Вопрос 3 ручное обследование полости матки

Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

кровотечение после родов

выделение плаценты не произошло после рождения ребенка

нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности

самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке

разрыв шейки матки 3 степени

сомнение в целостности стенок матки

гибель плода в родах

пороки развития матки

наложение акушерских щипцов

Подготовка к операции

акушерка катетером выводит мочу

анестезиолог проводит общий наркоз

акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины

Лечение после операции

утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)

антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)

УЗИ матки в послеродовом периоде

антибактериальная терапия

препараты для повышения иммунитета

Важно

Если после родов у женщины было ручное обследование полости матки, ей необходимо сказать об этом врачу при повторных родах.

Прогноз

Так как ручное обследование полости матки проводится по строгим медицинским показаниям, прогноз после этой операции положительный.

.

БИЛЕТ 55

1) В акушерской практике традиционно принято выделять женщин группы риска по развитию слабости родовой деятельности. Роль отдельных факторов риска в настоящее время подлежит определенной ревизии.

1. По многочисленным данным, СРД вдвое чаще осложняет первые роды. Группу риска составляют и многорожавшие женщины, при этом наибольшее влияние оказывает длительность интервала между беременностями — оптимальным считается интервал в 2-3 года. Слабость родовой деятельности, плохо поддающаяся терапии, особенно характерна для женщин, имеющих в анамнезе 5 и более родов.

2. Существенную роль играет возраст. Ретроспективная оценка акушерской базы данных за 5 лет, выполненная А. Treacy et al. (2006), показала, что частота СРД с возрастом (старше 35 лет) прогрессивно увеличивается. Однако в исследовании О.Р. Баева (2005) продемонстрировано, что у первородящих женщин старше 30 лет наряду с некоторым увеличением вероятности затяжных родов частота быстрых родов в 7 раз превышает таковую у первородящих моложе 30 лет. Указывается на высокую частоту слабости родовой деятельности у юных женщин. В то же время есть данные, что их основное отличие от беременных более старшего возраста заключается в частоте дискоординации СДМ, которая наблюдается у юных в 6 раз чаще [8].

3. Безусловным фактором высокого риска развития СРД считается срок беременности 42 недели и более.

4. К аномалиям родовой деятельности в виде ее слабости, приводят ожирение и метаболический синдром. При ожирении III степени частота аномалий СДМ составляет 33%. В то же время недостаточное физическое развитие, связанное с плохим питанием и социальными факторами, также может являться причиной осложнений в родах, в том числе и слабости родовой деятельности [9].

4. Многими авторами подчеркивается значение эндокринной патологии. Слабость родовой деятельности обнаруживается у 20% рожениц с гиперандрогенией. Известно негативное влияние на течение родового акта нарушений углеводного обмена. Спорной остается роль патологии щитовидной железы. Р.С. Bricento (2006), проведя анализ историй родов за 10 лет, не нашел отклонений в родовой деятельности у женщин с дисфункцией щитовидной железы.

5. Среди соматических заболеваний на сократительную активность миометрия в наибольшей степени влияет анемия. Это связано с тканевым дефицитом железа и нарушением синтеза миоглобина (в том числе при латентном дефиците железа), а также с гемической гипоксией. Имеются данные, что анемия увеличивает риск СРД в 5 раз. Еще одной экстрагенитальной патологией, ассоциированной с риском гипоактивности матки, можно считать инфекционно-воспалительные процессы мочевых путей (ИМП). Так, слабость СДМ в 2,6 раза чаще возникает у рожениц, которые имели в анамнезе хронические ИМП. Активация воспалительных процессов мочевых путей во втором или третьем триместре текущей беременности увеличивает шансы СРД в еще большей степени — вероятность прогноза возрастает более чем в 7 раз [10].

6. В качестве факторов риска СРД, связанных с гинекологическим статусом, основное значение имеют воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе у женщины. Эти процессы соотносятся с морфо-структурной перестройкой миометрия и изменением рецепторного аппарата матки. Особое место в этом плане занимает хроническая мико/уреаплазменная инфекция (при условии, что это именно реализованная инфекция, а не бессимптомное инфицирование), при которой частота слабости родовой деятельности достигает 61%. Гистологическими особенностями миометрия при данной инфекции являются внутриклеточный отек миоцитов, периваскулярный и перимускулярный фиброз, пролиферация эндотелия сосудов, что приводит к нарушению трофики ткани и снижению ее функциональной активности [10].

7. В качестве традиционного фактора риска СРД называют чрезмерное увеличение объема матки и ее перерастяжение при многоводии, многоплодии, наличии крупного плода. Однако имеются сведения о том, что у 18% рожениц с функционально узким тазом характерной особенностью родов является не слабая, а чрезмерно активная родовая деятельность. Также показано, что многоплодная беременность служит фактором риска гиперактивности матки у 44% пациенток [11, 12].

