Поясни за патологию

Жидкость, которая скапливается в тканях, может быть разных типов.

1.Транссудат – это жидкость, бедная белками. По сути это просто прозрачная вода.

2.Экссудат – тут уже есть белки и даже клетки крови. Кровоизлияние после удара (синяк) тоже является экссудатом, как и гной.

3.Лимфа – отдельный вид отёчной жидкости при лимфостазе.

4.Гиалуроновая кислота. Если в ткани её много, то она цепляет на себя воду, создавая отёк. Этим патологическим эффектом пользуются косметологи, когда специально вводят гиалуронку в губы. В урологии также используют этот эффект в лечении недержания мочи, но это совсем другая история.

Гемостаз и нарушения свёртывания крови

В твоей крови существует баланс между свёртыванием крови и её разжижением. Эти два процесса происходят постоянно, и они крайне важны. Смести баланс в любую сторону, и ты получишь либо кровотечение из всех мест, либо тромбоз и ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание).

Повреждение клеточной стенки

У человека есть несколько километров сосудов, по которым течет кровь и пиво. Их повреждение – вопрос времени. Поэтому существует механизм латания дыр в сосудах. Если бы водоснабжение города пользовалось такой схемой, то горячую воду не отключали бы летом на две недели, но тогда и по трубам текла бы не вода, а работники водоканала с инструментами и заплатками.

В первые несколько секунд повреждения высвободившийся эндотелин-1 спазмирует сосуд, сильно замедляя кровоток в нём.

Замедленный кровоток создаёт турбулентные завихрения в потоке, благодаря чему образуются сгустки крови в месте повреждения.

Из повреждённой ткани в сосуд попадает тканевой фактор, который активирует

фактор VII.

Коллаген, торчащий в просвет сосуда из окружающей ткани, активирует фактор

XII.

Фактор Виллебранда, обитающий в крови, цепляется одной рукой за коллаген, а другой за тромбоцит, удерживая его в месте повреждения сосуда.

Тромбоциты

Эти мелкие недоклетки образуются красном костном мозге из мегакариоцитов. Они умеют образовывать тромб в сосуде в три шага.

1.Адгезия происходит через фактор Виллебранда, который цепляется за коллаген и за тромбоцит. Молекула, за которую фактор Виллебранда цепляет тромбоцит, называется гликопротеин Ib.

2.Активация происходит следом. Тромбоцит скукоживается, меняет форму и выдавливает из себя то, что принёс с собой: Тромбоксан А2 и фосфолипиды, необходимые для начала свёртывания крови.

3.Агрегация случается, когда пролетающий мимо другой тромбоцит чувствует запах тромбоксана А2, достаёт свою руку и цепляется за фибриноген, торчащий из первого тромбоцита, своей рукой, состоящей из гликопротеинов IIb и IIIa. Таким образом два тромбоцита держатся друг за друга через фибриноген. Затем к этой тусовке присоединяются новые тромбоциты.

Обоссанный Описанный механизм образования тромба возникает не только при повреждении сосуда, но и при зарастании стенок сосуда атеросклеротическими бляшками. Кровоток в таких сосудах замедляется и тромбоциты думают, что пора разбить здесь свой лагерь, ещё больше мешая кровотоку. Это приводит к инсультам и инфарктам миокарда в итоге. На помощь приходит аспирин. Он подавляет синтез тромбоксана А2 и тем самым не даёт тромбоцитам собираться вместе.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура проявляется петехиями по всей коже

(мелкие кровоизлияния), носовыми кровотечениями и непрекращающимися менструациями. Причина развития пурпуры заключается в том, что за каким-то хуем к гликопротеинам тромбоцитов вырабатываются антитела. Антитела садятся

на гликопротеины, а когда тромбоцит проходит через селезёнку, на него набрасываются макрофаги, которые сжирают всё, на чём висят антитела.

Бывает острая и хроническая формы тромбоцитопенической пурпуры. Острая чаще случается в детстве после вирусной инфекции. А хроническая чаще развивается во взрослости и может быть первым проявлением системной красной волчанки.

Количество тромбоцитов в крови определяется обычным клиническим анализом крови. В норме их 150-400 тысяч в кубическом миллиметре.

