночная ветвь нерва Латарже; |
5 - лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, \
пилорические). -
11.1- печеночно-дуоденальную;
2 - во избежание повреждения располагающихся в ней образований:
а) общего желчного протока;
б) воротной вены; i
в) собственной печеночной артерии.
12. 1 - при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по \
уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного |
углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в j
печеночную сумку; \
2 - присасывающее воздействие диафрагмы; '
3 - направление перистальтики восходящей ободочной кишки. J
13. 1 - серповидная связка (печени); |
2 - правый.
14. 1 - спереди: левая доля печени и передняя брюшная стенка;
2 - сзади: передняя стенка желудка и его связки;
3 - сверху - диафрагма.
15. 1 - околоселезеночное пространство; '
2 - селезенка.
16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется: <
1 - по правому;
2 - левому боковым каналам; i
3 - через предсальниковую щель.
S
17. Спереди:
1 - малым сальником;
2 - задней стенкой желудка;
3 - желудочно-ободочной связкой.
Сзади:
4 - париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые
почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;
Сверху:
5 - хностатой долей печени;
6 диафрагмой:
Снизу:
7 - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
18. I - сальниковое отверстие (for. omcntale);
2 - печеночно-дуоденальной связкой:
3 - нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;
4 - хвостатой долей печени;
5 - верхней частью двенадцатиперстной кишки.
19. I - поджелудочная железа;
2 - желудок (задняя стенка);
3 - печень (хвостатая доля):
4 - поперечная ободочная кишка.
20. I - передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от
париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и
напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного
рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой
сумке).
21.1- сальниковое отверстие;
2 - при наличии спаек;
3 - при наличии метастазов в печеночные и привратпиковыс лимфоузлы.
22. 1 - желудочно-поджелудочнос отверстие.
23. I - через жслудочно-ободочную связку (метод выбора при остром
панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной
полости);
2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно
формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней
ободочно-кишечной артерии);
3 - через печеночно-желудочную связку;
4 - через сальниковое отверстие - с целью пальцевого исследования головки
поджелудочной железы и задней стенки желудка.
24. 1 - через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается
поджелудочная железа от головки до се хвоста;
2 - оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки.
Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний
этаж.
25. 1 - левая желудочная артерия;
2 - левая желудочная вена:
3 - левые желудочные лимфоузлы.
26. 1 - короткие артерии (до 3-х);
2 - правые жслудочно-еальниковыс артерия и вена;
3 - левые желудочно-сальниковыс артерия и вена.
27. 1 - с возрастом соответственно пплорическому отделу желудка происхо
сращение желудочно-ободочнон связки с брыжейкой поперечной ободоч
кишки.
28. 1 - большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к оч"
воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного проц- образованием спаек.
29. 1-е целью биологической тампонады раны печени;
2-е целью перитонизации - дополнительного укрытия швов в услов
измененной стенки органа.
30. 1 - раке желудка;
2 - резекция желудка;
3 -желудочно-сальниковыс лимфоузлы.
31. 1 - по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;
2 - фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется
междольковой соединительной тканью и образует соединительноткан
каркас печени;
3 - фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени;
4 - образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в тол
паренхимы.
32. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа
1 - в IX (либо в X) межреберье по
2 - средней (либо передней) подмышечной линии;
3 - в момент выдоха. Осложнения при пункции печени:
4 - кровотечение;
5 - желчный перитонит:
6 - повреждение ободочной кишки или петли тонкой.
33. 1 - портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени вет
воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны во и желчных путей;
2 - кавальная система: внутриорганные формирования печеночных
выходящих из паренхимы во «вторых воротах».
34. 1 - по портальной системе;
2 - Куино (Couinaud С, 1954);
3 - две (правая и левая);
4 - восемь (наиболее постоянных).
-,c i - анатомические, типичные - с учетом внутриорганного распределения
ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-
секреторной ложки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем
удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и
желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой
части печени;
2 - атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале
удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность
печени.
36. 1 - со стороны ворот печени;
2 - через малососудистые борозды.
37 Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь
по двум источникам:
1 - по воротной вене (80%) и
2 - собственной печеночной артерии (20%);
3 - в нижнюю полую вену.
38. I - по правому (свободному) краю в печеночно-дуодснальной связке
располагается общий желчный проток, слева - собственная печеночная
артерия, сзади и между ними - воротная вена.
39. 1 - трансумбиликальная портогепатография;
2 - спленопортография.
40. 1 - участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту
впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами
печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует
\ ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении.
41. 1 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;
2 - пальцевое сдавление краев печеночной раны.
42. 1 - кровотечение;
2 - воздушная эмболия.
43. 1 - надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari - тромбоз печеночных
вен, застойные явления в верхней полой вене, например, при легочном
сердце);
2 - печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например, желудка,
паразитарные кисты);
3 - подпеченочный (тромбоз воротной вены и се корней, сдавление воротной
вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке
головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).
1 - при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная
часть общего желчного протока, что обусловливает развитие механической
желтухи и холангита.
I - общий желчный проток с протоком поджелудочной железы образуют
леченочно-поджслудочмую ампулу (55-90% случаев. П. Н. Напалков, Н. Н.
Артемьева, В. С. Качурин. 1980);
2 - открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном
расстоянии друг от друга);
3 - наличие печепочно-поджслудочной ампулы объясняет причину
контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.
I - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (Е. Vater, 1720) находится на
левой стенке нисходящей части кишки, книзу от циркулярной складки имеется
продольная складка, которая на уровне середины этой части кишки
заканчивается большим дуоденальным сосочком. Малый дуоденальный
сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, находится на 2
см выше большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в
8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации БС является
выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее
сращения с двенадцатиперстной кишкой (П. Н. Напалков с соавт., 1980).
1 - сфинктер общего желчного протока;
2 - сфинктер протока поджелудочной железы;
3 - сфинктер печеночно-дуодснальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).
1 - в дуоденальной части (в ампуле).
1 - точка, образованная пересечением правой реберной дуги (на уровне
слияния хрящей 1Х-Х ребер)
2-е латеральным краем правой прямой мышцы живота;
3 - у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой
реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.
1 - мезоперитонсалыюе положение;
2 - виутрибрюшпнное положение - желчный пузырь имеет брыжейку
(возможен заворот желчного пузыря):
3 - внутрипеченочное положение (шейка чаще находится вне печени, что
облегчает ориентацию при холецистэктомии).
1 - поперечная ободочная кишка;
2 - пилорический отдел желудка;
3 - двенадцатиперстная кишка.
1 - правый печеночный проток;
2 - левый печеночный проток;
3 - общий печеночный проток;
4 - пузырный проток;
5 - общий желчный проток.
53. I - пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней
части печеночно-двенадцатипсрстной связки (60% случаев). При этом хорошо
выражен треугольник Кало;
2 - спиралевидный ход пузырного протока но отношению к общему
печеночному с последующим их соединением (21%);
3 - низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади
двенадцатиперстной кишки.
54. 1 - сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей
адвентициальной оболочки;
2 - сращение этих протоков с наличием обшей мышечной и адвонтицнальных
оболочек. В таких ситуациях существует опасность повреждения общего
печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю
пузырного протока.
55. 1 - супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатипсрстной связке этот отдел
наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и
внутренне дренирование и др.);
2 - ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);
3 - панкреатический (проходит через ткань железы - 80%, в борозде по задней
поверхности головки - 10%, вне железы - 10%);
4 - дуоденальный (интрамуральный). или терминальный (при прохождении в
стенке двенадцатиперстной кишки).
56. 1 - супрадуоденальный отдел;
2 - в гепатодуоденальной связке.
57. 1 - желчный пузырь;
2 - двенадцатиперстная кишка;
3 - поджелудочная железа.
58. 1 - фиброгастродуодсноскопия.
59. I - пищеводное отверстие диафрагмы окаймлено мышечными пучками,
имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством
фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода
на мышцы диафрагмы;
2 - закрывается.
60. 1 - «преджелудочный» или «пищеводно-карднальпый сфинктер» утолщение
мышечной оболочки в брюшной части пищевода, расположенное в пределах
кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным мышечным
слоем пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.
61. I - пищеводные (передние и задние) ветви левой желудочной артерии.
Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев
осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как
правило, в области его передней стенки (губы) в связи с недостаточностью
кровоснабжения.
62. 1 - передний блуждающий ствол по правой стороне передней стенки пищевода
переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной
связке);
2 - задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода
переходит на заднюю стенку желудка ( в треугольнике (по А. А. Шалимову),
ограниченном справа - правой ножкой диафрагмы, слева - пищеводом, снизу
- местом ветвления левой желудочной артерии).
63. 1 - кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади
VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка
достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии;
привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I
поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);
2 - интраперитонеально.
64. 1 - кардиальная часть (состоит из кардии, дна и тела);
2 - пилорическая часть (состоит из привратниковой пещеры и
привратникового канала);
3 - угловая вырезка по малой кривизне;
4 - вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому
сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri).
65. 1 - фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии
диафрагмы;
2 - фиксация привратника к задней брюшной стенке;
3 - внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);
4 - прилежащие к желудку органы;
5 - связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также
остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).
66. 1 - гастроптоз - опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);
2 - нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.
67. 1 - левая желудочная артерия (из чревного ствола);
2 - правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии);
3 - левая желудочно-салышковая артерия (из селезеночной);
4 - правая желудочно-еальниковая артерия (из гастродуодснальной артерии).
68. 1 - в воротную вену (что объясняет метастазирование рака желудка в печень).
69. 1 - пилорическая вена (Мейо) - анастомоз правой желудочной и правой
желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.
70. 1 - подсерознос;
2 - межмышечное;
3 - подслизистое;
4 - внутрислизистое (субэпитслиальнос).
71. 1 - в подслизистой основе.
72. 1 - желудок получает интенсивное кровоснабжение - наложением жесткого
жома (Пайра) раздавливаются стенки желудка, благодаря чему достигается
гемостатический эффект (раздавливание - один из методов гемостаза).
73. 1 - субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.
74. 1 - пищеводно-кардиальный сфинктер;
2 - длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол
Гиса) соответственно кардиальной вырезке;
3 - складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую
входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода.
Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении
желудка закрывает кардиальное отверстие:
4 - внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.
75. 1 - несостоятельность функции замыкателыюго аппарата пищеводно-
желудочного перехода приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. При
формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую
конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.
76. 1 - круговые мышцы (толщиной до 1 см);
2 - складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с
передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как
замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-
рефлекторным механизмом регуляции.
77. 1 - ветви блуждающих нервов;
2 - ветви симпатических стволов, которые образуют интрамуральные нервные
сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).
78. 1 - передний нерв Латарже;
2 - задний нерв Латарже.
79. 1 - это связано с общностью иннервации этих органов.
80. 1 - левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);
2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке
по ходу одноименной артерии);
3 - правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);
4 - привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу
гастродуоденальной артерии);
5 - правые желудочно-еальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной
связке по ходу одноименной артерии).
81. 1 - чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного
ствола).
82. 1 - наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов
желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных
лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.
83. 1 - «внрховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические
сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых
медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной
артерии шеи).
84. I - верхняя часть на уровне 1-го поясничного позвонка;
2 - горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.
85. 1 - верхняя горизонтальная часть (ампула) и верхний изгиб;
2 - нисходящая часть и нижний изгиб;
3 - нижняя часть (самая узкая и длинная);
4 - восходящая часть (самая короткая):
5 - верхняя горизонтальная часть.
86. I - луковица двенадцатиперстной кишки.
87. 1 - в верхнем:
2 - в нижнем;
88. 1 - часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной
железы;
2 - головкой поджелудочной железы:
3 - верхняя горизонтальная часть;
4 - двенадцатпперстно-тоший изгиб.
89. 1 - поддерживающая связка Трейтца образована складкой брюшины,
покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку.
Мышечные пучки последней возникают из кругового мышечного слоя кишки
в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от
двенадцатиперстно-тошего изгиба кверху, позади поджелудочной железы она
веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой
ножки диафрагмы.
90. 1 - нисходящая часть;
2 - на левой стенке;
3 - большом дуоденальном (фатеровом) сосочке.
91.1- продольная складка;
2 - ориентир положения большого дуоденального сосочка.
92. I - при гипертенчии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает
большой дуоденальный сосочек.
93. 1 - поджелудочная железа - располагается забрюшинно.
2 - тело поджелудочной железы проецируется на XII грудной - 1 поясничный
позвонок.
94. 1 - воротная вена;
2 - верхняя брыжеечная вена;
3 - селезеночная вена;
4 - нижняя полая вена.
95. 1 - поджелудочная железа иннервируется чревным нервным сплетением и его
производными (печеночное, верхнее брыжеечное, селезеночное, левое
почечное. Нервные сплетения этого органа представляют собой мощную
рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое
состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X
спинномозговые нервы, при этом передняя ветвь X спинномозгового
(межреберного) нерва участвует в иннервации кожи туловища на уровне
пупка, что объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.
96. 1 - повреждение паренхимы железы;
2 - стаз в двенадцатиперстной кишке, что приводит к активации
протеолитических ферментов и развитию аутолиза.
97. 1 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;
2 - нижняя поджелудочно-двенадцатнперстная артерия;
3 -желудочно-двенадцатиперстная артерия;
4 - верхняя брыжеечная артерия.
98. 1 - желудочно-двенадцатиперстная артерия и ее ветви, прилегающие к задней
стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних
отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается проникновением
крови в желудок, из нижних 2/3 - основная масса крови поступает в тонкую
кишку.
99. 1 -поджелудочные ветви селезеночной артерии;
2-е целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита,
поскольку зажимом может быть раздавлен хвост поджелудочной железы либо
повреждена хвостовая поджелудочная артерия.
100.1 - разрезом париетальной брюшины, отступив от правого края нисходящей
части двенадцатиперстной кишки 1 см (предварительно в забрюшинное
пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическую
препаровку» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);
2 - Кохер.
101.1 - селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;
2 - между IX и XI ребром по средней подмышечной линии.
102.1 - в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части
преджелудочной сумки).
103.1 - отходит от передней поверхности брюшной части аорты на уровне
нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;
2 - левая желудочная;
3 - общая печеночная;
4 - селезеночная артерия.
104.1 - острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной
полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.
105.1 - левую желудочную артерию;
2 - правую желудочную артерию;
3 - левую желудочно-сальниковую артерию;
4 - правую желудочно-сальниковую артерию;
5 - короткие артерии желудка.
106.1 - перевязка левой желудочной артерии может привести к нарушению
кровоснабжения левой доли печени в том случае, когда она кровоснабжается
ветвями левой желудочной артерии.
107.1 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного
ствола);
2 - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней
брыжеечной);
3 - при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее
связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель
тонкой кишки.
108.1 - воротную вену;
2 - верхняя брыжеечная вена;
3 - селезеночная вена;
4 - нижняя брыжеечная вена.
109.1 - поджелудочная железа;
2 - двенадцатиперстная кишка.
Занятие 19. Топографическая анатомия нижнего отдела
брюшной полости
1 - правый боковой канал;
2 - левый брыжеечный синус;
3 - левый боковой канал.
1 - медиально - восходящая ободочная кишка;
2 - латерально - париетальная брюшина передней боковой брюшной стенки
живота;
3, - печеночную сумку верхнего отдела брюшной полости;
4 - нижний отдел брюшной полости с брюшинным отделом малого таза.
1 - левая диафрагмально-ободочная связка.
