Документ Microsoft Word

Опишіть, в наведеній нижче таблиці, наслідки взаємодії вказаних препаратів. Вкажіть ізоформи цитохрому Р450, які задіяні в кожному випадку.

Препарати	Ізоформи CYP 450	Наслідки взаємодії
Фенобарбітал + глюкокортикоїди
Фенобарбітал + парацетамол
Фенобарбітал + циклофосфамід
Ізоніазід + гідралазин
Кофеїн + парацетамол
Етанол + парацетамол
Тербінафін + нортриптілін
Флувоксамін + клозетам
Циметидин + теофілін
Фурасемід + парацетамол
Кетоконазол + ловастатин
Ітраконазол + ріфампіцин
Сок грейпфрута + аторвастатин
Циклоспорин + ловастатин
Лоратадин + теофілін
Лоратадин + ловастатин
Ципрофлоксацин + теофілін
Ріфампіцин + теофілін

47-річний чоловік звернувся до лікаря з приводу запаморочення, почервоніння обличчя, відчуття приливів крові до обличчя, набряків гомілково-ступеневих суглобів, які з’явилися кілька днів тому. Для лікування гіпертонії протягом 3 років приймав ніфедипін. Лікар для лікування вірусного гепатиту В два тижні тому призначив ламівудин, зідовудин та інгібітор протеаз ритонавір.

Поясніть, з чим пов’язана поява побічних ефектів ніфедипіну на тлі противірусної терапії?

Задача 2

Дитина, 5 років, захворіла на респіраторну інфекцію з лихоманкою до 39⁰С. Мама для зниження температури давала дитині парацетамол 4-5 разів на день, а для «заспокоєння» та кращого сну на ніч фенобарбітал в таблетках. Через 5 днів стан дитини погіршав – з’явились блювання, болі в животі, легка жовтяниця.

Причини погіршення стану? Заходи негайної допомоги?

Задача 3

Іноземному студенту медичного вузу для лікування гострого бронхіту призначили «Бісептол», по 2 таблетки 2 рази на добу. На фоні лікування у хворого виникла різка слабкість, головний біль, сонливість, блювання, жовтушність склер. В аналізі крові різко зменшилась кількість еритроцитів, сеча – забарвлена в темно-коричневий колір.

Яке ускладнення антибактеріальної терапії виникло у хворого? Відповідь обґрунтуйте.

Задача 4

У хворого, що тривалий час отримує ізоніазид з приводу туберкульозу легень, з’явились головний біль, головокружіння, нудота, блювання, біль за грудиною, дратівливість, безсоння, тахікардія, поліневрит.

Яка причина розвитку подібного стану? Які препарати здатні попередити розвиток таких реакцій?

Задача 5

У пацієнтки, яка для лікування миготливої тахіаритмії отримує дігоксин 0,25 мг/добу та аміодарон 1200 мг/добу, через тиждень після призначеної терапії виникла нудота, блювання, біль у правому підребер’ї, виражені перебої в роботі серця, головний біль, порушення зору.

Чим може бути зумовлена така ситуація? Відповідь поясність.

1. Пацієнтці М., 54 років, на тлі загострення хронічного обструктивного бронхіту, до базисної терапії атровентом (1 вд. - 3 рази) та теопеком (600 мг/добу) додали: ципрофлоксацин (500 мг - 2 рази), АЦЦ (200 мг - 2 рази), діклофенак (75 мг/добу). На 3 добу лікування з’явились: безсоння, дратівливість, головний біль, серцебиття. Терапевтичний моніторинг показав збільшення стаціонарної концентрації теофіліну (ТФ) з 12,2 мкг/мл до 19,8 мкг/мл. Після відміни ципрофлоксацину та зменшення дози теопеку стан хворої нормалізувався. Назвіть механізм фармакокінетичної взаємодії ципрофлоксацину з ТФ.

1. Підвищення всмоктування ТФ.

2. Витіснення ТФ із зв’язку з транспортними білками.

3. Пригнічення біотрансформації ТФ.

4. Зниження ниркової елімінації ТФ.

5. Усі перераховані механізми.