Система свёртывания крови

Состоит из нескольких факторов, которые производятся в печени – по этой причине при повреждении печени люди умирают от кровотечения.

Реакции свёртывания крови происходит по двум путям: внешний путь и внутренний путь. В итоге пути объединяются, но начинаются они по-разному.

Внутренний путь свёртывания активируется коллагеном из субэндотелия. Внешний путь активируется любым говном из поврежденной ткани, которое принято называть тканевым фактором.

Зелёными линиями показано усиление реакции, а красными ослабление.

Такое усложнение системы необходимо по двум причинам:

1.Сложную систему можно более тонко контролировать.

2.Каждый следующий фермент активирует большее количество последующих ферментов. То есть, одна молекула фактора Хагемана может активировать десять молекул фактора XI в секунду, например, и таким образом получить 10 000 активированных молекул фибрина. Плюс к этому у системы есть несколько точек обратной связи. Например, тромбин усиливает активацию кофакторов V и VIII. Если бы фактор Хагемана сразу превращал фибриноген в фибрин, то на остановку кровотечения ушло бы больше времени, чем у тупой пизды на попытки осуществить параллельную парковку.

Чтобы оценить свёртываемость крови, врач назначает коагулограмму.

Гемофилия А (классическая) – дефект фактора VIII, который передаётся по мужской линии. Проявляется спонтанными кровоизлияниями в суставы, образованием гематом при слабых ушибах, непрекращающимися кровотечениями при порезах. Гемофилия B проявляется точно так же и так же передаётся по наследству, но является дефектом фактора IX.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) – полный пиздец, вгоняющий врачей в отчаяние, но требующий при этом каких-то действий. Суть процесса видно из названия – кровь свёртывается по всему телу. ДВСсиндром всегда является следствием другой болезни, сам по себе он не случается, поэтому лечение ДВС-синдрома будет зависеть от того, что его вызвало.

Самыми частыми причинами являются: тяжёлые роды, сепсис, аденокарциномы, острый миелобластный лейкоз.

Тромбоз

Тромбоз – это патологическое образование тромбов там, где они не нужны. Когда ты слышишь слово «тромбоз», ты сразу вспоминаешь триаду Вирхова – это три условия для образования патологического тромба. Триада Вирхова настолько важна и проста, что даже пиндосы её знают наизусть.

1.Повреждение сосуда – это может быть атеросклероз, васкулит и ещё миллион болезней.

2.Нарушение тока крови – завихрения, замедление или вообще остановка.

3.Склонность к гиперкоагуляции – беременность, приём контрацептивов, старость, дефицит каких-нибудь факторов (антитромбин III, протеин С), травма (операция, например), опухоли, нефротический синдром.

Самыми частыми местами образования патологических тромбов являются коронарные артерии, мозговые артерии, ушки предсердий (при фибрилляции предсердий), варикозные вены ног и малого таза.

Когда тромб отрывается от места рождения, он создаёт обструкцию (эмболию) какой-нибудь артерии. После этого возникает инфаркт (ишемия), затем тромб разрушается антикоагулянтными силами организма, происходит реканализация обескровленного участка.

Эмболия

Эмболия – это когда нечто, находящееся внутри сосуда, закупоривает сосуд и блокирует кровоток. Этим «нечто» может быть:

1.Тромб (98% случаев)

2.Жир (при переломе кости)

3.Костный мозг

4.Газ (у подводников при кессонной болезни)

5.Опухоль (когда метастаз полетел по кровотоку)

6.Кусок атеросклеротической бляшки

7.Бактерии (при инфекционном эндокардите)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – самая проёбываемая врачами болезнь. Диагноз ставится, чаще всего, после вскрытия, потому что клинически ТЭЛА проявляется либо кашлем с небольшой одышкой, либо никак.

Чтобы попытаться заподозрить ТЭЛА при жизни, можно выполнить спирометрию с определением кровотока в лёгких и взять кровь на анализ D-димера.

95% эмболов в лёгкие прилетает из варикозных вен на ногах, именно по этой причине перед операцией анестезиолог рекомендует бинтование ног.

Инфаркт

Это кусок некроза, который развился вследствие ишемии. Инфаркт развивается не только в сердце, а ещё и в мозге (инсульт), почках, лёгких и селезёнке.

