Практикум_по_частной_и_орофасциальной_области

51

зоб щитовидной железы». Обратить внимание на крупноузловую форму щитовидной железы, размеры узлов, цвет с поверхности и на разрезе, содержимое паренхимы узлов.

2. Диагностировать по макроскопической картине доброкачественную опухоль надпочечника. Изучить и описать макропрепарат «Аденома надпочечника». Обратить внимание на узловое образование в надпочечнике, его размер, цвет, границы; опишите состояние сохранѐнной ткани надпочечника.

3. Диагностировать по макроскопической картине изменения поджелудочной железы при сахарном диабете. Изучить и описать макропрепарат «Атрофия и липоматоз поджелудочной железы». Обратить внимание на размеры и вид паренхимы железы на разрезе; отметить характер жирового метаморфоза железы (особенно сохранность ткани железы).

4. Диагностировать по микроскопической картине крупноузловое увеличение щитовидной железы. Изучить и зарисовать микропрепарат №31 «Коллоидная струма». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) крупные фолликулы»; 2) мелкие фолликулы; 3) эпителий фолликулов уплощѐн; 4) коллоид фолликулов однородный, гиперхромный; 5) лимфоцитарная инфильтрация в строме. В выводе отметить морфологические варианты струмы и дать определение понятию «зоб».

5. Диагностировать по микроскопической картине иммунный тиреодит. Изучить и зарисовать микропрепарат №36 «Тиреоидит Хасимото». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) лимфоцитарная диффузная инфильтрация ткани железы; 2) лимфоидные фолликулы со светлыми центрами; 3) атрофия и исчезновение фолликулов; 4) поля разрастания соединительной ткани. В выводе отметить распространѐнность аутоиммунного тиреоидита, его патогенез и исход.

6. Диагностировать по микроскопической картине изменения поджелудочной железы при сахарном диабете. Изучить и зарисовать микропрепарат №45 «Атрофия поджелудочной железы». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) атрофия островков; 2) диффузное разрастание соединительной ткани; 3) жировой метаморфоз

соединительной ткани; 4)	склероз	протоков; 5) сохранѐнные	ацинусы.
В выводе отметить осложнения сахарного диабета и причины смерти.
7. Диагностировать	по	микроскопической картине	опухоль

надпочечника. Изучить без зарисовки демонстрационный препарат микропрепарат №190 «Аденома надпочечника». При малом и большом увеличении найти элементы опухоли: капсулу, крупные клетки со светлой цитоплазмой, содержащие нейтральные жиры и мелкие клетки, содержащие гранулы бурого пигмента липофусцина. Записать название препарата.

8. Диагностировать по ультраструктурной картине микроангиопатию при сахарном диабете. Изучить и описать электронограмму «Микроангиопатия при сахарном диабете». Обратить внимание на состояние базальной мембраны, эндотелиоцитов и перицита сосуда.

52

9. Диагностировать по ультраструктурной картине гломерулопатию при сахарном диабете. Изучить и описать электронограмму «Диабетический гломерулосклероз». Обратить внимание увеличение количества клеток мезангиума и мемброноподобного вещества.

Патологическая анатомия – Учебник. Изд. 1993. 1,4,5- с.432-434; 2,7-

с.217,431; 3,6,8 – с.434-438; 9- с.437, рис 242.

Патологическая анатомия – Учебник. Изд. 2010. 1,4,5- с.538-540; 2,7-

с.373; 3,6,8 – с.541-545; 9- с.544, рис 242.

Ситуационные задачи, предлагаемые студентам для решения

Задача №1. Пациентка 35 лет при сохранѐнном аппетите отмечает нарастающее похудание и прекращение менструаций. При обследовании женщины выявлены: экзофтальм, тремор рук, тахикардия и увеличение щитовидной железы. Лабораторные тесты выявили в крови повышение содержания тироксина, трийодтиронина и снижение уровня тиреотропного гормона гипофиза. 1. Диагностируйте болезнь. 2. Опишите изменения щитовидной железы. 3. Укажите причину похудания, экзофтальма и тахикардии.