8. К снижению сократительной активности матки и нарушению чувствительности миометрия к окситоцину приводит гипоксия и внутриутробная смерть плода. Это связано с доказанной ролью плодовых факторов в инициировании и родовой деятельности.

9. Большое значение имеет психологическая готовность к родовому акту. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности с большей закономерностью формируется у пациенток с недостаточной психологической адаптацией к родам, высокой тревожностью и нарушением межличностных связей.

10. В последнее время появились данные о наследственной предрасположенности к нарушениям сократительной деятельности матки в родах. Математическая модель, построенная на основе 190 000 случаев родов, осложненных слабостью родовой деятельности, выявила, что в 28% наблюдений причиной аномалии стали генетические факторы [13].

2) Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 872 (6400) двоен, четверней - один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

3)Послеродовый эндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Послеродовый эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением, лишь у каждой 4-ой родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка и существует реальная угроза генерализации инфекции.

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры до 38-38,5°С, отсутствие озноба, умеренно увеличенная СОЭ (30-50 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12×109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояния больной, необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 час. При легкой форме заболевания состояние больной за сутки существенно не ухудшается.

При тяжелой форме быстрого улучшения за сутки, как правило, не происходит, даже возможна отрицательная динамика процесса. Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов; у каждой 4-ой больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом. Тяжелый эндометрит часто сочетается с другими гнойно-септическими заболеваниями.

В последние годы все чаще клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы. Время появления первых симптомов колеблется от 1 до 7 суток после родов. Клинические данные и результаты лабораторных данных при этом часто свидетельствуют о легкой форме течения. При этом варианте довольно быстро наступает генерализация инфекции, т. к. применяемые методы лечения не оказывают должного эффекта.

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин)., температура тела превышает 39°С, может наблюдаться озноб с дополнительным повышением температуры тела. В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы белой крови, часто анемия. Эндометрит может протекать не только с признаками интоксикации, но и парезом кишечника. Часто отек послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровянистых сгустков и остатков плодного яйца в ее полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов, развивается так называемый синдром «немой матки». Для его клинического течения (как правило, после ослабления комплексной терапии) характерны рецидивы, сочетание с другими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва на коже и др.).

При постановке диагноза степень тяжести заболевания оценивается по комплексу параметров, характеризующих состояние всех органов и систем: дыхание, кровообращение, мочеотделение, иммунитет, водно-элекролитный и белковый обмен, кислотно-основное равновесие и т. д.). Всем родильницам следует проводить ультразвуковое обследование матки или гистероскопию, что позволит установить степень инволюции матки, наличие остатков плодного яйца в ее полости, состояние стенок матки.

Врачебная тактика и лечение.

При выявлении содержимого в полости матки необходимо произвести вакуум-аспирацию или кюретаж на фоне антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной терапии.

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков. С этой целью лучше применять охлажденные растворы с температурой 12-15°С, длительность перфузии раствора не должны превышать 30 мин.

Общие компоненты интенсивной терапии эндометрита.

Антибактериальная терапия. Используют принципы раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия. Затем целесообразно назначение комбинации не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры, выделяемой из крови и раны, иногда в сочетании с диоксидином, метронидозолом.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин, леворин.

Противовоспалительная терапия. С этой целью применяют стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные средства. Для первых характерно универсальное, быстро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действуют с другими медиаторами воспаления.

Антигипоксическая терапия для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии миометрия. С этой целью применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию, переливание эр. массы, при необходимости ИВЛ в течение 3-5 дней.

Инфузионная и детоксикационная терапия для устранения гиповалемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния. Это способствует нормализации и микроциркуляции реологических и коагулологических характеристик крови.

Иммунозаместительная и стимулирующая терапия. Для повышения иммунной защиты организма.

В комплексную терапию необходимо включать витамины С и группы В (В1, В2, В12). Целесообразно также включение антигистаминов — препаратов, которые уменьшают реакцию на гистамин, снижают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, обладают седативным действием.

