Задача 1.

У девочки Тани, 5 лет, после возвращения из детского сада поднялась температура до 38,4˚С, ребёнок жаловался на головную боль. На следующее утро участковый педиатр на основании лихорадки и катаральных явлений в зеве поставил предварительный диагноз: ОРВИ. При повторном посещении ребёнка (через 3 дня) врач обнаружил на гиперемированной слизистой рта, зева и миндалин красные папулы и везикулы. К этому времени стало известно, что в группе детского сада, который посещает девочка, двое детей госпитализированы с диагнозом «серозный менингит», а у нескольких детей симптомы ОРВИ. Врач поставил диагноз: «Энтеровирусная инфекция в форме герпангины».

Решение:

1. Возбудители энтеровирусных инфекций входят в сем. Picornaviridae, который подразделяется на 8 родов, 5 из них патогенны для человека:

- Rhinovirus

- Cardiovirus

- Aphthovirus

- Hepatovirus

- Enterovirus

К патогенным для человека энтеровирусам относятся вирусы полиомиелита, вирусы Коксаки А и В, вирусы ECHO, а также энтеровирусы серотипов 68-71.

2. Вирион энтеровирусов имеет форму многогранника с d=22-30 нм. Это простой вирус. Капсид икосаэдрического типа состоит из 60 капсомеров, сгруппированных по 12 пентамеров. Каждый капсомер образован пептидами VP1, VP2, VP3, VP4 (контактирует с РНК). Геном представлен линейной, несегментированной, однонитевой +РНК. На 5’-конце – белок VP4, на 3’-конце – полиА. Изолированная РНК инфекционна.

Репродукция:

1. Адсорбция с помощью прикрепительных VP1 и VP4

2. Проникновение путем рецепторного эндоцитоза

3. Выход из эндосомы – разрушение капсида

4. В цитоплазме: +РНК на полисомах транслирует гигантский полипептид, который затем вирусными протеазами разделяется на зрелые структурные и неструктурные белки. На +РНК с помощью РНК-зависимой-РНК-полимеразы синтезируется –РНК, на которой образуется копия +РНК.

5. Самосборка. В клетке подавляется синтез собственных РНК и белков. Выявляются кристаллические образования – скопления плотно уложенных вирионов.

6. Выход сопровождается лизисом

3. Энтеровирусы обладают значительной устойчивостью к изменениям pH (2,5-11), действию многих дезинфектантов, жирорастворителей и ПАВ, замораживанию. Разрушаются УФ, при т-ре 50˚С через 30 мин, кипячением мгновенно, формалином, хлорсодержащими в-вами, окислителями, высушиванием.

4. Источник инфекции – больной или бессимптомный вирусоноситель. Механизм инфицирования – фекально-оральный. Пути заражения: контактно-бытовой, водный, алиментарный, возможно, через мух, реже воздушно-капельный. Девочка могла заразиться воздушно-капельным или контактно-бытовым путями.

5. Инкубационный период – 2-7 дней. Острое начало заболевание с резким повышением т-ры до 38-40˚С, головной болью, головокружением, общей слабостью, гиперемией лица, тошнотой, иногда рвотой. Входные ворота – слизистая носоглотки и ЖКТ. Вирусы репродуцируются в клетках эпителия, лимфоидной ткани (кольцо Пирогова, бляшки кишечника). При достаточной сопротивляемости – ограниченная репродукция. При низкой сопротивляемости – генерализация инфекции: вирусы проникают в кровь (первичная вирусемия).

6. С кровью вирусы заносятся в различные органы, вызывая их поражения в зависимости от тканевого тропизма возбудителя. Этим объясняется многообразие клинических форм:

1. Типичные

- Герпетическая ангина

- Серозные менингит

- Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)

- Энтеровирусная экзема

2. Атипичные (катаральная форма – ОРЗ, гастроэнтерит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, поражения ЦНС, отдельных органов, энтеровирусная лихорадка.

7. Лабораторная диагностика:

1. По клиническим симптомам

2. Вирусологический метод; МИФ, латекс-агглютинация, ПЦР

материал – слизь, фекалии, ликвор, кровь.

Заражают культуры из почек обезьян. ЦПД – клетки округляются, сморщиваются, погибают, клеточный пласт разрушается. Метод бляшек, цветная проба Солка, РН.

3. Серологический метод (наличие IgM и парные сыворотки) РСК, РТГА, РП, РН.

8. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза девочки с идентификацией возбудителя с целью исключить наличие коинфекции вируса Коксаки В (серозный менингит).

9. Специфической профилактики нет. Существует комплекс общесанитарных мероприятий. При респираторных формах требуется изоляция больного. Лечение проводится патогенетическое и симптоматическое. При тяжелом течении назначают ИФ, ИГ, ИМ.

Задача 2.

В Индию прибыла группа врачей по линии ВОЗ для выявления больных полиомиелитом и оказании помощи в проведении поголовной вакцинации против полиомиелита. В одной из обследованных деревень к врачам принесли из многодетной семьи мальчика, 6 лет, который заболел 5 дней назад. Внезапно повысилась температура, сильно заболела голова, была повторная рвота, боль в руках и ногах. В последующие дни состояние ребёнка ухудшилось. При обследовании у ребёнка высокая температура, резкая слабость, менингеальные симптомы, на правой ноге снижен мышечный тонус, резко ослаблены сухожильные рефлексы, стопа свисает. При пункции спинномозгового канала ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, увеличено количество лимфоцитов, бактерии не обнаружены. Ребёнку поставлен предварительный диагноз «Паралитическая форма полиомиелита».