Задача №2. Больному с сахарным диабетом при явлениях нарастающей почечной недостаточности произведена пункционная биопсия почки. 1. Какие изменения можно обнаружить в биоптате? 2. Вероятные внешние изменения почек. 3. Название измененных почек при сахарном диабете.

Задача №3. У больного, имеющего в анамнезе туберкулѐз, отмечаются повышенная утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела и распространѐнная гиперпигментация кожи. 1. Диагностируйте болезнь. 2. Какая имеется связь болезни с туберкулѐзом? 3. Чем обусловлена гиперпигментация кожи?

Эталоны решения ситуационных задач Задача №1. 1. Болезнь Грейвса. 2. Диффузный зоб коллоидного или

паренхиматозного типа. 3. Увеличенный общий обмен веществ, воспаление и отѐк ретроорбитальной жировой ткани, тиреотоксическое сердце.

Задача №2. 1. Диффузный, узловатый или смешанный гломерулосклероз. 2. Мелкозернистое сморщивание почек. 3. Диабетический нефросклероз.

Задача №3. 1. Болезнь Аддисона. 2. Туберкулѐз коры обоих надпочечников. 3. Повышенное образование меланина из тирозина.

Задания для определения итогового уровня знаний

Задания.	Эталоны решений.
1. Аденома надпочечника:	1. Аденома надпочечника:
А. Охарактеризуйте: а) размер железы,	А. а) увеличен, б) округлый узел, в)
б) вид опухоли, в) еѐ цвет.	жѐлтый.

53

Б. Назовите варианты гормональной				Б. а) кортикостерома, б) альдостерома,
активности		аденомы	коры	в) андростерома.
надпочечника : а) …, б)…, в) …				В. а) при кортикостероме – Иценко-
В. Назовите синдромы, при них разви-				Кушинга, б) при альдостероме –
вающиеся: а) …, б) …, в) …				Конна, в) при андростероме				-
				вирильный синдром у женщин.
2. Липоматоз поджелудочной железы				2. Липоматоз поджелудочной железы
А. Внешний вид железы на разрезе.				А. Железа пронизана жировой
Б. Укажите болезнь, возникающую				тканью.
при склерозе и липоматозе панкреас.				Б. Сахарный диабет.
В.	Укажите	непосредственную		В. Недостаток выработки инсулина
причину		этой	болезни.	бета-клетками островков Лангерганса.
Г. Укажите причины смерти: а) …, б)				Г. а) гипергликемическая кома, б)
…, в) …, г) …, д) …				гипогликемическая			кома	при
				передозировке инсулина, в) почечная
				недостаточность, г) гнойная инфекция
				(абсцесс, флегмона, карбункул), д)
				сепсис.
3. Зоб (струма):				3. Зоб (струма):
А. Охарактеризуйте размеры панкреас.				А. Увеличена.
Б. Назовите макроскопические формы:				Б. а) узловатый, б) диффузный.
а) …, б) …				В. а) гиперфункция, б) гипофункция,
В. Виды функциональной активности:				в) дисфункция.
а) …, б) …, в) …				Г.	а)	гипертиреоидизм,		б)
Г. Состояния в соответствии вида				гипотиреодизм, в) эутиреодизм.
функциональной		активности	железы:
а) …, б) …, в) …
4. Струма Хасимото:				4. Струма Хасимото:
А.	Опишите	распрастранѐнность		А. а) очаговые, б) диффузные.
инфильтратов: а) …, б) …				Б. а) лимфоциты, б) плазмоциты, в)
Б. Укажите клеточный состав				макрофаги.
инфильтрата: а) …, б) …, в) …				В. а) атрофия паренхимы, Б0
В. Опишите изменения: а) паренхимы,				разрастание стромы.
б) стромы.				Г. Аутоиммунные реакции.
Г. Укажите причину.