Макроскопически инфаркт выглядит как некроз конусовидной формы. Вершина конуса направлена к месту, где встал тромб.

При инфаркте последовательно происходят следующие процессы:

Ишемия – сухой некроз – воспаление – образование грануляционной ткани – рубцевание. В мозге вместо сухого некроза возникает мокрый. Рубец окончательно формируется примерно через полгода, поэтому плановые операции не делают, если недавно был инфаркт миокарда или инсульт.

Шок

Шок характеризуется сосудистым коллапсом (снижение артериального давления) и нарушением кровоснабжения всех органов. Состояние опасное, но если вовремя подхватить, то всё закончится хорошо.

Причины шока:

1.Кардиогенный шок – любые повреждения сердца не позволяют ему качать кровь, в результате чего падает давление.

2.Гиповолемический шок – снижение объёма циркулирующей крови после кровопотери или обширного ожога. Шок может развиться даже в результате дристуна от холеры, будьте осторожны.

3.Септический шок – бактерии и их токсины вызывают реакцию сосудов виде их расширения, в результате чего давление в системе падает.

4.Нейрогенный шок может случиться в результате повреждения сосудистого центра мозга или введения анестезии в вену.

5.Анафилактический шок – гиперчувствительность первого типа может вызвать генерализованную вазодилатацию.

Любой шок имеет три стадии развития:

1.Компенсация – организм своими силами пытается удержать давление, чтобы органы не страдали от нехватки крови.

2.Декомпенсация – давление уже не держится, органы испытывают нехватку кислорода, но все повреждения обратимы. Если сейчас поднять давление, то всё будет окей.

3.Необратимые клеточные изменения и органная недостаточность – последняя стадия шока, человек уже скорее мёртв.

Патологоанатом, когда подозревает шок, смотри на почки (фибрин в клубочках), лёгкие (повреждение альвеол), кишки (мелкие кровоизлияния и ишемия слизистой).

Патология иммунитета

В этой главе разберемся с гиперчувствительностью, с первичным и вторичным иммунодефицитом, поясню за СПИД, а также узнаем, почему донорские органы могут не прижиться.

Реакции гиперчувствительности

Первый тип, он же немедленный, он же анафилактический. Заключается в высвобождении через IgE из тучных клеток и базофилов гистамина, гепарина,

простагландинов и других медиаторов. Реакция может быть местная (бронхиальная астма, атопический дерматит) или генерализованная (анафилаксия).

Второй тип реакции опосредован антителами IgG и IgM к конкретным клеткам и тканям. Такая реакция может происходить с помощью системы комплемента (когда перелил пациенту не ту группу крови, например) или с помощью клеточного цитолиза (болезнь Грейвза).

Третий тип заключается в образовании комплексов антиген-антитело, которые плавают в крови и оседают в тканях. В месте оседания развивается воспаление, потому что иммунитет должен реагировать на такие комплексы. Примером является знаменитая системная красная волчанка, гломерулонефрит.

Четвёртый тип происходит с помощью заряженных Т-лимоцитов с образованием гранулём. Сахарный диабет 1 типа, противоопухолевый иммунитет, атака своей же печени при гепатите С – это всё четвёртый тип гиперчувствительности.

Аутоиммунные болезни

Системная красная волчанка (СКВ) – та самая болезнь, которую каждую серию ищет доктор Хаус. Болезнь развивается, когда иммунитет путает берега и начинает производить антитела к собственным тканям, а именно к ДНК, РНК и другим ядерным молекулам. По механизму это смесь второго и третьего типов гиперчувствительности.

Клинически СКВ проявляется много чем:

1.Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

2.Артриты, деформация суставов.

3.На морде лица выступает красное пятно в виде бабочке, по остальной коже развивается кератоз и пятнисто-папулёзные высыпания.

4.Нервная система страдает не меньше – проявления бывают от невритов до психозов.

5.Со стороны сердца возникают эндокардиты, потому что на клапанах любят оседать иммунные комплексы.

6.Больше всего проблем доставляет повреждение почек, хроническое воспаление приводит к склерозированию и утрате функции.