Решение:

1. Полиовирусы – представители сем. Picornaviridae, рода Enterovirus. Возбудители полиомиелита – полиовирусы 1 (85%), 2 и 3 серотипа.

Вирион всех энтеровирусов имеет форму многогранника с d=22-30 нм. Это простой вирус. Капсид икосаэдрического типа состоит из 60 капсомеров, сгруппированных по 12 пентамеров. Каждый капсомер образован пептидами VP1, VP2, VP3, VP4 (контактирует с РНК). Геном представлен линейной, несегментированной, однонитевой +РНК. На 5’-конце – белок VP4, на 3’-конце – полиА. Изолированная РНК инфекционна.

2. Репродукция:

1. Адсорбция с помощью прикрепительных VP1 и VP4

2. Проникновение путем рецепторного эндоцитоза

3. Выход из эндосомы – разрушение капсида

4. В цитоплазме: +РНК на полисомах транслирует гигантский полипептид, который затем вирусными протеазами разделяется на зрелые структурные и неструктурные белки. На +РНК с помощью РНК-зависимой-РНК-полимеразы синтезируется –РНК, на которой образуется копия +РНК.

5. Самосборка. В клетке подавляется синтез собственных РНК и белков. Выявляются кристаллические образования – скопления плотно уложенных вирионов.

6. Выход сопровождается лизисом

3. Имеется три АГ типа полиовируса. Растворимый комплементсвязывающий АГ дает перекрестные реакции и связывает комплемент в присутствии гетерологичных АТ к полиовирусу другого типа. Два типоспецифических АГ – АГ N (цельная вирусная частица с РНК) и АГ H («пустая» частица).

4. Источник – человек, больной полиомиелитом и вирусоноситель с бессимптомной формой инфекции. Механизм передачи – фекально-оральный, воздушно-капельный имеет небольшое значение Мальчик мог заразиться обоими способами при контакте с бессимптомным вирусоносителем.

5. Входные ворота – слизистые носоглотки, верхних дыхательных путей и ЖКТ. Первичная репродукция – в области входных ворот и подлежащих лимфоидных элементах. Это происходит в ИП (3-35 дней), вирусы выделяются со слизью и с фекалиями. Далее вирусы проникают в региональные лимфоузлы, где продолжают размножаться. Накопившиеся вирусы проникают в кровь – вирусемия и клинические симптомы. Полиовирусы обладают тропизмом к клеткам ЦНС, а также лимфатической системе, селезёнке, костному мозгу, скелетным мышцам и миокарду. В ЦНС проникают редко, преодолевая ГЭБ через эпителий мелких сосудов. Другой путь – вдоль аксонов и нервных волокон или периневральным пространствам. Наиболее часто поражают двигательные нейроны передних рогов, а также – ядра продолговатого мозга, моста, мозжечка, клетки подкорки и мозговых оболочек.

Развитие заболевания может быть приостановлено на 1 или 2 этапе при достаточной сопротивляемости организма и в присутствии специфических АТ, имевшихся ранее. Наличие sIgA во входных воротах может привести к бессимптомному течению.

6. Клинические формы:

- Бессимптомная (90%)

- абортивная («малая болезнь», 5%) – т-ра, симптомы ОРВИ и ГЭ, может перейти в более тяжёлую форму

- менингеальная (непаралитический полиомиелит) – синдром серозного менингита (регидность затылочных мышц, боли в спине, симптом Курнига), интоксикация, высокая т-ра, тошнота, рвота.

- паралитическая форма (большая болезнь) – спинальный, бульбарный, потинный варианты, высокая летальность.

7. Иммунитет стойкий, пожизненный, типоспецифический гуморального характера (вируснейтрализующие АТ и sIgA)

8. Активная профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации детей, начиная с 3 месяцев и далее. Основной препарат – живая полиомиелитная вакцина, содержащая аттенуированные штаммы Сэбина полиовирусов 1, 2 и 3 типов. Её достоинства:

- эффективность

- пожизненный иммунитет

- индуцирует образование sIgA

- усиливает коллективный иммунитет

- удобна, вводится через рот

- не требует ревакцинации

Также используются инактивированные вакцины: «Имовакс Полио», «Тетра кок».

9. Здоровье остальных детей в семье под угрозой, потому что когда в семье диагностируют первый случай полиомиелита, все остальные члены очень инфецированы, так как вирус диссеминирует очень быстро. Для предупреждения детям с повышенной т-рой должен быть назначен постельный режим. Противопоказаны тяжёлые физические цпражнения, отолорингологические операции или экстракции зубов. Следует избегать перевозок детей. Необходимо предупреждать контакты мух с пищевыми продуктами и фекалиями. Если определён тип полиовируса, нужно всех восприимчивых людей иммунизировать типоспецифической моновалентной пероральной вакциной против полиомиелита.

Задача 3.