ЗАНЯТИЕ 7

ТЕМА. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы необходимо для усвоения инфекционных болезней на клинических кафедрах. В

54

практической работе стоматолога знание морфологических проявлений вирусных инфекций необходимо для клинико-анатомического анализа проявлений инфекционных болезней орофациальной области.

Общая цель занятия. По морфологическим признакам научиться выявлять причины и механизмы развития вирусных болезней и различать их нозологические формы.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

общие особенности морфологических проявлений вирусных инфекций;

этиологию и патогенез, морфологические проявления и осложнения гриппа;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения парагриппа, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекций;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения весеннелетнего клещевого энцефалита;

особенности вирусных инфекций в детском возрасте;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения кори;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения полиомиелита;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию СПИДа;

изменения слизистой оболочки полости рта при вирусных инфекциях.

Студент должен уметь:

по макроскопическим и микроскопическим признакам диагностировать и дифференцировать нозологические формы вирусной инфекционной патологии;

оценивать причины и механизмы развития вирусных инфекций, и их значение для организма.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ

1.Дайте общую характеристику и морфологические особенности инфекционных болезней.

2.Грипп, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и исходы.

3.Парагрипп и аденовирусная инфекции: этиология, патогенез, морфология.

4.Корь, этиология, морфология местных и общих проявлений, осложнения и исходы. Изменения полости рта.

5.Клещевой энцефалит, этиология, патогенез, патологическая анатомия, исходы.

6.СПИД, этиология, патогенез, периоды течения, их морфологическая характеристика, причины смерти. Изменения в полости рта.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: 1. Гриппозный ларинготрахеит. 2. Большое пѐстрое

55

лѐгкое при гриппе.

Микропрепараты:

1.Гриппозная пневмония - №168, (окраска гематоксилином и эозином).

2.Лѐгкое при аденовирусной инфекции - №2, (окраска гематоксилином и эозином).

3.Клещевой энцефалит - №138, (окраска гематоксилином и эозином).

4.Коревая бронхопневмония - №124, (окраска гематоксилином и эозином).

5.Геморрагический трахеит при гриппе - №191, (окраска гематоксилином и эозином).

Электронограммы: 1. Культура эпителиальных клеток, обработанных вирусом гриппа.

Таблицы: 1. Аденовирусная инфекция. 2. Гриппозный трахеит. 3. Коревой панбронхит. 4. Клещевой энцефалит. 5. Коревая пневмония. 6. Симптом Бельского-Филатова-Коплика при кори.

ПЛАН И ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ

1.Введение – 10 минут.

2.Определение исходного уровня знаний – 15 минут.

3.Пояснения преподавателя – 10 минут.

4.Самостоятельная работа студентов – 100 минут.

5.Определение итогового уровня знаний – 20 минут.

6.Приѐм рабочих тетрадей (альбомов) – 20 минут.

7.Заключение преподавателя – 5 минут.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Выберите один или несколько правильных ответов

001.РАЗНОВИДНОСТЬ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ГРИППА

1)септическая

2)паралитическая

3)геморрагическая

4)спленомегалическая

5)с легочными осложнениями

002. ДЛЯ ЛЕГКОЙ ФОРМЫ ГРИППА ХАРАКТЕРНО

1)общая интоксикация

2)серозно-гемморагическое воспаление

3)эмпиема плевры

4)катаральный риноларинготрахеобронхит

5)деструктивный панбронхит

003.ВОЗБУДИТЕЛИ ПАРАГРИППА – ПНЕВМОТРОПНЫЕ РНКСОДЕРЖАЩИЕ ВИРУСЫ PARAMYXOVIRIDAE

1)верно

2)не верно

004. ВТОРОЙ ПЕРИОД СПИДА

56

1)инкубационный

2)персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

3)СПИД-ассоциированный комплекс

4)синдром приобретенного иммунодефицита

5)ВИЧ-энцефаломиелит

005.ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ КОРИ

1)передние рога спинного мозга

2)кожа, легкие

3)миокард, эндокард

4)слизистая оболочка зева, трахеи, конъюктивы

5)надпочечник, почки

006.БОЛЬШОЕ ПЕСТРОЕ ГРИППОЗНОЕ ЛЕГКОЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1)легкой формы гриппа