1. Пацієнту Н., 48 років з метою лікування нозокоміальної пневмонії призначили: роваміцин, гентаміцин, індометацин, лазольван, ацетилцистеїн, гемодез. Виберіть найбільш нефротоксичне поєднання препаратів.

   1. Поєднання роваміцину з гентаміцином.

   2. Поєднання гентаміцину з індометацином.

   3. Поєднання роваміцину з ацетилцистеїном.

   4. Поєднання лазольвану з індометацином

   5. Поєднання гемодезу з гентаміцином

2. Пацієнту С., 46 років з метою лікування пароксизму миготливої аритмії було призначено дігоксин, хінідин, панангін, валокордин. На другу добу лікування з'явились: нудота, виражена загальна слабкість, шлуночкова екстрасистолія по типу бігемінії. Назвіть причину дигіталісної інтоксикації.

   1. Підвищення концентрації дігоксину за рахунок посилення всмоктування.

   2. Підвищення концентрації дігоксину за рахунок витіснення хінідіном дігоксину із зв’язку з транспортними білками.

   3. Гальмування біотрансформації дігоксину панангіном.

   4. Затримка ниркової елімінації дігоксину.

   5. Вік хворого

      4. Хворий М., 76 років, у зв’язку із загостренням хронічного обструктивного бронхіту приймав: ацетилцистеїн, рокситроміцин, діклофенак натрію (150 мг/добу), атровент, преднізолон. Через 5 днів раптово відчув значну слабкість, головокружіння, з’явилась мелена. Діагностована гастородуоденальна кровотеча. Назвіть причину ускладнення:

1. Поєднання діклофенаку з рокситроміцином.

2. Побічна дія рокситроміцину.

3. Побічна дія ацетилцистеїну

4. Поєднання діклофенаку та преднізолону.

5. Побічна дія атровенту

5. Хворому 38 років з діагнозом: Ревматизм, активність ІІІ ст., первинний міокардит, НК ІІА призначена терапія: бутадіон 0,15х4 рази/добу, ампіцилін 1,0х4 рази в/м, гіпотіазид 25 мг вранці. Через 3 дні на тлі лікування у хворого збільшилась задишка, периферичні набряки, виникли симптоми набряку легень. Причина погіршення стану:

1. Затримка бутадіоном рідини і зменшення ефективності діуретика

2. Алергічна реакція

3. Порушення ліжкового режиму

4. Відсутність серед призначень серцевих глікозидів

5. Передозування діуретиків

5. Хвора М., 36 р., медсестра, завжди рахувала себе здоровою. Захворіла грипом, з приводу чого лікарем призначено ін’єкції пеніциліном. В перший день призначення пеніциліну підвищилась температура тіла до 39,6-39,8^оС, з’явились болі в порожнині рота і горлі, які поступово посилювались. Хвора не могла їсти, з трудом ковтала рідину, різко зростала слабість. Ваш діагноз?

   1. Дифтерія

   2. Стоматит

   3. Фарингіт

   4. Гострий тонзиліт

   5. Набряк гортані, медикаментозна алергія

В кінці заняття проводиться перевірка та аналіз результатів роботи з виставленням відповідних балів і оцінки.

Клініко-фармакологічна характеристика лікарських засобів, що впливають на ліпідний обмін.

1. Актуальність теми:

За звітом ВООЗ (2005р.) щороку майже 17 млн. летальних випадків спричинено серцево-судинними захворюваннями, серед яких перше місце посідають ускладнення атеросклеротичного ушкодження судин (ІХС, інсульти). Проблема полягає у відсутності цілеспрямованої боротьби із провідними факторами ризику: гіперхолестеринемією, палінням та артеріальною гіпертензією. Корекція цих трьох факторів є цілком досяжною метою.

Вперше термін „атеросклероз” було запропоновано у 1904р. F.J. Marchand, який окреслив дві морфологічні ознаки, притаманні атеросклеротичному ушкодженню: накопичення жиру в інтимі артерій та розвиток склерозування. Якщо порівняти це із сучасним визначенням, очевидно, що головні ознаки атеросклерозу, запропоновані понад століття тому, залишились незмінними.

