Гастроинтестинальная форма
Основными клиническими проявлениями гастроинтестинальной формы автономной нефропатии являются следующие:
• дисфункция пищевода, затруднения при глотании (при рентгеноскопии пищевода определяются его атония, расширение,
при эзофагоскопии часто выявляются изъязвления слизистой оболочки пищевода);
» нарушение моторной функции желудка (наиболее часто бывает снижение моторной функции желудка, гастропарез), что проявляется постоянным ощущением переполнения желудка, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, расширением желудка при рентгеноскопии, обнаружением при ФГДС натощак слизи, жидкости, остатков съеденной пищи, шумом плеска при поколачивании в эпигастрии);
• диабетическая энтеропатия — наиболее часто она проявляется диареей (стул бывает 20-30 раз в сутки), особенно после еды и ночью. Стул обильный, водянистый, без примесей слизи и крови, при этом отсутствуют боли и тенезмы; похудание выражено слабо. У некоторых больных наблюдается недержание кала, у других, напротив, могут быть выраженные запоры как проявление гипотонии кишечника;
• атония желчного пузыря проявляется тупыми давящими болями в правом подреберье, горечью во рту, может прощупываться увеличенный, растянутый желчный пузырь.
Урогенитальная форма
Урогенитальная форма автономной нефропатии приводит к нарушениям половой функции и функции мочевого пузыря.
Нарушение функции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) проявляется снижением его тонуса, что приводит к ощущению тяжести, болей внизу живота, затруднениям при мочеиспускании и урежению их частоты, растяжению и увеличению мочевого пузыря. Он прощупывается в виде опухолевидного образования в надлобковой области. Диагноз подтверждается данными цистометрии и увеличением объема остаточной мочи (по данным УЗИ).
Нарушения половой функции имеют место у 50% больных сахарным диабетом и практически у всех, имеющих полинейропатию. Импотенция у мужчин нарастает с увеличением продолжительности сахарного диабета и его тяжести. В происхождении импотенции имеет значение поражение блуждающего нерва, снижение андрогенной функции яичек, нарушение кровоснабжения кавернозных тел в связи с ангиопатией. Нарушение эрекции — наиболее частая форма сексуальной дисфункции у мужчин, больных сахарным диабетом.
Кроме снижения эрекции, могут отмечатъся отсутствие или ослабление оргазма, уменьшение количества эякулята, ретроградная эякуляция.
У женщин наблюдаются снижение оргазма или полное его отсутствие (аноргазмия), недостаточное увлажнение вульвы и влагалища, в связи с чем возникают затруднения при половом акте.
Реже при сахарном диабете наблюдаются другие проявления автономной нейропатии: нарушения функции зрачка, дисфункция потовых желез с сухостью кожи дистальных отделов конечностей и компенсаторным гипергидрозом остальных участков кожи, нейропатия мозгового вещества надпочечников с раз витаем артериальной гипотензии, бессимптомная гипогликемия (гипогликемическая кома развивается без предвестников, что обусловлено нарушением секреции катехоламинов).
Диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными и гнойно-некротическими процессами.
Синдром диабетической стопы встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, а диабетические язвы стоп — у 6—12% больных. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. 20-25% больных сахарным диабетом имеют риск развития синдрома диабетической стопы.
Основные группы фокторы риска
А. Периферическая нейропатия (главный фактор риска):
• сенсорная;
• моторная;
• автономная.
В. Периферическая ангиопатия:
• макроангиопатия;
• микроангиопатия.
С. Деформации стопы:
• использование неподходящей обуви;
• увеличение плантарного (подошвенного) давления.
Группы факторов риска, способствующих действию основных
1 Неадекватный уход за стопами.
1 Избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение.
^ Нарушение зрения, тяжелая ретинопатия.
4 Диабетическая нефропатия.
ч Инфекционные и грибковые поражения стоп.
