Аппендицит

12. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозньш аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный от­росток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко оте­чен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, опреде­ляются увеличенные лимфатические узлы. С каким за­болеванием встретился хирург и каковы его дальней­шие действия?	ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
1. -б)	39.—в)	77-г)
2. -в)	40.—в)	78.—г)
3. -б)	41.—д)	79.—а)
4. —б)	42.—а)	80.—в)
5. -г)	43.—д)	81.-Д)
6. —б)	44.—в)	82.—б)
7. -д)	45.—а)	83.—в)
8. —д)	46.—б)	84.—в)
9. -в)	47.—д)	85—г)
10.—а)	48.—в)	'86.—г)
11.—а)	49.—б)	87—а)
12.-г)	50.—в)	88—6)
13.—д)	51.—б)	89.—а)
14.—д)	52.—г)	90—а)
15.-г)	53.—г)	91—д)
16.—а)	54.—г)	92—6)
17.—в)	55.—в)	93.—г)
18.—а)	56.—д)	94.—в)
19.—г)	57.-г)	95.—в)
20.—г)	58.—г)	96.—а)
21.—б)	59.—в)	97.—б)
22.—г)	60.—в)	98.—г)
23.—б)	61.—б)	99.—а)
24.—а)	62.—г)	100—в)
25.—а)	63.—г)	101.—а)
26.—б) 27.—r)	64.—в) 65.—в)	102.—а) 103.—в)
28.—в)	66.—в)	104.—в)
29.—д)	67.—д)	105.—в)
30.—а)	68.—б)	106.—г)
31.—б)	69.-Д)	107.—а)
32.—г)	70—д)	108.—д)
33.—в)	71—в)	109.—а)
34.—д)	72—в)	110.—б)
35.—д)	73—а)	111.—в)
36.—б) 37.-г)	74.—г) 75.—б)	112.—д) 113.—в)
38.—в)	76.—б)

Ответы на ситуационные задачи

1. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблю­даться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной поло­сти (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом ди-вертикулите и т.д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков у женщин.

2. У больной, вероятнее всего, аппендикулярньш ин­фильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцеди-рования, показано консервативное лечение (местно — холод, парентерально — антибиотики широкого спек­тра действия и протеолитические ферменты). Опера­ция показана только при развитии клинических приз­наков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия — через 4—6 мес. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, туберкулезом и актиномикозом.

3. Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и дренировать её через отдельный прокол передней брюшной стенки микроирригатором для инфузии антибиотиков. В по­слеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально и в брюшную полость. ,

4. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловлен­ный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюк­туации в центре инфильтрата и четких признаков на­гноения целесообразно предпринять консервативное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

5. У больной тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

6. У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Алпендэктомию произ­водить не следует.

7. Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и пато­логией правой почки. Для верификации диагноза не­обходим анализ мочи, экскреторная хромоцистоско-пия и, возможно, экскреторная урография, УЗИ.

8. Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза можно использовать одновременное сканирование легких и печени, а также диагностическую пункцию поддиафрагмального пространства, УЗИ. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса, которое может быть осуществлено вне- или чрезплевральпым досту­пом.

9. Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточне­ния диагноза целесообразно произвести лапароско-пию. При уточнения диагноза показана аппендэкто-мия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечени­ем влагалища прямой мышцы живота.

10. По началу и течению заболевания можно предпола­гать острый перфоративный аппендицит с перитони­том в терминальной стадии. Операции должна пред­шествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание плазмы, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, а при необходимости кро­ви и полиглюкина, аспирацию желудочного содержи­мого, введение кардиотоников. При стабилизации ар­териального давления необходима операция под об­щим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции— удаление источника пе­ритонита (аппендэктомня)< тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного •жссудата и введение в брюшную полость 4 6 микронрригаторов ;1ля инфузии антибиотиков в по­слеоперационномпериоде.

11. У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих там­понов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 мес.

12. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки путем введе­ния в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при яв­ных признаках флегмоны кишки. В связи с имею­щимися изменениями червеобразного отростка вто­ричного происхождения аппендэктомия не произво­дится.