АТЕРОСКЛЕРОЗ – хронічне захворювання артеріальних судин, що характеризується:

• порушенням обмінних процесів (ліпопротеїдів);

• місцевою запальною реакцією;

• ендотеліальною дисфункцією;

• відкладанням холестерину в стінці судин у вигляді атероматозних бляшок;

• склерозуванням;

• гіалінозом;

• кальцинозом судин, що призводить до зменшення еластичності судин, їх облітерації, прогресування стенозу і атеротромботичних процесів.

АТЕРОСКЛЕРОЗ – серцево-судинне захворювання, але практично ніколи не розглядається як самостійне захворювання (хоча в Міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 є відповідний розділ).

• не враховується в статистиці смертності (хоча на ¾ обумовлює серцево-судинну смертність);

• лікарі не орієнтовані на діагностику і лікування власне атеросклерозу;

• діагностують ознаки ураження органів-мішеней, не беручи до уваги етап субклінічного атеросклерозу (саме на цьому етапі зміни судин зворотні).

Конкретні цілі:

1. Аналізувати епідеміологічну ситуацію в світі та Україні щодо розповсюдження атеросклерозу, ІХС та інсультів.

2. Аналізувати механізми формування атеросклеротичного процесу в судинах, патофізіологія ліпідного обміну.

3. Аналізувати класифікацію гіполіпідемічних засобів, що використовуються для лікування та для профілактики судинних катастроф.

4. Аналізувати фармакологічні механізмів дії статинів (гіполіпідемічні та плейотропні ефекти).

5. Прогнозувати фармакологічні ефекти статинів згідно цільових рівнів дисліпідемій.

6. Навчитися тактиці вибру гіполіпідемічного препарату згідно цільових рівнів та характеру дисліпідемій.

7. Навчитися визначати методи контролю ефективності та безпеки гіполіпідемічних засобів.

8. Навчитися оцінювати побічні реакції фармакотерапії статинами при моно- та комбінованій терапії.

9. Інтерпретувати покази до застосування фібратів згідно їх фармакодинаміки.

10. Проаналізувати можливість виникнення побічних ефектів фібратів з метою їх запобігання.

11. Навчитися тактиці вибору препаратів омега-3 жирних кислот, згідно показів, протипоказів та профілактики ускладнень.

12. Скласти алгоритм допомоги пацієнтам при стенокардії, згідно стандартів терапії.

Термін	Визначення
Гіперліпідемія	Стан, що супроводжується патологічним підвищенням рівня ліпідів плазми крові. Комбінована гіперліпідемія – одночасне підвищення холестерину і тригліцеридів.
Атеросклероз	Хронічне системне захворювання артерій, що характеризується: порушенням обмінних процесів, місцевою запальною реакцією, ендотеліальною дисфункцією, відкладанням холестерину в стінці судин у вигляді атероматозних бляшок, склерозуванням, гіалінозом, кальцинозом судин, що призводить до зменшення еластичності судин, їх облітерації, прогресування стенозу і атеротромботичних процесів.
Плейотропні ефекти	Ефекти гіполіпідемічних препаратів, не пов’язані зі зниженням рівня холестерину.
Індекс атерогенності	Відношення рівня холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності до рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (у здорових людей становить 2,5 – 3,0).
Ліпідне дзеркало	Відношення апоВ/апоА, якщо більше 1,0 – ризик атерогенезу зростає (ліпопротеїди низької щільності містять апоВ, ліпопротеїди високої щільності містять апоА)

1. Етапи атеросклеротичного ушкодження судин.

2. Фактори ризику розвитку атеросклерозу (модифіковані, немодифіковані).

3. Критерії оцінки ризику атеросклерозу.

4. Класи транспортних форм ліпідів крові та їх функції.

5. Класифікація дисліпідемій (за клінічними варіантами; рівнем ХС та ТГ).

6. Критерії початку гіполіпідемічної терапії.

7. Принципи і задачі лікування дисліпопротеїдемій.

8. Сім „золотих правил” гіполіпідемічної дієти.