Вечером, после прихода матери и девочки Иры, 3 лет, из десткого садика, мать обратила внимание на бледность ребёнка, вялость, высокую т-ру (38˚С). Вечером была два раза рвота, утром ребёнок стал жаловаться на боль в животе и появился неоднократный жидкий, водянистый стул. Педиатр, посетивший больного ребёнка, поставил диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит»

Решение:

1. Ротавирусы включены в семейство Reoviridae, которое содержит 4 рода – Orthoreovirus, Orbivirus, Coltivirus, Rotavirus. В род входит большое количество вирусов, разделённых на группы A, B, C, D, E, F, G(?).

2. Простые вирусы, сферической формы, d=70нм. Имеют вид колеса с широкой «ступицей», 20 «спицами» и тонким «ободом». В состав входит геном и внутренний капсид (сердцевина) и наружный капсид (оба икосаэдрического типа). Сердцевина состоит из 4 белков – VP1, VP2, VP3, VP6. Внутренний капсид – 260 субъединиц, образован VP6. CСпицы – также VP6. VP1 (транскриптаза), VP2, VP3 – геномные белки. Наружный капсид – 780 капсомеров, образован гликопротеином VP7, в него встроены шипы VP4 (гемагглютинины, прикрепительные белки). Геном – 11 фрагментов двунитевой РНК.

VP6 – групповой АГ, основа для деления на серогруппы

VP7 (G-тип) и VP4 (P-тип) – типоспецифические АГ.

Обладают АГ изменчивостью (дрейф и шифт генов).

3. Репродукция:

1. В ЖКТ лизируются и преварщаются в инфекционные субвирусные частицы, которые легко путем пенетрации проникают в чувствительные эпителиоциты кишечника.

2. В цитоплазме освобождается сердцевина

3. –РНК транскрибирует +РНК (вирусная РНК-зависимая-РНК-полимераза).Одни из них работают ИРНК, другие матрицей для репликации –РНК. На рибосомах синтезируются белки – геномные и внутреннего капсида.

4. В мембрану ЭПС встраиваются VP7, VP4, NS28. Этот участок вокруг сердцевины формирует двухкапсидный вирион, временно покрытый суперкапсидом.

5. Выход сопровождается лизисом

4. Ротавирусы устойчивы к ультразвуку, эфиру, хлороформу, дезинфектантам, низкой pH. Чувствительны к 95% этанолу, р-рам фенола, УФ, высокой т-ре, формальдегиду, хлорамину, гипохлориду Na.

Источник инфекции – больные с манифестной или бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Основные механизмы передачи – фекально-оральный, контактно-бытовой, воздушно-пылевой, воздушно-капельный.

5. ИП от нескольких часов до 5 дней. Начинается остро, длится 3-7 дней, наблюдается рвота, боли в животе, диарея, повышение т-ры, интоксикация и обезвоживание, иногда симптомы ОРВИ. Ротавирусы в ЖКТ поражают зрелые эпителиоцита кишечника. Это приводит к их массовой гибели. Они отторгаются от ворсинок, «оголяя» их верхушки (новые клетки структурно незрелые). Это ведёт к ферментативной и всасывательной недостаточности слизистой, вследствие чего в кишечнике не расщепляются дисахариды (лактоза). Они накапливаются и повышают осмотическое давление. В просвет поступает избыточное количество жидкости и электролитов, что вызывает диарею и обезвоживание. Выздоровление наступает после замены погибших зрелых эпителиоцитов молодыми, не чувствительными к ротавирусам.

6. Иммунитет прочный типоспецифический гуморальный и местный (sIgA и IgG)

7. Лабораторная диагностика:

1. Выявление вируса, его АГ или НК (1 нед)

- материал из фекалий изучают в электронном микроскопе или иммуноэлектронной микроскопией

- ИФА, РИФ, ко-агглютинация, РП по Оухтерлони

2. Серологический метод – выявление специфических АТ и нарастания их титра в сыворотках больных с помощью ИФА, РНГА, РСК, РН, РИФ

Задача 4.

Больная Р., 31 год, обратилась к врачу с жалобами на слабость, головную боль, тошноту, тяжесть в эпигастральной области, двукратную рвоту, отсутствие аппетита, высокую температуру (38˚С), тёмую окраску мочи. Считает себя больной 4-1 день. Из анамнеза известно, что больная работает продавцом на овощном рынке, правила гигиены соблюдает не всегда, иногда ест немытые фрукты. За последние полгода парентеральных вмешательств, посещений стоматолога, гинеколога не было. Замужем, внебрачные связи отрицает. Ранее гепатитом не болела. С предварительным диагнозом «Острый вирусный гепатит А» госпитализирована.

Решение:

1.Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к сем. Picornaviridae, роду Hepatovirus.

Диаметр вириона равен 27 нм, капсид икосаэдического типа, содержит 60 капсомеров. Просто вирус. Каждый протомер построен из четырех полипептидов (VP1-4). Геном представлен линейной однонитевой +РНК, тесно связанной с VP4.

2. Репродукция:

1) Взаимодействие с рецепторами эпителиоцитов, гепатоцитов

2) Проникновение рецепторным эндоцитозом

3) Раздевание и освобождение вирусной РНК

4) Трансляция РНК на рибосомах с образованием белка-предшественника. Он нарезается протеазами на P1, P2, P3. P1 служит предшественником для структурных белков (VP1-4), из Р3 образуются неструктурные белки (протеаза, РНК-полимераза). РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов, при этом +РНК транскрибируется в –РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов.