2)СПИД-ассоциированного комплекса

3)аденовирусной инфекции

4)парагриппа

5)тяжелого гриппа с легочными осложнениями

007.ОПУХОЛЬ, ЧАСТО РАЗВИВАЮЩАЯСЯ ПРИ СПИДЕ

1)остеосаркома

2)лейомиома

3)саркома Капоши

4)гемангиома

5)нефробластома

008. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СПИДА

1)легочной

2)почечный

3)печеночный

4)поражение ЦНС

5)желудочно-кишечный

009.ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХИОЛЯРНОГО И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ЭПИТЕЛИЯ ПРИ КОРИ

1)появление гигантских многоядерных клеток

2)гиалиново-капельная дистрофия

3)плоскоклеточная метаплазия

4)бластная трансформация

5)крупные уродливые ядра, внутриядерные включения

010.МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕГКОЙ ФОРМЕ ГРИППА

1)фуксинофильные включения

2)лимфоплазмоцитарная инфильтрация

3)дистрофия и десквамация эпителия

4)некроз эпителия

5)аргирофильные вкючения

Эталоны ответов

57

001-5, 002-4, 003-1, 004-2, 005-4, 006-5, 007-3, 008-1,4,5, 009-1,3,5, 010-1,2,3

Учебная карта занятия (самостоятельная работа студента)

1.Диагностировать по макроскопической картине изменения верхних дыхательных путей при гриппе. Изучить и описать макропрепарат «Гриппозный ларинготрахеит». Обратить внимание на слизистые оболочки гортани и трахеи, их цвет, характер пятен.

2.Диагностировать по макроскопической картине поражение лѐгкого при тяжѐлой форме гриппа. Изучить и описать макропрепарат «Большое пѐстрое лѐгкое при гриппе». Обратить внимание на размеры, состояние плевры

ипаренхима на разрезе лѐгкого; отметить цветовую пестроту патологических проявлений.

3.Диагностировать по микроскопической картине бронхопневмонию при гриппе. Изучить и зарисовать микропрепарат №168 «Гриппозная пневмония». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) некроз эпителия слизистой оболочки бронха; 2) стенки бронхов инфильтрированы лейкоцитами; 3) серозно-геморрагический экссудат в альвеолах; 4) очаги ателектаза; 5) эмфизематозные альвеолы. В выводе отметить морфологические особенности бронхопневмонии при гриппе и возможные осложнения.

4.Диагностировать по микроскопической картине изменения в лѐгких при аденовирусной инфекции. Изучить и зарисовать микропрепарат №2 «Лѐгкие при аденовирусной инфекции». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) катаральный бронхит; 2) некротизированный эпителий в просвете бронха; 3) в альвеолах белковые массы, макрофаги и аденовирусные клетки; 4) очаги кровоизлияний. В выводе отметить формы аденовирусной инфекции и возможные осложнения.

5.Диагностировать по микроскопической картине поражение мозга при клещевом энцефалите. Изучить и зарисовать микропрепарат № 138 «Клещевой энцефалит». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) пролиферация глиозных клеток: а) дистрофия нервных клеток, б) вокруг сосудов; 2) воспалительные инфильтраты вокруг сосудов; 3) перицеллюлярный отѐк; 4) периваскулярный отѐк; 5) полнокровие сосудов. В выводе отметить клещевой энцефалит как краевую патологию с известной сезонностью и тяжѐлыми последствиями для больных.

