Групування випадків ранньої неонатальної смертності за віком новонародженого

Години	Доба
до 24	нульова
25-48	перша
49-72	друга
73-96	третя
97-120	четверта
121-144	п'ята
145-168	шоста

Маса і зріст при народженні

Маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого при першому зважуванні.

Мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 2500 г (до і включаючи 2499 г).

Дуже мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 1500 г (до і включаючи 1499 г).

Надзвичайно мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 1000 г (500-999 г).

Зріст новонародженого - довжина тіла новонародженого в сантиметрах від маківки до п'ят, яка визначається при витягнутому його положенні упродовж перших двох годин життя.

Критерії перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості

Критерії перинатального періоду:

- початок - повні 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу;

- кінець - 168 годин життя.

Таким, що народився живим, є новонароджений, у якого наявна хоча б одна з таких ознак:

- дихання;

- серцебиття;

- пульсація судин пуповини;

- рухи скелетних м'язів.

Таким, що народився мертвим, є новонароджений, у якого немає жодної з ознак життя, а саме:

- дихання;

- серцебиття;

- пульсація судин пуповини;

- рухи скелетних м'язів.

  (Витяг із "Додатку №13 до наказу          МОЗ України від 12.05.92р.№81)            

Положення

про патологоанатомічне дослідження померлих

• Порядок оформлення медичної документації на померлих в лікувально-профілактичному закладі. 

       Встанавлення факту настання біологічної смерті хворого проводиться в лікувальному закладі черговим або лікуючим лікарем, про що в історії хвороби робиться відповідний запис з вказівкою часу смерті в годинах та хвилинах.                                                    

       До тіла померлого прикріплюється бірка з вказівкою про лікувальний заклад - відділення, прізвища, імені та по-батькові померлого, року народження та дати смерті, основний клінічний діагноз. Труп без затримки доставляється в морг чи прохолодне приміщення, виділене для зберігання трупів, з температурою 0- +4 С. Пов'язки, дренажі, інтубаційна та трахеостомічна трубка, катетери залишаються на місці.

       Зразу ж після настання смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний клінічний діагноз, епікриз.

У посмертному клінічному епікризі підлягають відображенню такі питання:

• дата початку захворювання та скарги хворого;

• дата первинного звернення по медичну допомогу з вказівкою куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;

• дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх лікувальних закладів, де в подальшому обстежувався чи отримував лікування хворий, зміст діагностичних та лікувальних заходів;   

• узагальнена характеристика перебігу захворювання за час перебування в кожному лікувальному закладі;

• дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при направленні, попередній діагноз, заключний діагноз, дати їх встановлення, зміст проведених лікувальних заходів (при проведенні операцій -- назва операції, тривалість, вид наркозу);

• дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх розпізнання, вжиті заходи;

• клінічна характеристика термінального стану, зміст реанімаційних заходів;

• час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.

       Заключний клінічний діагноз є медичним висновком про характер захворювання що було у хворого, безпосередню причину та механізм настання смерті. Він має бути патогенетично зумовлений, відповідати клінічним фактам. Оформлена історія хвороби померлого підписується лікуючим лікарем, завідуючим лікувального відділення. 

Порядок патологоанатомічного дослідження померлого.

       Після констатації смерті покійник лежить у відділенні ще дві години.       

       Терміновий  розтин трупа дозволяється одразу ж після встановлення біологічної смерті хворого. Впорядкований патологоанатомічний розтин померлих проводиться в години, означені розпорядком роботи патологоанатомічного бюро (відділення) . Історія хвороби подається в патологоанатомічне бюро (відділення) в найближчий час після смерті хворого (при настанні смерті після 12-00 вона має бути доставлена не пізніше 9-ї години наступного дня).

        Прийом та реєстрація тіл померлих проводиться санітаром патологоанатомічного бюро (відділення), який перевіряє наявність бірки на трупі, зубних протезів з кольорового металу та цінних речей, про що робить відмітку в книзі реєстрації прийому та видачі тіл померлих і доповідає завідуючому відділенням.

        Патологоанатом приступає до впорядкованого патологоанатомічного дослідження трупа тільки після вивчення історії хвороби та іншої медичної документації померлого.

        Без історії хвороби розтин проводити не можна.

        На патологоанатомічному розтині зобов'язані бути присутніми завідуючий лікувального відділення та лікуючий лікар. Дозволяється присутність інших лікарів лікувального закладу.

        Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок, визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внурішніх органів, а при необхідності хребтового каналу, кісткового мозку трубчастих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних нервових вузлів. Як основний метод патологоанатомічного розтину необхідно застосовувати спосіб повної евісцерації (по Шору).

       Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом оформляє лікарське свідоцтво про смерть по формі № 106/У - 84.

       Гістологічне дослідження органів та тканин трупа проводиться в усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки органів та тканин і поміщаються у фіксуючий розчин.

       При необхідності гістологічне дослідження може проводитися під час розтину шляхом виготовлення препаратів на заморожуючому мікротомі чи кріостаті.

       З матеріалу, взятого для гістологічного дослідження, вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці. Решта матеріалу зберігається в 10% розчині нейтрального формаліну до закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря знищується у встановленому порядку.

      Гістологічне дослідження органів трупа має бути закінчене не пізніше 5 діб після розтину.

       Для уточнення характеру захворювання, його етіології та патогенезу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні, імуноферментні та інші методи дослідження. Взяття матеріалу проводиться у відповідності з інструкцією по забору матеріалу з трупа для бактеріологічного, біохімічного, біофізичного, вірусологічного дослідження.

       Патологоанатомічне дослідження померлих дозволяється проводити безпосередньо за встановленням факту біологічної смерті, але не пізніше однієї доби з моменту смерті.

       Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань чи при підозрі на них, проводиться по можливості в перші години після настання смерті, бажано в присутності спеціаліста протиепідемічного закладу, який забирає матеріал для бактеріологічного та вірусологічного досліджень. Найбільш надійні результати забезпечують    бактеріологічні та вірусологічні дослідження, проведені в перші 6-8 годин після настання смерті, як виняток -- 24 години.

Документація патологоанатомічних досліджень померлих

      У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обов'язковому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження, який включає в себе такі  розділи :

• паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком питань для статистичної розробки;

• клінічний епікриз;

• клінічний діагноз;

• текст протоколу розтину;

• дані гістологічного дослідження;

• патологоанатомічний діагноз;

• патологоанатомічний епікриз.

       Паспортна частина протоколу патологоанатомічного дослідження заповнюється на підставі історії хвороби померлого. В ній вказуються -  прізвище, ім'я та по батькові померлого, його вік, лікувальний заклад, в якому він помер, назва відділення.

       Для використання електронно-обчислювальної техніки для аналізу даних патолого-анатомічних досліджень в правій частині титульного листка протоколу патологоанатомічного дослідження розміщений кодувальний стовпчик, який треба заповнювати.

       Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та первинної госпіталізації хворого.

       У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оперативного втручання.       

        В клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні дослідження; серологічні реакції, показники кров'яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи виключення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, що вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.

        У випадку настання смерті в ранньому післяопераційному періоді в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в післяопераційному періоді. При цьому на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної терапії.

        В текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявленні при розтині трупа. Спершу описується склад тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їхня довжина, напрямок у відповідності з анатомічними ділянками, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів та випускників та ін. При описуванні порожнин трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити по системах в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи сечовидільної системи, залози внутрішньої секреції, органи кровотворення, кістково-м'язова система, зовнішні та внутрішні статеві органи .

        Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи      інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

        При описуванні незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.

        У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та ін.

        Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших досліджень.

        В кінці протоколу вказується посада, прізвище та ініціали всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.

        Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної допомоги.       

Значення аутопсії для медичної науки і практичної охорони здоров’я

• Розтин має пізнавальне значення, так як сприяє нагромадженню знань про  патологію людини на органному, системному, тканинному, клітинному і субклітинному рівнях.

• Він дозволяє проводити співставлення клінічного і патологоанатомічного діагнозів, що сприяє покращенню лікувально-діагностичних заходів в лікувальних закладах, і здійснювати контроль над діяльністю відділень лікарень.