9. Гіполіпідемічні ЛЗ: класифікація, механізм дії, фармакокінетика препаратів різних груп гіполіпідемічних ЛЗ, покази, побічні ефекти, протипокази, варіанти можливої взаємодії.

10. Методи контролю безпечності лікування.

11. Плейотропні ефекти статинів.

12. Принципи вибору препаратів при лікуванні гіперліпідемій.

13. Оцінка ефективності препарату.

14. Комбіноване призначення гіполіпідемічних ЛЗ: покази, переваги, недоліки.

Цей етап передбачає виконання кожним студентом самостійно нижченаведених практичних робіт.

Виписати рецепти і провести їх фармакотерапевтичний аналіз (вказати групову приналежність, покази до застосування, можливі ускладнення):

1. Симвастатин

2. Ловастатин

3. Аторвастатин

4. Розувастатин

5. Правастатин

6. Епадол

7. Гемфіброзил

8. Езетіміб

9. Вітрум кардіо омега-3

10. Омакор

Ознайомитися з препаратами учбової колекції по темі, визначити їх приналежність до фармакологічної групи і покази до використання.

Обґрунтувати вибір препарату, його лікарську форму, дозування, концентрацію і шлях введення.

1. Препарат вибору для лікування гіперліпідемій при ІХС, облітеруючих захворюваннях судин.

2. Препарат вибору для лікування гіпертригліцеридемій.

3. Цільові рівні загального холестерину для здорової людини і пацієнта з ІХС.

4. Які гіполіпідемічні лікарські препарати мають плейотропні ефекти і що це за ефекти?

5. Препарат вибору при надлишку жовчних кислот в організмі (зокрема, при первинному біліарному цирозі печінки).

6. Яка група гіполіпідемічних препаратів викликає підвищення АЛТ, АСТ, міопатію, міозит, рабдоміоліз і як із цим боротись?

7. Яка мінімальна доза симвастатину дає гіполіпідемічний ефект і викликає мінімум побічних ефектів?

8. Як довго повинна тривати гіполіпідемічна терапія у пацієнта з сімейною гіперхолестеринемією, якими препаратами чи групами препаратів?

9. Перерахуйте всі покази для призначення симвастатину.

10. В якому віці починається розвиток вторинної гіперліпідемії? Назвіть маркери субклінічного атеросклерозу.

Заповніть таблицю "Механізм дії деяких гіполіпідемічних препаратів"

Препарат	Механізм дії
Симвастатин
Ловастатин
Гемфіброзил
Омакор
Езетіміб
Нікотинова кислота

Задача 1.

Препарат, що інгібує ГМГ-КоА-редуктазу, має протизапальний, антипроліферативний ефекти, зв’язується з білками крові на 50%, являється ліками (а не проліками) і використовується для зниження рівня холестерину.

Задача 2.

Застосування колестиполу при гіперліпідемії базується на:

а) інгібуванні ГМГ-КоА-редуктази;

б) інгібуванні всмоктування холестерину в тонкій кишці;

в) прискорення катаболізму ЛПДНЩ і підвищенні активності лпопротеїдліпази;

г) зв’язуванні жовчних кислот в просвіті кишечнику і зменшення їх реабсорбції.

Задача 3.

Гіполіпідемічний препарат, ефект від якого проявляється протягом перших 4 – 5 днів від початку прийому.

Задача 4.

Які гіполіпідемічні препарати пригнічують всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Задача 5.

Через які побічні ефекти клофібрату обмежене його використання?

Задача 6.

Тривалий прийом статинів у пацієнтів із загальним холестерином 8,7 ммоль/л не дає позитивного результату. Ваші рекомендації як лікаря.

Задача 7.

Які гіполіпідемічні препарати не рекомендують комбінувати в разі неефективності монотерапії і чому?

Задача 8.

Пацієнт з ІХС 3 місяці приймав симвастатин 20 мг/добу, загальний холестерин досягнув цільового рівня (якого саме?). які подальші рекомендації пацієнту щодо прийому препаратів даної групи?

Задача 9.

У пацієнта через 3 місяці прийому гіполіпідемічного препарату показники АЛТ і АСТ збільшились в 3 рази.