6.Диагностировать по микроскопической картине изменения в лѐгких при кори. Изучить и зарисовать микропрепарат №124 «Коревая бронхопневмония». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) слои стенки бронха инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами; 2) участок метаплазии эпителия бронха; 3) альвеолы инфильтрированы лимфоцитами и макрофагами; 4) гигантские клетки в альвеолах; 5) полнокровие сосудов. В выводе отметить особенности воспалительных инфильтратов в лѐгких при коревой пневмонии.

7.Диагностировать по ультраструктурной картине проявления цитопатического действия вируса гриппа. Изучить и описать электронограмму

58

«Культура эпителиальных клеток, обработанных вирусом гриппа». Обратить внимание на вирусные колонии в цитоплазме, состояние эндоплазматической сети и хроматина в ядрах.

Патологическая анатомия – Учебник. Изд. 1993. 1- с.463; 2- с.465; 3 –

с.464; 4- с.468; 5- с.458; 6- с.590; 7- нет сведений.

Патологическая анатомия – Учебник. Изд. 2010. 1- с.579; 2- с.581; 3 –

с.580; 4- с.584; 5- с.572; 6- с.737; 7- нет сведений.

Ситуационные задачи, предлагаемые студентам для решения Задача №1. У студента технического училища через 7 дней после летних

полевых работ появились головные боли и лихорадка. При нарушении сознания больной был госпитализирован в неврологическое отделение, где умер через трое суток. При вскрытии были обнаружены расстройства кровообращения в виде венозного полнокровия, набухание вещества головного мозга; при гистологическом исследовании были найдены периваскулярные воспалительные инфильтраты и нейронофагия. 1. Диагностируйте вирусную инфекцию. 2. Укажите пути заражения и возбудитель инфекции. 3. Какая непосредственная причина смерти?

Задача №2. Больной погиб от тяжѐлой формы гриппа с лѐгочными осложнениями. 1. Какой вид воспаления обнаружен на вскрытии в трахее? 2. Какой внешний вид имели лѐгкие? 3. Какие патологические процессы в лѐгких имели место?

Задача №3. Ребѐнок внезапно умер через 3-ое суток после установления клинического диагноза: корь. 1. Установите возможную непосредственную причину смерти ребѐнка. 2. Опишите морфологические проявления смертельного осложнения. 3. Какие изменения слизистой оболочки щѐк позволили диагностировать корь?

Эталоны решения ситуационных задач Задача №1. 1. Клещевой весенне-летний энцефалит. 2. Трансмиссивный

– укус клеща, алиментарный – через сырое молоко коз. РНК-содержащий арбовирус клещевого энцефалита. 3. Набухание (отек) головного мозга.

Задача №2. 1. Фибринозно-геморрагический. 2. «Большое пѐстрое гриппозное лѐгкое». 3. Кровоизлияния, нагноения, некрозы, ателектазы, эмфизема.

Задача №3. 1. Ложный круп, асфиксия. 2. Катаральный ларингит, отѐк и рефлекторный спазм гортани. 3. Энантемы (пятна Филатова-Бельского- Коплика).

Задания для определения итогового уровня знаний

Задания.		Эталоны решения.
1. Геморрагический	трахеит при	1. Геморрагический трахеит при
гриппе:		гриппе:

59

А. Опишите внешний вид слизистой

А. а) красный, б) фибриновые плѐнки,

оболочки: а) цвет, б) наложений, в)

в) мелкие язвы.

целостность.

Б. Экссудативное, фибринозно-гемор-

Б. Назовите вид воспаления.

рагическое.

В. Определите форму гриппа с

В. Тяжѐлая форма, осложнѐнная.

геморрагическим трахеитом.

Г. а) интоксикация, б) лѐгочно-сердеч-

Г. Укажите возможные причины

ная недостаточность.