5) Самосборка дочерних вирионов

6) Выход путем экзоцитоза и при разрушении гепатоцитов Т-киллерами.

3. ВГА устойчив к низкой pH, низким т-рам, жирорастворителям, высушиванию.

Чувствителен к формалину, хлору, УФ. Теряет инфекционность при автоклавировании 120˚С 20 мин, при обработке сухим жаром 180˚С 1 час.

4. Основой путь передачи – фекально-оральный при тесным контакте людей. Заражение могло произойти при употреблении продуктов, воды, через грязные руки. Дифференцировать ВГА в данном случае позволяют гастроинтестинальные симптомы (характерно для вирусных гепатитов), отсутствие в анамнезе каких-либо парентеральных процедур (позволяет исключить парентеральные гепатиты)

5. Входные ворота – слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых происходит первичная репродукция. Затем вирус попадает в кровь и через портальную вену заносится в печень Поражение клеток печени обусловлено цитотоксическими иммунными реакциями: вирусные АГ появляются на мембране гепатоцитов в комплексе с HLA I типа. Эти клетки затем у знаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожаются. Не исключено и прямое ЦПД на клетки. Гибель гепатоцитов ведёт к развитию воспалительных и некробиотических процессов и сижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени. Основные признаки – дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отёк портальных трактов, в тяжёлых случаях – некрозы. Это ведёт к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

6. Иммунитет стойкий специфический гуморальный пожизненный, связанный с IgG ,и местный иммунитет слизистых, обусловленный sIgA.

7. Исследуемый материал – сыворотка крови, фекалии, реже моча и кровь.

Лабораторная диагностика:

1. для научных целей – вирусологические исследования

2. Иммунологические методы диагностики:

- на ранней стадии обнаруживают АГ/АТ класса IgM. ВГА-АГ обнаруживают в ИФА или РИА, реже применяется ИЭМ, также ПЦР. Антитела IgM обнаруживают с помощью ИФА, также РНГА и РИА.

3. Постановка этих реакций с парными сыворотками для определения периода болезни

4. Для ретроспективой диагностики и определения наличия постинфекционного иммунитета – обнаружение специфических IgG.

8. – «ГЕП-А-инВАК» (Россия) – вакцина культуральная концентрированная очищенная инактивированная адсорбированная жидкая. Содержит вирусы, выращенные в культуре перевиваемых клеток, очищенные и адсорбированные на Al(OH)3. Применяют по эпидемиологическим показаниям. Внутримышечно.

- «ГЕП-А-ин-ВАКПОЛ»(Россия) – вакцина культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная с полиоксидонием (иммуномодулятор).

- донорский ИГ с высоким титром антител к ВГА – для экстренной профилактики

Задача 5.

Пациент М., 27 лет, был направлен в инфекционную клику с симптомами гепатита. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. За последние дни повысилась температура тела до 37,8˚С, моча приобрела тёмный цвет (цвет пива), а кал обесцветился. При обследовании отмечается боль в эпигастральной области справа, печень уплотена и болезненна. Из анамнеза известно, что больной имел несколько месяцев назад интимные отношения с женщиной, которая впоследствии заболела вирусным гепатитом В. Врач поставил больному диагноз «Вирусный гепатит В, острый период заболевания».

Решение:

1. Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) принадлежит к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирион (частица Дейна) – сферической формы, d=42 нм. Имеет сердцевину и суперкапсид. Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии (180 капсомеров) и генома: кольцевой двунитевой ДНК, -ДНК имеет полную длину, +ДНК – неполная. В состав генома входят РНК-зависимая-ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид, содержащий гликопротеины (HBsAg).

2. В состав вириона входят 4 АГ.

HBsAg – поверхностный, протективный гликопротеин. Содержит S-белок (92%), который в крови полимеризуется и образует инфекционные сферические (d=22м) или трубчатые частицы. Эти агрегаты HBsAg обнаруживаются в сыворотке у больных острым и хроническим гепатитом, а также у вирусоносителей. M-белок (4%) отвечает за адсорбцию на рецепторах гепатоцитов. L-белок (1%) играет роль в морфогенезе выходе вируса из клетки. HBsAg содержит группоспецифическую АГ детерминанту a и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерминант d/y и w/r. Их комбинации дают 8 подтипов вируса. Ни важны как эпидемиологические маркёры.

HBcAg и HBeAg – два внутренних АГ, кодирующихся одним геном. HBcAg - антигенно гомогенный белок, обнаруживается в ядрах гепатоцитов.HBeAg – укороченный HBcAg, он гетерогенный. Может обнаруживаться в сыворотке и свидетельствовать репродукции вируса.

HBxAg – предположительно играет роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

3. Репродукция:

   1. Адсорбция а поверхности гепатоцитов с помощью HBsAg.