1 - медиально - корень брыжейки тонкой кишки;
2 - латерально - восходящая ободочная кишка;
3 - сверху - корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 - снизу - конечный отдел подвздошной кишки;
5 - спереди - большой сальник;
6 - сзади - париетальная брюшина задней стенки брюшной полости.
1 - медиально - корень брыжейки тонкой кишки;
2 - латерально - нисходящая ободочная кишка;
3 - сверху - корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 - спереди - большой сальник;
5 - сзади - париетальная брюшина задней брюшной стенки.
При горизонтальном расположении больного жидкость из правой брыжеечной
пазухи в левую затекает через узкую щель, которая образована корнем
брыжейки поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-
тонкокишечным изгибом.
1 - дуоденальные (верхнее и нижнее) углубления;
2 - илеоцекальные (верхнее и нижнее) углубления;
3 - межсигмовидное углубление.
1 - в околоободочнокишечных (правой и левой) бороздах.
1 - левый мочеточник.
1 - тощая кишка;
2 - подвздошная кишка.
1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 - илеоцекальный угол.
12. 1 - большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят из брюшной
полости и фиксируют левой рукой, слегка натягивают и отводят кверху.
Правой рукой, скользя по брыжейке поперечной ободочной кишки, достигают
позвоночника. Перемещая указательный палец по левой стороне
позвоночника, находят начальную кишечную петлю.
13. 1 - верхняя брыжеечная артерия;
2 - верхняя брыжеечная вена (по отношению к артерии вена чаще
располагается поверхностнее и справа от нее).
14. 1 - корень брыжейки тонкой кишки направлен сверху вниз, слева направо от
уровня левой поверхности тела II поясничного позвонка до правого
подвздошно-крестцового сочленения.
15. 1 - в адвентиции верхних брыжеечных сосудов находится сильно развитое
верхнее брыжеечное сплетение. В него входят верхние брыжеечные узлы.
Сплетение распространяется на все ветви верхней брыжеечной артерии и
достигает стенки кишки;
2 - натяжение брыжейки сопровождается раздражением верхнего
брыжеечного сплетения.
16. 1 - даже при операции под наркозом в корень брыжейки тонкой кишки вводят
80-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.
17. 1 - петли тощей кишки выполняют верхнелевую часть нижнего отдела
брюшной полости, где они занимают преимущественно горизонтальное
положение;
2 - петли подвздошной кишки занимают нижнеправую часть нижнего отдела
брюшной полости с преимущественным вертикальным положением.
18. 1 - тощая кишка - 2/5 общей длины брыжеечной части;
2 - подвздошная кишка - 3/5.
19. 1 - ширина тощей кишки 4-6 см (подвздошной 3-3,5 см). Обтурационная
непроходимость и задержка инородных тел, как правило, встречается в
конечном отделе тонкой кишки.
20. 1 - тощая кишка.
21. 1 - брыжеечный край. Между листками брыжейки имеется узкая полоска
кишечной стенки, не покрытая брюшиной (pars nuda);
2 - свободный (противобрыжсечный) край.
3 - хуже кровоснабжастся противобрыжсечный край кишки.
22. 1 - на расстоянии 25-125 см от илеоцекального угла (чаще 1 м) по свободному
краю кишки;
2 - дивертикулит (симулирует аппендицит);
3 - кишечная непроходимость;
4 - перфорация стенки.
23. 1 - групповые лимфатические фолликулы - крупные скопления лимфоидной
ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см) находятся в слизистой оболочке
подвздошной кишки, напротив места прикрепления брыжейки;
2 - брюшнотифозная язва может осложниться перфорацией.
24. 1 - тощекишечные артерии;
2 - подвздошно-кишечные артерии;
3 - аркады (дуги): аркады 1-го порядка находятся ближе к корню брыжейки. 3-
5-го порядков - ближе к кишке. Последний ряд артериальных аркад образует
«параллельный» сосуд - краевую аркаду (в 1-3 см от края кишки), от которой
отходят прямые кишечные артерии, кровоснабжающие ограниченный участок
тонкой кишки. Повреждение прямых артерий на протяжении 3-5 см и более
приводит к нарушению кровоснабжения в этом участке кишки.
25. 1 - нарушение кровоснабжения соответствующего участка кишки;
2 - резекцию этого участка кишки.
26. 1 - верхнее брыжеечное сплетение;
2 - подесрозное сплетение;
3 - мышечно-кишечное сплетение;
4 - подслизистое сплетение.
27. 1 - первый ряд - вдоль брыжеечного края кишки.
2 - второй ряд - на уровне промежуточных сосудистых аркад;
3 - третий ряд - по ходу основных ветвей верхней брыжеечной артерии, т.е.
ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Лимфатических сосудов брыжейки в
3-4 раза больше, чем артерий и вен.
4 - в 1/3 случаев отводящие лимфатические сосуды образуют тонкокишечный
ствол, который открывается в цистерну грудного протока; часть
лимфатических сосудов тонкой кишки непосредственно впадает в грудной
проток.
28. 1 - клиновидную резекцию брыжейки (один из приемов соблюдения
абластичности) производят для удаления регионарных лимфоузлов.
29. Различают латеральное (примерно в 25%), медиальное (17-20%), восходящее
(13%), нисходящее (40-50%) и ретроцекальнос положение червеобразного
отростка.
30. При ретроцекальном расположении червеобразный отросток может
находиться интраперитонеально или ретроперитонсально (забрюшинно).
31. При ретроперитонеальном расположении отростка возможно воспаление
околотолстокишечной клетчатки.
32. I - слизистая оболочка червеобразного отростка содержит групповые
лимфатические фолликулы, что позволяет считать этот отросток компонентом
иммунной системы (выполняет защитную функцию) на границе тонкой и
толстой кишок.
33. 1 - правая подвздошная ямка;
2 - у новорожденных - слепая кишка занимает более высокое положение,
может находиться под печенью, на уровне подвздошного гребня;
3-е увеличением длины восходящей ободочной кишки и опущением органов
брюшной полости слепая кишка с червеобразным отростком могут находиться
в малом тазу.
34. 1 - точка Мак-Бурнея (Me. Burney) - болевая точка и ориентир оперативного
доступа при аппендиците у детей и больных молодого возраста, находится на
границе средней и наружной трети расстояния между пупком и правой
верхней подвздошной оетыо;
2 - точка Ланца (Lanz) - болевая точка и ориентир оперативного доступа при
аппендиците у больных пожилого возраста - располагается на границе правой
и средней трети линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости.
35. 1 -слепая кишка с червеобразным отростком покрыта брюшиной со всех
сторон - интраперитонсальмо;
2 - восходящая ободочная - мезоперитонеально;
3 - поперечная ободочная - интраперитонеально;
4 - нисходящая ободочная - мезоперитонеально;
5 - сигмовидная ободочная - интраперитонеально.
36. Толстая кишка отличается от тонкой наличием:
1 - тений,
2 - хаустр,
3 - жировых подвесок,
4 - а также серовато-голубым цветом (тонкая кишка розового цвета).
37. 1 - один ряд сальниковых отростков у поперечной ободочной кишки;
2 - два ряда - у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок (вдоль
сальниковой и свободной лент).
38. 1 - нерекрут сальникового отростка с последующим некрозом жировой ткани.
39. 1 - илеоцекальный клапан состоящий из двух складок слизистой оболочки
(располагаются почти в горизонтальной плоскости), между пластинками
которой имеются пучки круговых мышц. Складки образуют верхнюю и
нижнюю губы, соединенные уздечкой илсоцекального клапана. Губы заслонки
ограничивают илеоцекадьное отверстие;
2 - разграничительную - растяжение слепой и восходящей ободочной кишок,
приводит к натяжению уздечки, сближению губ клапана и его закрытию.
Клапан разграничивает тонкую (щелочная рН) и толстую (кислая рН) кишки,
т. с. препятствует переходу содержимого из толстой в тонкую кишку. Участки
тонкой и толстой кишки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются
рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции скорости продвижения
тонкокишечного содержимого, а следовательно, и в регуляции в ней
пищеварения;
3 - препятствует поступлению микрофлоры из толстой кишки в тонкую.
Однако газы и жидкости могут проходить из слепой кишки в подвздошную,
если давление, производимое ими, действует не сразу, а постепенно нарастая.
Этим объясняется возможность промыть весь кишечник со стороны прямой
кишки (П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, 190Х).
40. 1 - место соединения трех лент;
2 - если следовать по свободной ленте вниз с восходящей ободочной кишки на
слепую, то эта лента приведет к основанию червеобразного отростка.
41.1- артерия червеобразного отростка (из подвздошно-ободочно-кишечной);
2 - вена червеобразного отростка (приток подвздошно-ободочно-кишечной
вены);
3 - сплетение червеобразного отростка (образованное ветвями верхнего
брыжеечного);
4 - аппендикулярные лимфоузлы.
42. 1 - позади подвздошной кишки.
43. 1 - введение 0,25-0,5% раствора новокаина обеспечивает блокаду
рефлексогенной зоны - илеоцекального угла, что является одним из
мероприятий по профилактике атонии тонкой и толстой кишки, а также
мочевых путей. Вследствие введения раствора новокаина в брыжейку
червеобразного отростка, последняя увеличивается в размерах. К концу
аппендэктомии она сокращается, что объясняет одну из причин
соскальзывания лигатуры с ее культи и кровотечения в брюшную полость.
44. 1-е маточной трубой;
2-е яичником;
3-е мочевым пузырем;
4-е прямой кишкой.
45. 1 - спереди и сбоку соприкасается с передней боковой брюшной стенкой или
частично прикрыта большим сальником, к медиальной поверхности прилежат
петли тонкой кишки; сзади прилегает к мышцам задней брюшной стенки
(квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце) и нижней части правой
почки.
46. 1 - правая доля печени;
2 - дно желчного пузыря.
3 - нижний полюс правой почки.
47. 1 - прикрепляется большой сальник;
2 - имеет длинную брыжейку (по сравнению с сигмовидной ободочной
кишкой);
3 - одним рядом сальниковых отростков (у восходящей ободочной и
нисходящей ободочной кишок - 2 ряда).
48. сверху:
1 - правая доля печени;
2 - дно желчного пузыря;
3 - большая кривизна желудка;
4 - нижний полюс селезенки;
снизу;
5 - тонкая кишка.
49. спереди:
I - большой сальник;
2 - передняя боковая брюшная стенка;
сзади:
3 - двенадцатиперстная кишка;
4 - поджелудочная железа.
50. 1 - нижний полюс селезенки (сверху);
2 - левая почка (сзади).
3 - большая кривизна желудка.
5). спереди:
1 - петли тонкой кишки;
сзади:
2 - диафрагма;
3 - квадратная мышца поясницы;
4 - левая почка.
52. спереди:
1 - петли тонкой кишки (при отсутствии в сигмовидной ободочной кишке
каловых масс, если эта кишка растянута, то она прилегает к передней боковой
брюшной стенке);
сзади:
2 - подвздошно-поясничная мышца;
3 - общие подвздошные сосуды (на уровне пограничной линии).
53. Заворот сигмовидной ободочной кишки наиболее типичная и частая (до 43,7%)
форма острой кишечной непроходимости, которая, как правило, встречается во
второй половине жизни у мужчин.
I - большая длина сигмовидной ободочной кишки;
2 -наличие длинной брыжейки;
3 - угол брыжейки на уровне пограничной линии почти в 90";
4 - степень наполнения каловыми массами.
54. 1 - верхняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки брюшной аорты
на уровне II поясничного позвонка на 1-2 см ниже чревного ствола;
2 - нижнюю половину головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки;
3 - тонкую (тощую и подвздошную) кишку;
4 - слепую кишку с червеобразным отростком;
5 - восходящую и правую часть поперечной ободочной кишки.
55. 1 - имеет значение острый угол отхождения брыжеечной артерии от брюшной
аорты;
2 - выше уровня отхождения подвздошно-ободочнокишечной (58,5%) и
средней ободочнокишечной (32,8%) артерий. Наиболее частая локализация
эмболов объясняется тем, что после отхождения подвздошно-
ободочнокишечной артерии диаметр верхней брыжеечной артерии
уменьшается почти вдвое.
56. I - в качестве ориентира используется верхняя двенадцатиперстная складка.
Верхняя брыжеечная артерия располагается в корне брыжейки тонкой кишки
на 1 см вправо от этой складки.
57. 1 - уровень окклюзии - чем выше, тем больше зона инфаркта кишечника;
2 - форма нарушения брыжеечного кровообращения (острая, хроническая);
3 - функциональные возможности коллатерального кровообращения;
4 - общее состояние функций сердечно-сосудистой п дыхательной систем.
58. 1 - нижняя брыжеечная артерия отходит от левой поверхности брюшной части
аорты на уровне III поясничного позвонка;
2 - левая ободочная артерия (к левой части поперечной и нисходящей
ободочной кишке);
3 - сигмовиднокишечные артерии (к сигмовидной ободочной кишке);
4 - верхняя прямокишечная артерия (к прямой кишке).
59. Под риолановой дугой следует понимать сосудистый анастомоз между
верхней и нижней брыжеечной артериями, который осуществляется через
среднюю толстокишечную (ветвь верхней брыжеечной артерии) и левую
толстокишечную (ветвь нижней брыжеечной артерии) артерии. Соединение
этих ветвей брыжеечных артерий осуществляется в брыжейке поперечной
ободочной кишки.
60. 1 - «критическая точка» - зона анастомоза артерий толстой кишки средней с
левой ободочнокишечной (первая точка Зудска, (Sudek); последней аркады
сигмовидной кишки (a. sigmoidea ima) с верхней прямокишечной (вторая точка
Зудека-Дитсрихса).
61.1- гангрена правой половины поперечной ободочной кишки;
2 - вследствие функциональной недостаточности дуги Риолана: при перевязке
ствола средней ободочнокишечной артерии анастомоз с левой
ободочнокишечной артерией не всегда в состоянии обеспечить
кровоснабжение этой части кишки.
62. 1 - выше места соединения верхней прямокишечной артерии с a. sigmoidea ima
(находится, как правило, на уровне мыса). Для обеспечения кровотока из
верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана в нижнюю брыжеечную при
рассыпной форме строения последней А. Ю. Созон-Ярошевич предложил
перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии.
63. 1 - образование дуг, или аркад (тонкая кишки - от 1 до 5; толстая кишка - 1),
краевая из которых расположена по брыжеечному краю кишки.
64. 1 - пищевод;
2 - желудок;
3 - мочеточник;
4 - мочевой пузырь;
5 - влагалище.
65. 1 - венозная кровь от тонкой кишки оттекает в верхнюю брыжеечную вену
(корень воротной вены);
2 - от толстой кишки в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (от части
прямой кишки - во внутреннюю подвздошную вену).
66. 1 - верхнее брыжеечное сплетение (производное чревного);
2 - нижнее брыжеечное сплетение (производное межбрыжеечного).
67. 1 - илеоцекальный угол наиболее богат рецепторными образованиями, в
частности, илеоцекальный клапан.
68. 1 - лимфоузлы слепой кишки и червеобразного отростка;
2 - лимфоузлы ободочной кишки (отводящие лимфатические сосуды
направляются в верхние и нижние брыжеечные лимфоузлы, затем в
центральную подгруппу верхних брыжеечных лимфоузлов);
3 - лимфатические узлы прямой кишки.
69. 1 - ревизия (осмотр) брюшной полости - интраоперационное уточнение
диагноза с целью выработки тактики и техники хирургического лечения.
70. 1 - печень;
2 - селезенку;
3 - поджелудочную железу.
71. 1 - при рассечении желудочно-ободочной связки.
