МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини

Завідувач кафедри

____________ проф. Мостовий Ю.М.

«______»_______________ 200 ___ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для студентів

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №	4
Тема заняття	Синдром бронхіальної обструкції, підвищеної повітряності легенів, дихальної недостатності
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Вінниця – 2007

1. Конкретні цілі:

• Володіти поняттям про бронхообструктивнийсиндром, механізми формування обструкції, причини виникнення, основні діагностичні критерії

• Володіти поняттям про синдром підвищеної повітряності легень (емфіземи), дані об’єктивного обстеження, результати додаткових методів обстеження у хворих емфіземою легень трактувати положення

• Володіти поняттям про дихальну недостатность, причини гострої та хронічної дихальної недостатності, володіти класифікацією хронічної дихальної недостатності; основні симптоми синдрому хронічної дихальної недостатності

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна фізіологія	Нормальна фізіологія дихання
Анатомія та гістологія	Будова легень
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми гіпоксії
Патологічна анатомія	Патологічна анатомія хвороб легень

3. Організація змісту навчального матеріалу

Бронхообструктивний синдром – симптомокомплекс порушення бронхіальної прохідності функціонального або органічного походження і проявляється приступоподібним кашлем, експіраторною задишкою та приступами ядухи. Описано близько 100 причин розвитку бронхообструктивного синдрому. Найбільш часто він діагностується при захворюваннях органів дихання зокрема бронхіальній астмі та обструктивному бронхіті.

Класифікація бронхообструктивного синдрому (на основі ведучого патогенетичного механізму):

• Алергічний

• Імунний

• Інфекційно-запальний

• Обтураційний

• Іритативний

• Гемодинамічний

• Ендокринно-гуморальний

• Неврогенний

• Токсико-хімічний

За клінічними проявами поділяють на :

• Латентний

• З вираженою клінічною картиною

За перебігом:

• Гострий

• Хронічний

За важкістю клінічних та функціональних проявів:

• Легкий

• Середньої важкості

• Важкий

Механізми формування обструкції умовно можна поділити на

1. Функціональні (зворотні):

• Бронхоспазм

• Гіперсекреція

• Дискринія

• Набряк слизової оболонки бронхів

Морфологічні (незворотні)

• Структурні зміни (вроджені та післязапальні стенози бронхів, облітерація їх, експіраторний колапс, емфізема)

Скарги хворих у разі синдрому бронхіальної обструкції

• Експіраторна задишка

• Експіраторна ядуха

• Сухий непродуктивний (надсадний) кашель (нападами при БА, не менше 3 місяців на рік протягом 2 років при ХОЗЛ); характерні ранішні напади кашлю

• Відчуття стиснення у грудній клітці

• Відчуття хрипів та свисту у грудях при диханні

Деталізація скарг

• Коли вперше виникла скарга

• Вірогідна причина виникнення

• Повторюваність скарги

• Зв'язок скарги з іншими симптомами

Дані огляду при бронхообструктивному синдромі

• Вимушене положення хворого з фіксацією м’язів плечового поясу

• Бочкоподібна грудна клітка, розширення міжреберних проміжків, випинання надключичних ямок

• Тахіпное

• Участь додаткових м’язів в акті дихання

• Дифузний ціаноз шкіри

Пальпація грудної клітки у разі синдрому бронхіальної обструкції

• Симптом Потенджера негативний з обох боків (не є показовим)

• Плевральні точки безболісні

• Грудна клітка резистентна (у разі тривалого стажу захворювання – більше 5 років)

• Голосове тремтіння послаблене (погіршення бронхіальної прохідності)

Перкусія легень у разі СБО інформативна лише за умов тривалого стажу захворювання

• Тимпанічний (коробковий звук) у разі порівняльної перкусії на симетричних ділянках

• Зсув нижньої межі легень донизу, розширення верхівок

• Зменшення рухливості нижнього легеневого краю

• Звуження меж відносної та абсолютної серцевої тупості

Аускультація легень у разі СБО– найбільш важливий метод діагностики

• Основний дихальний шум – ослаблене жорстке везикулярне дихання з подовженим видихом

• Додаткові дихальні шуми – сухі свистячі хрипи (вислуховуються дистанційно); хрипи можуть бути тріскучими, жужачими

Для верифікації СБО необхідні

• Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахографія, пікфлоуметрія)

• Проведення провокаційних тестів для виявлення прихованої обструкції бронхів (фізичне навантаження, гіпервентиляція, інгаляційний алергічний тест, бронходилятаційний тест)

• Дослідження харкотиння (виявлення типу запалення у разі БА, ХОЗЛ)

• Встановлення наявності легеневої недостатності (газовий склад артеріальної крові, пульсова оксиметрія)

• Бронхологічні методи обстеження (бронхоскопія, -графія)

• Рентгенологічні методи дослідження ОГК

Функція зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахографія, пікфлоуметрія

• ↓ швидкісних показників спірограми – ОФВ1< 80%, індексу Тиффно < 65%, МОШ та СОШ на рівні 75% ЖЄЛ.