   2. Проникновение – рецепторный эндоцитоз

   3. В процессе проникновения - раздевание

   4. Происходит достраивание +нити ДНК с помощью вирусной ДНК-полимеразы. Далее геном поступает в ядро, где с –нити ДНК с помощью клеточной ДНК-зависимой-РНК-полимеразы происходит как транскрипция иРНК, так и прегеномной РНК, которые поступают в ЦП. Там происходит трансляция и репликация. иРНК транслируется на рибосомах с образованием вирусных белков. На РНК-прегеноме с помощью вирусной обратной транскриптазы происходит синтез новой –ДНК. Затем вирусная ДНК-полимераза синтезирует +ДНК.

   5. Формирование нуклеокапсида с участим мембран ЭПС

   6. Выход почкованием (через участки мембраны со встроенными ГП)

Такой способ репродукции характерен для продуктивной инфекции, которая ведёт к развитию острой формы гепатита. Тогда в сыворотке наблюдается последовательное появление всех серологических маркеров. Взаимодействие ВГВ может проходить и по интегративному пути, тогда после достройки +ДНК происходит встраивание ДНК в геном клетки в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае наблюдается усиленный синтез HBsAg. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса.

4. ВГВ устойчив к температуре, кислым значениям pH. Чувствителен к щелочи, перекиси водорода, УФ, хлорамину, формалину, формальдегиду.

Источники инфекции – больные любыми формами ВГВ и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма. Основной механизм передачи – трансмиссивный, пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный, реже контактно-бытовой. В данном случае больной заразился во время полового контакта.

5. Вирус парентерально попадает в кровь, с помощью которой заносится в печень. При продуктивном способе взаимодействия развивается острая форма:

- ИП (1-6 мес)

- Продромальный (безжелтушный) пер (5 дней – 1 мес)

- Разгар (желтушный пер) (1-4 нед)

- реконвалесценция (2-12 мес)

С помощью HBsAg происходит взаимодействие с клеточными рецепторами и проникновение с последующей репродукцией. На поверхности экспрессируются как зрелые вирионы, так и их АГ. Освобождение и выход ВГВ осуществляется путем разрушения гепатоцитов НК, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. Против освобождающихся АГ в крови вырабатываются АТ. Совместное действие гуморального и клеточного иммунитета приводит к элиминации ВГВ. При неадекватном иммунном ответе заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться циррозом печени.

6. Лабораторная диагностика ВГВ проводится серологическим и молекулярно-генетическим методами. Основным серологическим маркёром является HBsAg. Для го выявления используют ИФА, РИА, РНГА, РОНГА, РПГ, встречный иммуноэлектрофорез. С помощью ПЦР в сыворотке больного можно обнаружить вирусную ДНК.

7. Основными серологическими маркёрами острого ВГВ являются:

HBsAg – появляется в крови в ИП, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу 1 месяца желтушного периода при остром течении он исчезает из сыворотки. Длительное присутствие после заболевание указывает а бессимптомное вирусоносительство.

HBeAg- появляется после HBsAg, максимален в конце ИП и в продромальном периоде. Его присутствие указывает на активную репродукцию вируса.

Антитела к HBcAg – циркулируют в преджелтушном, весь желтушный период и в начале реконвалесценции. Особенно показетльным маркером является анти-HBcAg IgM.

8. Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (Россия) – содержит сорбированный на гидроксиде алюминия поверхностный HBsAg, выделенный из рекомбинантного штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, в который был встроен этот АГ. Таке применяются «Комбитех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «HB-VAX-II», «Эбербиовак HB». Все вакцины взаимозаменяемые, характеризуются слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной активностью. Их трёхкратное ведение создаёт у привиты продолжительный и эффективный иммунитет.

9. Больным назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматическую и этиотропную терапию. Препараты применяются для прекращения репродукции вирусов и уменьшения активности воспалительного процесса. Используют препараты интерферона (и индукторы интерферона), аналоги нуклеозидов. При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы.

Задача 6.

Молодой специалист Максим Р,23 лет, при поступлении на пищевое предприятие был направлен на врачебное обследование для получение «Медицинской книжки». При отсутствии жалоб, у обследованного обнаружено увеличение печени. Из скриннинговых ИФА на гепатиты, положительной оказалась реакция на гепатит С. Максим признался, что в 16-летнем возрасте он вместе с группой подростков несколько раз пробовал наркотики, которые они вводили внутривенно, пользуясь одним шприцом. Предварительный диагноз «Гепатит С, хроническая форма».

Решение:

1. Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в сем. Flaviviridae, род Hepacivirus. Вирион имеет сферическую форму, d=50нм. Покрыт ЛП суперкапсидом, содержащим поверхностный ГП E1 и E2, ответственные за прикрепление и проникновение. Капсид икосаэдрического типа, в состав которого входит белок С. Внутри капсида – линейная однонитевая +РНК, кодирующая 4 структурных и 7 неструктурных белков (NS-ферменты репродукции, F-белок – альтернативное считывание генома)

2. Различают cor-АГ, гликопротеиновый поверхностный АГ и АГ неструктурных блков.

Вирусные АГ обладают значительной изменчивостью, что связано с генетической неоднородностью, возникающей вследствие частых мутаций геномной РНК в процессе репликации, не сопровождающихся коррекцией ошибок. В результат образуются квазивиды и псевдоштаммы. В организме пациентов ВГС обнаруживается набор таких квазивидов. Один из вариантов преобладает. В процессе длительной хронической инфекции соотношение квазивидов меняется, возникают новые, что способствует выживанию вирусов в организме.