• Проведення аутопсій дозволяє виявити дефекти в обстеженні хворого, аналізувати методи консервативного, оперативного лікування, виявляти помилки лікаря (діагностичні, лікувально-технічні і ін.).

• Ретроспективний аналіз летального завершення сприяє здійсненню наукового контролю за лікувальною діяльністю лікарів.

• Аутопсії відводиться також велика роль в медичній освіті і в підвищенні кваліфікації лікарів.

• Розтин сприяє нагромадженню матеріалів, які відображають структуру захворюваності і смертності, що дозволяє планувати роботу органів здоровоохорони.

• Аутопсія також має велике санітарно-епідеміологічне значення, так як сприяє виявленню інфекційних захворювань, попереджуючи тим самим розповсюдження інфекцій.

• Завдяки розтинам можливе вивчення морфогенезу і патогенезу захворювань, тобто виявлення динаміки структурних змін в процесі розвитку хвороби від початкових до незворотніх.

• Аутопсія сприяє вивченню маловідомих і захворювань, що рідко зустрічаються, виявленю нових нозологічних форм, природного і лікувального патоморфозу, виявленню сутності патоморфозу.

• Розтин трупів померлих має важливе значення для розвитку медичної науки, так як фундаментальні дослідження в області медицини неможливі без морфологічного обгрунтування.

• Розтин є головною базою для розробки проблем танатології і танатогенезу, тобто вчення про причини та механізми смерті.

• Результати аутопсії і сьогодні залишаються найбільш достовірними фактами при аналізі лікувально-діагностичних заходів і організації лікувальної справи в лікарнях. 

Виконання патологоанатомічного розтину

Матеріально-технічне забезпечення розтину

У блоці функціональних приміщень патологоанатомічного відділення, призначеного для проведення розтину трупів, передбачена секційна і передсекційна, місце для зберігання трупів з холодильною установкою (морг), прощальна (траурна зала).

Облаштування та експлуатація будівлі і приміщень патологоанатомічного відділення регламентуються спеціальними санітарними правилами, націленими на створення оптимальних умов для безпеки професійної діяльності медичних працівників і попередження забруднення навколишнього середовища.

У секційному залі рекомендується встановлювати не більше двох-трьох секційних столів. Причому в крупних прозектурах виділяється спеціальна секційна для розтину трупів, померлих від особливо небезпечних інфекційних хвороб, з окремим входом і виходом та можливістю повної ізоляції від решти приміщень.

Інструментарій для виконання розтину зберігається в спеціальній шафі, а перед розтином розкладається на препарувальному столику або секційному столі у ніг трупа. При розтині зазвичай використовують обмежене число інструментів - секційні і хрящовий реберний ножі, анатомічну пилу, зубчатий пінцет, кишкові і прямі ножиці, пуговчатий і желобуватий зонди, вимірювальну лінійку. Проте для детального патологоанатомічного дослідження необхідний повний «секційний набір».

Ніж ампутаційний великий (1) використовують при розрізанні печінки, нирок, легень, інших органів, зокрема головного мозку, проте до складу секційного набору входить і спеціальний мозковий ніж (9). Ніж малий ампутаційний (5) застосовують при розрізанні шкіри, при витяганні язика (розтині діафрагми порожнини рота). Ножі реберні хрящові (4) служать для розтину хрящових частин ребер і перетину I ребра. Для тонкої препаровки служать черевцеві великі скальпелі (19). Пилою анатомічною (медичною) листовою (11,12) користуються для розпилу кісток, зокрема хребта і черепа. Дослідження кісткового скелету, розтин порожнин черепа, хребетного каналу проводять з використанням молотка анатомічного з гачком (8), долота медичного з гранованою ручкою (20), кісткових щипців-кусачків різних типів (25). До складу набору входять також зонди (21-24), зокрема секційний з діленнями, хірургічні желобуватий і пуговчатий. Тупу браншу з гачком анатомічних кишкових ножиць (17,18) використовують при розтині стравоходу, шлунку, тонкої і товстої кишок. Крім того, в секційний інструментарій входять інші види ножиць (13-16), які застосовуються при розтині як порожнинних органів і судин, так і різних проток і каналів. У складі набору - пінцети зубчато-лапчасті і анатомічні, гачки тризубчасті для розведення рани, ложка вимірювальна для рідини об'ємом 100 мл, лінійка металева завдовжки 30-35 см, рукавички гумові анатомічні - 2 пари.

Загальні вимоги до проведення розтину

Дотримання загального порядку розтину трупів - важливе правило секційного розділу патологоанатомічної роботи. Неприпустимим є проведення неповного розтину. В описовій частині протоколу проведеної аутопсії має бути представлена морфологічна характеристика всіх органів і систем. Разом з тим вибір того або іншого способу розтину значною мірою залежить від традицій конкретної патологоанатомічної школи, проте при будь-якому методі розтину послідовність і характер дій патологоанатома коректуються залежно від віку, статі померлого, особливостей клінічної картини захворювання, танатогенезу, результатів зовнішнього огляду трупа, огляду органів in situ при розтині порожнин.

При розтині не повинні проводитися розрізи на відкритих частинах тіла; при правильно проведеному прибиранні трупа не мають бути помітні ознаки проведеного розтину.

Для проведення патологоанатомічного розтину роздягнений труп кладуть на секційний стіл головою до світла і ногами до того кінця столу, в якому влаштований стік.

Хірургічні пов'язки, компреси залишають на трупі до початку розтину. Введені катетери, дренажні трубки, тампони і так далі не повинні витягуватися після смерті у відділенні лікарні. Їх залишають на місці і патологоанатом надалі витягує їх лише після всебічного дослідження відповідного органу або області рани.

Техніка патологоанатомічного розтину

Запропонований Р.Вірховим (R.Virchow) в другій половині XIX ст. спосіб розтину трупів після їх огляду в XX ст. був істотно вдосконалений іншими дослідниками. Широкого поширення набули методи розтину, запропоновані А.І. Абрикосовим і Г.В. Шором і направлені на вивчення патологоанатомічних змін відповідно до анатомо-фізіологічних особливостей організму, уникаючи розчленування окремих систем на частини.

Так, за методом Абрикосова зазвичай видаляють та досліджують органи шиї і грудної клітини у вигляді загального комплексу, потім окремо кишечник, печінку, шлунок і дванадцятипалу кишку - одним комплексом; нирки, сечові шляхи і статеві органи - також комплексом.

Спосіб розтину трупів методом повної евісцерації, розроблений Г.В. Шором, більш, ніж інші методи, відповідає сучасним методологічним уявленням про цілісність організму. Згідно цьому способу, передбачається видалення органів шиї, грудної, черевної порожнин і тазу у вигляді одного суцільного комплексу, причому і надалі органи не відокремлюють один від одного, а вивчають їх у взаємному зв'язку.

При розтині трупів методом повної евісцерації дотримується наступна послідовність:

• зовнішній огляд трупа;

• розрізи покривів тіла, розтин і огляд черевної порожнини;

• розтин і огляд грудної порожнини;

• видалення органів шиї, грудної і черевної порожнин у вигляді єдиного комплексу;

• дослідження органів видаленого органокомплексу;

• розтин і огляд порожнини черепа, видалення та дослідження головного мозку;

• розтин і огляд біляносових пазух;

• розтин і огляд хребетного каналу, видалення та дослідження спинного мозку;

• розтин кінцівок;

• прибирання трупа.

Дослідження кінцівок і хребетного каналу зі спинним мозком, біляносових пазух при розтині трупа проводять за особливими показамими (з урахуванням особливостей клінічної картини захворювання і виявлених патологоанатомом змін в системах організму).