Билет 56

1)Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев. Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы -стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем - несколько.Клиническая картинаРазличают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.Острый ПН начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.Хронический ПН начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию ПН. Диагностика пиелонефрита представлена в таблице 1.Ведение беременности и родовПиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень - беременные с хроническим ПН, 3 степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей -еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН.Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем - наблюдение у уролога.Лечение пиелонефритаТерапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого ПН являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия -ампициллин, оксациллин, метициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью -аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода -соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

2) При пластических операциях на влагалище и промежности применима местная, в частности и проводниковая анестезия, сочетание местной анестезии с умеренной нейроплегией или поверхностным наркозом закисью азота и эфиром. Операции на шейке матки, кольпотомия и гистеротомия успешно выполняются под местной анестезией, но можно использовать масочный наркоз эфиром или закисью азота, а также сочетание местной анестезии с поверхностным наркозом.При влагалищных операциях с вскрытием брюшной полости (ампутация и экстирпация матки и др.), а также при зашивании мочеполовых и ректо-вагинальных свищей применимы различные методы местного и общего обезболивания как в отдельности, так и в различных сочетаниях.В руководимых нами клиниках при влагалищных чревосечениях и фистулоррафии обычно применяется как общее обезболивание, так и местная анестезия с пресакральной апестезией по А. В. Вишневскому в сочетании с умеренной нейроплегиеи или кратковременным поверхностным наркозом во время отдельных этапов операции: при выведении матки через кольпотомное отверстие до анестезии новокаином круглых и воронкотазовых связок; при выделении из рубцовой ткани свищевого отверстия и т. п.При таких операциях на придатках матки, как удаление подвижной кисты яичника, трубы при хроническом прерывании внематочной беременности, а также при оперативных вмешательствах по поводу неправильных положений матки применимо местное обезболивание, обычно в виде местной анестезии по А. В. Вишневскому.

3) Неудавшаяся попытка наложения щипцов чаще всего наблюдается при головке, находящейся в широкой части полости малого таза (атипичные, или высокие полостные щипцы). В подобной ситуации необходимо произвести кесарево сечение. Если плод погибает, то проводят плодоразрушающую операцию.Соскальзывание щипцов происходит при неправильном захвате головки (атипичные полостные щипцы), при очень малом или большом размере головки, когда, по существу, наложение щипцов противопоказано. Если при тракциях головка не следует за щипцами, то операцию следует прекратить и перейти либо на кесарево сечение, если головка в широкой части полости малого таза, либо на вакуум-экстракцию. Соскальзывание щипцов может приводить к серьезным травмам головки плода и родовых путей матери.Травматические повреждения родовых путей матери и головки плода. Даже при правильном наложении щипцов на головку возможны травмы мягких родовых путей матери и кожи головки плода. Травмы тканей матери чаще наблюдаются при узком влагалище (у первородящих) или при его воспа‐лительных изменениях. При нахождении головки в узкой части полости малого таза травма плода невелика, хотя возможны ссадины. При наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, иногда наблюдаются парез лицевого нерва, кефалогематома.Рождение детей с асфикцией после наложения акушерских щипцов может определяться не операцией, а исходным состоянием плода (гипоксия). Но нередко это обстоятельство является причиной отказа от наложения щипцов.