- на що це вказує?

- який засіб приймав пацієнт?

- які нормальні показники АЛТ, АСТ?

- рекомендації пацієнту.

Заключний етап - 15 хв.

Здійснюється кінцевий тестовий контроль.

Завдання згідно бази Крок - 2 (10) центру тестування МОЗ України.

1. Хворий 64 років скаржиться на біль у нижніх кінцівках, особливо після фізичного навантаження, помірну шаткість при ходьбі, почуття “холоду” у стопах та пальцях ніг. Палить тютюн понад 30 років. Об-но: підвищеного живлення. Межі серця поширені вліво + 1 см, тони глухі, акц. II тону над аортою. ЧСС = ПС = 80 за хв. АТ 155/90 мм рт. ст. Шкіряні покрови нижніх кінцівок бліді, холодні при пальпації, пульс на а. dorsalis pedis слабкого наповнення. В крові рівень загального ХС – 260 мг/%, ХС ЛПНП – 165 мг/%. Який гіполіпідемічний препарат найбільш доцільно застосувати:

1. Клофібрат

2. Гемфиброзіл

3. Стугерон

4. Нікотинова кислота

5. Ловастатин

2. У чоловіка 70 років скарги на головний біль, миготіння „мушок” перед очима, запаморочення. Тривають приступи 5 років. В анамнезі стенокардія, миготлива аритмія. Об-но: ЧСС 90 за 1 хв., ДП 20 в 1хв., АТ 200/100 мм рт.ст Серце розширено вліво на 1см. Печінка не збільшена. Набряків немає. С-м Марі

негативний. Який із етіологічних чинників є найбільш ймовірною причиною захворювання у даного хворого?

A. Гіпотіреоз

B. Тиреотоксикоз

C. Атеросклероз

D. Гіпертонічна хвороба

E. Хронічний гломерулонефрит

2. Хворий С., 30 років, скаржиться на підвищений апетит, надмірну вагу, задишку при фізичних навантаженнях. Об’єктивно: Т-36,5⁰, зріст 178 см, вага 108 кг, надмірне накопичення жиру в ділянці живота, стрій немає, об`єм талії 108см, ЧСС 90 уд/хвил, АТ 160/90 мм рт.ст. У додаткових дослідженнях: цукор крові 3,2 ммоль/л, холестерин 6,2 ммоль/л. ЛПНП 3,6 ммоль/л. Виявлена альбумінурія 180 мг/добу. Офтальмоскопія: звуження артерій сітківки. Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний?

A. Дисліпідемія

B. Метаболічний синдром

C. Артеріальна гіпертензія

D. Екзогенно-конституційне ожіріння

E. Нефротичний синдром

4. При огляді пацієнта 52-річного віку лікар діагностував ожиріння (індекс маси тіла 34 кг/м², об’єм талії 112 см), артеріальну гіпертензію (170/105 мм рт. ст). Цукор крові через 2 години після навантаження глюкозою 10,8 ммоль/л. Яке біохімічне дослідження крові необхідно провести для діагностики у хворого метаболічного синдрому Х.

A. Креатинін та сечовина

B. Білірубін

C. Кальцій та фосфор

D. Ліпідний профіль

E. Електроліти

4. Під час огляду у хворого Б., 47 років, що страждає на ішемічну хворобу серця виявлено вміст холестерину в сироватці крові 7,3 ммоль/л. Пацієнт регулярно приймає аспірин, нітрати, β-блокатори. На якому рівні необхідно підтримувати вміст холестерину в сироватці крові ?

А. До 5,3 ммоль/л

В. До 6,3 ммоль/л

С. До 7,3 ммоль/л

D. До 8,3 ммоль/л

Е. До 9,3 ммоль/л

4. Хворому 60 рокiв пiiсля обстеження в стацiонарi висталений дiагноз IXC: стенокардiя напруги, 3ФК. Гiпертонiчна хвороба П ст. Пiдiбрана медикаметозна терапiя, на фонi прийому якої значно покращилася якiсть життя. Який з перерахованих призначених препаратiв доведено зменшує смертнiсть?