Зовнішнє дослідження трупа:

Зовнішній огляд трупа повинен проводитися завжди в однаковій послідовності. Він націлений на отримання даних (з віддзеркаленням в тексті протоколу) віково-статевої та конституціональної характеристик організму, особливостей, обумовлених патологічним процесом і ушкодженнями, нарешті, вираженість посмертних (трупних) змін. При загальному огляді визначають стать, зовнішній вигляд померлого та відповідність віку записам в медичній документації, особливості статури. Встановлюють, до якого конституціонального типу відноситься труп - астенічного, нормостенічного або гиперстенічного. Живлення визначають по товщині підшкірної жирової клітковини і за об'ємом м'язів, переважно кінцівок.

Шкіряні покриви трупа зазвичай бліді; інший їх колір обумовлений особливостями того або іншого захворювання. Шкірні висипи на трупі вивчати важко, вони як би згасають. Прояви артеріального повнокрів'я також зникають, венозне повнокрів'я, а також пігментації, навпаки, помітніші.

Ретельно описують операційні рани і розрізи. При цьому необхідно вказати їх розмір, локалізацію, напрям, форму, наявність і характер швів, їх кількість, наявність в рані тампонів, дренажів, катетерів, турунд. Необхідно відзначити стан країв і дна рани, грануляції, виділень і так далі.

При патологоанатомічному дослідженні трупів людей, що вживали ін‘єкційні наркотичні речовини, або при підозрі на таке вживання ретельно вивчають шкіру і м'які тканини в зонах, де найчастіше проводяться внутрішньовенні введення розчинів наркотичних речовин (особливо ліктьових згинів, пахвинних ділянок). У вказаних ділянках описують сліди від ін'єкцій, рубцеві зміни, вогнища гіперпігментації, виразки шкіри, а також тромби у венах, абсцеси, целюліти.

Завершують зовнішній огляд трупа встановленням посмертних змін, звертаючи увагу головним чином на ступінь охолоджування тіла померлого, поширеність і вираженість трупного заклякання, локалізацію і характеристику трупних плям, ознак гниття - поява трупної зелені та емфіземи.

Внутрішнє дослідження трупа:

Розрізи покривів тіла

Внутрішнє дослідження трупа починають зазвичай з серединного розрізу шкіри шиї, грудей і живота. Для цього під лопатки лежачого на спині трупа підкладають металеву підставку. Патологоанатом, стоячи праворуч від трупа, робить по середній лінії розріз шкіри і підшкірної жирової клітковини малим ампутаційним ножем, який тримає майже горизонтально. Найбільш поширеним є серединний (прямій) розріз, його починають на 3-4 см донизу від підборіддя і ведуть до рукоятки грудини (розтинаючи тільки шкіру), потім до мечовидного відростка, розрізаючи покриви до кістки. По передній стінці живота розріз продовжують по середній лінії вниз до лобкового симфізу, обходячи при цьому пупок зліва.

Окрім описаного вище серединного розрізу, в патологоанатомічній практиці застосовують інші.Розріз за Лєшке дозволяє видалити органи шиї без пошкодження її шкіри: спочатку проводять напівкруглий розтин покривів від одного плеча до іншого плеча по другому межребір‘ю. Від рівня другого межребір‘я ніж ведуть вже в звичайному напрямі - по середній лінії до лобкового симфізу, обходячи пупок зліва. Від краю напівкруглого розрізу відсепаровують шкіру догори - до нижньої щелепи - завертаючи клапоть, що утворився, на обличчя трупа. За методом Фішера на шиї роблять два розрізи, починаючи від сосковидних відростків; обидва розрізи сходяться під кутом у рукоятки грудини. Далі ніж ведуть по середній лінії, але, обійшовши пупок, знову роблять два розрізи у напрямку до пахових областей. При відсепаруванні верхнього трикутного клаптя відкривається широкий доступ до органів шиї і порожнини рота, нижнього клаптя - до судин пахових областей. За методом Мєдвєдєва на шиї роблять два розрізи - від сосковидних відростків до акроміона лопаток, потім обидва сполучають поперечним розрізом. Клапоть, що утворився, відсепаровують до кореня носа, після чого можна досліджувати як органи шиї, так і щелепи та обличчя, не спотворюючи труп.

Розтин черевної порожнини проводять шляхом розрізу шкіри та шарів передньої черевної стінки, що пролягають нижче, уникаючи пошкодження ножем органів черевної порожнини. Потім, для того, щоб достатньо широко розкрити краї розрізу і оглянути черевну порожнину, необхідне відсепарувати м'які тканини від грудної клітки. Відокремлюючи за допомогою малого ампутаційного ножа до задньої пахвової лінії м'язи і жирову клітковину, оголяють поверхню грудини і ребер. На шиї відсепаровують тільки шкіру до гілок нижньої щелепи; м'язи шиї намагаються не пошкодити.

При виділенні покривів грудної клітки досліджують стан молочних залоз - визначають ділянки ущільнення або, навпаки, розм'якшення, потім зсередини, не ушкоджуючи шкіри, роблять ряд паралельних розрізів. Оглядають поверхні розрізів, звертаючи увагу на співвідношення часточок і жирової тканини, нарешті, стискуючи рукою молочну залозу, встановлюють, чи не виділяється при цьому яка-небудь рідина.

Після відсепарування покривів грудної клітки та шиї, як ліворуч, так і праворуч утворюється загальний шкірно-м'язовий клапоть, що складається з покривів шиї, грудної клітини та живота. Обидва клапті широко розводять в сторони і приступають до огляду черевної порожнини.

Огляд черевної порожнини і розташованих в ній органів починають з відділів, що розташовані нижче, поступово піднімаючись до діафрагми. Великий чепець завертають на грудну клітину, одночасно визначаючи його товщину, кількість жиру, наявність зрощень. Тримаючи тонку кишку за брижу, відводять петлі тонкої кишки праворуч і догори, що дозволяє оглянути ліву половину черевної порожнини і порожнину малого тазу, сигмовидну, ободову і пряму кишки, а у жінок - матку з додатками. В аналогічному порядку оглядають праву половину черевної порожнини, зокрема визначають стан червоподібного відростка. Повернувши великий чепець на місце, досліджують верхній поверх черевної порожнини, печінку з жовчним міхуром, шлунок та селезінку, звертаючи увагу на їх величину, положення і відношення до навколишніх органів і тканин. Визначають висоту стояння діафрагми, купол якої праворуч знаходиться на рівні IV ребра, ліворуч - V ребра. Досліджуючи різні відділи і органи черевної порожнини, одночасно оглядають очеревину. У нормі вона гладенька, волога, блискуча, сірувато-білого кольору. Ексудат або трансудат вичерпують з черевної порожнини і збирають в градуйований циліндр, визначаючи колір рідини, її прозорість та об‘єм. Місце перфорації стінки шлунку або кишки слід розшукати до евісцерації органокомплексу, натискаючи на кишки (шлунок). Так само перевіряється спроможність швів анастомозів, прохідність їх досліджують після евісцерації. Хірургічні розрізи шкіри, норицеві отвори слід вирізати разом з навколишніми тканинами і включати до складу органокомплексу.

Розтин і огляд грудної порожнини

Для розтину грудної порожнини необхідно відокремити грудину, послідовно перерізуючи реберним ножем хрящові частини ребер від II до X включно, а потім, розрізаючи хрящову частину I ребра і розділяючи грудино-ключичні суглоби, малим ампутаційним ножем відокремлюють грудину від м'яких тканин, зокрема від діафрагми. При цьому потрібно стежити, щоб ніж не проник дуже глибоко і не пошкодив розташованих в області грудино-ключичного суглоба крупних венозних стовбурів.

Відокремлена грудина досліджується, при цьому звертають увагу на цілісність кістки, розростання кісткової тканини. При необхідності (захворювання системи крові) грудину розпилюють по довжині і оглядають її кістковий мозок. Оглядають передні частини ребер.

Огляд грудної порожнини і органів шиї починають з вивчення співвідношення між легенями і перикардом. Відсунувши краї легенів від серця, встановлюють наявність плевроперикардіальних зрощень. Вивчають стан загрудинної залози, вона, як відомо, виражена лише у дітей. Починаючи з 12- 15 років, тимус піддається фізіологічній інволюції, у дорослих на її місці утворюється жирове тіло.

Огляд плевральних порожнин за відсутності плевральних зрощень не викликає утруднень. З'ясовують стан вісцеральної та парієнтальної плеври, наявність або відсутність ексудату, транссудату, крові. Плевра, зазвичай волога, блискуча, має характерний плямистий малюнок, в задніх відділах легень вона темніша, ніж в передніх (трупний гіпостаз). Якщо в плевральній порожнині виявляють скупчення рідини, останню вичерпують і збирають у вимірювальну судину, визначаючи її кількість, колір і запах.

За наявності плевральних зрощень намагаються розділити їх рукою, одночасно встановлюють їх розташування і міцність. При масивних спайках і зрощеннях між парієнтальною і вісцеральною плеврою легеню витягують разом з парієнтальною плеврою, причому нерідко доводиться допомагати ножем.

При необхідності, вивихнувши назовні праву легеню, розкривають грудну лімфатичну протоку, розташовану між аортою і непарною веною.

Потім вивчають загальне співвідношення м'язів і органів шиї. Перетинають лопатково-під'язикові м'язи та відокремлюють нижні кінці кивальних м'язів. Кінці м'язів розводять в сторони і оглядають судинно-нервові пучки. Відокремлюючи передні м'язи шиї, оглядають щитовидну залозу, поднижньощелепні та под'язикові слинні залози. Паращитодібні залози виявляють, відсепаровуючи частки щитовидної залози вище та нижче від місця впадіння щитовидних артерій. Для огляду привушної залози доводиться робити додатковий розріз шкіри в області кута нижньої щелепи. Цей розріз ведуть за вухом, щоб він з'єднався з півкруглим розрізом покривів черепа.

Після огляду грудної порожнини і органів шиї приступають до евісцерації органокомплексу.

Видалення органів шиї, грудної та черевної порожнини у вигляді єдиного органокомплексу

Повна евісцерація полягає у видаленні всіх внутрішніх органів, починаючи з язика і закінчуючи прямою кишкою, із збереженням їх природніх зв'язків. Порядок відокремлення органів може бути змінений, але найчастіше спочатку виділяють органи шиї, потім грудної порожнини, живота і тазу.

Для відділення шийної частини органокомплексу малим ампутаційним ножем проколюють м'язи дна порожнини рота у лівого кута нижньої щелепи, глибина занурення ножа не повинна перевищувати 4-5 см. Короткими пилячими рухами просувають ніж в напрямі вперед і медіально, уздовж краю гілки нижньої щелепи, причому бічна поверхня ножа безпосередньо стикається з внутрішньою поверхнею цієї кістки Такі розрізи проводять з обох боків до середньої лінії, де вони зустрічаються один з одним. В утворений в дні порожнини рота отвір вводять пальці лівої руки, якими захоплюють язик і тягнуть її донизу. В цей час, ввівши правою рукою через отвір дна порожнини рота малий ампутаційний ніж, відокремлюють двома розрізами м'яке піднебіння від твердого на їх межі. В результаті до складу органокомплексу входить м'яке піднебіння з язичком, дужками і мигдаликами.

Органокомплекс тягнуть донизу і вбік, перерізуючи одночасно задню стінку глотки, внутрішні і зовнішні сонні артерії, яремні вени і блукаючі нерви. Потім відокремлюють шийну частину органокомплексу від хребта, аж до ключиці. Грудну частину органокомплексу спочатку відокремлюють від ключиці, потім від грудного відділу хребта. При цьому перерізують підключичні артерії і вени, а також стовбури плечових сплетень Відсепаровуючи грудну частину комплексу органів від хребта, перегинають весь комплекс через діафрагму, укладаючи його на органи черевної порожнини, а після закінчення відділення повертають його в грудну клітку. Для відділення черевної частини органокомплекса необхідно перерізати діафрагму у місця прикріплення її до ребер, перерізати ніжки діафрагми, відокремити очеревину від заочеревинної клітковини, відсепарувати черевну частину органокомплекса від поперекового відділу хребта. При цьому у міру відділення черевної частини органокомплексу останній відсовується все нижче і нижче, так що врешті-решт він виявляється розташованим на стегнах трупа. Для полегшення подальшого відділення органів тазу долоню лівої руки вводять між крижами і прямою кишкою і розрізають параректальну клітковину позаду і з боків прямої кишки. Після цього вже відокремлену шийну, грудну і черевну частини комплексу піднімають із стегон трупа і укладають на свої місця. Металеву підставку, підкладену під лопатки трупа, переміщають під шию, щоб відокремлені частини комплексу не зісковзували вниз, в ділянку тазу.

Для відділення тазової частини органокомплексу необхідно перерізати з обох боків судинний пучок (клубові артерії і вени) і пряму кишку; у жінок, крім того, піхву, у чоловіків - сечовипускальний канал попереду передміхурової залози.

Описаний порядок евісцерації - зверху вниз - є основним, але не єдиним. Іноді вважають за краще відокремити спочатку тазову частину органокомплексу, потім перерізувати діафрагму і відокремлювати черевну частину, а лише потім шийну частину.

Органокомплекс можна видаляти разом із зовнішніми статевими органами. Для цього основний розріз продовжують на промежину. Перепилюють лобковий симфіз. Широко розсовують ноги трупа Роблять овальний розріз шкіри промежини. Цей розріз оточує статевий член, мошонку і задній прохід (у жінок - статеву щілину і задній прохід). Відокремлюють ножем від кісток органи малого тазу як з боку промежини, заглиблюючи овальний розріз, так і з боку входу в таз. Тягнуть пряму кишку догори і проштовхують зовнішні статеві органи в порожнину тазу через отвір, що утворився в промежині.

Відокремлений органокомплекс витягують з трупа і вкладають на секційний (препарувальний) столик.

Дослідження органів органокомплексу

Препарувальний (секційний) столик з лежачим на нім органокомплексом встановлюють в ногах трупа, упоперек секційного столу.

Дослідження серцево-судинної системи

Зурахуванням великої поширеності і тяжкості хвороб системи кровообігу слід проводити ретельне дослідження серця і судин. При цьому у ряді випадків при вроджених вадах розвитку серця і судин, при підозрі на емболію (тромбоемболію і особливо повітряну емболію) розтин і вивчення серця, легеневого стовбура і гілок легеневих артерій, інших судин проводиться «на місці», до видалення органів.

Для розтину і огляду перикарду органокомплекс укладають вентральною стороною догори. Захопивши пінцетом передню стінку перикарду, в центрі її ножицями роблять невеликий отвір, з якого проводять три розрізи: один вгору, до місця відходження аорти, два інших розходяться донизу (фото).

Оглядають серозний перикард, його прістінкову і вісцеральну пластинки. Якщо немає накладень, горбків, вузликів, крововиливів та зрощень пластинок, серозний перикард виглядає гладким, блискучим. Підвівши серце за верхівку, оглядають епікард задньої поверхні серця і задній відділ перикарду Тут знаходять від 10 до 50 мл прозорою, солом'яного кольору рідини.

При огляді серця приділяють увагу як стану епікарду, так і субепікардіальній жировій тканині: її кількості, кольору, консистенції. Визначають форму і величину серця. Для цього проводять вимірювання в трьох площинах:

• на рівні вінцевої борозни (ширина),

• від місця відходження аорти до верхівки серця (довжина),

• від передньої до задньої поверхні (товщина).

Відзначають, який хід мають вінцеві артерії, правильний або звивистий. Проводять по ним пальцем, відшукують ділянки ущільнення (атеросклеротичні бляшки). Оглядають верхівку серця: при артеріальній гіпертензії вона закруглена, при атрофії - загострена. Обмацують серце. Дряблість свідчить про дистрофічні зміни міокарду або про еволюцію трупного заклякання. При огляді і обмацуванні встановлюють, чи немає западаючих або вибухаючих ділянок, що утворюються при аневризмах серця.

Техніка розтину серця міняється залежно від завдань. Звичайний розтин проводять по ходу току крові. Для здійснення роздільного зважування серця хід розтину міняють. Для демонстрації гіпертрофії стінок шлуночків роблять поперечні зрізи. Серце розкривають по напряму току крові в наступній послідовності: праве передсердя - правий шлуночок - легеневий стовбур; ліве передсердя - лівий шлуночок - аорта. Всі розрізи лінійні.

Захопивши зубчастим пінцетом праве вушко, ножицями роблять невеликий отвір, вставляють в нього браншу і роблять перший розріз (1) - через стінку правого передсердя в нижню порожнисту вену. Починаючи від середини проведеного розрізу, роблять другий (2) - по краю правої половини серця через бічну стінку правого шлуночку до верхівки, при цьому розрізають тристулковий (правий передсердно-шлуночковий) клапан і розкривають порожнину правого шлуночка. Починаючи з середини останнього розрізу, роблять третій розріз (3) - через передню стінку правого шлуночку в легеневий стовбур. Щоб не пошкодити передній папілярний м'яз, браншу ножиць вставляють між нею і передньою стінкою правого шлуночка.

Легеневий стовбур розрізають в тому місці, де він стикається з лівим вушком. Далі приступають до розтину лівих відділів серця. Ножицями роблять четвертий розріз (4) - через ліве передсердя, у місці впадання лівої пари легеневих вен. З середини цього розрізу роблять п'ятий розріз (5) - через бічну стінку лівого шлуночку по найбільш опуклій частині до верхівки. При цьому перетинають двостулковий (лівий передсердно-шлуночковий, мітральний) клапан і розкривають порожнину лівого шлуночка. Після цього роблять шостий розріз (6) - від кінця попереднього, через передню стінку лівого шлуночка до лівого вушка і далі в аорту. Стінку лівого шлуночка розрізають паралельно передній міжшлуночковій гілці лівої вінцевої артерії, відступивши від неї ліворуч на 1,5- 2 см. При розрізі аорти одночасно розтинають легеневий стовбур над його клапанами. Розтин порожнин серця закінчують розрізом стінки лівого і правого вушка.

З кожним новим розрізом оглядають відповідної ділянки серця. Виявляють стан прістінкового ендокарду, описують вміст передсердь та шлуночків (червоні і білі посмертні згортки, рідка кров, тромби), встановлюють, чи є розширення порожнин, визначають ступінь розвитку папілярних м'язів.

Особливо ретельно оглядають клапани серця. Нормальні клапани тонкі, напівпрозорі, еластичні. Периметр клапанних отворів у дорослих: аорти - 7 см, легеневого стовбура - 8 см, двостулкового клапана - 10 см, тристулкового клапана - 11,5 див. При розтині серця не можна забувати про огляд міжшлуночкової перетинки, овального отвору, місця впадання артеріальної (боталової) протоки.

Дослідження м'яза серця починається з визначення товщина стінок шлуночків. Її вимірюють в найбільш масивній ділянці, тобто вибирають найбільший розмір (не враховуючи товщину сосочкових м'язів і епікарду). При цьому слід мати на увазі, що розріз через стінку має бути проведено під прямим кутом. У повсякденній патологоанатомічній практиці для оцінки ступеня гіпертрофії шлуночків обмежуються визначенням маси серця та товщини стінок правого і лівого шлуночків, міжпередсердної перетинки. Маса серця у чоловіків - 290-310 г, у жінок - 285 г, товщина стінки лівого шлуночка - 0,7-1,2 см, правого шлуночка - 0,2-0,4 см, міжшлуночкової перетинки - 1,0-1,2 см. Далі розрізають міокард великим ампутаційним ножем: спочатку задньо-бокові відділи стінки лівого шлуночка, потім передні його відділи та перетинкуку. У дорослих нормальний м'яз серця має брунатний колір. При білковій дистрофії м'яз серця має сіруватий відтінок, при жировій дистрофії - смугастість («тигрове серце»). У міокарді можна виявити ділянки некрозу, рубці та інші патологічні зміни.

Розтин вінцевих артерій проводять в певній послідовності: головний стовбур лівої вінцевої артерії → її передня міжшлуночкова гілка → огинаюча гілка → права вінцева артерія. Ліву вінцеву артерію та її гілки розкривають ножицями по току крові, праву - проти току крові. Внутрішня оболонка вінцевих артерій має бути рівною і гладкою. Якщо виявлені атеросклеротичні бляшки, звертають увагу на їх розташування, величину, колір, стан поверхні, ступінь звуження просвіту.

В патологоанатомічній практиці для об'єктивної оцінки пошкодження міокарду і компенсаторних процесів застосовують морфометричні показники. Так, при використанні методу розтину серця для роздільного зважування його частин нерідко виводиться шлуночковий індекс (ШІ): відношення маси правого шлуночка до маси лівого шлуночка. Величина ШІ, що дорівнює 0,4-0,6, відображає фізіологічні межі роботи серця. При показниках ШІ, що перевищують 0,6 є гіпертрофія правого шлуночка; менше 0,4 - гіпертрофія лівого шлуночка серця.

Розтин аорти та її гілок. Висхідна частина аорти вже розкрита при останньому розрізі серця. Тому продовжують початий розріз і розкривають аорту на всьому протязі. Для цього органокомплекс перевертають з вентрального боку на дорсальний. У розкриту при дослідженні серця ділянку висхідної частини аорти вставляють браншу ножиць. Розрізають по середній лінії дугу аорти, потім грудну частину, черевну частину аорти і обидві загальні клубові артерії, а також частини зовнішніх і внутрішніх клубових артерій. З дуги аорти розкривають плечоголовний стовбур, ліву загальну сонну і підключичну артерії, з черевної частини аорти - черевний стовбур, верхню і ніжню брижові, а також ниркові артерії.

Нижню порожнисту вену, як і артерії, розкривають по току крові, для чого комплекс укладають головним кінцем від себе. Гілки нижньої порожнистої вени (ниркові і яєчкові вени), а також портальної вени (брижові, селезінкову) розкривають проти току крові, відправляючись з вустя.

Внутрішня оболонка нормальних артерій і вен гладенька, білуватого (вени) і жовтувато-білого (артерії) кольору. У венах можна виявити тромботичні маси, а в артеріях, крім того, - ліпідні плями і смуги, атеросклеротичні бляшки і виразки, відкладання вапна, специфічні зміни - зморшкуватість при сифілітичному аор­титі.

При розтині судин виявляються переваги методу повної евісцерації, при якому зберігаються природні, зокрема судинні, зв'язки між органами.

Дослідження органів шиї і дихальної системи

Спочатку оглядають язик, при цьому роблять декілька глибоких поперечних розрізів. Потім ножицями перерізають дужки м'якого піднебіння і відгортають їх убік, щоб оглянути зів і піднебінні мигдалики. Натиснувши на мигдалину ножем, видавлюють вміст з її крипт. Щитоподібну залозу розрізають в повздовжньому напрямі, звертаючи увагу на кількість колоїду, однорідність або вузлуватість будови.

Далі розкривають глотку і стравохід, розрізаючи їх задню стінку до входу в шлунок. У стравоході можуть бути виявлені дивертикули, рубці, звуження, пухлин.

Гортань розрізають по середній лінії, а трахею збоку, по краю стравоходу, щоб не ушкоджувати його стінку. З трахеї проходять ножицями спочатку в правий головний бронх і розкривають по черзі його найбільш крупні внутрішньолегеневі гілки, а потім в лівий головний бронх і розкривають його крупні внутрішньолегеневі розгалуження. Розламавши хрящі гортані, оглядають її внутрішню поверхню, приділяючи особливу увагу голосовим складкам.

Ретельно оглядають трахеобронхіальне дерево: стан просвітів бронхів (звуження, розширення), вивчають їх вміст (в нормальних умовах невелика кількість слизових або рідких пінявих мас), досліджують слизову оболонку (набрякла, темно-червона при застої і запаленні), визначають товщину стінок трахеї і бронхів, їх вигляд на розрізі. Вивчають лімфатичні вузли заднього і переднього середостіння, бронхолегеневі, нижні та верхні трахеобронхіальні, паратрахеальні, шийні.

Перед розтином легені оглядають і обмацують. При цьому оцінюють стан парієнтальної та вісцеральної плеври, чи немає в плеврі крововиливів, нашарувань чи інших змін. Збільшення об'єму легень спостерігається при емфіземі, набряку, крупозній пневмонії; спадання легеневої тканини - при компресійних та обтураційних ателектазах. Ділянки западіння зустрічаються поблизу каверн та інших порожнин; вибухаючі вогнища зазвичай відповідають пухлинним вузлам При обмацуванні складають загальне враження про консистенцію, еластичність легеневої паренхіми. Спочатку розрізають ліву, потім праву легеню. Рекомендується розрізати кожну частку по черзі. Поверхня розрізу легені зазвичай рівна, сіро-червона, при натисканні з тканини виділяється трохи рідини з бульбашками повітря.

Встановивши локалізацію і характер патологічних осередків (порожнина, чи вузли, рубці і т.п), з'ясовують їх відношення до бронхів та судин. Додаткові розрізи, якщо вони необхідні, проводять завжди в паралельній площині.

Дослідження сечостатевої системи

Органокомплекс залишають після розтину легень дорсальною поверхнею догори, головним кінцем до себе. Наднирникові залози розкривають при дослідженні сечостатевої системи через їх топографічну близкість до нирок. Піднімаючи пінцетом край діафрагми, відсепаровують наднирникові залози від навколишньої жирової клітковини. Дослідивши їх зовні, розрізають в подовжньому напрямі. При огляді поверхні розрізу звертають увагу на товщину, колір, співвідношення кіркової та мозкової речовини. У дорослих кіркова речовина завдяки наявності в ній ліпідів жовтуватого кольору, добре відмежовано від сіруватої мозкової речовини У дітей надниркові бідні жировими речовинами, тому сірий колір кіркової речовини у них є нормальним. В наднирникових залозах можуть бути виявлені пухлини та інші патологічні процеси.

Нирки зазвичай вилущуються з навколишньої клітковини руками. Узявши нирку в ліву руку, її розрізають по довжині одним рухом великого ампутаційного ножа ампутації. В області нижнього полюсу розріз заглиблюють ножицями, готуючи розтин сечоводу. Потім з кожної половини нирки знімають за допомогою пінцета фіброзну капсулу. Її відділенню допомагають пальцем. Оглядають поверхню нирки - вона має бути рівною та гладенькою, якщо не враховувати слідів ембріональної дольчатості у вигляді неглибоких лінійних борозен.

Поверхня нирки може бути дрібнозернистою (хронічний гломерулонефрит, артеріолосклеротичний нефросклероз) або з крупними западіннями (рубці після інфарктів, атеросклеротичний нефросклероз). Червоні крапки на поверхні виявляють при гломерулонефриті. Поверхня нирок зазвичай червоно-брунатного кольору; при венозному застої - синюшна, при амілоїдозі - білувато-сальна.

При огляді поверхні розрізу нирки звертають увагу на малюнок, колір і товщину кіркової речовини. В нормальній нирці малюнок кіркової речовини виразний, чітко відмежований від мозкової речовини. При виражених дистрофічних змінах кіркова речовина потовщена, сіруватого кольору, її малюнок як би змазаний.

Після огляду ниркових мисок (об'єм, вид слизової оболонки, вміст) розкривають сечоводи. Оглядають слизову оболонку і встановлюють, чи є звуження або розширення просвіту органу. Якщо прохідність сечоводу порушена, його розрізають по зонду, з'ясовувавши, що викликало звуження - рубець, камінь, вузол пухлини або невдало накладений хірургічний шов.

Для розтину сечового міхура його укладають разом із статевими органами на черевну частину аорти передньою поверхнею догори, для чого органокомплекс в його тазовій частині перегинають навпіл. Сечовипускальний канал розкривають, починаючи від місця його перерізання, потім по середній лінії розрізають стінку сечового міхура, розділяючи його на дві половини. Визначають ступінь растянутості міхура, стан слизової оболонки, вираженість трабекул, вміст, наявність каменів, пухлинних утворень, нашарувань, крововиливів.

Учоловіків обов'язковому дослідженню підлягаєпередміхурова залоза. При розтині сечового міхура вона виявляється вже надрізаною. Складають загальне уявлення про величину, форму, консистенцію, співвідношення різних частин залози. Розріз передміхурової залози зазвичай проводять на рівні сім’яного горбика в поперечному напрямі. Передміхурова залоза на розрізі   в   нормі  білого   кольору,   однорідна  з

     бурими точками амілоїдних тіл. При гіпертрофії залоза має вузлувату будову, причому переважно збільшується її середня частина, яка починає вдаватися до сечового міхура в області шийки. У передміхуровій залозі можуть виявлятися вогнища казеозного некрозу, пухлинні вузли та інші патологічні утворення. Сім’яні міхурці та сім'явивідні протоки вивчають на плоскопаралельних зрізах параректальної клітковини праворуч та ліворуч від прямої кишки.

Далі досліджують яєчка. Розтинають м'які тканини в ділянці глибокого пахового кільця, розширюючи його. Рукою проштовхують яєчко з мошонки в канал і в порожнину тазу, пошарово розтинають його оболонки, включаючи вагінальну. Позбавлене оболонок яєчко легко виходить назовні. Розглядають вагінальну оболонку. Вона має бути блідою, гладенькою.

У жінок дослідження статевих органів починають з розрізу піхви. Передню стінку піхви розрізають ножицями по середній лінії до матки. При цьому розтинається і прилегла до піхви нерозрізана частина сечового міхура, яка при дослідженні цього органу залишилася нерозрізаною. Розкривши піхву, вивчають стан її слизової оболонки. Потім приступають до огляду та розрізу шийки і тіла матки. В області вагінальної порції можуть виявлятися ерозії, вивороти слизової оболонки, рубці, пухлинні розростання. При огляді тіла матки оцінюють її величину, форму, серозний покрив.

Вставившибраншу ножиць в канал шийки, матку розрізають по середній лінії до дна. Два інших розрізу ведуть у напрямку до місць відхоження маткових труб. Оглядають вміст шийки і тіла матки, зовнішній і внутрішній отвори каналу шийки матки, слизову оболонку.

Вслід за дослідженням матки оглядають і обмацують маткові труби і широкі зв'язки матки. Нормальні труби тонкі, еластичні, їх серозний покрив волого-блискучий, сірого кольору. На поперечних розрізах оглядають просвіт труб, їх вміст, колір слизової оболонки, стан стінки.

При вивченні яєчників звертають увагу на їх форму, колір, величину, консистенцію. Потім, помістивши яєчник між браншамі великого зубчатого пінцета, розрізають його в подовжньому напрямі.

При дослідженні органів тазу як у жінок, так і у чоловіків необхідно звернути увагу на лімфатичні вузли, клітковину, артерії і вени цієї області. У венах малого тазу нерідко утворюються тромби.

Дослідження травної системи

По ходу розтину багато органів травної системи вже піддавалися огляду. Так, при розтині порожнини рота і органів шиї були оглянуті зуби, слинні залози, зів, глотка; при розтині черевної порожнини - тонкі і товсті кишки, печінка, жовчний міхур. Стравохід при дослідженні органів шиї був не тільки оглянутий, але і розкритий. Проте після евісцерациї знову проводять ретельний огляд травної системи і акцентують увагу на розташуванні, конфігурації органів, стані покриву, наявності зрощень і слідів оперативного втручання. Перевіряють цілісність швів шлунково-кишкового і міжкишкових анастомозів: натиснувши на стінку шлунку, перегонять вміст в підшиту петлю, спостерігаючи, чи не просочується він через шви, що розійшлися; при порожньому шлунку його заздалегідь через стравохід наповнюють водою.

Для розтину шлунка органокомплекс розміщують головним кінцем до себе. Печінку повертають куполом до дна столика. Захопивши пінцетом передню стінку шлунка, розтинають її ножицями від кардіальної частини до воротаря посередині між малою і великою кривиною. Нормальний шлунок порожній або містить харчові маси.

Найбільш частим патологічним вмістом шлунка є кров, яка через дію шлункового соку має вид кавової гущі. Розсунувши краї розрізу, вивчають рельєф слизової оболонки - кількість, вираженість, напрям складок. Колір слизової оболонки шлунку блідо-сірий, зміна кольору може бути пов'язана з венозним застоєм та запаленням.

Складчаста будова слизистої оболонки шлунку може бути порушена у зв'язку з виразковими, пухлинними та рубцевими процесами. Розглядаючи поверхню розрізу стінки органу, з'ясовують стан подслизовоі основи та м'язової оболонки шарів стінки. За наявності гастроентероанастомозу пальцем перевіряють його прохідність

Для розтину дванадцятипалої кишки поперечну ободову кишку відсепаровують донизу, розтинаючи ножицями її брижу Перевіряють пальцем прохідність воротаря, потім розрізають ножицями його стінку та стінку дванадцятипалої кишки При огляді слизової оболонки велику увагу приділяють великому сосочку дванадцятипалої кишки, який може бути пророщений пухлиною, здавлений рубцевою тканиною, знаходитися в стані набряку, атрофії.

Для розтину порожньої та клубової кишок поперечну ободову кишку зміщують догори на печінку. Лапчастим пінцетом захоплюють початковий відділ кишки, кишковими ножицями роблять на ній отвір, в який вставляють довгу, забезпечену потовщенням браншу і розрізають тонку кишку на межі з брижею. Промивають струменем води. Потім, захопивши початковий відділ худої кишки між великими і вказівними пальцями обох рук, оглядають слизову оболонку, пропускаючи стінку кишки між пальцями лівої руки.

Для розтину товстої кишки органокомплекс повертають головним кінцем від себе, кишку розкривають по вільній стрічці ободової кишки, повертаючи її проти годинникової стрілки При розрізі товстої кишки в її просвіт вставляють не довгу, а коротку браншу кишкових ножиць

До розтину жовчних шляхів перевіряють їх прохідність Якщо з отвору великого сосочка дванадцятипалої кишки витікає жовч при проведенні пальцем по ходу загальної жовчної протоки, то це означає, що останній прохідний. Якщо жовч з'являється при здавленні жовчного міхура, то це свідчить про прохідність також і міхурної протоки. Потім в отвір великого сосочка дванадцятипалої кишки вводять зонд і розкривають загальну жовчну протоку, а потім так само по зонду - протоку підшлункової залози та міхурну протоку ( вдається розкрити насилу через спіралевидний хід його складок).

В тому випадку, коли в отвір великого сосочка дванадцятипалої кишки вставити зонд не вдається, ножем роблять поперечний надріз печінково-дуоденальної зв'язки, підвівши її пальцем, введеним в сальниковий отвір Виявивши надрізану стінку жовчної протоки, далі розкривають його ножицями. Таким же способом досліджують печінкові артерії та портальну вену.

Жовчний міхур розрізають по довжині, від дна до шийки, оглядаючи жовч, що виділяється при цьому. Якщо міхур замурований в спайках або пухлинній тканині, його розкривають поперечними розрізами. Слизова оболонка жовчного міхура зазвичай оксамитова. Виявивши в просвіті органу камені, визначають їх кількість, форму, величину, колір, щільність, стан зовнішньої поверхні і поверхні розрізу (або розлому).

Після огляду печінки вимірюють її поперечник (ширину), сагиттальний розмір (довжину від заднього тупого до переднього гострого краю) правої та лівої часток окремо, вертикальний розмір (товщину від ніжньої до верхньої поверхні). Орган може бути збільшений (венозний застій, білкова та жирова дистрофія) або, навпаки, зменшений (при атрофії, масивному некрозі, деяких варіантах цирозу). Одним рухом великого ампутаційного ножа розрізають печінку від передньої поверхні до задньої; розріз проходить через обидві частки.

Відзначають, легко або насилу режется тканина. Звертають увагу, багато або мало крові стікає з поверхні. Знявши спинкою ножа кров з поверхні розрізу, оглядають малюнок часточок. У незміненій печінці він погано помітний - на брунатному фоні видно лише червонуваті крапки, що нечітко контурують. При венозному застої центри часточок помітніші, ще краще малюнок виявляється при розвинутій жировій дистрофії (мускатна печінка). Виявивши в печінці будь-який патологічний осередок, наприклад пухлинний вузол, роблять ряд додаткових розрізів. За наявності абсцесу ножицями розкривають розташовані поруч жовчні протоки та розгалуження портальної вени, щоб встановити, чи не є гнійник результатом пілефлебіту або холангіту.

Для дослідження підшлункової залози ножицями розрізають брижу поперечної ободової кишки. Оглянувши залозу, розрізають її спочатку в поперечному, а потім в повздовжньому напрямі, підвівши за хвіст.

На поперечному перетині знаходять протоку залози, яку при необхідності розкривають маленькими ножицями в обидві сторони, - у напрямку до великого сосочка дванадцятипалої кишки та хвоста. Звертають увагу, чи добре виражений на розрізі часточковий малюнок залози. У підшлунковій залозі, а також в парапанкреатичній клітковині можуть виявлятися вогнища жирового некрозу.

Дослідивши селезінку та оцінивши стан її капсули, серозного покриву, орган розрізають по довжині від опуклої поверхні майже до воріт. Оглядають пульпу і її фолікули. Колір пульпи селезінки зазвичай червоний, його насиченість залежить від ступеня кровонаповнення. Фолікули можуть бути збільшеними, тоді вони добре помітні, або зменшеними, малопомітними, при відкладенні в них амілоїда схожими на зерна саго.

Останнім етапом дослідження органокомплексує відділення від нього органів та їх зважування.

Розтин та огляд порожнини черепа. Видалення та дослідження головного мозку.

Розтин трупа зазвичай починають з голови, за винятком дослідження трупів плодів, новонароджених (можливість артіфіциальних крововиливів у зв'язку з морфофункціональними особливостями головного мозку), а також тих випадків, коли при підозрі на повітряну емболію необхідно провести «водну пробу».

Розріз та відокремлення покривів черепа

Під шию трупа поміщають металеву підставку. Хрящовим реберним ножем, розтинаючи тканини до кістки, проводять напівкруглий розріз покривів черепа - від одного сосковидного відростка до іншого через тім'я.

Захопивши зубчато-лапчастим пінцетом (або лівою рукою) передній край розрізу, з силою тягнуть шкіру вперед, одночасно відокремлюючи її ножем від кістки разом з широкою апоневротичною пластинкою (сухожильним шоломом). Передній шкіряно-апоневротичний клапоть відсепаровують до лобових дуг, поступово завертаючи його на обличчя трупа. Таким же чином відокремлюють задній шкіряно-апоневротичний клапоть) і завертають його під потилицю.

Огляд, розпил та зняття склепіння черепа. Оглянувши зовні склепіння черепа, проводять розпил в площині, що проходить на 2-3 см вище за верхні краї очниць, ззаду - через потиличний горб, з боків черепа - через луски скроневих кісток. Розпилюють спочатку лобову кістку, потім бічні частини черепа і потиличну кістку. Не слід допускати пошкодження твердої мозкової оболонки. Ділянки недопиляної кістки розтинають долотом. Повністю відпиляне склепіння черепа (вона стає рухомим) відокремлюють від твердої мозкової оболонки за допомогою гачка анатомічного молотка. Гачок молотка вводять в щілину розпилу лобової кістци і ривком тягнуть на себе, при цьому лівою рукою притримують в ділянці лоба голову трупа. Зняте склепіння черепа оглядають з внутрішньої поверхні, вивчають вигляд кісток на распілі - їх колір, товщину, кровонаповнення, наявність стоншених місць, ділянок деструкції.