3. Репродукция:

   1. Адсорбция посредством ГП E2 к рецептору CD81 на поверхности гепатоцита, а также лимфоцитов, эпителиоцитов и др.

   2. Проникновение – слияние мембран

   3. Депротеинизация в цитоплазме

   4. В качестве иРНК +РНК присоединяется к полисомам, на которых транслируется гигантский полипептид-предшественник, нарезаемый протеиназами на 11 белков. Геномная +РНК служит матрицей для синтеза –РНК, на которой формируются копии +РНК

   5. Сборка капсида с участием белка С и упаковка в него геномной РНК, покрытие его мембраной ЭПС, в которую встроены ГП E1 и E2

   6. Выход почкованием

4. Источник – люди с бессимптомной, манифестной и, особенно, хронической формами инфекций. У них ВГС в крови, сперме, секрете матки, в других биологических жидкостях.

Механизм передачи – парентеральный. Менее актуальны половой, вертикальный и редко контактно-бытовой. Инфицирующая доза выше, чем у ВГВ, поэтому к группе риска относят прежде всего шприцевых наркоманов (общий шприц).

5. ВГС попадает в ток крови, заносится в печень и инфицирует гепатоциты, оказывая ЦПД вследствие нарушения внутриклеточных процессов. В частности белок С нарушает транскрипцию. Некоторые вирусные белки действуют на МХ, лишая клетку способности к апоптозу, что способствует длительному сохранению вируса. Основная причина длительного выживания ВГС в организме – способность к уклонению от иммунологического надзора, что связано с генетической неоднородностью вируса и его выраженной изменчивости. Защитные механизмы направлены на доминирующий генотип. Но после элиминации его место занимает один из многочисленных квазивидов. Так продолжается длительное время. Происходит избыточное накопление АТ и постепенное истощение ИС. Вирусоспецифические Т-лимфоциты CD4+ и CD8+ появляются поздно и не способны подавить вирусемию, но предохраняют от хронизации болезни. Важное значение имеет развитие аутоиммунных патологий и профиль АГ HLA у конкретного больного. Развитие аутоиммунного процесса свойственно хроническому гепатиту, при этом происходят некрозо-воспалительные повреждения печени (аутоиммунный гепатит II типа с наличием печеночных микросомальных АТ), полиартриты, полиневриты, миокардит и т.д. Это связано с антигенной гомологией белков ВГС и некоторых мембранных пептидов организма человека и с циркуляцией в крови перекрестно реагирующих АТ.

6. Клинические формы:

• Манифестная форма – ИП 6 мес, затем интоксикация, диспепсический синдром, увеличение печени и селезёнки, желтуха

• Бессимптомная форма – отсутствуют жалобы и симптомы (70%)

• Хронический гепатит С – незначительные симптомы, утомляемость и слабость, увеличение печени. Реже происходят периодические обострения и развивается аутоиммунная патология. Обострения – симптомы гепатита, иногда желтуха. Может длиться 10-20 лет. Постепенно формируется цирроз печени (20%) и гепатоцеллюлярная карцинома (5%).

7. Для подтверждения диагноза применяют серологические методы и ПЦР. Серологический метод заключается в обнаружении специфических АТ в исследуемой сыворотке с помощью ИФА. Для этого определяется наличие специфических АТ IgM (появляются в крови через 1-3 мес после начала). В сомнительных случаях применяют иммуноблотинг, при этом антигенами служат рекомбинантные и синтетические пептиды, кодируемые генами C, NS4, NS5. ПЦР позволяет обнаружить РНК ВГС уже во время ИП. Обычно исследуют сыворотку или эритроциты.

8. Лечение проводится традиционными симптоматическими и патогенетическими методами, а также с помощью противовирусных средств. Показано лечение (6 мес) α-интерфероном и, особенно, ПЭГ-интерфероном (раз в неделю). Используют индукторы интефрерона. Применяют нуклеозиды, препараты глицерризиновой кислоты, амантодины. Лечение хронического гепатита малоэффективно.

Задача 7.

Участковый педиатр был вызван к 8-летнему мальчику. Ребёнок болен 2-й день. Заболел внезапно. Резко повысилась т-ра (38,5˚С), появились сильная головная боль, мышечные боли, общая слабость. На следующий день присоединился сухой кашель, першение в горле. Аппетит отсутствует. В его классе болеет несколько детей. Врач поставил предварительный диагноз: «ОРВИ, возможно грипп».

Решение:

1. Возбудитель входит в сем. Orthomixoviridae, которое включает 2 рода – род Influenzavirus A, B и род Influenxavirus C.

2. Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм; встречаются вирионы нитевидной формы. Это сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит геном – линейную однонитевую фрагментированную –РНК (8 фрагментов). Капсид спирального типа. В состав рибонуклеопротеида входят также белки полимеразного комплекса (P1, P2, P3), необходимые для репликации. Вокруг РНП находится М-слой, придающий прочность. Поверх расположен суперкапсид – ЛП оболочка со встроенными ГП – гемагглютинином (H), 500 шипиков, и нейраминидазой (N), 100 шипиков. Гемагглютинин отвечает за адгезию. Нейраминидаза участвует в проникновении в клетку и выходе дочерних вирионов.