72. 1 - передняя стенка желудка;
2 - его пилорический отдел;
3 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки;
4 - задняя стенка желудка (через жслудочно-ободочную связку).
73. 1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 - илеоцекальный угол.
74. 1 - осмотр следует начинать с двенадцатиперстно-тощсго изгиба и далее
последовательно всю тонкую а затем и толстую кишку; пальцами одной руки
постоянно фиксируют кишку, во избежание ее ускальзывания (если кишка
ускользнет, осмотр осуществляют повторно от двенадцатиперстно-тощего
изгиба);
2 - осматривают брюшинные углубления двенадцатиперстно-тощего изгиба,
переднюю стенку кишки и прилежащий участок брыжейки, заднюю стенку и
прилежащий участок брыжейки, брюшинное углубление илеоцекального угла.
75. 1-е илеоцекального угла;
2 - правый изгиб;
3 - левый изгиб.
76. Органов малого таза:
I - верхнего (брюшинного) отдела прямой кишки;
2 - дна мочевого пузыря;
3 - матки (а также маточных труб, яичников);
77. 1 - введение 0,25% раствора новокаина в область рефлексогенных зон
брюшной полости осуществляется с целью профилактики пареза полых
органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей;
2 - новокаин вводят в область чревного ствола (в парапанкреатическую
клетчатку к верхнему краю железы и в корень брыжейки тонкой кишки).
78. 1 - корни брыжеек: а) тонкой кишки, б) поперечной ободочной кишки, в)
сигмовидной ободочной кишки;
2 - правый и левый боковые каналы;
3 - фиксированные отделы тонкой кишки: а) двснадцатиперстно-тощий изгиб,
б) илеоиекальный угол;
4 - фиксированные отделы ободочной кишки: а) правый, б) левый изгибы
ободочной кишки.
Занятие 20. Операции на органах брюшной полости
1 - вскрытие полости органа - название органа + tomia;
2 - шов органа - название органа + raphia (напр. neuroraphia).
3 - наружный свищ органа -сообщение органа с внешней средой через кожные
покровы. Наружные свищи бывают временными (трубчатыми), либо
постоянными (губовидными);
4 - анастомоз - отведение содержимого из одного конца органа в другой
(напр. гастроэнтеростомия).
5 - иссечение (удаление) части органа - резекция;
6 - удаление органа - термин органа + cctomia..
1 - после первого ряда кишечного шва, которым закрывают полость органа;
2 - заменить изолирующие (обкладывающие) полотенца (салфетки),
хирургические инструменты, членам операционной бригады обработать
перчатки антисептическим раствором (или заменить их).
Петлю кишки выводят из брюшной полости для того,
1 - чтобы создать более удобные условия для работы хирурга, ее выводят в
рану, оперативный прием выполняют вне брюшной полости;
2-е целью уменьшения вероятности инфицирования брюшной полости. При
невозможности выведения петли кишки из брюшной полости ее тщательно
обкладывают салфетками, изолируя от других органов (обкладывающие
салфетки, во избежание их ускальзывания в брюшную полость, фиксируют к
операционному белью).
1 - обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом
растворе.
1 - ушить дсеерозированную поверхность кишки, наложив серо-серозные
швы.
1 - круглые (колющие, «кишечные») - (прямые или изогнутые) иглы;
2 - атравматические.
1 - анатомические;
2 - при выведении в рану - не менее чем за 1/3 ширины ее стенки, чтобы не
допустить соскальзывания пинцета, нарушения целостности серозной
оболочки или образования подсерозной гематомы;
3 - при наложении инфицированного шва - у края кишечной раны.
Слои стенки тонкой кишки;
1 - серозная оболочка (висцеральная брюшина) с подслизистой основой;
2 - мышечная оболочка (продольный и круговой слои);
3 - подслизистая основа;
4 - слизистая оболочка с собственной и мышечной пластинками;
5 - серозная оболочка;
132
6 - мышечная оболочка;
7 - подслизистая основа;
8 слизистая оболочка.
1 серозная оболочка.
. I - «спаечная болезнь» - одна из причин спаечной механической кишечной
непроходимости.
. I - подслизистая основа, сформированная рыхлой волокнистой
соединительной тканью.
2 - наиболее развитое сосудистое сплетение залегает в подслизистом слое
. 1 слизистая оболочка.
1 - внутренний (в составе слизистой оболочки и подслизистой основы); в
результате чего адвентиция вворачивается в полость пищевода;
2 - наружный (серозная и мышечная оболочки); слизистая оболочка
выворачивается наружу;
3 - почти на одном уровне (наружный футляр сокращается незначительно
больше внутреннего); слизистая оболочка выворачивается наружу.
I - кишечный шов должен быть механически прочным;
2 - герметичным (исключать просачивание содержимого в брюшную полость
в области шва);
3 - обеспечивать биологическую герметичность, то есть быть асептичным. По
В. М. Буянову и соавт (1993), герметичность шва не является гарантией от
проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен
биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем
больше рядов швов, что, по мнению авторов, обусловлено нарушением
кровоснабжения кишечной стенки, фитильными свойствами нити. Эти
факторы, наряду с излишним травмированием кишки, являются одной из
причин несостоятельности швов кишки;
4 - кишечный шов должен быть гемостатичным;
5 - кишечный шов не должен суживать просвет кишки.
1 - шов Альберта - двухрядный. В первый ряд захватывают всю толщу
кишечной стенки, отступая на 0,5 см от края раны Этот (грязный) шов
погружают в стенку вторым рядом швов -серозо-мышечным(чистым).
Грязный шов обеспечивает:
2 -герметичность просвета кишки;
3 - механическую прочность;
4 - гемостаз. Поверх «грязного» шва следует наложить «чистый» - серозо-
мышечный шов.
1 - требование асептичности;
2 - рассасывающийся (кетгут).
I 7. I - толщина кетгутовой лигатуры и;
2 - способ ее обработки;
3 - агрессивность внутренней среды органа ).
18. 1 - серозная оболочка;
2 - мышечная оболочка;
3 - нерассасывающнйся материал
19. Разной степенью сократимости наружного и внутреннего футляров кишечной
стенки;
1 - при эзофагорафии иглу проводят косо, угол открыт в полость этого органа;
2 - при гастрорафии - косо, угол открыт наружу;
3 - при энтерорафии - почти перепендикулярно.
20. 1 - 5 мм;
2-5 мм
21.1- 5-7 мм
22. 1 - «строчечный»;
2 - «внахлест» по Ревердсну - М. П. Мультановскому. Гемостаз достигается
сдавлением края разреза желудка швом. ч^
23. 1 - быстрота наложения шва;
2 - меньшая опасность инфицирования брюшной полости;
3 - инертность (и отсутствие фитильных свойств) скрепок;
4 - прочность;
5 - надежность стерилизации.
24. 1 - иглу проводят по направлению «подслизистая - сероза» с одной стороны
края раны, «сероза - подслизистая» - с другой, отступив 5 мм от края
кишечной раны. Узел завязывают со стороны полости кишки. Лигатуры
отсекают после наложения очередного шва.
25. В. М Буянов с соавт. (1993г.) указывают, что оптимальным способом
зашивания раны кишки являются однорядные кишечные швы с
использованием рассасывающихся нитей:
1 - быстрее выполняется;
2 - создаются лучшие условия кровообращения в области шва;
3 - образуется более нежный рубец;
4 - отсутствуют условия для внутристеночных микроабсцессов.
26. 1 - менее герметичен;
2 - приходится накладывать швы частые (шаг шва 2,5 мм; т. е. на 1 см 4 шва);
3 - менее надежен гемостаз;
4 - имеется необходимость предварительной перевязки кровеносных сосудов
подслизистой основы;
5 - менее прочен.
27. 1 - шов Альберта (Albert) состоит из двух рядов: внутренний -
инфицированный шов (через все слои кишечной стенки), второй - наружный -
асептический шов Ламбера (Lembert).
28. Основан на футлярном строении кишечной трубки. Он состоит из двух рядов:
первый - захватывает подслизистую основу для обеспечения прочности,
гемостаза, тщательного соединения краев слизистой оболочки;
второй - серозно-мышечный, он обеспечивает асептичность.
29. 1 - швом Шмидена (Schmieden) - зашивают переднюю губу анастомоза - это
передний инфицированный непрерывный вворачивающий кетгутовый шов.
Кишечную стенку прошивают «слизистая - сероза» одного края, «слизистая -
сероза» другого края. Конец этого шва связывают с начальной нитью заднего
инфицированного шва
2 - погрузить слизистую оболочку в полость кишки;
3 - герметичность (механическую);
4 - гемостаз;
5 - прочность.
30. I - первый ряд - инфицированный шов; лигатура прошивает все слои
кишечника
2 - второй ряд - асептический шов; серозно-мышечный
3 - третий ряд - асептический шов; серозно-мышечный
31.1- из-за более высокого уровня микробной обсемененное™ просвета толстой
кишки;
2 - из-за отсутствия (4 части толстой кишки) брюшинного покрова,
3 - из-за худшего (по сравнению с тонкой кишкой) кровоснабжения и, как
следствие этого, более длительный, по сравнению с тонкой кишкой, срок
образования рубца.
4 - из-за большей механической нагрузки на швы.
32. 1 - серо-серозные (либо серозно-мышечные) швы накладывают в следующем
порядке:
первый шов-держалку - на один из углов кишечной раны с образованием
складки, закрывающей предыдущий (инфицированный) ряд швов;
второй шов-держалку - с той же целью на другой угол раны;
третий шов - на середину расстояния между швами-держалками для
окончательного формирования складки и обеспечения соизмеримости краев по
длине; лигатуру не отсекают;
четвертый шов - на середину одной половины, лигатуру не отсекают;
пятый шов - на середину другой половины, лигатуру не отсекают;
затем накладывают швы между указанными выше швами. Лигатуры отсекают
после наложения всех швов данного ряда.
При наложении швов-держалок от угла раны отступают 1 см, от линии
предыдущего шва - 5-7,5 мм.
33. 1 - с целью предупреждения желчеистечения, уменьшения опасности
инфицирования брюшной полостТГ. "
34. 1 - небольшую колотую рану (d до 3 мм) ушивают кисетным, либо «Z»-
образным, либо 2-3 узловыми (в поперечном к кишке направлении) серозно-
мышечными швами;
2 - брюшнотифозную перфорацию закрывают кисетным швом, над которым
фиксируют сальник.
35. 1 - резаную рану тонкой кишки с помощью держалок переводят в поперечное
направление и ушивают ее как поперечную.Делается это с целью исключения
рубиового стеноза и кишечной непроходимости.
36. 1 - гангрена кишки,
2 - множественные раны кишки на ограниченном ее участке, из-за чего
ушивание их может привести к сужению просвета кишечной трубки;
3 - опухоли кишки и се брыжейки.
37 1 - «конец в конец» (термнно-терминальный);
2 - «бок в бок» (латсро-латеральный);
3 - «конец в бок» (термино-латеральный).
38 1 - изопериетальтическис (по направлению перистальтики);
2 - антиперистальтическис.
39 1 - «конец в конец»;
2 - опасность рубцового стеноза анастомоза с последующим развитием
кишечной непроходимости
40 1 - анастомоз в косом направлении (концы приводящего и отводящего
отделов иссекают под углом в 450, либо по типу «русского замка» по Н. Г.
Стародубцеву:
2 - анастомоз с образованием разрезов концов кишки в виде ракетки.
4! 1 - по брыжеечному краю кишки с перевязкой прямых кишечных артерий;
2-е клиновидной резекцией брыжейки (перевязывают ветви брыжеечных
артерий, формирующие аркады).
42 1 - мягкие кишечные зажимы накладывают на остающуюся часть;
2 - жесткие (раздавливающие) - на удаляемую.
43 Иссечение противобрыжеечного края кишки на большем протяжении
обеспечивает:
1 - лучшие условия кровообращения этого края в области анастомоза;
2 - увеличение ширины кишки в месте анастомоза.
44 На заднюю стенку (губу) анастомоза:
1 - задний асептический - шов Ламбсра, серозно-мышечный, узловой,
шелком;
2 - задний инфицированный - сквозной, непрерывный обвивной, кетгутом;
на переднюю стенку (губу) анастомоза:
3 - передний инфицированный - шов Шмидена, сквозной, вворачивающий,
непрерывный, кетгутом (той же лигатурой, что и задний инфицированный);
4 - передний асептический - шов Ламбсра.
45 1 - проходимость анастомоза проверяют, захватывая его между большим и
указательным пальцами. Свободное продвижение пальца за зону анастомоза
указывает на проходимость его просвета.
46 1 - несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки;
2 - малый диаметр анастомозирующих концов кишки (у новорожденных).
47 1 - отверстие энтероанастомоза должно быть равно 1 Уг -2 диаметрам
ананастомозируемых петель кишок.
48 )- отверстие ушивают наложением узловых серо-серозных вворачивающих
швов на переднюю за заднюю пластинки брюшины (недопустимо
захватывание в швы кровеносных сосудов брыжейки).
49 1 - не соответствует: подслизистая основа и слизистая оболочка подвергаются
некрозу на большем протяжении, по сравнению с мышечной оболочкой;
2 - от видимой границы некроза приводящего отдела в проксимальном
направлении отступают 20-25 см, отводящего отдела - в дисталыюм
направлении 25-30 см.
50 1 - мобилизация пораженного участка кишки;
2 - формирование культей приводящего и отводящего отделов кишки;
3 - формирование соустья;
4 - ушивание отверстия в брыжейке;
5 - пальцевой контроль проходимости анастомоза.
51 По способу Дуайена:
1 - перевязка конца кишки на раздавленном зажимом месте кетгутовой
лигатурой;
2 - наложение серозно-мышечного шелкового шва (на 1,5 см от места
перевязки конца кишки) и инвагинация культи.
52 1- зона перехода заднего ряда швов анастомоза в передний;
2 - место прикрепления брыжейки, поскольку здесь на протяжении 2-4 мм
отсутствует серозная оболочка.
53 1 - зондирование; введение зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку
2 - формирование наружного свища;
3 - или введение газоотводной трубки.
54 1 - резкие расстройства функции тонкой кишки вследствие обширной
резекции.
55 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез (по Н. М. Волковичу -
П. И. Дьяконову);
2 - правосторонний параректальный разрез (по Леннандеру
В. И. Добротворскому);
3 - нижняя срединная лапаротомия. В. И. Колесов указывает: «при
аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и
правильно выполнить операцию без лишнего повреждения тканей и при
достаточном обзоре илеоцекального угла».
56 1 - при трудностях дифференциальной диагностики острого аппендицита;
2 - при клинической картине перитонита.
57 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез;
2 - поэтапная мобилизация червеобразного отростка;
3 - лигатурно-инвагипапионная методика обработки культи;
4 - послойное ушивание раны брюшной стенки.
58 I - по положению (илеоцекальный угол) и сероватой окраске;
2 - по свободной ленте с восходящей ободочной кишки следует спуститься
вниз (на слепую кишку);
3 - слепая кишка не имеет сальниковых отростков.
59 1 - салфеткой пальцами;
2 - анатомическим пинцетом.
60 1 - аитеградная (от верхушки к основанию) при отсутствии спаек в брюшной
полости;
2 - ретроградная.
61 1 - в случаях трудностей выделения отростка из спаек.
62 1 - аппендикс фиксируют кровоостанавливающим зажимом Бильрота, который
накладывают на свободный край брыжейки у верхушки червеобразного
отростка. При аппендиците, вследствие «хрупкости» стенки этого органа,
имеется опасность его перфорации и инфицирования брюшной полости.
63 1-е целью снятия болевого рефлекса и профилактики атонии органов
желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.
