Intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum;

справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая,

colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжееч-

ным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.

Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом

объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурацион-

ная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном от-

деле тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило,

хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения

flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для

этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую

руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут

по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем

соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю

тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения

тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена систе-

мой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми

сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная арте-

рия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева напра-

во, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.

Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью

— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на

тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.

Ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую

и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью

вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле-

жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганные

вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему

венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздош-

ной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все

экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю бры-

жеечную вену, v. mesenterica superior. Лимфатические сосуды по выходе

из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя

соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические

сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположен-

ных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфати-

ческим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыже-

ечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосу-

ды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.

Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов нахо-

дится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне

промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвей

верхней брыжеечной артерии. Иннервация тонкой кишки осуществля-

ется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus

superior. В состав его входят вегетативные — парасимпати-

ческие (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum

superius чревного сплетения) ветви. Под термином «кишечный

шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого

органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а

также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мы-

шечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общие

требования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики,

тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно

слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность

путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей

и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на тол-

стой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося

материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погруж-

ных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и

нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов; 4) в

связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающе-

гося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из

нерассасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают

с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых). Ушивание

ран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой

колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный

шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет

кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двух-

рядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгу-

том с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный

— узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки про-

дольные раны зашивают в поперечном направлении.

Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости.

Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных ана-

стомозов способами конец в конец и бок в бок. Правый брыжеечный

синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой

поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной киш-

кой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отде-

лом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Пра-

вый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным

отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом

имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается

слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху __________его ограничи-

вает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая

ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка

тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с поло-

стью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт боль-

шим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения

поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника

воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза

последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в

первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку,

поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его

осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаружи-

вают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают перед-

нюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонталь-

ную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от

вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis)

(прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочеред-

ном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Осо-

бенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной

кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей

ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответ-

ствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних

отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками,

контуров обеих почек. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От-

деление брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо

параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клино-

видно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки

(обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксималь-

ный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направле-

нии под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажи-

мы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, уда-

ляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5

см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жест-

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий

удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно

жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки

сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшива-

ния задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх

кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые

шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают

отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок.

Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по преды-

дущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно.

Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после

резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следую-

щих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на

пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от

места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва,

поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изопе-

ристальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных

петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными

На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из ки-

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной

петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии

серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают

непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои

кишечной стенки.

Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-

тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцати-

перстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для

облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться

приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной

кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх;

пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки

до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают

лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная

петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой

последовательности от вышележащего ее фиксированного участка

(flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в

тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и

брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения

кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную

петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий

зажим и продолжают ревизию.

Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нерв-

ные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства.

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходя-

щей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от

средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоноч-

ника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V

поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные

артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, вос-

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня

брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого

симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя

полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые

поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаор-

тальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические

узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганг-

лиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются

на пристеночные и висцеральные. Пристеночные (париетальные) ветви: