I. Паспортная часть:

Ф.И.О.: Х. Х. Х.

Дата и время поступления: 05.05.2003 г.

Дата выписки: 16.05.2003 г.

Пол: женский

Возраст: 31 год, дата рождения 07.06.1971 г.

Профессия и место работы: Х, Х.

Место жительства: г. Х, ул. Х,Х -Х

Диагноз при поступлении: Паховая грыжа справа.

Клинический диагноз: Прямая паховая грыжа справа.

Дата и название операции: 06.05.2003, грыжесечение, пластика пахового канала по Постемпскому.

Исход болезни: выздоровление.

II. Жалобы при поступлении на: наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося постоянными тупыми болями низкой интенсивности, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.

III. Anamnesis morbi: считает себя больной с 19 марта 2003 г., когда во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, болезненное, сопровождающееся болями в животе, режущего характера. Больная приняла горизонтальное положение, и вскоре боли утихли самостоятельно, выпячивание вправилось, за медицинской помощью не обращалась. Больная отмечает что: 1) далее образование увеличивалось (возникало) при незначительных физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение, что сопровождалось болями в области живота и самого образования, при переходе в горизонтальное положение – образование исчезало, боли утихали; 2) максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались. Возникновение тошноты, рвоты, отрыжки, вздутия живота, запоров в течение данного промежутка времени отрицает. В связи с появлением значительного дискомфорта, ограничений в трудовой деятельности больная решила обратиться в поликлинику Х №Х (02.05.03 г.) где была осмотрена хирургом и с диагнозом паховой грыжи справа госпитализирована в 1-е хирургическое отделение Х №Х для проведения дополнительного обследования и соответствующего лечения.

IV. Anamnesis vitae: родилась в поселке Х Х района Х края, 07.06.1971 г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы п. Х. С 1987 года обучалась в училище № 18 г. Х по специальности «кондитера». С 1987 г проживает в г. Х. С 1994 по 1999 год работала в детском саду помощником воспитателя. С 2002 года работает в эндокринологическом отделении Х №Х санитаркой. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания: в 1995 г. – острый аппендицит. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, сахарный диабет, травмы отрицает. Перенесенные ранее операции: аппендэктомия (1995 г., Х).

Гинекологический анамнез: количество беременностей – 0, родов – 0, менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярно, дата последней – 29.04.2003 г.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (05.05.03 г.) на больничном листе.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: не замужем, детей не имеет.

Вредные привычки: курит около 10 лет (приблизительно 2-3 раза в день).

Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки. Наследственность: не отягощена.

V. Status preasens: В данный момент состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика адекватны обстановке. Положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, среднее, конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 36,5С, рост – 164 см, вес - 50 кг.

Кожные покровы: цвет нормальный (розовый), напряжение и эластичность, влажность в норме. Шелушения, сыпей, кровоизлияний, варикозных расширений вен, депигментации нет, в правой подвздошно-паховой области - косо направленный рубец (~ 6 см), после операции аппендэктомии.

Слизистые оболочки розовые, язык влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, болезненности при пальпации нет.

Костная система: деформаций, искривлений костей нет, болезненности при пальпации и покалачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме (пассивные) во всех суставах.

Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм без изменений; мышечный тонус снижен, нистагм отсутствует, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба удовлетворительны.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное, глубокое, ЧДД – 16 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.mediaclavicularis	3 см	-
L.axillaris media	4 см	4 см
L.scapularis	3 см	3 см

Пространство Траубе сохранено.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.

Органы кровообращения.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.

Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в V межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на 2 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.

Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные; III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет, шумов нет. Ритм сердца нормальный.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 70 ударов в минуту, дефицита пульса нет (совпадает с сердечными сокращениями). Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление (лежа): правая рука - 120/80 мм рт.ст., левая рука - 120/80 мм рт.ст.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует, суточный диурез ~ 2 л.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.

VI. Status localis: Губы, розовой окраски, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Полость рта: запаха нет, кровоизлияний нет, слизистая - розовая, влажная, высыпаний нет. Язык, нормальной величины, розовый, влажный. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без налета, изъязвлений, рубцов. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.

Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен, передняя брюшная стенка чуть ниже уровня реберной дуги. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны), в правой подвздошно-паховой области - косо направленный рубец (~ 6 см), после операции аппендэктомии. Окружность живота ~ 60 см. В правой паховой области имеется опухолевидное выпячивание округлой формы (у медиальной части пупартовой связки), размер ~ 2,5 х 2,5 см, цвет кожного покрова над образованием не изменен, образование исчезает при переходе больной в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение.

Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненности, зон гиперестезии при пальпации нет, за исключением правой паховой области (место расположения образования), где больная отмечает слабую боль, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размером 2,5 х 2,5 см (в положении стоя, в горизонтальном положении - при натуживании), слабо болезненное, упругоэластичной консистенции, содержимое вправляется, при этом слышно урчание в кишечнике. При пальпации в области грыжевых ворот определяется расширенное до 1,5 см (в диаметре - форма ворот округлая) наружное паховое кольцо. Направление грыжевого канала прямое. При покашливании больной определяется положительный симптом кашлевого толчка.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной ~ 3 см, подвижность ~ 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого, слабо подвижного цилиндра толщиной ~ 4-5 см (расширяется в нижней части). Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как гладкие, безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером 3,5 и 3 см соответственно. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 3 см выше пупка. Привратник прощупывается в фазу сокращения в виде плотного эластичного цилиндра диаметром ~ 2 см, при расслаблении – вялый, уплощенный, малоподвижный, безболезненный. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) ~ 3 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром ~ 2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет. При аускультации кишечника выслушивается урчание (шум перистальтики), шума трения брюшины нет.

При перкуссии брюшной стенки над грыжевым выпячиванием слышен тимпанический звук.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера - отрицательные. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.

Перистальтика удовлетворительная, стул без особенностей, 1 раз в день.

VII. Предварительный диагноз: исходя из данных анамнеза, осмотра и клинического обследования можно предположить диагноз: прямая паховая грыжа справа.