А. Симвастатин

В. Рибоксiн

С. Нітросорбід

D. Корінфар

Е. Панангін

4. При обстеженнi у стацiонарi хворого 40 рокiв з хронiчним бронхiтом виявлено, що рiвень холестерину плазми становить 6,0 ммоль/л. Який рiвень холестерину з перерахованих бажаний у хворого з метою профiлактики розвитку атеросклерозу при тому, що кардiальної патологiї в нього не виявлено?

А. < 4, 0 ммоль/л

В. < 5,2 ммоль/л

С. 5,2 - 6,0 ммоль/д

D. 6,0 - 7,0 ммоль/л

Е. В цьому випадку не має значення

4. При обстеженнi у стацiонарi хворого 40 рокiв з дiагнозом IXC: стенокардiя напруги, 2 ФК виявлено, що рiвень лiпопртеїдiв низької питомої ваги плазми становить 4,2 ммоль/л. Якiй рiвень лiпопртеїдiв низької питомої ваги з перерахованих бажаний у хворого для зменшення ризику прогресування IXC?

А. <1,8 ммоль/л

В. < 2,6 ммоль/л

С. < 3, 4 ммоль/л

D. <4,1 ммоль/д

Е. <5,2 ммоль/л

4. Хворий 60 р. скаржиться на нападоподібні тиснучі болі за грудиной при ходьбі через 500м, що проходять у спокої. Рік назад переніс Q-інфаркт міокарду. Індекс Кетле – 23. Холестерин – 7,8 ммоль/л, ЛПНЩ – 5,4 ммоль/л, тригліцериди – 2,1 ммоль/л. З метою вторинної профілактики оптимальніше використати:

A. Фібрати

B. Статини

C. Ентеросорбенти

D. Нікотинову кислоту

E. Комплекс вітамінів і мікроелементів.

4. Хворий 58 років. В анамнезі 3 роки тому перенесений гострий інфаркт міокарда. Об?єктивно: підвищеного живлення, на верхніх повіках капіталізми. Пульс 70 уд. в хв., АТ 150/90 мм. рт. ст. На ЕКГ ознаки перенесеного інфаркта міокарда по задній стінці ЛШ. В БАК підвищення рівня холестерину і β-ліпопротеїдів. Яку групу препаратів ви виберете для вторинної профілактики коронарного синдрому?

А. Антитроомбоцитарні препарати, статини

В. Глюкокортикоїди

С. Нітрати

D. Антибіотики

Е. Предуктал

Ситуаційні задачі:

1. Хвора, 66 років, госпіталізована з проявами нестабільної стенокардії. Хворіє 7 років, палить 25 років до 10 цигарок на добу. Маса тіла – 79 кг, зріст – 167 см. На УЗД міокарду виявлено діастолічну дисфункцію, ФВ – 52%, на ЕКГ при холтерівському моніторуванні прояви ішемії до 270 епізодів/добу тривалістю до 5 хв.; прояви безбольової ішемії – до 120 епізодів/добу тривалістю до 3 хв. Загальний холестерин крові 8,2 ммоль/л, тригліцериди крові – 2,9 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 0,8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 6,4 ммоль/л.

1. Сформулюйте діагноз;

2. Визначте клінічний варіант дисліпідемії;

3. Запропонуйте модифікацію факторів ризику, ступінь ризику;

4. Призначте антиангінальну терапію згідно стандартів лікування ІХС;

5. Визначте цільовий рівень ХС ЛПНЩ для хворої, на скільки % треба знизити його рівень?

6. Призначте найбільш доцільний та ефективний препарат із групи статинів.

   2. Хвора, 49 років, страждає на гіпертонічну хворобу протягом 5 років, після менопаузи. Останній місяць відчуває напади стенокардії при ході на 200 – 300 м. Маса тіла 92 кг, зріст – 174 см, рівень ХС крові – 6,9 ммоль/л, тригліцериди – 1,4 ммоль/л, ХС ЛПВЩ – 1,2 ммоль/л, на ЕКГ – синусовий ритм, гіпоксія міокарда. АТ – 170/110 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд/хв.