64 1 - 0,5-1 см. Риск соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного
отростка существует при аппендэктомии с перевязкой брыжейки en masse под
местной анестезией. Введение 15-20 мл 0,25% - 0,5% раствора новокаина
приводит к увеличению брыжейки в объеме, к концу операции раствор
новокаина всасывается, что сопровождается сокращением брыжейки, создавая
опасность соскальзывания лигатуры.
65 1 - раздавить червеобразный отросток ( на основание отростка накладывают
кровоостанавливающий зажим Кохсра) с целью: а) исключение
соскальзывания лигатуры; б) обеспечение гемостаза культи; в) стимуляции
процессов протеолиза. На месте раздавливания червеобразного отростка
накладывают кстгутовую лигатуру;
2 - предупреждение инфицирования брюшной полости при пересечении
червеобразного отростка.
66 Для обеспечения асептичности в ходе операции:
1 - чтобы тотчас же погрузить культю червеобразного отростка. Кисетный
серо-серозный (серозно-мышечный) шов накладывают тонким шелком
(капроном), отступив от основания 1,5 см; игла должна проходить так, чтобы
ее кончик просвечивался через тонкую висцеральную брюшину и ни в коем
случае не проникал бы в полость кишки.
67 1 - «Z»- образный, серо-серозный шов (серозно-мышечный) шелковый
(капроновый).
68 1 - в качестве гемостаза. К области операции (к культе брыжейки
червеобразного отростка и в правую околоободочнокишечную борозду)
подводят марлевый шарик в зажиме Микулича.
69 1 - лигатурная;
2 - лигатурно-инвагинационная.
70 1 - детский возраст (до 7-Шлет).
71 1 - внутристеночный абсцесс слепой кишки.
72 1 - У основания червеобразного отростка в его брыжейки формируют окно,
через которое проводят марлевую полоску-держалку. Вокруг основания
отростка накладывают кисетный шов. Основание червеобразного отростка
раздавливают зажимом, затем перевязывают кстгутовой лигатурой. Отступив
5 мм от лигатуры, на отросток накладывают второй зажим и между ним и
лигатурой орган пересекают. Культю отростка погружают кисетным и «Z»-
образным швами. Потягивая за зажим-держалку, острым путем разделяют
сращения. Брыжейку пересекают поэтапно между зажимами, прошивают и
перевязывают. Червеобразный отросток удаляют.
73 1- при отсутствии выраженных явлений в отростке следует произвести
ревизию подвздошной кишки на предмет воспаления меккелсва дивертикула,
или яичника.
74 1-лапароскопическая аппендэктомия характсрезуется малой травматичностью
(не производят лапаротомию) и, следовательно, более легким течением
послеоперационного периода и быстрым восстановлением трудоспособности.
75 Наложение калового свиша (колостомия) - экстренная операция при:
1 - непроходимости толстой кишки (механического, опухолевого и
воспалительного происхождения);
2 - травматических повреждений толстой кишки;
3 - ранениях промежности с повреждением прямой кишки;
4 - как подготовительный этап при резекции или пластических операциях
на различных отделах ободочной и прямой кишки, анусе, промежности.
76 1 - петлевая сигмостомия;
2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.
77 1 - для исключения инфицирования слоев лапаротомной раны каловыми
массами.
78 1- приводящий отдел сигмовидной ободочной кишки в верхнем углу раны,
отводящий - в нижнем.
79 1 - обеспечивают фиксацию кишечной петли по краю лапаротомной раны;
2 - предупреждения инфицирования брюшной полости каловыми массами.
80 1 - к этому сроку происходит спаяние висцеральной и париетальной
брюшины.
81 1 - неоперабельный рак прямой кишки;
2 - раны прямой кишки (временное мероприятие, создающее
благоприятные условия для заживления раны);
3 - рубцовые сужения прямой кишки.
82 1 - в отличие от колостомии, при противоестественном заднем проходе
каловые массы полностью отводятся наружу;
2 - создание перегородки между приводящим и отводящим отделами
сигмовидной ободочной кишки, или «шпоры» - складки задней стенки
кишки вследствие резкого перегиба.
83 1 - сигмовидную ободочную кишку;
2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.
84 1 - «шпору» формируют наложением серозомышечных швов на приводящий
и отводящий отделы сигмовидной ободочной кишки 4-5 узловыми шелковыми
швами, чтобы создать перегиб в виде «двустволки».
85 1 - через 2-3 суток;
2 - в поперечном направлении.
Занятие 21. Операции на органах брюшной полости (желудке,
печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных путях,
двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и
селезенке)
1. 1 - верхнюю срединную лапаротомию
2. 1 - в поперечном к оси желудка направлении во избежание стеноза. Отверстие,
как правило, окружено воспалительным валом с налетом фибрина;
2 - перфоративное отверстие ушивают 2-х рядным швом:
первый ряд- 2-4 кетгутовых шва через все слои стенки желудка
второй - шелковые серозно-мышечные швы;
3 - поверх линии швов иногда фиксируют лоскут большого сальника на
«ножке», поскольку существует опасность прорезывания швов в
ифильтрированной воспалительной стенке вокруг места перфорации.
3. 1 - удаление инородных тел (при невозможности их извлечения
эндоскопическим способом);
2 - осмотр полости желудка в диагностических целях;
3 -прошивание кровоточащих краев и пластическое закрытие язвы лоскутом
слизистой оболочки либо коллагенопластика язвы.
4. 1 - двухрядный шов:
первый ряд-шов Шмидена
второй ряд - узловой серозно-мышечный;
2 - однорядный шов.
5. 1 - глотки;
2 - пищевода;
3 - кардии.
6. 1 - временный (трубчатый), его формируют для бужирования пищевода при
его рубцовом стенозе, перфорации, а также может являться этапом операции
пластики пищевода после удаления его по поводу опухоли;
2 - постоянный (губовидный), в случае невозможности хирургической
реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).
7. 1 - левосторонний трансректальный разрез (длиной 10см; во избежание
пневмоторакса разрез целесообразно начинать, отступив 1,5-2см книзу от
реберной дуги).
8. 1 - серозная оболочка;
2 - способ Витцеля (Witzel,1891);
3 - способ Штамма-Кадера (Stamm-Kader, 1896).
9. 1 - самопроизвольно.
10. 1 - конец дренажной трубки направляют ко дну желудка, срезом к кардии; с
целью созданий более благоприятных условий для бужирования пищевода.
11. 1 - на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный
шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую
оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В
желудок вводят резиновую трубку (<1=1см). Кисетный шов вокруг трубки
затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй
кисетный шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва.
Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка
оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость.
Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол
брюшной стенки. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней
брюшной стенке (гастропексия).
12. 1 - введенная трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку
желудка и тщательно пери тонизирована;
2 - в области каудального (свободного конца трубки переднюю стенку
желудка необходимо подшить к передней брюшной стенке);
3 - выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к
передней брюшной стенке.
13. 1 - кисетные серозно- мышечные шелковые швы на переднюю стенку желудка
(ближе к кардии);
2 - три ряда;
3 - концентрически по отношению друг к другу:
первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;
второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;
4 - в пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной
1см.
14. 1 - на уровне наружного кисетного шва;
2 - на уровне внутреннего кисетного шва;
3 - затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В
результате образуется конус желудка, обращенный наружу;
4-е целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала
высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде
клапанов, препятствующие вытеканию содержимого из полости желудка
наружу.
15. 1 - на уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми
швами к париетальной брюшине;
2 - на уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому
влагалищу прямой мышцы живота;
3 - третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы
слизистая оболочка быть подшита к коже.
16. 1 - слизистая оболочка.
17. 1 - В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свиша.Для
этого из девой прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища
формируют две мышечно-апоневротические полоски. После выведения в
разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных
швов, мышечно-апоневротические полости перекрещивают вокруг конуса и
фиксируют швами. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую
оболочку желудка подшивают к коже. Стенку желудка фиксируют на уровне
наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к
апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота.
18. 1 - дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного
свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него на 1-2см.
Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища
прямой мышцы края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для
исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану).
После рассечения париетальной брюшины пальцем либо тупфером
разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного
конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю
брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах
интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки
органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану -
послойно.
19. Показаниями к формированию переднего впереди ободочного
гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем являются:
1- неоперабельный рак пилорического отдела желудка.
2- рубцовый стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки у
резко ослабленного больного, которому противопоказана резекция желудка.
Показанием для формирования заднего позадиободочного
гастроэнтероанастомоза служат:
3 - рубцовое сужение привратника в случае противопоказаний к резекции
желудка или 4- техническая возможность использования для соустья задней
стенки желудка.
20. 1 - передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior по
Вельфлеру, Wolfler, 1881);
2 - задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior по
Н.Д.Монастырскому, 1885);
3 - передняя позадиободочная (gastroenterostomia rctrocolica anterior по
Бильроту, Billroth, 1885);
4 - задняя позадиободочная (gastroenterostomia rctrocolica posterior по Гаккеру-
Петерсону, Hacker.Peterson, 1885).
21. 1 - длинную- 40-60см от двенадцатиперстно-тошего изгиба, чтобы обойти
поперечную ободочную кишку и наложить анастомоз с передней стенкой
желудка без натяжения. Длина тощекишечной петли должна быть такой,
чтобы исключить сдавление поперечной ободочной кишки;
143
2 - в изоперистальтическом направлении.
22. I - малую (приводящую) петлю фиксируют к малой кривизне желудка
(шелковым серозно- мышечным швом ближе к кардиальному отделу);
2 - большую (отводящую) петлю к большой кривизне (ближе к пилорическому
отделу).
23. 1 - порочный круг (circulus vitiosus)- нарушения продвижения содержимого
желудка. Движение пищевых масс осуществляется по схеме:
а) желудок—'двенадцатиперстная кишка—«приводящая петля тощей
кишки—>желудок;
б) желудок,—'приводящая петля тощей кишки,—'двенадцатиперстная
кишка—>,желудок;
2 - синдром приводящей кишки - приводящая петля резко увеличивается в
объеме, сдавливает отводящую, нарушая проходимость анастомоза;
желудочное содержимое в ней разлагается и, поступая обратно в желудок,
вызывает отрыжку, рвоту. При синдроме приводящей петли показана
реконструктивная операция;
3 - демпинг - синдром, проявляющийся многочисленными нервными,
сосудистыми, диспепсическими и метаболическими расстройствами, наиболее
выраженными после первого, особенно быстрого приема большого количества
пищи (В.Х.Василенко, П.И.Коржукова, Н.О.Николаев, В.Н.Пономаренко..
М.,1974);
4 - гипогликемический, или «поздний послепищевой», синдром. Одной из
основных причин гппогликемического и демпинг-синдромов является стеноз
соустья вследствие анастомозита и смещения анастомоза в результате
уменьшения объема желудка (при непроходимости привратника орган резко
растянут).
24. 1 - знтероэнтероанастомоз по Брауну (Braun) между приводящей и отводящей
петлями тощей кишки по типу бок в бок (ширина соустья несколько шире
пилорического канала) для предупреждения «порочного круга», т.е. для
улучшения опорожнения двенадцатиперстной кишки от ее содержимого;
2 - на 8-10см ниже гастоэнтероанастомоза.
25. 1 - короткую (7-12см от двенадцатиперстно-тощего изгиба);
2 - в вертикальном по отношению к оси желудка направлении по правилу
«двух «М» и двух «Б» (см.п.2).
26. 1 - для предотвращения порочного круга.
27. 1 - края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют
узловыми швами к стенке желудка выше гастроэ-нтероанастомоза), устье
находится в нижнем отделе брюшной полости).
28. В зависимости от объема резекции желудка различают:
резекцию !-1\3, 2- 2\3, 3- 3\4 желудка и 4- субтотальную резекцию желудка;в
зависимости от отделов удаляемой части выделяют:
5 - пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела);
6 - проксимальную (резекция желудка с удалением тела, дна и кардии).
29. 1 - внутрижелудочная рп- метрия по Грасси (Grassi, 1970) специальным
зондом, позволяющим определить границу щелочной среды пилоричеекой
пазухи (антрумия) и кислой - тела;
2 - трансиллюминационная химиотопографическая методика по Моэ и
Клопперу (Мое, Klopper).
30. 1 - во время операции желудок промывают через зонд слабым раствором
щелочи. Подкожно вводят 0,5мл 0,1% раствора гистамина. На привратник
накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и вводят зонд с
пульверизатором, через который в полости желудка распыляют 7% раствор
краски конго-рот. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде
тела желудка красный цвет краски конго-рот изменяется. В сальниковую
сумку через отверстие в жслудочно-ободочной связке вводят осветитель для
трансиллюминации желудка. Резекцию выполняют на 1 см проксимальное от
границы окрашенной (тела) и неокрашенной (антрум) частями желудка.
31. 1 - во избежание повреждения общего желчного протока, воротной вены,
общей и собственной печеночной артерии.
32. 1 - от левой желудочной артерии может отходить левая печеночная артерия.
33. 1 - на 10-12 см влево от привратника.
34. 1 - гастродуоденоанастомоз по типу конец в конец. Т. Бильрот (Т. Billroth,
январь 1881). В России такую резекцию желудка сделал М.К. Китаевский
(июнь 1881 г.).
35. 1 - Габерер (Gaberer) предложил суживать культю желудка до размера
двенадцатиперстной кишки рядом гофрирующих швов.
36. 1 - мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого сверху вниз
на протяжении 6-8 см. рассекают париетальную брюшину, отступив 1 см
вправо от нисходящей части duodenum, что создает возможность ее смещения
на несколько см влево и кверху. При выполнении этого приема следует
опасаться повреждения нижней полой вены.
37. 1 - при резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Рсйхель -
Полна (Reichel-Polia) формируют гастроэнтероаностомоз по типу конец в бок
между всей культей желудка и петлей тонкой кишки; в модификации
Гофмейстера - Финстерера (Gofmeistcr - Finsterer) культю желудка со стороны
малой кривизны зашивают на 2/3 диаметра, а оставшуюся (не ушитую) часть
сшивают с отводящей петлей тощей кишки. Просвет двенадцатиперстной
кишки в обеих операциях зашивают наглухо. Модификация Гофмейстер-
Финстерера имеет преимущества;
а) эвакуация содержимого из желудка происходит не сразу, а постепенно, т.е.
частично сохраняется резервуарная и регулирующая функция органа;
б) приводящую петлю тощей кишки фиксируют выше соустья, что
препятствует поступлению содержимого желудка в приводящую петлю.
38. 1 - С.С.Юдиным (1943).
39. 1 - в нижнем отделе брюшной полости.
40. При резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Бальфура
(Balfour) создают гастроэнтероанастомоз конец в бок между культей желудка
и длинной петлей тощей кишки, проведенной впередиободочно. Между
приводящей и отводящей петлями накладывают энтероэнтероанастомоз по
Брауну.
41. 1 - наложением эзофагоэнтсроанастомоза (чаше применяются анастомоз с
выключенным участком тощей кишки по Ру по типу конец в бок). При этом
следует обеспечить следующие условия:
а) хорошее кровоснабжение обеих частей анастомоза;
б) наложить соустье без натяжения;
в) очень тщательно, в три ряда наложить узловые швы;
г) линию швов необходимо прикрыть лоскутом органа, имеющим хорошее
кровоснабжение и серозную оболочку (приводящей петлей или лоскутом
диафрагмы по Б.В.Петровоскому, медиастинальной плеврой).
42. 1 - в качестве пластического материала можно использовать на сосудистой
ножке сегмент тонкой или толстой кишки;
2 - гастропластику выполняют с целью частичного восстановления
резервуарной функции утраченного желудка.