• ↓ ПШВ <80% від належної величини

• “Зсув вліво” та “провисання” кривої потік-обсяг за досягнення максимальної швидкості потоку повітря.

4.2. Синдром підвищеної проникності легень формується в результаті порушення (оксидантний стрес) місцевих інгібіторів протеаз і під впливом нейтрофільних протеаз, що руйнують еластичну строму альвеол. Із за порушення еластичних властивостей легенів змінюється механіка дихання та формується експіраторний колапс, що є однією з найважливіших причин незворотної бронхіальної обструкції.

Патогенетично розрізняютьдві форми панацинарну та центрацинарну.

Факторами ризику є генетичні вади надлишкова дія протеолітичних ферментів (трипсин, еластаза, колагеназа), дефіцит альфа-1-інгібітора протеїнази, також вроджені дефекти структрних глікопротеїдів (колаген, еластин, протеоглікани). З екзогених факторів – куріння, виробничі забруднення, екологічні фактори.

СКАРГИ у разі синдрому підвищеної повітряності легень

• Задишка (за фізичного навантаження, потім – постійна)

• Малопродуктивний кашель

Фізикальні ознаки синдрому підвищеної повітряності легень

• Огляд – “бочкоподібна” форма грудної клітки, дифузний ціаноз шкіри, участь додаткових м’язів в акті дихання, тахіпное

• Пальпація – резистентна грудна клітка, послаблення голосового тремтіння

• Перкусія – коробковий перкуторний звук, опущення нижньої межі легень та розширення верхніх меж легень, зменшення екскурсії нижнього легеневого краю

• Аускультація – різке послаблення везикулярного дихання (“бавовняне” дихання)

Лаборатоно-інструментальні методи дослідження в діагностиці синдрому підвищеної повітряності легень

• Аналіз крові – компенсаторний еритроцитоз, гіпергемоглобінемія

• Рентгенографія ОГК – підвищення повітряності легень

• ФЗД – зменшення об’ємних показників спірограми (ДО, ЖЄЛ, показників МВЛ), збільшення залишкового об’єму легень – рестриктивний тип вентиляційних порушень

4.3. Синдром дихальної недостатності.

це патологічний стан, за якого відбувається неспроможність організму забезпечити нормальний газовий склад крові або він досягається за рахунок напруги компенсаторних механізмів зовнішнього дихання.

Характеризується: гіпоксемією (РаО2<50 мм.рт.ст) за наявності або за відсутності гіперкапнії ; (Ра СО2>45 мм.рт.ст) внаслідок порушення вертиляції, дифузії газів або перфузії крові через легені.

Адекватність легеневої вентиляції в нормі відбувається за рахунок

• Центральної регуляції органів дихання ЦНС

• Апарату зовнішнього дихання (верхніми та нижніми дихальними шляхами)

• Альвеолярно-капілярної дифузії та перфузії газів

• Еластичності легеневої тканини

• Роботи дихальних м’язів (в т.ч. діафрагми)

• Роботи кісткового каркасу грудної клітки

Ознаки синдрому ЛН

• Скарги – задишка (при фізичному навантаженні спочатку, потім – постійна, у важких випадках – у стані спокою). Тип задишки залежить від захворювання, що привело до формування ЛН.

• Огляд – розлади свідомості, вимушене положення, тахіпное, ціаноз, участь додаткових м’язів в диханні, набряки.

Лабораторно-інструментальна верифікація ЛН

• Визначення парціального тиску кисню та вуглекислого газу в артеріальній крові

• Пульсова оксиметрія – визначення показника SatO2 (сатурації кисню) – в нормі має бути не нижчим 90%.

Декомпенсована ЛН має 3 ступеня важкості

• ЛН I ступеню – хворий відмічає появу задишки, якої раніше не було, під час виконання звичного фізичного навантаження;

• ЛН II ступеню – задишка з’являється під час виконання незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній місцевості);

• ЛН III ступеню – задишка турбує в стані спокою.

План и організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

№ з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап	15 хв.
1.1.	Організаційні питання
1.2.	Формування мотивації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки		письмове комп’ютерне тестування, усне опитування за стандартизованим переліком питань	підручник з пропедевтики внутрішніх хвороб спірограми рентгенограми загальні аналізи харкотиння загальні аналізи крові історії хвороби методичні рекомендації
2.	Основний етап опитування та обєктивне обстеження хворих на ХОЗЛ, БА трактування даних додаткових методів обстеження виявлення симптомів та провідних синдромів у обстежених хворих фомулювання і обгрунтування клінічного діагнозу	55 хв.	практичні навички збору анамнезу практичні навички з пальпації, перкуссії, аускультації легень практичні навички з оцінки лабораторних і інструментальних методів обстеження
3.	Заключний етап	20 хв.
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки		ситуаційні задачі, написання фрагменту інсторії хвороби
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента
3.3.	Інформування студенів про тему наступного заняття