3. Репродукция:

   1. Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).

   2. Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.

   3. Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.

   4. Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация

   5. В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.

   6. Сборка начинается в ядре - формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.

   7. Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».

4. Входные ворота – эпителий слизистых верхних дыхательных путей. Во время короткого ИП вирус размножается в эпителиоцитах и там накапливается. При попадании в альвеолы может развиться первичная гриппозная пневмония. Пораженные эпителиоциты некротизируются и отторгаются, под действием нейраминидазы оголяются базальные мембраны, усиливается воспалительная реакция, что создаёт условия для попадания вирусов в кровь и присоединения вторичной бактериальной инфекции. Вирусемия возникает ещё в ИП и продолжается несколько дней. Вирусы заносятся в мышцы, сердце, ЦНС, почки и др. . Выздоровление обусловлено действием противовирусных защитных факторов – в большей степени неспецифических.

5. Вирусы вызывают повреждение эритроцитов, эндотелия капилляров, нередко приводят к нарушению электролитного и кислотно-щелочного баланса. В результате нарушается микроциркуляция, возникают множественные геморрагии и тромбоз, может развиться отёк мозга и легких, дистрофия миокарда и др. осложнения. С первых дней наблюдается интокискация и лихорадка. Основную роль играют поступающие в кровь БАВ - серотонин, гистамин, простагландины, кинины, которые образуются при распаде клеток. Угнетается клеточный иммунитет, снижается активность лизоцима, комплемента, пропердина; развивается аллергизация организма.

6. Человек приобретает стойкий постинфекционный клеточный и гуморальный иммунитет, отличающийся узкоспецифичностью (направлен против конкретного серовара). Следовательно иммунитет является подтипо- и штаммоспецифичный. Появление новых штаммов того же подтипа снижает эффективность иммунитета.

7. Методы лабораторной диагностики:

- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ

- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)

- разрабатывается применения ПЦР.

- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)

8. Вирусологическое исследование проводят преимущественно в период массовой заболеваемости гриппом. Штаммы идентифицируют, изучают динамику их АГ изменчивости, что помогает прогнозированию, отбору актуальных штаммов для вакцин.

Материал – носоглоточные смывы и секционный материал. Вирусы выделяют путём заражения куриных эмбрионов (основной) и однослойных клеточных культур. При использовании эмбрионов проводят заражение 10-11 дневных эмбрионов в амниотическую и аллантоисную полости. После 3 дней инкубации с помощью РГА устанавливают титр вируса. Проводят серологическую идентификацию выделенного материала с помощью РСК для определения типа вируса и РТГА для установки подтипа и штамма. Выделение в культуре клеток осуществляется путем заражения первичных культур почек человека и некоторых животных. Инкубируют неделю, проверяя на ЦПД. Вирус выявляют гемадсорбцией или РГА, а также ИФ-методом. Далее вируссодержащей жидкостью заражают куриные эмбрионы.

9. Экстренную профилактику проводят во время эпидемического подъема заболеваемости. Различают плановую (в детских учреждениях, рабочих коллективах) и очаговую (в семьях). Для экстренной профилактики применяют противовирусные химиопрепараты: ремантадин (против гриппа А), арбидол, амиксин, оксалиновую мазь и др. Используют также ИФ, дибазол, различные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). В дошкольных коллективах иногда проводят иммуноглобулинопрофилактику.

Задача 8.

Больной Н., 42 лет, в тяжелом состоянии был снят с поезда и помещён в районную больницу. Он возвращался из командировки в Китай, где в это время была эпидемия гриппа. У больного высокая температура (39,8С), сухой кашель, выраженная интоксикация, сопровождающаяся рвотой, судорогами, сильной головной болью. Имеются менигиальные симптомы. Предварительный диагноз «Грипп, тяжёлая форма, осложнение со стороны нервной системы»

Решение:

1. Возбудители гриппа входят в сем. Ortomyxoviridae, род Influenza A,B и род Influenza C. Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм, Сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит линейную, однонитевую, фрагментированную –РНК, состоящую из 8 фрагментов. 6 кодируют по 1 белку, 2 - по два. Каждый заключен в спиральный капсид. Нуклеокапсиды связаны в рибонуклеопротеид РНП, уложенный в виде спирали. В составе РНП имеются белки P1, P2, P3 для репликации. Вокруг находится слой М-белка. Поверх ЛП суперкапсид со встроенными ГП – гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Н отвечает за присоединение, вызывает агглютинацию эритроцитов, триммер палочковидной формы. N участвует в проникновении и выходе, тетрамер грибовидной формы.

2. Репродукция:

   1. Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).

   2. Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.

   3. Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.

   4. Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация

   5. В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.

   6. Сборка начинается в ядре - формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.

   7. Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».

3. Внутренние антигены (S-АГ) – белки нуклеокапсида и М-белка. Стабильные, типоспецифичные. Поверхностные анигены (V-АГ) – протективные, Н-АГ и N-АГ. Отличаются разнообразием и изменчивостью. Выявлено 15 вариантов Н-АГ и 10 вариантов N-АГ. Для вируса гриппов ч-ка характерны Н1, Н2, Н3 и N1 N2. Различные сочетания H и N формируют подтипы.

4. Антигенная изменчивость обуславливается АГ шифтом и АГ дрейфом.