Лечится СКВ иммуносупрессорами и стероидами, потому что они подавляют воспаление. Умирают больные в итоге от почечной недостаточности и инфекций.

Склеродермия – аутоиммунная болезнь, проявляющаяся активацией фибробластов через интерлейкин-1, которые начинают производить коллаген в неадекватных количествах, вызывая фиброз кожи и внутренних органов. Если фиброз кожи вызывает только дикий дискомфорт, то фиброз органов снижает их

функцию и приводит к смерти. Патологические антитела вырабатываются к топоизомеразе I, которая находится в ядре клетки.

Локальная форма склеродермии называется CREST-синдромом (С – кальциноз, R – синдром Рейно, E – эзофагит, S – склеродактилия, T – телеангиоэктазия).

Первичный иммунодефицит

Схема создания иммунных клеток и их взаимодействий очень сложна, поэтому иногда происходят сбои в синтезе какого-нибудь фермента, о котором слышали полтора человека, и портят всю малину.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия Брутона – дефект тирозинкиназы B-

лимфоцитов не позволяет производить антитела. Без антител человек без перерыва болеет фарингитами, отитами, бронхитами и тому подобным. Жить можно, но необходимы регулярные инъекции иммуноглобулинов.

Синдром Вискота-Олдрича – крайне редкое генетическое заболевание, проявляющееся тромбоцитопенией, экземой и иммунодефицитом. Даже если ты когда-то увидишь такой набор симптомов, то хер ты вспомнишь про этот синдром.

Нарушения системы комплемента включают множество поломок в генах, отвечающих за сборку комплемента. Однако, поломка на любом уровне проявляется учащёнными инфекционными болезнями – фарингиты, синуситы, бронхиты.

Первичные иммунодефициты встречаются довольно редко, поэтому обычных врачей они заботят мало. Для изучения нарушений иммунитета выделана целая область медицины – иммунология. Но даже врач-иммунолог не так часто видит первичные иммунодефициты, поэтому на двери кабинета написано «иммунологаллерголог», ибо с аллергиями пациентов намного больше.

Вторичный иммунодефицит

Это тот дефицит, который развился не в результате генетических поломок, а в результате других причин – заболеваний соединительной ткани, сахарного диабета, алкоголизма. Но главной болезнью этой темы является, конечно же, СПИД.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

Диагноз может быть поставлен, если у человека вич-положительный тест и количество CD4-клеток (Т-лимфоцитов) меньше 200 в 1 мл, ИЛИ вич-

положительный тест и спид-ассоциированные заболевания.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это ретровирус. Это не значит, что он похож на Элвиса, это значит, что у него есть обратная транскриптаза, считывающая

информацию с РНК вируса, создавая ДНК в клетке хозяина. С полученной ДНК уже создаются РНК-копии вируса. Вирус поражает CD4-лимфоциты, макрофаги и моноциты.

Передаётся ВИЧ не только через гомоеблю, но и через случайные порезы рук во время операции, поэтому всегда будь в курсе, есть у твоего пациента ВИЧ (и гепатит), когда будешь оперировать или ассистировать.

Клинически болезнь проходит 3 стадии:

1.Острая фаза – в крови можно определить вирусные гликопротеины и антитела к ним. У больного воспаляются лимфоузлы. В анализе крови снижение CD4-лимфоцитов.

2.Латентная фаза длится около 10 лет. Проявлений болезни нет, однако, могут возникать кандидозы и частые рецидивы герпетической инфекции.

3.СПИД. Количество клеток CD4 опускается ниже 200 в 1 мл. Развиваются СПИД-ассоциированные болезни – туберкулёз, аспергиллёз, пневмоцистная пневмония, герпетический энцефалит, новообразования. Грибы не видят причин перестать прорастать внутрь организма, который не может сопротивляться. Смерть становится вопросом времени.

Из новообразований самым частым при СПИДе бывает саркома Капоши (см. картинку).

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Наш организм похож на государство. А клетки – это граждане. У каждой клетки есть своя работа во благо общества и есть свой паспорт. Их паспорт называется главным комплексом гистосовместимости II класса (MHC II). Это особая молекула, которая находится на поверхности всех наших клеток, и она нужна для проверки макрофагами и Т-киллерами. МHC II уникален у каждого человека. Если следящий