смерти: а) …, б) …

2. Геморрагическая

пневмония

при

2.

Геморрагическая

пневмония

при

гриппе:

гриппе:

А. Опишите; а) размеры лѐгкого, б)

А. а) увеличены, б) пѐстрый.

вид на разрезе.

Б. а) очаговая серозно-геморрагиче-

Б. Укажите на морфологические

ская пневмония, б) ателектазы, в)

процессы, которые обусловили такой

некрозы, г) абсцессы.

вид лѐгкого: а) …, б) …, в) …, г) ….

В. «Большое пѐстрое лѐгкое».

В. Назовите лѐгкое при гриппе.

Г.

а)

пневмосклероз,

б)

Г. Перечислите лѐгочные и сердечные

бронхоэктатическая

болезнь,

в)

осложнения

после

перенесенного

лѐгочно-сердечная недостаточность.

гриппа: а) …, б) …, в) … .

3. Клещевой энцефалит:

3. Клещевой энцефалит:

А. Дайте определение болезни.

А. Клещевой энцефалит – острая

Б. Укажите возбудитель и переносчика

вирусная природно-очаговая болезнь с

инфекции.

трансмиссивным

или

алиментарным

В.Опишите изменения в мозге при

путѐм передачи.

течении: а) остром, б) затяжном, в)

Б.

РНК-содержащий

арбовирус

хроническом.

клещевого

энцефалита.

Иксодовые

Г. Укажите возможные причины

клещи.

смерти: а) …, б) …

В. а) периваскулярные инфильтраты

(воспаление, кровоизлияние), нейроно-

фагия, б) пролиферация глии вокруг

очагов деструкции вещества мозга, в)

фибриллярный

глиоз

и

демиелинизация.

Г. а) бульбарные расстройства, б)

сопутствующая патология.

4. Охарактеризуйте СПИД:

4. Охарактеризуйте СПИД:

А. Укажите возбудитель и пути

А. ВИЧ-1, ВИЧ-2 из семейства Т-

передачи: а) …, б) …

лимфотропных

ретровирусов;

а)

Б. Укажите на преимущественную

парантеральный, б) половой.

локализацию

возбудителя

в

Б. Т-хелперы.

организме.

В.

а)

инкубационный,

б)

В. Перечислите периоды болезни: а)

лимфоаденопатия

генерализованная

…, б) …, в) …, г) …

персистирующая,

в)

СПИД-

Г. Укажите причины смерти: а) …, б)

ассоцированный комплекс, г) СПИД.

	60
…		Г. а) оппортунистические инфекции,
		б) опухоли.

ЗАНЯТИЕ 8

ТЕМА. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Мотивационная характеристика темы. Знания морфологических проявлений кишечных инфекций необходимо для успешного их изучения на клинических кафедрах. В практической работе стоматолога эти знания необходимы для клинико-анатомического анализа изменении органов рта и шеи при кишечных инфекциях.

Общая цель занятия. По морфологическим признакам научиться определять причины и механизмы развития кишечных инфекций, и различать их нозологические формы.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения брюшного тифа;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения дизентерии, особенности еѐ у детей;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения холеры;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения колибациллярной инфекции;

этиологию, патогенез, патологическую анатомию и осложнения сальмонеллѐзов.

Студент должен уметь:

по макроскопическим и микроскопическим признакам диагностировать и дифференцировать кишечные инфекции;

оценивать причины и механизмы развития кишечных инфекций, и определять их роль для организма.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ

1.Общая характеристика кишечных инфекций.

2.Брюшной тиф, этиология, патогенез.

3.Патанатомия брюшного тифа, стадии, осложнения и исходы.

4.Сальмонеллез, этиология, патогенез, клинико-анатомические варианты, осложнения и исходы.

5.Дизентерия, этиология, патогенез, морфологические проявления, осложнения и исходы.

6.Морфологические особенности дизентерии у детей раннего возраста и у