3 - обеспечить проходимость пищевых масс через 12-перстную кишку.
43. 1 - поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
2 - селективная ваготомия по способу Латарже (Latarjet,1921); широкое
распространение получила после работ Джексона (Jackson, 1947);
3 - селективная проксимальная ваготомия по способу Холле-Харта
(Holle,1968, Hart, 1966)- денервация тела и дна желудка (с сохранением ветви
Летарже) в сочетании с экономной резекцией или пилоропластикой.
44. 1 - снижение продукции соляной кислоты обкладочными клетками тела и дна
желудка и вследствие этого;
2 - снижение кислотности и пептической активности желудочного сока.
45. 1 - пилоропластика по Гейке-Микуличу (Heineke,1886, Mikulicz, 1887).
Продольное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной
кишки (8см) с последующим ушиванием раны в поперечном направлении
двухрядным швом;
2 - пилоропластика по Финнею (Finney, 1902). Производят подковообразное
рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки с
формированием между ними соустья по типу бок в бок;
3 - пилоропластика по Джабулею (Jabouley, 1892). 11акладывают соустье между
передней стенкой пилорической пазухи и передней стенкой нисходящего
отдела двенадцатиперстной кишки после се мобилизации по Кохеру по типу
бок в бок.
46. 1 - по С.П.Федорову. Разрез проводят от мечевидного отростка на 3-5см вниз
по срединной линии, затем параллельно и на 3-4ем книзу от правой реберной
дуги. При необходимости пересекают прямую мышцу живота;
2 - по Кохеру. Параллельно и на 2-Зсм книзу от правой реберной дуги. При
подреберной лапаротомии повреждаются ветви 7,8.9 (и 10) межреберных
нервов, вследствие чего развивается атрофия мышц брюшного пресса с
возможностью развития послеоперационной грыжи.
47. 1 - пальцевое сдавление краев печеночной раны;
2 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки по Борону - Принглю
(Baron, Pringle).
48. 1 - на 15-20 мин при одновременном струйном переливании крови
(А.Т.Лидский, 1963), при гипотермии до 20-25 мин (В.С.Шапкин,1971);
Для прекращения поступления крови в печень по воротной вене и печеночной
артерии указательный и средний пальцы левой руки вводят в сальниковое
отверстие, а большим пальцем сдавливают сверху печеночно-дуоденальную
связку Правой рукой хирург осуществляет окончательную остановку
кровотечения (отсасывают кровь, отыскивают источник кровотечения и
перевязывают его).
49. 1 - шов печени (гепаторафия), с помощью которого обеспечивается
гемостаз и предупреждвается желчеистечение;
2-перевязка кровоточащих сосудов в посттравматической (пострезекционной)
ране;
3 - тампонада (марлевый тампон, лоскут большого сальника, гемостатические
и коллагеновые губки).
50. 1 - длинной тупой плоской иглой с двойной лигатурой насквозь прошивают
печень у края раны. На верхней и нижней поверхности печени одну из двух
лигатур рассекают и связывают таким же образом разрезанной лигатурой
предыдущего шва. Концы лигатур затягивают, обеспечивая сдавление края
раны печени.
51.1- при тугом затягивании узла лигатуры прорезают паренхиму печени;
2 - имеется опасность краевого некроза печени (абсцесс, вторичное
кровотечение и истечение желчи).
52. 1 - большой сальник на «ножке»;
2 - гемостатические;
3 - коллагеновые (в частности колларг»- коллагеновая армированная губка).
53. I - типичная, анатомическая резекция печени;
2 - атипичная (краевая, клиновидная, плоскостная, поперечная;
3 - при типичной резекции удаляют автономные по кровоснабжению участки
печени. Разделение паренхимы производят по междолевым или
межсегментарным шелям;
4 - атипичная резекция выполняется без участия внутриорганной
архитектоники сосудисто-секторной «триады»:
ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков.
Резекцию начинают с наложения гемостатических швов только с одной
стороны от линии разреза (на оставшуюся часть печени).
54. 1 - при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
2 - при тяжелых формах холецистита и наличии обширного плотного
инфильтрата в области шейки желчного пузыря.
55. 1 - холецистостомия «вплотную» - после вскрытия желчного пузыря в области
дна в него вводят катетер Пеццера (В.В.Виноградов, П.И.Зима,
В.И.Кочиашвили. М.,1977) или дренажную трубку. Катетер фиксируют к
стенке органа 1-2 узловыми швами с последующим погружением кисетным
серозно- мышечным швом. После выведения другого конца катетера наружу,
дно желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу;
2 - холецистостомия па протяжении - начальные этапы операции такие же, как
при холецистостомии вплотную. Выведенный наружу конец катетера Пеццера
между желчным пузырем и передней брюшной стенкой обкладывают
несколькими марлевыми тампонами.
56. 1 - хронический калькулезный холецистит;
2 - острый холецистит при неэффективности консервативного лечения;
3 - рак желчного пузыря.
57. 1 - холецистэктомия от шейки (ретроградная). Вначале обнажают,
перевязывают и пересекают пузырный проток, потом пузырную артерию.
Желчный пузырь удаляют субесрозно;
2 - холецистэктомия от дна (антеградная). Вначале мобилизируют желчный
пузырь, потом обрабатывают пузырный проток и пузырную артерию;
3 - комбинированная холецистэктомия - сочетание предыдущих способов. При
выделении шейки желчного пузыря пользуются пуговчатым зондом, который
вводят после вскрытия органа. Вначале перевязывают пузырную артерию,
потом пузырный проток.
58. 1 - на круглую связку печени накладывают два зажима, между ними рассекают
связку и перевязывают кстгу говой лигатурой.
59. 1 - для предупреждения инфицирования брюшной полости. На дно желчного
пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого пунктируют пузырь,
отсасывают желчь (гнойную), после извлечения иглы затягивают кисетный
шов или накладывают окончатый зажим Люэра.
60. 1 - подведение лигатуры с последующей перевязкой пузырного протока.
Проток лигируют после выяснения состояния (проходимости) общего
желчного протока. При перевязке пузырного протока недопустимо чрезмерное
подтягивание в рану желчного пузыря. В случае перегиба гепатнкохоледоха
существует опасность захватывания в узел часть его стенки (тангенциальная
травма гепатикохоледоха).
61. Вариабельность отхождения, положения и числа (от 1-ой до 3-х) пузырной
артерии определяют трудности ее выделения при холецистэктомии. По
данным Рамирец-Флореса (R.A/Ramirez-Flores. 1955), она может отходить в 12
различных местах. Надежными ориентирами перевязки пузырной артерии
являются: начальный отдел шейки желчного пузыря, где у места внедрения
артерии в его стенку располагается лимфатический узел («страж» пузырной
артерии); угол, образованный слиянием общего печеночного и пузырного
протоков.
Ненадежным ориентиром является треугольник Капо (Callot). Вершина
треугольника соответствует слиянию общего печеночного и пузырного
протоков, основание - пузырной артерии. По В.В.Кованову и Т.И.Аникиной
(1974), даже одиночная пузырная артерия (в числе двух 0,8-16%) находится в
основании треугольника в 30-40% случаев. С.П.Федоров (1934) указывал, что
незамеченное рассечение второй пузырной артерии может сопровождаться
смертельным кровотечением.
62. 1 - при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии возникает
сильное кровотечение, культя сокращаясь, уходит в печеночно- дуоденальную
связку. Большой ошибкой в этой ситуации является попытка вслепую
захватить зажимом место кровотечения. В зажим может быть захвачена и
перевязана печеночная артерия либо воротная вена, либо поврежден
гепатикохоледох.
63. 1 - для операционной холангиографии - исследования желчных путей
посредством введения в желчные протоки контрастного вещества с
последующей серийной рентгенографией.
64. 1 - 5-7мм (в литературе существуют различные точки зрения в отношении
длины культи пузырного протока-от 3-5 мм до 1-1,5см (А.Т. Лидский , 1994);
2 - синдром культи пузырного протока (по В.М.Ситснко): вследствие
накопления желчи, культя расширяется и увеличивается, в ней образуются
маленькие камни, которые при миграции в общий желчный проток вызывают
типичные колики;
3 - стеноз гепатикохоледоха;
65. 1 - субсерозное выделение желчного пузыря позволяет произвести
перитонизацию раневой поверхности печени лоскутами брюшины с желчного
пузыря. Для этого, отступив 5 мм от линии перехода брюшины с печени на
желчный пузырь, рассекают брюшину от печеночно-дуоденальной связки ко
дну, где разрезы соединяют. Выделение желчного пузыря значительно
облегчается использованием гидравлического препарирования 0,25%-0,5%
раствором новокаина по А.В.Вишневскому.
66. 1 - лоскутами брюшины с желчного пузыря;
2 - лоскутом большого сальника «на ножке».
67. 1 - интраоперационная холангиография и холедохоскопия - методы
определения проходимости гепатикохоледоха (оставленные, или резидуальные
камни, рубцовый стеноз и др.) От результатов этого исследования зависит
выбор способа восстановления оттока желчи (глухой шов общего желчного
протока, наружное или внутреннее его дренирование).
68. 1 - по С.И.Спасокукоцкому после холецистэктомии тампон и дренаж подводят
к сальниковому отверстию (но не в него!).
69. 1 -супрадуоденальная холедохотомия может быть диагностической (при
подозрении на наличие патологических изменений в протоках, резидуальных
камней),
2-холедохотомия лечебная (например, с целью дренирования
гепатикохоледоха).
70. 1 - «глухой» шов холедоха - завершающий этап «идеальной» холедохотомии
(при полной уверенности в удалении всех камней холедоха, наличие хорошей
проходимости его терминального отдела и отсутствие воспалительных
изменений в области печеночно-дуоденальной связки;
2 - наружное дренирование холедоха.
71. 1 - для предупреждения образования конкрементов. При ушивании раны
общего желчного протока используют узловой или матрацный шов (во
избежание стеноза от края раны далеко не отступают) рассасывающейся
синтетической нитью (дексон) или хромированным кетгутом в
атравматической игле.
72. 1 - дренаж по А.В.Вишневскому вводят в верхний отдел гепатикохоледоха, не
доходя до места слияния правого и левого печеночных протоков;
2 - дренаж по Холстеду (Halstcd) вводят в сторону двенадцатиперстной кишки
через культю пузырного протока;
3 - дренаж по Керу (Kehr, 1898) - цельнорезиновая (синтетическая
гофрированная) «Т»- образная трубка, длинный конец которой выводят
наружу. Короткие концы размещают так, чтобы верхний не перекрывал место
слияния долевых печеночных протоков, а нижний - не упирался в стенку
двенадцатиперстной кишки.
73. 1 - билиодигестивный анастомоз - это формирование нового пути отведения
желчи из желчного пузыря путем наложения холедохо-дуодено,- либо
холецисто-еюноанастомоза или какого-либо другого соустья при отсутствии
проходимости желчного протока.
74. 1 - холедоходуоденоанастомоз.
75. 1 - папиллосфинктеротомия - рассечение большого сосочка
двенадцатиперстной кишки и сфинктера общего желчного протока
(печеночно-поджелудочной ампулы) посредством вскрытия
двенадцатиперстной кишки;
2 - папиллосфинктеропластика состоит в наложении швов синтетической
нитью в атравматической игле (шаг шва 2-Змм), соединяющих слизистую
оболочку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки с
последующим транспапиллярным или препапиллярным дренажом;
3 - в продольном направлении;
4 - в поперечном направлении. Длинную продольную дуоденотомную рану, во
избежание деформации кишки, предпочтительно захватывать швами в
продольном направлении (У.А.Арипов, Д.Ф.Благовидов, М.В.Данилов,
В.И.Кочиашвили 1978). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
рассекают на зонде Долиотти (буж из мягкого металла, на головке которого
имеется специальная борозда) глазным скальпелем или угловыми
сосудистыми ножницами. (А.А.Вишневский, Э.В.Грицкевич, М.В.Данилов и
др. 1973) с целью папиллотомии использовали "лазерный скальпель'". Длина
разреза передней стенки сосочка должна быть больше длины
стенозированного участка холедоха (15-20мм).
76. 1 - рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с
использованием фиброгастродуоденоскопа. Фиброгастродуоденоскопия
позволяет выполнить трансдуоденальное рентгеноконтрастное исследование
желчных и панкреатических протоков и удаление внутрипротоковых камней.
77. 1 - при остром панкреатите (и при ревизии брюшной полости) методом
выбора является оперативный доступ в сальниковую сумку через желудочно-
ободочную связку.
78. 1 - в сальниковую сумку вводят 5-6 марлевых тампона с дренажами через
печеночно-желудочную или желудочно-ободочную связки;
2 - желудочно - ободочную или печеночно-желудочную связку ушивают
отдельными швами до тампонов и дренажа и фиксируют к париетальной
брюшине передней брюшной стенки;
3 - в поясничной области.
79. 1 - холецисто- или холедохоеюноанастомоз;
2 - панкреатоеюноанастомоз;
3 - гастоеюностомия;
4 - энтероэнтероанастомоз.
80. 1 - травматические разрывы селезенки;
2 - гемолитическая желтуха;
3 - сплсномсгалия при портальной гипертензии.
81.1 - левосторонний подреберный разрез;
2 - верхняя срединная лапаротомия;
3 - тораколапаротомпя.
82. 1 - диафрагмалыю - селезеночную.
83. 1 - по частям между кровоостанавливающми зажимами;
2 - после рассечения прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой.
84. 1 - селезеночную артерию и ее ветви;
2 - чтобы уменьшить кровопотерю;
3 - из-за опасности раздавливания хвоста поджелудочной железы и
сохранения коротких артерий желудка (отходят от селезеночной артерии в
желудочно-селезеночной связке).
Занятие 22. Топографическая анатомия поясничной области и
забрюшинного пространства. Операции на почках и
мочеточниках
1. 1 - нижний край реберной дуги у переднего конца IX реберного хряща;
2 - латеральный край прямой мышцы живота;
3 - нижний край XII ребра;
4 - латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;
2. 1 - проекция мочеточника соответствует латеральному краю прямой мышцы
живота (ориентир внебрюшинного доступа к мочеточнику по А.П.Цулукидзе.
Тбилиси, 1959).
2 - вертикальная линия, соединяющая концы поперечных отростков
поясничных позвонков.
3. 1 - на 2-3 см книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии
4. 1 - поверхностный слой (между кожей и глубоким листком поверхностной
фасции);
2 - глубокий слой или пояснично-ягодичная подушка (между глубоким
листком поверхностной фасции и собственной фасцией, представленной
тонкой пластинкой, покрывающей широчайшую мышцу спины и наружную
косую мышцу живота).
5. 1 - различие послойного строения - и в первую очередь мышечно-
апоневротических слоев поясничной области. Медиальную часть поясничной
области иначе называют позвоночной областью.
6. Спереди:
1 - глубокий листок грудопоясничной фасции;
2 - поперечные отростки позвонков;
медиально:
3 - остистые отростки позвонков;
сзади и латерально:
4 - поверхностный листок грудопоясничной фасции.
7. 1 - широчайшая мышца спины;
2 - наружная косая мышца живота;
3 - поясничный треугольник (Петита (Petit) по П.Ф.Лесгафту встречается в
75% случаев - цит. по И.И.Дьяконов, Ф.А.Рейн, Н.К.Лысенков. 1908г.).
8. Медиально:
1 - латеральный край широчайшей мышцы спины;
латерально:
2 - медиальный край наружной косой мышцы живота;
снизу:
3 - гребень подвздошной кости;
4 - внутренняя косая мышца живота.