Огляд, розтин та відділення твердої мозкової оболонки

При огляді зовнішньої поверхні твердої мозкової оболонки звертають увагу на її колір, кровонаповнення, напруження. Збільшення напруження твердої мозкової оболонки реєструється при запаленні, набряку, гідроцефалії, пухлинах мозку, зменшення напруження - при атрофії головного мозку. Ножем розкривають верхній сагітальний синус, описуючи його вміст - білі або червоні посмертні згортки крові, рідка кров, тромби. Тверду мозкову оболонку розтинають ножицями по лінії розпилу черепної кришки, при цьому завертають її на протилежну півкулю великого мозку внутрішньою поверхнею назовні, оглядаючи її. У нормі вона гладка, волого-блискуча, світло-сіра. Далі ножем відсікають серпоподібний відросток великого мозку від півнячого гребеня гратчастої кістки. Пінцетом, що тримає серп великого мозку, з силою тягнуть тверду мозкову оболонку назад і вниз. Оболонку, що сповзла, залишають висіти як фартух по задньому краю розпила черепа.

Огляд півкуль великого мозку, павутиної та м'якої мозкових оболонок

Нормальна павутинна оболонка тонка, прозора, волога, блискуча. Вона перекидається з однієї звивини на іншу у вигляді прозорої плівки. М'яка оболонка тісно прилягає до мозку, вистилаючи стінки борозен та щілин. При трупних гіпостазах наголошується повнокрів'я м'якої оболонки в ділянці потиличних часток. У подпавутинному просторі може накопичуватися серозний, гнійний, геморагічний ексудат. При крововиливах на поверхні м'якої мозкової оболонки знаходять згортки крові, описують їх колір, консистенцію, об'єм. Оглядаючи м'яку мозкову оболонку, одночасно оцінюють стан півкуль великого мозку. Півкулі мають бути однакової формою та величині. Асиметрія півкуль завжди свідчить про патологічний процес в головному мозку. При набряку та набуханні головного мозку звивини сплощени, борозни згладжені. При атрофії мозку реєструється загострення звивини та поглиблення борозен.

Видалення головного мозку

Вказівним та середнім пальцями лівої руки підводять лобові частки головного мозку від основи черепа. Разом з лобовими частками відходять нюхові тракти, стає видно зоровий перехрест. Перетинають черепномозкові нерви, судини та воронку гіпофіза. Ніж при цьому тримають прямовисно, вістрям вниз (у положенні «писального пера»). Потім перерізують намет мозочка у місця прикріплення його до скроневих кісток. Ці розрізи ведуть в напрямі від середньої лінії назовні. При розтині намета мозочка і подальшому видаленні головного мозку потрібно лівою рукою підтримувати півкулі знизу. Далі підрізають з обох боків решту пар черепних нервів і, проводячи ніж в потилично-шийну дуральну воронку якомога глибше, перетинають в поперечному напрямі спинний мозок на рівні хребця С₁.

Головний мозок зважують і вкладають на секційний столик основою догори. Перед розтином головного мозку оглядають основу черепа і у випадках необхідності - розтин та огляд навколоносових пазух.

Розтин головного мозку

Розтин можна здійснювати декількома методами. Найчастіше застосовують способи Флексіга, Вірхова та Фішера.

Розрізи головного мозку проводять спеціальним мозковим ножем. При розтині нефіксованого мозку лезо ножа змочують водою. При розрізах головного мозку одночасно проводять його огляд з вивченням в кожному відділі мозку малюнка сірої та білої речовини. Визначають вологість головного мозку. При виявленні патологічного осередку порівнюють уражену ділянку з симетричною незміненою. Звертають увагу на розміри шлуночків мозку, їх вміст, стан епендими. Шлуночки мозку зазвичай містять невелику кількість прозорої спинномозкової рідини.

При розтині головного мозку за методом Флексіга мозок одним розрізом розділяють на дві половини - верхню та ніжнюю. Головний мозок укладають на секційний столик основою вниз і при фіксації лівою рукою півкуль великого мозку правою рукою, в якій знаходиться ніж, проводять розріз через обидві півкулі одночасно. Горизонтальний розріз починають в області лобових часток в площиніі, що проходить через півкулі на висоті 3-4 см від основи мозку. На цій висоті, тримаючи лезо ножа паралельно поверхні столика, мозок розрізають до середини скроневої частки. Звідси розріз ведуть вже під кутом, направляючи ніж не тільки назад, але і догори, і виводять його у верхній частині потиличних часток. Це роблять для того, щоб не пошкодити мозочок - лезо проходить над черв'яком. Розрізи мозку проводять короткими пиляючими рухами, при цьому кінчик ножа повинен на декілька сантиметрів вистояти назовні. Для розтину IV шлуночка підводять мозочок лівою рукою черв'яком догори, щоб він лежав на долоні, а сполучена з ним частина мозку знаходилася на столі. Обережно проводять розріз через черв’як, не ушкоджуючи дна шлуночка. Розкривши ромбоподібну ямку, описують її вигляд, кровонаповнення, колір, епендиму, а також крововиливу та інші патологічні зміни. Потім сполучають IV шлуночок з III, розкриваючи водогін мозку. На фронтальних зрізах ретельно досліджують півкулі та вузли базису мозку (таламус, смугасті тіла, пластинка даху середнього мозку). Розрізи ведуть на відстані 0,5 см один від одного, роз'єднуючий ножем пласти, що утворилися, і оглядаючи поверхню зрізів. Після цього розтинають кожну півкулю мозочка на дві половини горизонтальними розрізами. Потім поперечним розрізом розтинають і вивчають (варолієв) міст та довгастий мозок.

При розтині головного мозку за методом Вірхова, його укладають на секційний столик основою вниз, потиличними частками до себе. Розсовують півкулі великого мозку, щоб стало видно мозолисте тіло. Кінчиком великого ножа розтинають мозолисте тіло з лівого боку в напрямі спереду назад. При цьому розкривається центральна частина лівого бічного шлуночку. Продовжують розріз вгору до верхівки лівої лобової частки, розкриваючи передній ріг бічного шлуночка, і вниз до вершини потиличної частки, розкриваючи задній ріг. Потім проводять часткове відділення лівої півкулі великого мозку від базальних вузлів. Для цього роблять наступний розріз, вже глибший, проникаючий до м'якої мозкової оболонки лівої півкулі. У лобовій і потиличній частках цей розріз лише заглиблює зроблені раніше розрізи, а в своїй середній частині проникає через нижню поверхню шлуночку назовні від базальних вузлів. При цьому, щоб минути ці вузли, не ушкоджуючи їх, ніж тримають нахиливши рукоятку до середньої лінії. Після глибокого розрізу, що сполучає лобову і скроневу частки, не повністю відокремлена частина лівої півкулі сама, через тяжкість, відвалюється назовніі. Через неї по середній лінії поверхні, що утворилася, знову роблять глибокий розріз і знову назовні відвалюється менша частина півкулі, що відокремилася. Подібні ж розрізи проводять на правій півкулі великого мозку. Потім тягнуть догори середню частину мозолистого тіла і розрізають його в передній частині разом з колонами склепіння, вводячи ніж в міжшлуночковий отвір лезом догори з правого бічного шлуночку. Відводячи назад розітнуте мозолисте тіло із склепінням, відрізають від стінок бічного шлуночку судинне сплетення і теж відкидають його назад. Перетинають праву ніжку склепіння, що спускається в задній ріг правого бічного шлуночка. Клапоть з мозолистого тіла, склепіння та судинного сплетення, що тримається на лівій непересіченій ніжці склепіння, відкидають назад і вліво. Стають видні поверхня базальних вузлів, III шлуночок, шишковидне тіло, пластинка покрівлі середнього мозку. Далі розрізають базальні вузли, розкривають IV шлуночок з мозочком і розтинають стовбурову частину мозку по схемі, викладеній при описі способу Флексіга.

Заздалегідь фіксований головний мозок доцільно розкривати заметодом Фішера Фіксований мозок укладають на секційний столик основою догори, лобовими частками праворуч.

Роблять 7 наступних фронтальних розрізів:

1- безпосередньо під нюховими цибулинами;

2 - попереду від зорового перехрестя;

3 - через сосковидні тіла;

4 - наперед від моста через ніжки мозку;

5 - через середину моста;

6 - позаду моста на початку довгастого мозку;

7 - через середину оливи довгастого мозку.

Перші три розрізи ведуть прямовисно, останні - з нахилом назад.