Дрейф – незначительные изменения в структуре H-N-АГ за счет точечных мутаций в генах. В результате образуются измененные штаммы того же подтипа.

Шифт – полное замещение участка генома, кодирующего синтез H и N, приводящее к образованию нового подтипа. Имеются две гипотезы появления подтипов. Антропонозная гипотеза говорит, что существует несколько человеческих подтипов, которые периодически возвращаются в популяцию и исчезают. Это связано с колебаниями «коллективного иммунитета». Исчезнувший подтип персистирует в организме некоторых людей (птиц/животных) без проявлений. Зооантропонозная гипотеза говорит, что шифт происходит вследствие рекомбинации между человеческими вирусами и вирусами животных, птиц.

5. Пандемии гриппа:

• А (H1N1) Испанский грипп 1918-1956

• А(H2N2) Азиатский грипп 1957-1967

• А(H3N2) Гонконгский грипп 1968 по наст. время

• А(H1N1) Русский грипп 1977 по наст. время

6. Методы лабораторной диагностики:

- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ

- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)

- разрабатывается применения ПЦР.

- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)

7. В настоящее время вакцины готовят из актуальных штаммов А(H3N1), A (H1N1), B.

• Цельновирионные (1 поколения) – инактивированные и живые. Живые содержат аттенуированные штаммы (есть для взрослых и детей). Наиболее реактогенны, могут давать аллергию на куриный белок. Вводятся интраназально. Живые вакцины дают более полноценный иммунитет.

• Расщеплённые – сплит-вакцины (2 поколения) – содержат внутренние и наружные АГ и не содержат липидов

• Субъединичные вакцины (3 поколения) – наиболее очищенные, содержат Н и N-АГ

Все типы обладают достаточной иммуногенностью.

8. При лечении пользуются средствами экстренной профилактики: ремантадин (только против А), арбидол, амиксин, оксалиновая мазь. Используют также интерферон, дибазол, резличные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). Основные стредства – препараты ИФ и ремантадин. Ремантадин ингибирует синтез М-белка. При тяжёлых формах (у детей) в первые 3 дня показано введение противогриппозного ИГ.

Задача 9.

Школьник Витя М., 11 лет, пришёл на прием к офтальмологу с жалобами на покраснение и резь в глазах, слезотечение и светобоязнь. Отмечалось также раздражение задней стенки глотки с отхождением слизи, повышенная температура (37,6). Из анамнеза выяснилось, что мальчик регулярно посещал плавательный бассейн. В последние 2 недели несколько ребят из его спортивной группы жаловались на заболевания глаз. Врач поставил диагноз «Аденовирусная фарингконъюнктивальная лихорадка».

Решение:

1. Аденовирусы относятся к сем. Adenoviridae, роду Mastadenovirus, в который входит более 100 серотипов (50 вызывают заболевания только у человека)

2. Это простые ДНК-вирусы в форме многогранника, d=70-90 нм. Состоит из икосаэдрического капсида. Геном – линейная двунитевая ДНК с несколькими белками. Капсид включает 10 белков, образующих 240 гексонов и 12 пентонов (сопркиасаются с 6 или 5 соседними капсидами). Пентоны лежат в вершинах, состоят из оснвоания и нитевидного ГП отростка длиной 8-30 нм с утолщением на конце (адсорбция, гемагглютинация, токсичность)

3. Репродукиция:

   1. Адсорбция посредством головок фибров

   2. Проникновение рецепторным эндоцитозом

   3. Депротеинизация завершается у ядерной мембраны

   4. В ядре транскрипция и репликация. Трансляция на рибосомах в ЦП, откуда белки поступают в ядро

   5. Сборка в ядре

   6. Выход сопровождается дегенерацией и разрушением клетки

4. 7 различных антигенов, основные:

- родоспецифический АГ гексонов (А)

- группоспецифический АГ основания пентонов (В) – три основные группы

- типоспецифический АГ отростков – фибров (С)

5. Входные ворота – эпителий слизистых верхних дыхательных путей, глаз или кишечника. ИП – 69- дней(первичная репродукция). Аденовирусы проникают в подслизистую лимфоидную ткань и заносятся в региональный лимфоузлы. Там продолжают размножаться, вызывая гиперплазию ткани и множественное увеличение узлов, воспаление миндалин. Развивается периферическая лимфаденопатия. Повышенная проницаемость ведёт к вирусемии, которая вызывает повреждения клеток сосудистого эндотелия, синдром гепатоспленомегалии, умеренную интоксикацию. В пораженных участках слизистой возникает воспалительный процесс с вовлечением лимфоидной ткани. Обычно имеет катаральный характер с выраженной экссудацией. Аденовирусная инфекция может иметь латентное, хроническое течение из-за длительной персистенции в лимфоидной ткани.

6. Пути заражения – воздушно-капельный (основной), воздушно-пылевой, контактный (в т.ч. ятрогенный), фекально-оральный, а также через воду плавательного бассейна и других водоемов. В зависимости от способа заражения и входных ворот развиваются различные клинические формы:

- Острое респираторное заболевание

- Фарингоконъюнктивальная лихорадка

- Конъюнктивит и кератоконъюнктивит

- Аденовирусная атипичная пневмония

- Гастроэнтерит