9. I - нижняя задняя зубчатая мышца;
2 - внутренняя косая мышца живота;
3 - поясничное пространство (поясничный четырехугольник Грюнфельда
(Grunfeitt или П.Ф.Леегафта-Грюнфельда).
10. Сверху:
1 - нижний край нижней задней зубчатой мышцы;
снизу:
2 - задний край внутренней косой мышцы;
медиально:
3 - латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;
сверху и латерально:
4 - нижний край XII ребра;
5 - апоневроз поперечной мышцы живота.
11.1 - «слабые места» поясничной области объясняют возможность прорыва
забрюшинного абсцесса через апоневроз поперечной мышцы живота по ходу
подреберного сосудисто-нервного пучка в межмышечную клетчатку
поясничной области и даже в подкожную клетчатку;
2 - редко поясничное пространство может быть местом выхода поясничных
грыж, поскольку здесь брюшная стенка более податлива.
12. 1 - поперечная фасция живота (часть внутрибрюшной фасции), которая
соответственно мышцам получает название фасции квадратной мышцы
поясницы, большой и малой поясничной мышц;
2 - подреберный нерв;
3 - подвздошно-подчревный нерв;
4 - подвздошно-паховый нерв;
5 - бедренно-половой нерв.
13. 1 - верхний медиальный отдел передней области бедра до малого вертела
(сюда же может прорваться гной при коксите через капсулу сустава и bursa
iliopectinea);
2 - на латеральную;
3 - подвздошно-поясничная мышца (ее составляют: подвздошная, большая и
малая поясничные мышцы) вместе с бедренным и латеральным кожным
нервом бедра располагаются в мышечной лакуне, проецирующейся на
латеральную половину паховой связки.
14. I - спереди забрюшинное пространство ограничено париетальной брюшиной
задней стенки брюшной полости;
сзади и с боков - внутрибрюшной фасцией до задней подмышечной линии;
латеральной границей поясничной области является линия, соединяющая
конец XI ребра с передней верхней подвздошной остью (линия П.Ф.Лесгафта),
соответствующая средней подмышечной линии;
сверху - поясничной и реберной частями диафрагмы;
снизу - уровнем пограничной линии и книзу от нее переходит в
подбрюшинный отдел малого таза.
15. 1 - передний отдел (между париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости и забрюшинной фасцией);
2 - задний отдел (между забрюшинной и внутрибрюшной (поперечной)
фасциями).
)6. 1 - почки;
2 - надпочечники.
3 - мочеточники.
17. 1 - брюшная часть аорты и ее ветви;
2 - нижняя полая вена и ее притоки;
3 - брюшные отделы симпатических стволов и нервные сплетения (чревное и
его производные: печеночное, селезеночное, желудочное, верхнее
брыжеечное, панкреатическое, почечное надпочечниковое, мочеточниковое;
межбрыжеечное и его производные: нижнее брыжеечное, яичковос
(яичниковое), обшее и наружное подвздошные сплетения);
4 - ветви поясничного сплетения;
5 - грудной лимфатический проток (уровень LrL2 позвонков) или его
цистерна (сращена с правой ножкой диафрагмы, сокращение которой
способствует оттоку лимфы по протоку) и лимфоузлы.
18. 1 -забрюшинная фасция;
2 - предпочечная и
3- започечная фасции
19. 1 - почка;
2 - почечная лоханка;
3 - мочеточник.
20. 1 - верхняя - корень брыжейки поперечной ободочной кишки
2 - нижняя: справа- до слепой кишки, слева - до подвздошной ямки;
3 - медиальная - корень брыжейки тонкой кишки.
21.1- слепая кишка:
2 - червеообразный отросток (при ретроперитонеалыюм положении);
3 - восходящая (и нисходящая) ободочная кишка.
22. 1 - в предбрюшинное пространство:
2 - в позадипрямокишечное пространство;
3 - в боковое клетчаточное пространство малого газа;
4 - в подклжную клетчатку поясничной области через «слабые» места;
5 - в подплевральное пространство грудной полости (через пояснично-
реберный треугольник диафрагмы).
23. 1 - разлитой. Это связано с рыхлостью жировой клетчатки, состоящей из
крупных долек.чем объясняется беспрепятственное распространение
кислорода (пневморетроперитонеум), или нагноительного процесса.
24. 1 - кислород из позадипрямокишечного пространства распространяется в
собственный слой забрюшинного. При создании ретроперитонеума положение
иглы контролируют пальцем, введенным в прямую кишку больного. В случае
прокола стенки кишки иглу удаляют (желательно через полость кишки,
предварительно скусив канюлю), канал орошают антибиотиками во избежание
парапроктита.
Большую опасность представляет разрыв прямой кишки при сохранении
сфинктера заднего прохода. Газ, поступающий из прямой кишки в
позадипрямокишечное пространство, проникает в забрюшинное, инфицируя
его анаэробной микрофлорой.
25. 1 - левая почка разделена XII ребром примерно на две одинаковые части;
2 - правая - одна треть выше ребра, две трети - ниже.
26. 1 - реберно-диафрагмальный синус.
27. Сверху:
1 - надпочечник;
спереди:
2 - правая доля печени;
3; петли тонкой кишки (к нижнему полюсу почки);
4 - восходящая ободочная кишка;
медиально:
5 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
6 - нижняя полая вена.
28. Сверху:
1 - надпочечник;
спереди:
2 - желудок;
3 - хвост поджелудочной железы;
4 - левый изгиб ободочной кишки;
5 - петли тонкой кишки;
спереди и латерально:
6 - селезенка;
медиально:
7 - брюшная часть аорты.
29. 1 - внутрибрюшное давление;
2 - мышечное ложе;
3 - фасциальная капсула;
4 - жировая капсула;
5 - сосудистая «ножка»;
6 - брюшинные связки.
30. 1 - нефроптоз (опушение почки)- состояние патологической подвижности
почки, превышающее ее физиологическую подвижность в покое или перемене
положения тела. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин, преимущественно
справа, что обусловлено более широким тазом, понижением тонуса брюшного
пресса вследствие беременности и родов, более низкого положения правой
почки. Кроме того, левая почка имеет более сильный связочный аппарат;
2 - при «блуждающей» почке происходит перегиб почечных сосудов, в
результате чего развивается ишемия почечной паренхимы, включая ренин-
ангеотензивную систему, которая приводит к вазоконстрикции. Следствием
последней и является нефрогенная гипертония.
31. 1 - в воротах почки кпереди располагается почечная вена, кзади - почечная
артерия, кзади и книзу от артерии - почечная лоханка, переходящая в
мочеточник «ВАЛ (М)».
32. 1 - нижняя полая вена; 2 -- из-за близкого прилежания верхнего полюса почки
к нижней полой вене и небольшой длины почечной вены 2
33. 1 - в 15-30% случаев почка имеет добавочные почечные артерии, отходящие
от брюшной части аорты или ее ветвей и вступающие в почку чаще всего у ее
полюсов, особенно у нижнего. Добавочная артерия, идущая к нижнему полюсу
почки, пересекает начальную часть мочеточника, обуславливая возможность
сдавления его и развития гидронефроза. Иногда диаметр добавочной артерии
бывает таким же, как у основного ствола. При нсфрэктомии сомнительный тяж
от брюшной части аорты к почке следует рассматривать как добавочную
почечную артерию;
2 - диаметр единственной почечной артерии с одной стороны адекватен сумме
диаметров нескольких артерий другой стороны.
34. 1 - сегмент почки - часть органа, имеющая относительно самостоятельное
кровоснабжение (артериальные сегменты);
2 - внутриорганное распределение ветвей почечной артерии. В почках
выделяют 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний,
нижний, задний;
35. 1 - зона П.А.Куприянова - Зондека (Zondek) или «линия естественной
делимости»- зона с наименьшим количеством анастомозов крупных
внутриорганых ветвей почечной артерии (она соответствует фронтальной
плоскости, проведенной на 1-1,5 см кзади от наружного края почки). Кроме
того, выделяют зону Гесссльбаха, соответствующую горизонтальной
плоскости, проведенной через середину ворот почки;
2 - нефротомия во фронтальной плоскости по линии естественной делимости
сопровождается наименьшим кровотечением, при ушивании раны легче
обеспечить надежный гемостаз.
36. 1 - - аортопочечные узлы симпатического ствола, которые располагаются у
устий почечных артерий;
2 - ветви чревного сплетения (4-6);
3 - малый внутреностный нерв (из симпатического ствола).
. 1 - аортальные;
2 - кавальные. Связи лимфатических сосудов почки и жировой капсулы
объясняют лимфогенный путь возникновения паранефрита, а также
необходимость удаления почки и околопочечной клетчатки при
злокачественной опухоли.
1 - мочеточник связан с париетальной брюшиной соединительнотканными
перемычками, 2 - вследствие чего его отыскивают на задней поверхности
брюшины.
1 - брюшной отдел;
2 - тазовый отдел;
3 - мочеточник имеет три сужения («критические» точки) на уровне
лоханочно- мочеточникового перехода (при выходе из жировой капсулы);
4 - при пересечении общих подвздошных сосудов;
5 - при входе в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника
составляет 2-Змм. Между сужениями находятся расширения этого органа
(диаметр до 1-1,5см). Мочеточник косо (под прямым углом) проходит в толще
стенки мочевого пузыря - эту часть называют внутристеночным отделом.
1 - в околопузырном (юктавезикалыюм) отделе, т.е. до стенки мочевого
пузыря;
2 - на уровне пограничной линии;
3 - на уровне лоханочно-мочеточникового перехода.
1 - правые оболочнокпшечные сосуды (артерия и вена) и лимфоузлы;
2 - подвздошно-ободочнокишечные сосуды и лимфоузлы.
1 - ветви нижних брыжеечных сосудов и лимфоузлы. Перекрест мочеточника
с яичковой (яичниковой) артерией справа чаще (52%) находится ниже уровня
нижнего конца почки, слева - от лоханки до нижнего конца почки (63%).
1 - яичковые (яичниковые) артерия и вена.
1 - брюшная часть мочеточника иннервируется мочеточниковым сплетением
(производное чревного и почечного сплетений);
2 - тазовая - производным тазового сплетения (мочепузырное, предстательное,
маточно-влагалищное).
1 - брюшная часть аорты располагается по передней поверхности поясничного
отдела позвоночника слева от срединной линии. Спереди к ней прилежит
поджелудочная железа и восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже -
верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева, позади нее, находится
поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение,
справа - нижняя полая вена. Вдоль брюшной части аорты располагаются
лимфатические узлы и ветви нервных сплетений.
46. 1 - при склерозе медиальных ножек диафрагмы развивается компрессионный
синдром - сдавление чревного ствола с последующим нарушением
кровообращения органов верхнего отдела брюшной полости.
47. 1 - чревное сплетение и 2- чревные узлы. Сдавление этих узлов, например, при
остром панкреатите сопровождается резко выраженным болевым синдромом.
48. 1 - нижняя полая вена располагается справа по передней поверхности
позвоночника, кпереди от вены проходит правая артерия яичка (яичника),
корень брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами, корень
брыжейки поперечной ободочной кишки, головка поджелудочной железы и
нижняя часть двенадцатиперстной кишки. С ее левой стенкой почти на всем
протяжении соприкасается аорта. Справа и кзади от вены находится правый
симпатический ствол, правый надпочечник. Позади вены проходит правая
почечная и правые поясничные артерии. В нижнем отделе ее пересекает
правая общая подвздошная артерия. От уровня вырезки заднего края печени до
отверстия в диафрагме кпереди от нижней полой вены находится печень.
49. 1 - симпатические (правый и левый) стволы;
50. 1 - Боль при остром панкреатите описывают как «невыносимую». Фридрих
(N.Friederich. 1878) называл "neuralgia coeliaca". Интенсивность болей
(особенно при геморрагическом панкреатите) объясняют раздражением
чревного сплетения вследствие отека или кровоизлияния, растяжением
капсулы железы, сдавлением нервных окончаний при резком расширении
панкреатических протоков, и также влиянием протеолитических
ферментов.И.С.Стоцик (1960) сравнивает эти боли с болями при остром
инфаркте миокарда.
При раке желудка вследствие метастазов в чревные узлы возникает
сдавление чревного сплетения. При этом «поражение забрюшинных (чревных)
лимфатических узлов метастазами может возникнуть почти одновременно с
поражением лимфоузлов первого и второго порядка».
51. 1,2 - от брюшной части аорты ниже почечных артерий;
3 - в нижнюю полую вену;
4 - в левую почечную вену (70%-90% варикоцсле - варикозное расширение
лозовидного сплетения - имеет левостороннюю локализацию. В патогенезе
варикоцеле основным фактором является венная гипертензия в левой
почечной вене вследствие:
а) врожденного сужения почечной вены
б) несостоятельности клапана левой вены яичка
в) наличия артериовенозного свища почки. Варикоцеле в 39% случаев является
причиной мужского бесплодия.
52. 1 - почечная колика;
2 - острый и хронический (рецидивирующий болевой) панкреатит (Н.И.Махов.
1948);
3 - динамическая кишечная непроходимость;
4 - облитерирующий эндартериит (начальная стадия);
5 - шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
53. 1 - всасывание свисающей с павильона иглы капли новокаина;
2 - колебания иглы при вдохе и выдохе.
54. 1 - повреждение почки и введение раствора новокаина под фиброзную
капсулу почки;
2 - повреждение сосудистой «ножки» почки;
3 - повреждение восходящей (нисходящей) ободочной кишки.
55. 1 - низкое стояние плеврального мешка (при отсутствии XII ребра);
2 - наличие выраженного спаечного процесса.
3 - наличие «слабого» места в диафрагме - trigonum lumbocostalc.
56. 1 - по С.П.Федорову (косая люмботомия - от угла между нижним краем
XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник) по
направлению к пупку («задняя почечная точка»). При необходимости прямая
мышца живота может быть рассечена;
2 - по Бергманну (косая люмботомия - по биссектрисе угла между нижним
краем XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник к
передней верхней подвздошной ости, не доходя до нее двух поперечных
пальцев (3-4см). При необходимости этот разрез можно продлить книзу и
кпереди параллельно паховой связке (Израэль, Israel). Верхнюю часть разреза
можно проводить между XI и XII ребрами.
57. 1 - по С.П.Федорову- доступ к верхней и средней трети мочеточника. Разрез
проводят от передней подмышечной линии книзу от уровня XII ребра
параллельно паховой связке к прямой мышце живота, рассекают латеральную
1/3 прямой мышцы и по ней спускаются до лобковой кости;
2 - по Израэлю-к верхней и средней трети мочеточника. Разрез проводят от
середины XII ребра косо вниз к передней верхней подвздошной ости, отступив
от нее 3-4 см, кпереди;
3 - по Н.И.Пирогову - к нижней трети мочеточника. Разрез проводят от уровня
передней верхней подвздошной ости параллельно и на 4 см кверху от паховой
связки;
4 - по А.П.Цулукидзе (1962) - начинают, несколько отступя от латерального
края мышцы живота ниже уровня пупка, проводят вниз, приближаясь к прямой
мышце, к лобковому бугорку;
5 - по Ксю (Key)- по средней линии от лобкового симфиза к пупку (10-12см).
58. 1 - торакофренолюмботомия;
2 - срединная лапаротомия.
59. 1 - широчайшую мышцу спины;
2 - наружную косую мышцу живота;
3 - нижнюю заднюю зубчатую мышцу;
4 - внутренюю косую мышцу живота;
5 - апоневроз поперечной мышцы.
60. 1 - подреберный нерв;
2 - подвздошно-подчревный нерв.
61.1- медиально;
2 - кверху.
62. 1 - ушить дефект кетгутовым швом.