<' Плохо корригируемая гипергликемия
• способствует развитию нейропатии и ангиопатии;
• вызывает гликозилирование белков соединительной ткани;
• увеличивает наклонность к гиперкоагуляции.
7. Спортивные соревнования, интенсивный бег.
8. Возраст старше 60 лет.
9. Длительность сахарного диабета.
10. Предшествующие язвы и ампутации стопы.
11. Артериальная гипертензия и гиперхолесгеринемия.
В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущую роль играют три основных фактора: нейропатия, ангиопатия нижних конечностей, инфекция. Выделяются три клинических формы диабетической стопы: нейропатическая; нейроишемическая; смешанная.
Нейропатическая форма
При нейропатической форме диабетической стопы имеется поражение соматической и вегетативной нервной системы при достаточной сохранности артериального кровотока нижних конечностей.
Существуют три клинических варианта нейропатической стопы: нейропатическая язва, остеоартропатия (с последующим развитием сустава Шарко), нейропатический отек.
Нейропатический отек
В происхождении нейропатического отека имеют значение вазомоторные нарушения, в частности, артериовенозное шунтирование, повышение гидродинамического давления в микроциркуляторном русле. Стопа и голень отечны, на отечной ткани остаются следы сдавливания, но может быть и плотноватый отек. Кожа голени и стопы теплая, окраска ее не изменяется, болезненности нет. Нейропатический отек следует дифференцировать с отеками при почечной патологии и сердечной недостаточности.
Нейропатическая язва
Нейропатическая язва — это язва безболевого характера в месте повышенного давления и механического раздражения, возникающая на фоне периферической нейропатии.
Факторами, провоцирующими развитие язвы, являются потертости обувью, вросшие ногти, травма кожи стопы (неправильное обрезание ногтей, царапины и др.), ожоги стопы и голени.
Нейропатическая язва развивается на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, в точках максимального приложения веса, особенно часто на подошвенной поверхности и в меж пальцевых промежутках. Нередко развитие язвы связано с плоскостопием или другими врожденными индивидуальными особенностями строения стопы.
Длительно существующая полинейропатия приводит к деформации стопы, что в свою очередь вызывает чрезмерное давление на ее отдельные участки, в частности, в области головок метатарзальных костей. В местах повышенного давления, несущих наибольшую нагрузку, наблюдаются гиперкератоз, омозолелость. Повторные механические нагрузки при ходьбе, особенно в неудобной обуви, приводят к воспалительному автолизу мягких тканей, гематомам или накоплению в этих местах серозной жидкости. Далее наступает разрыв гиперкератозированной ткани, формируется язиснный дефект.
Нейропатическая язва имеет следующие характерные клинические особенности:
• развивается в месте повышенного давления (чаще в области головок ІІ—ІІІ метатарзальных костей);
• сопровождается выраженным гиперкератозом;
• наблюдается сухость кожи (атрофия потовых желез);
• боли отсутствуют или незначительны (в связи с полинейропатией и нарушением болевой чувствительности).
Нейропатическая язва часто инфицируется стафилококками, стрептококками, колибактериями, нередко присоединяется анадробная инфекция. Это приводит к распространению некроза на нодкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат, способствует микротромбированию в системе микроциркуляции и вовлечению в язвенно-некротический процесс новых обширных участков мягких тканей стопы. Анаэробная флора может вызывать образование газа в мягких тканях стопы газовая гангрена).
В зависимости от выраженности инфекционно-некротического процесса при нейропатической язве различают следующие степени поражения Wagner, 1990):
0 - язвенный дефект кожи отсутствует, но больной находится в
группе повышенного риска (есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии);
1 - в месте гиперкератоза или микротравмы имеется поверхностная язва без признаков инфицирования;
2 - глубокая инфицированная язва с вовлечением сухожилий,
мышц, но без вовлечения в процесс костной ткани;
3 - глубокая язва с образованием абсцесса и вовлечением в татологический процесс костной ткани (развитие остеомиелита);
4- ограниченная гангрена (пальца или части стопы);
5- гангрена всей стопы.