63. I - по С.П.Федорову.
64. I - уменьшить внутритканевое (внутрипочечное) давление (при
воспалительном отеке почки) при невозможности гемодиализа. Снятие
фиброзной (соединительнотканной) капсулы улучшает циркуляцию крови во
внутриорганной сосудистой сети и уменьшает явления ишемии паренхимы
почек;
2 - при сулемовом отравлении - экстренная операция; в других случаях - как
можно скорее после возникновения уремии, но не позже 3-х суток.
65. 1 - посредством пальцевого сдавления сосудистой ножки почки (либо
наложения турникета или мягкого сосудистого зажима). Безопасное время
тепловой ишемии почки не превышает 30 мин.; при этом через каждые
10-15 мин турникет ослабляют для обеспечения обмена крови и определения,
наиболее интенсивно кровоточащих сосудов;
2 -в зоне П.А.Куприянова-Зондека или «линии естественной делимости» почки
при нефротомии во фронтальной плоскости; при нефротомии в горизонтальной
плоскости -в зоне Гессельбаха .
66. 1 - во избежание образования нового камня и мочевой инфильтрации в шов
захватывают паренхиму почки до стенки чашки, но не затрагивают почечную
чашку. При нефрорафии используют узловые кеггутовые швы и затягивают их
до легкого сближения краев раны. После снятия зажима с артерии и
наполнения почки кровью «дотягивают» швы.
67. 1 - клиновидная;
2 - поперечная;
3 - плоскостная;
4 - лоскут разможенной мышцы (со стороны люмботомного доступа) по
С.П.Федорову.
68. 1 - мочекаменная болезнь (калькулезный пионефроз);
2 - повреждения почки (закрытые разрывы и огнестрельные ранения с
размозжением почки при невозможности органосохраняющих операций);
3 - туберкулез почки;
4 - злокачественные опухоли почки.
69. 1 - в наличии контрлатеральной почки;
2 - ее функциональной способности. Если до операции не было возможности
убедиться в наличии и функциональной способности почки, то это
осуществляют во время операции. После лапаротомии (люмболапароатомии)
пальпаторно определяют наличие и размеры другой почки; лучшим способом
решения этих вопросов является индигокарминовая проба. Внутривенно
вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и, пережав мочеточник
поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введенному в
мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через
3-6- мин после введения свидетельствует об удовлетворительной функции
контрлатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей.
70. 1 - во избежание мешковидного расширения культи и образования мочевого
камня в некоторых случаях мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря.
При выделении мочеточника необходимо избегать повреждения сосудов яичка
(яичника);
2,3 - с целью профилактики нагноения в околопочечной клетчатке. Операцию
целесоообразно завершить дренированием околопочечной клетчатки двумя
целлофаново-марлевыми тампонами.
71. 1 - для предупреждения артериального кровотечения вследствие
соскальзывания лигатуры с почечной артерии;
2 - чтобы исключить их возможную несостоятельность, вероятность которой
повышается в связи с опасностью нагноения в паранефральной клетчатке.
72. 1 - с целью раздавить сосудистую ножку почки, тем самым способствовать
образованию надежного тромба;
2 - для предупреждения соскальзывания лигатуры. Вначале накладывают
центральную лигатуру медиально от зажима Бильрота, затем раскрывают
бранши этого зажима и убеждаются в надежности лигатуры. Второй зажим
почечный С.П.Федорова выполняет страховочную функцию на случай
соскальзывания центральной лигатуры. Если лигатура наложена надежно,
зажим Бильрота удаляют и накладывают периферическую лигатуру медиально
от зажима (почечного).
73. 1 - в надежности центральной лигатуры (не соскальзывает ли она?).
74. 1 - Возможно перевязать ножку почки одной общей лигатурой. После этого
дистальнее общей лигатуры каждый из сосудов перевязывают еще одной
лигатурой.
75. 1 - для ликвидации полости, где после нефрэктомии может накапливаться
раневое отделяемое;
2 - для профилактики нагноения в околопочечной клетчатке обеспечение
свободного оттока раневого отделяемого. Дренаж удаляют на шестые сутки.
76. 1 - с целью удаления камней почечной лоханки (пиелолитотомия).
Пиелолитотомия является методом выбора при нефролитиазе.
2 - дистанционная литотрипсия.
77. 1 - задняя стенка почечной лоханки наиболее доступна;
2 - нет опасности повреждения почечных сосудов.
78. 1 - тонкий кетгут в
2 - атравматической игле;
3 - слизистую оболочку;
4 - окололоханочной клетчаткой. В случае прорезывания швов лоханки от
задней поверхности почки отделяют лоскут фиброзной капсулы, которым
укрепляют линию шва.
79. I - дренаж к разрезу лоханки необходим для предупреждения последствий
неизбежного (в первые дни) просачивания мочи через шов. Дренажную трубку
удаляют после прекращения выделения мочи.
80. 1 - удаление камней посредством рассечения мочеточника (внебрюшинным.
чрезбрюшинным, комбинированным доступами. У беременных женщин
рекомендуется (Д.В.Кан, 1974г.) чрезвлагалищный доступ);
2 - уретрорафия-шов мочеточника;
3 - продольный разрез мочеточника не ушивают. В мочеточник вводят кетгут,
катетер, а к области операции - дренаж. Рана мочеточника закрывается
самостоятельно на дренаже.
81. Рану мочеточников зашивают:
1 - на катетере;
2 - атравматической иглой;
3 - не захватывая слизистой оболочки;
4 - к области шва обычно подводят выпускник.
Занятие23. Топографическая анатомия и оперативная
хирургия малого таза
1. 1 - лобковые кости;
2 - подвздошные кости;
3 - седалищные кости;
4 - крестец;
5 - копчик.
2. Среди переломов костей таза первое место занимают кости, образующие
переднее полукольцо (Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов, В. М. Цодыкс.
Повреждения костей таза и тазовых органов. М., 1966.)
1 - лобковые кости;
2 - реже - седалищные. В 6,8-19% случаев переломы этих костей осложняются
повреждениями тазовых органов.
3. 1 - грушевидная;
2 - внутренняя запирагельная;
3 - копчиковая.
4. 1 - от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей;
2 - от сухожильной дуги тазовой фасции;
3 - от седалищной ости.
5. 1 - лобково-предстатсльная связка;
2 - лобково-пузырная связка.
6. 1 - мышцей, поднимающем задний проход и
2 - верхней фасцией диафрагмы таза и
3 - нижней фасцией диафрагмы таза.
4 - Через диафрагму таза проходит прямая кишка. Часть мышечных пучков т.
levator ani направляется назад и к середине, огибает прямую кишку сзади и,
соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывает прямую кишку,
вплетаяясь в ее мышечную оболочку. Другая часть m. levator ani, миновав
прямую кишку, проходит с латеральной стороны предстательной железы,
мочевого пузыря, влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с
мускулатурой мочевого пузыря и влагалища. Эта часть мышцы посредством
заднепроходно-копчиковой связки прикрепляется к копчику. М. levator ani у
женщин ешс и сжимает влагалище.
К поверхностному слою тазовой диафрагмы относится наружный
(произвольный) сфинктер заднего прохода, являющийся отрогом m. levator ani.
Наружный сфинктер заднего прохода располагается поверхностнее m. levator
ani, под кожей, кнаружи от гладкомышечного внутреннего сфинктера,
образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки.
7. В узком смысле, мочеполовая диафрагма образована глубоким мышечным
слоем промежности:
1 - глубокой поперечной мышцей промежности , которая покрыта
2 - верхней фасцией мочеполоавой диафрагмы и
3 - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы таза;
4 - мочеиспускательный канал и глубокая дорсальная вена полового члена;
5 - мочеиспускательный канал (и глубокая дорсальная вена клитора);
6 -влагалище. У женщин глубокая поперечная мышца промежности развита
слабо. (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. М. Бушкович.).
В широком понимании, кроме глубокой поперечной мышцы промежности, в
формировании мочеполовой диафрагмы принимает учас\тие и поверхностный
слой мышц: луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная
поперечная мышца промежности. Луковично-губчатая мышца при сокращении
сдавливает уретру, содействуя у мужчин выбрасыванию из нее семени и мочи,
у женщин - сужению отверстия влагалища.
1 - в месте соединения сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний
проход (на границе верхней и нижней половины внутренней запирательной
мышцы от симфиза до седалищной кости), с верхней и нижней фасциями
диафрагмы таза, которое не обеспечивает прочной фиксации m. levator ani к
стенке таза (В. В. Кованов, Т. И. Аникина, И. А. Сыченников. 1972), чем
объясняется возможность сообщения подбрюшииной клетчатки малого таза с
клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямки), а также
дренирования гнойников малого таза через промежность.
1 - фасциальные футляры (капсулы) для каждого органа подбрюшинного
отдела малого таза;
2 - рыхлая соединительная ткань (висцеральные клетчаточные пространства);
3 - артерии и вены (подфасциальное сплетение) органа;
4 - нервы (нервные сплетения органа);
5 - лимфатические сосуды (сплетения) и узлы органа.
10. 1 - верхней границей брюшной полости малого таза является «плоскость»
входа в малый таз (пограничная линия);
2 - нижней- висцеральный листок брюшины, покрывающий сверху мочевой
пузырь, матку, прямую кишку и частично тазовое дно;
3 - покрытая брюшиной часть прямой кишки;
4 - верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя
стенка мочевого пузыря;
5 - большая часть матки и задний свод влагалища;
6 - яичники;
7 - маточные трубы.
11.1- поперечную пузырную складку;
2 - при наполнении мочевого пузыря эта складка смещается кверху;
3 - благодаря перемещению поперечной складки пузыря вверх увеличивается
внебрюшинная часть передней стенки мочевого пузыря. Это создаёт
благоприятные условия для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю.
12. 1 - прямокишечно-пузырное углубление;
165
2 - пузырно-маточное (переднее дугласово) углубление;
3 - прямокишечно-маточное (заднее дугласово) углубление.
13. 1 - пальцевым исследованием прямой кишки (через переднюю стенку кишки в
различных положениях больного). Определив наибольшее выбухание и
флюктуацию, пунктируют гнойную полость.Получив гной, вскрывают и
санируют полость.
14. 1 - через задний свод влагалища. Задний свод влагалища пунктируют длинной
иглой (18 см) с широким просветом на шприце в месте наибольшего
выпячивания на глубину 3 мм (Р. Р. Макаров, А. А. Габелов.). При получении
гноя выполняют заднюю кольпотомию. В месте пункции в поперечном
направлении рассекают свод. После опорожнения абсцесса в его полость
вводят дренажную трубку с перекладиной на конце, обеспечивающей ее
фиксацию в полости гнойника. Конец трубки, находящийся во влагалище,
целесообразно прикрепить к марлевому тампону, чтобы предупредить ее
проскальзывание в брюшную полость.
15. 1 — внебрюшинная (большая) часть мочевого пузыря;
2 - предстательная железа;
3 - семенные пузырьки;
4 - тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами;
5 - тазовые отделы мочеточников;
6 - внебрюшинная часть прямой кишки;
7 - внутренние подвздошные сосуды (и их ветви),
8 - лимфоузлы;_
9 - крестцовое сплетение,
10 - запирательный нерв.
16. 1 - внебрюшинная часть мочевого пузыря;
2 - шейка матки;
3 - начальная часть влагалища (за исключением небольшой части ее - заднего
свода);
4 - тазовые отделы мочеточников;
5 - внебрюшинная часть прямой кишки;
6 - общие, внутренние подвздошные сосуды (и их ветви);
7 - запирательный нерв, крестцовое сплетение;
8 - лимфатические узлы.
17. 1 - висцеральные лимфоузлы (околомочепузырные, околоматочные,
околовлагалищные, околопрямокишечные);
2 - внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные
(на боковой стенке таза по ходу внутренних подвздошных сосудов);
3 - крестцовые (на передней, вогнутой поверхности крестца). Большая часть
лимфы от органов малого таза поступает во внутренние подвздошные
лимфоузлы.
18. 1 - наибольшее количество жировой клетчатки заключено между передним и
задним листками широкой связки матки вдоль боковых стенок матки и
влагалища.
19. В клетчатке основания широкой связки матки находится «опасная зона»: место
перекреста
1 - маточной артерии (сверху) и
2 - мочеточника.
Кроме того, здесь располагаются:
3 - артерии влагалища;
4 - маточное и влагалищное венозные сплетения и маточная вена;
5 - маточно-влагалищное нервное сплетение;
6 - околоматочные и околовлагалищные лимфоузлы.
20. 1 - в боковое клетчаточное пространство таза (из него в подвздошную ямку,
околоматочное пространство непосредственно переходит в боковое;
2 - в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника и (яичниковых)
сосудов);
3 - в паховый канал (по ходу круглой связки матки).
21. 1 - брюшинно-промежностная фасция , которая отделяет органы мочевой и
половой систем от прямой кишки.
22. 1 - брюшинно-промежностная фасция является дупликатурой первичной
брюшины, фиксирующей брюшину дна прямокишечно-маточного
(прямокишечно-пузырного) углубления к сухожильному центру промежности
и заднему краю (Э. Г. Салищев) мочеполовой диафрагмы. Эта фасция
обозначалась как брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилльс
(Denonvilliers) - Э. Г. Салищева.
23. 1 - препятствует переходу воспалительного процесса с прямой кишки (из
заднего отдела подбрюшинного пространства малого таза) в передний отдел,
содержащий мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и
ампулы семявыносящих протоков - у мужчин, мочевой пузырь и влагалище -
у женщин.
24. 1 - мочевой пузырь;
2 - предстательная железа;
3 - семенные пузырьки и их ампулы;
4 - семявыносящие протоки;
5 - мочевой пузырь;
6 - шейка матки и влагалище.
25. 1 - развитую фасциальную капсулу предстательной железы (Ретциуса, Retzius
- Н. И. Пирогова). Сверху эта капсула усиливается переходом фасции таза с
медиального края m. levator ani на боковую стенку таза, боковые стенки
образованы прочными отрогами, содержащими боковые части пузырно- простатического венозного сплетения. Менее развита капсула по передней и
задней поверхности железы (несмотря на то, что сзади капсулу образует
прямокишечно-пузырная перегородка). Сильные боли при остром простатите
обусловлены неподатливостью фасциальной капсулы предстательной железы,
а возможность прорыва абсцессов этого органа в уретру или прямую кишку -
слабостью капсулы по передней и задней поверхности железы.
26. 1- фасциальную капсулу прямой кишки образуют: спереди - брюшинно-
промежностная фасция, сзади и с боков - висцеральная фасция таза. Между
мышечной оболочкой и фасциальной капсулой прямой кишки в рыхлой
соединительной ткани (околопрямокишечном пространстве) находятся
подфасциальные венозное и лимфатическое сплетения, околопрямокишечные
лимфоузлы, вдоль задней стенки прямой кишки - верхние, по боковым
стенкам - средние прямокишечные артерии и вены и сопровождающие их
нервные сплетения. Боковые фасциальные заслонки по ходу средних
прямокишечных артерий разделяют околопрямокишечное пространство на
переднебоковой и задний отделы (заднее околопрямокишечное висцеральное
пространство).
27. 1 - предпузырнос (между поперечной фасцией и висцеральной
(предпузырной) фасцией мочевого пузыря);
2 - предбрюшинное (между висцеральной фасцией и париетальной брюшиной
передней брюшной стенки);
3 - подбрюшинное (между брюшиной и мышечной оболочкой дна мочевого
пузыря).
28. 1 - спереди - поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции) и задняя
поверхность лобкового симфиза (залобковое пространство);
2 - сзади - висцеральная фасция (мочевого пузыря).
Через предпузырнос пространство осуществляют внебрюшинный доступ к
предстательной железе. При травмах лобковых костей возможно повреждение
стенки мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное
клетчаточное пространство и развитием флегмоны.
29. 1 - спереди - предпузырная фасция мочевого пузыря; (передний листок
висцеральной фасции),
2 - сзади - позадипузырная фасция (задний листок висцеральной фасции
мочевого пузыря).
30. 1 - сверху - брюшина мочевого пузыря
2 - снизу, с боков и сзади - стенка мочевого пузяря .
Наличие этого пространства объясняет возможность отделения брюшины от
мочевого пузыря с целью расширения внебрюшинного доступа.
31. 1 - в предбрюшинное пространство передней брюшной стенки;
2 - в переднюю область бедра: а) чаще - через запирательный канал в
медиальное фасциальное ложе (приводящих мышц); б) редко - через
сосудистую лакуну в передннее фасциальное ложе (мышц разгибателей);
3 - в боковое (пристеночное) пространство малого таза;
4 - во влагалище прямых мышц живота - через слабый участок в нижней части
задней стенки влагалища. При длительном течении флегмоны предпузырного
пространства может сформироваться гнойный свищ пупка.
5- в подкожную клетчатку промежности
32. 1 - на переднюю брюшную стенку,
2- в боковое пространство таза,
3- в паховый канал (по ходу семявыносящего протока)
33. Мочевые флегмоны вскрывают внебрюшинными брюшностночными
разрезами:
1 - поперечным разрезом на 2-2,5 см выше лобкового симфиза (по С. П.
Федорову, 1901) либо
2 - продольным разрезом по срединной линии или над медиальными краями
паховых связок (по Напалкову, 1960). Надлобковый дренаж может оказаться
недостаточным. В такой ситуации его сочетают с контрапертурой: а) через
запирательное отверстие (по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру); б) через
мочеполовую диафрагму (по П. А. Куприянову); в) через седалищно-
прямокишечную ямку (по А. В. Старкову-Л. П. Крейзельбурду).
34. 1 - через разрез передней брюшной стенки вдоль боковой стенки мочевого
пузыря к месту сращения с ним медиального края m. levator ani под контролем
пальца проводят корнцанг. Далее корнцангом проникают через сухожильную
дугу и мочеполовую диафрагму. Кожу промежности рассекают над местом
выпячивания вдоль края лобковой кости (между луковично-губчатой и
седалищно-пещеристой мышцами).
35. 1 - мочевые флегмоны по И. В. Буяльскому (1833), Мак-Уортеру (McWhorter,
1939) вскрывают через запирательное отверстие ниже запирательного канала.
Разрез кожи (7-8 см) делают параллельно и на 2-4 см книзу от
паховобедренной складки. В дальнейшем тупо раздвигают промежуток между
длинной приводящей и нежной мышцами и проникают к короткой
приводящей мышце, которую рассекают в поперечном направлении. У
переднего края запирательного отверстия тупо проникают через наружную
запирательную мышцу, запирательную мембрану и внутреннюю
запирательную мышцу в предпузырное пространство. Через рану вводят
дренажную трубку.
36. 1-по Гартману (Hartmann) производят дугообразный поперечный
промежностный разрез на 2 см кпереди от межседалищной линии.
37. 1 - спереди - висцеральная фасция (прямой кишки), т. е. капсула Амюсса;
2 - сзади - крестец, покрытый париетальной фасцией таза;
3 - снизу - верхняя фасция диафрагмы таза, покрывающая копчиковую
мышцу;
4 - латерально - сагиттальные пластинки фасции таза, идущие к
крестцовоподвздошному сочлениению.
38. 1 - в собственно забрюшиннос клетчаточнос пространство
39. 1 - задний край заднего прохода (ануса);
2 - верхушка копчика;
3 - полулунный разрез длиной до 5 см справа или слева от срединной линии,
чтобы не рассекать заднепроходно-копчиковую связку (при необходимости
заднепроходно-копчнковую связку рассекают на расстоянии 1 см от верхушки
копчика - Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов. (1981 ).
40. 1 - у новорожденного 2/3 мочевого пузыря находится выше лобкового
симфиза, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на
уровне верхнего края симфиза;
41. 1 - передняя стенка мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и
верхним ветвям лобковых костей, задняя - соприкасается с ампулой прямой
кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и
конечными отделами мочеточников (у женщин - с маткой); сверху и сзади - с
петлями тонкой и сигмовидной ободочной кишок (иногда с поперечной
ободочной и слепой кишками); нижняя поверхность пузыря и начальный
отдел мочеиспускательного канала окружены предстательной железой.
42. I - основание треугольника мочевого пузыря (Льето, Lieutaudi) образовано
межмочеточниковой складкой; кзади от этой складки полость пузыря имеет
межмочеточниковцю ямку, увеличивающуюся по мере роста предстательной
железы;
2 - вершина - соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного
канала;
3 - отсутствует подслизистая основа. Слизистая оболочка сращена с
мышечной оболочкой и никогда не образует складок.
43. 1 - мочеточпиковые отверстия прикрыты мочеточниковыми складками
слизистой оболочки, которые препятствуют забрасыванию мочи из мочевого
пузыря в мочеточник. В антирефлюксном механизме также участвуют: а)
прохождение мочеточником стенки мочевого пузыря в косом направлении; б)
вокруг устья каждого мочеточника посредством усиления круговых волокон
внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря образуется подобие сфинктера.
44. 1 - из внутренней подвздошной артерии (верхняя мочепузырная из пупочной,
нижняя мочепузырная из внутренней подвздошной);
2 - во внутреннюю подвздошную вену;
3 - мочепузырные нервные сплетения (симпатические нервы из верхнего и
нижнего брыжеечного сплетений, парасимпатические - из тазовых
внутренностных нервов (возбуждающие нервы).
45. 1 - капсула Ретциуса - Н. И. Пирогова );
2 - тазовой фасцией и
3 - прямокишечно-пузырной перегородкой;
4 - рыхлая соединительная ткань (околопростатическое пространство);
5 - боковые части пузырно-простатического венозного сплетения.
46. 1 - спереди от предстательной железы находится лобковый симфиз;
сзади - ампула прямой кишки ( они отделены прямокишечно-пузырной
перегородкой). Предстательная железа может быть прощупана через
переднюю стенку прямой кишки;
с боков - мышца, поднимающая задний проход;
сверху - мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих
протоков. Предстательная железа охватывает мочеиспускательный канал. По
окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется
кольцо гладких мышечных волокон, составляющих часть простаты,
усиливающих гладкомышечный (непроизвольный) сфинктер мочевого пузыря.
47. 1 - пристеночная часть - прилежит к боковой стенке таза;
2 - пузырная часть - соприкасается с мочевым пузырем.
48. 1 - ампула семявыносящего протока соединяется с протоком семенного
пузырька;
2 - семявыбрасывающий проток, который прободает предстательную железу и
открывается на семенном бугорке предстательной части мочеиспускательного
канала.
49. 1 - спереди от семенных пузырьков находится дно мочевого пузыря и
конечных отделов мочеточников,
сзади - прямая кишка (разделены прямокишечно-пузырной перегородкой).
Семенные пузырьки могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой
кишки.
сверху - брюшина и петли тонкой кишки,
снизу - предстательная железа.
50. На границе средней и задней трети пограничной линии
1 - правый мочеточник спереди пересекает наружную подвздошную артерию;
2 - левый общую подвздошную артерию.
51.1- пристеночная часть - располагается на боковой стенке таза;
2 - висцеральная часть прилегает к органам газа.
52. 1 - по В. Н. Шевкуненко самой узкой является околопузырная
(юкставезикальная) часть мочеточника (до стенки мочевого пузыря).
53. 1 - дно - выше линии входа в матку маточных труб - обращено кверху и
кпереди;
2 - тело, средняя часть треугольной формы;
3 - шейка - продолжение тела, но круглее и уже последнего. Место перехода
тела в шейку называется перешейком матки;
4 - спереди - до уровня шейки и переходит на мочевой пузырь (пузырно-
маточное углубление);
5 - сзади - покрывает всю заднюю поверхность матки и задний свод
влагалища и переходит на прямую кишку (прямокишечно-маточное
углубление).
Боковые края матки, лишенные брюшины, в акушерстве называются
«ребрами».
54. 1 - надвлагалищная часть - примыкает к телу матки;
2 - влагалищная часть - это часть шейки матки, которая вдается в верхний
отдел влагалища.
55. 1 - главная связка матки - плотные соединительнотканные тяжи, содержащие
мышечные волокна, направляющиеся от шейки матки к передней боковой и
задней стенкам таза. Эти пучки наиболее выражены по ходу маточной артерии
56. 1 - маточная труба;
2 - яичник.
57. 1 - брыжейка маточной трубы (mesosalpinx).
58. 1 - от верхних углов матки, кпереди от маточных труб, и направляются к
глубокому отверстию пахового канала;
2 - в паховый канал;
3 - в соединительной ткани больших половых губ и
4 - mons pubis s. Veneris.
Кроме соединительнотканных пучков, круглая связка содержит гладкие
мышечные волокна.
59. 1 - влагалище, проникающее через мочеполовую диафрагму. Медиальные края
глубоких поперечных мышц промежности охватываю уретру вместе с
влагалищем, поскольку уретра интимно сращена с передней стенкой
влагалища.
При ослаблении тазового дна в результате родов и особенно при длительном
воздействии повышенного внутриутробного давления развивается опущение
стенок влагалища либо выпадение матки.
60. 1 - спереди к матке прилегает мочевой пузырь; сзади - прямая кишка. Снизу
матка опирается на влагалище. Мочевой пузырь и прямая кишка отделены от
матки углублениями брюшины; прямая кишка отделена от шейки матки
верхним отделом прямокишечно-маточного углубления, а от заднего свода
влагалища - нижним.
61.1- матка наклонена вперед - anteversio,
2 - тело по отношению к шейке - тоже наклонено кпереди (anteflexio). По
вертикали внутренний зев матки должен соответствовать передней
межостистой линии.
62. Степень наполнения:
1 - мочевого пузыря и
2 - прямой кишки;
3 - Н. И. Пирогов на распилах таза.
63. 1 - маточные артерии;
2 - частично яичниковые артерии;
3 - маточные артерии - из внутренней подвздошной;
4 - яичниковые - из брюшной части аорты.
64. 1 - в маточное венозное сплетение;
2 - в венах, образующих сплетение развивается тромбофлебит;
3 - во внутренние подвздошные.
65. 1 - симпатические нервы из крестцовых узлов;
2 - парасимпатические - из тазовых внутренностных нервов (возбуждающих)
нервов. Из этих нервов в области шейки матки образуется маточно-
влагалищное сплетение.
66. 1 - от части дна - по круглой связке матки в паховые лимфоузлы;
2 - от тела - в левые и правые поясничные лимфоузлы (по ходу брюшной
части аорты и нижней полой вены);
3 - от шейки - во внутренние подвздошные и крестцовые лимфоузлы.
67. 1-е лимфатическими сосудами мочевого пузыря и
2 - прямой кишки.
68. 1 - яичниковая ямка, образованная брюшиной, покрывающей:
2 - пупочную артерию - передняя граница ямки; мочеточники, маточную и
внутреннюю подвздошную артерии - задняя граница. Передняя и задняя
границы ямки сходятся вверху под острым углом. Дно ямки соответствует
внутренней запирательной мышце.
69. 1 - связка, подвешивающая яичник (складка брюшины треугольной формы,
спускающаяся к яичнику от пограничной линии;
2 - яичниковые сосуды и нервы. Кроме того, к верхнему трубному концу
яичника прикрепляется наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной
конец трубы.
70. 1- посредством собственной связки яичника
71.1- маточная (интерстициальная) часть - часть канала, заключенного в стенке
матки;
2 - перешеек - ближайший к матке равномерно суженный отдел (медиальная
треть трубы диаметром около 2-3 мм);
3 - ампула - часть трубы, находящаяся латеральнее от перешейка (занимает
около половины протяжения трубы. Постепенно увеличивается в диаметре);
4 - воронка, которая имеет бахромиу, окаймляющие брюшное отверстие
трубы;
5 - интерстициальный. Мышечная оболочка маточной трубы состоит из двух
слоев гладких мышечных волокон: продольного и циркулярного.
Циркулярный слой наиболее выражен вблизи матки. Мышечная оболочка
обеспечивает перистальтический характер сокращений трубы как в сторону,
так и в обратном направлении с начальным импульсом , возникающим в углах
матки - в месте отхождения труб (Р. Р. Макаров, А. А. Габелов. 1979).
72. 1 - к заднему краю яичника.
73. 1 - передний свод - плоский;
2 - задний свод - глубокий;
3,4 - своды - боковые;
5 - задний свод;
6 - нижнего отдела прямокишечно-маточного углубления.
74. 1 - с мочевым пузырем;
2-е мочеиспускательным каналом;
3 - пузырно-влагалищная и
4 - уретрально-влагалищная перегородки.
75. I - к прямой кишке;
2 - прямокишечно-маточное углубление.
76. 1 - прямокишечно-влагалищной перегородкой, которая разделяет и соединяет
влагалище и прямую кишку .
77. 1 - начальный отдел прямой кишки находится на уровне S 2 позвонка
78. 1 - прямая кишка постепенно утрачивает брыжейку;
2 - отсутствуют ленты - продольная мускулатура равномерно распределена по
окружности прямой кишки; наружная поверхность гладкая;
3 - отсутствуют гаустры и сальниковые отростки;
4 - кишка начинает расширяться;
5 - кровеносные сосуды прямой кишки имеют продольное направление.
79. 1 - тазовый;
2 - промежноетный.
80. 1 - ампула (самая широкая часть. Она составляет 3/5 длины прямой кишки);
2 - надампулярная часть (1/5 длины rectum) - небольшой участок кверху от
ампулы. По А. В. Старкову (1960) прямая кишка состоит из надампулярного
(или ректосигмовидного), верхнеампулярного, среднеампулярного,
нижнеампулярного и промежностного отделов.
81. в сагиттальной плоскости:
1 - крестцовый изгиб (выпуклостью кзади) - соответственно вогнутости
крестца (S»|-Siv);
2 - промежностный изгиб (выпуклостью кпереди) - на уровне верхушки
копчика;
во фронтальной плоскости:
3 - изгиб влево непостоянный - чаще соответствует Sn-Sm.
82. 1 - при проведении ректоромано- и аноекопии
исследовании прямой и сигмовидной ободочной кишок).
(эндоскопическом
83. 1 - надампулярная часть располагается интраперитонеально. нередко имеет
короткую брыжейку (mesorectum); по направлению книзу кишка теряет
брюшину сзади, а на уровне Sm (и частично Sv) - покрыта только спереди. В
последующем брюшина с передней стенки кишки переходит у мужчин на
мочевой пузырь, у женщин на задний свод влагалища и матку.
84. I - мочеточники;
2 - ветви внутренних подвздошных сосудов.
85. ! - кпереди от прямой кишки находится предстательная железа, часть стенки
мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, часть семенных
пузырьков, мочеточники,
сзади - крестец и копчик;
с боков от промежностного отдела - клетчатка седалищно-прямокишечных
ямок.
86. I - предстательную железу;
2 - семенные пузырьки.
87. 1 - через заднюю и боковые стенки
88. 1 - в ампуле - поперечные складки (5-7);
2 - в заднепроходном канале - продольные складки (8-10) или заднепроходные
столбы. Между заднепроходными столбами находятся заднепроходные
пазухи, в которых собирается слизь, облегчающая акт дефекации.
89. В прямой кишке выделяют 3 сфинктера:
1 - наружный сфинктер заднего прохода. Располагается непосредственно под
кожей. Он образован поперечнополосатой мускулатурой (рассматривается как