57билет

3)Послеродовые инфекционные заболевания - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентирея и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗГнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной их актуальных проблем современного акушерства. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечают рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2% до 10%. Несколько чаще инфекционные осложнения развиваются после операции кесарева сечения. От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно гибнет около 150 тысяч женщин. Септические осложнения в послеродовом периоде, как причина материнской смертности, продолжают держать печальное лидерство, занимая 1-2 место, деля его с акушерскими кровотечениями.Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменение контингента беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической коррекцией недонашивания беременности и др. Это так же обусловлено изменением характера микрофлоры. В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия, а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезновением более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным условиям микроорганизмов и накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов. Отрицательную роль в предупреждении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло создание крупных акушерских стационаров с раздельным пребыванием матери и ребенка. При концентрации значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных "под одной крышей", в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, риск возникновения инфекционных заболеваний резко возрастает. Одним из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, является широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, прямая ЭКГ плода, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности).К факторам неспецифической защиты человеческого организма от микробной инвазии относят его собственную бактериально-вирусную "оболочку". В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков заболевания. Бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии патогенных микроорганизмов. Любой инвазии в здоровый эпителий практически всегда предшествует изменение микрофлоры. Как инфекционные заболевая женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождают изменения экологии влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый их которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдают во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.О микроорганизмах, обитающих во влагалище, упоминают со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано профессором Д. О. Оттом в 1886 году. В 1887 году была предложена теория о самоочищении влагалища. Эта теория основана на том, что находящаяся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продуцирует молочную кислоту. Образование молочной кислоты происходит из гликогена, содержащегося в клетках слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования кокковой флоры. Снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл ведет к усиленному росту условно-патогенных микроорганизмов.У здоровых не беременных женщин репродуктивного возраста обнаружено 10 9 анаэробных и 10 8 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробная, лактобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермиальные стафилококки, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов - пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды.Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лактобацилл, так как эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Гликоген является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущий к образованию молочной кислоты. Молочная кислота обеспечивает кислую реакцию влагалищного содержания (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл. Лактобациллы при этом являются фактором неспецифической защиты. У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.В послеродовом периоде отмечено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы B и D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы, вызванное эндо- и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия системы и служит предпосылкой для развития инфекционного заболевания путем аутозаражения.Механизм развития заболеваний урогенитального тракта заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев исчезновению и, соответственно, к активации условно-патогенной микрофлоры. Активно развиваясь, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и послужить очагом развития послеродового инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют состояние макроорганизма, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования.Нарушение равновесия в системе "организм-микроб" со стороны организма может быть вызвано различными причинами.Вне беременности предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний являются: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (диабет, нарушение жирового обмена).Во время беременности этому нарушению способствуют физиологические нарушения в иммунной системе беременной. К концу беременности в организме женщины отмечают существенное изменение содержания в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов (G,A,M), снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов (вторичный физиологический иммунодефицит). На этом фоне довольно уязвима экосистема влагалища, следствием чего является развитие у беременных бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий. Бактериальный вагиноз у беременных составляет в среднем 14-20%. У 60% родильниц с послеоперационным эндометритом выделены одни и те же микроорганизмы из влагалища и из полости матки. При бактериальном вагинозе у беременных в несколько раз повышен риск развития раневой инфекции. Причинами изменения состава флоры влагалища у беременных могут быть: необоснованное и/или непоследовательное антибактериальное лечение, а так же применение поверхностных дезинфектантов у практически здоровых беременных.Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: анемия, ОПГ-гестоз, предлежание плаценты, пиелонефрит. Упомянутые выше, инвазивные методы исследования состояния плода, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности повышают риск возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.В родах возникают дополнительные факторы, способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний. Прежде всего, с отхождением слизистой пробки, являющейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный lgA) для микроорганизмов, теряется один из физиологических противоинфекционных барьеров женского полового тракта. Излитие околоплодных вод вызывает повышение рН (снижение кислотности) влагалищного содержимого, а исследование влагалищного содержимого после излития вод выявило важное обстоятельство - полное отсутствие секреторного иммуноглобулина А. Причиной этого явления чисто механическое удаление белковосодержащих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей, резко снижающее местную секреторную защиту. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных вод не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и характер микрофлоры зависят от длительности безводного промежутка. На этом фоне резко повышают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования состояния плода в родах, нарушение санитарно-эпидемиологического режима. Клиническим проявлением восходящего инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У роженицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мутными с запахом, иногда появляются гноевидные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном промежутке у 50% рожениц развивается хориоамнионит, а спустя 24 часа этот процент приближается к 100 %. Приблизительно у 20% родильниц, перенесших хориоамнионит в родах, развивается послеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Предрасполагают к развитию послеродовых инфекционных осложнений акушерские операции, родовой травматизм, кровотечения.В послеродовом периоде в половом тракте родильницы не остается ни одного противоинфекционного барьера. Внутренняя поверхность послеродовой матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) является благоприятной средой для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. Как было сказано выше, у некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита.Послеродовая инфекция - преимущественно раневая. Чаще всего в области раны, служащей входными воротами для инфекции, формируется первичный очаг. При послеродовой инфекции такой очаг в большинстве случаев локализуется в матке. Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с равновесием системы "организм-микроб" и прямо зависит от вирулентности микрофлоры и массивности инфицирования полости матки с одной стороны и состоянием защитных сил организма родильницы с другой. Фактором защиты от распространения бактериальных агентов из полости матки в послеродовом периоде является формирование в области плацентарной площадки лейкоцитарного "вала". Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки, особенно, если они остаются нераспознанными и не зашитыми. Развитию инфекционного процесса в послеродовом периоде способствуют: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты -гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической противоинфекционной защиты. Однако, в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний.Этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве отличает динамичность. Большое значение имеет антибактериальная терапия: под воздействием антибиотиков чувствительные к ним виды уступают место устойчивым. Так, до открытия антибиотиков наиболее грозным возбудителем послеродовых заболеваний был гемолитический стрептококк. После того, как в акушерской практике начали использовать антибиотики, чувствительный к ним стрептококк уступил место стафилококкам, легче образующим устойчивые к этим препаратам формы. С 70-х годов в лечебной практике применяют антибиотики широкого спектра действия, к которым стафилококки чувствительны. В связи с этим они в определенной степени утратили свое значение в инфекционной патологии; их место заняли грамотрицательные бактерии и неспорообразующие анаэробы, более устойчивые к этим антибиотикам.В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний могут быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора бывает представлена анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. Характер возбудителя определяет клиническое течение послеродовой инфекции. Анаэробные грамотрицательные кокки не отличаются особой вирулентностью. Анаэробные грамотрицательные палочки способствуют развитию тяжелой инфекции. Самым распространенным возбудителем акушерской септицемии является Е. coli. Золотистый стафилококк вызывает раневую инфекцию и послеродовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обусловленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В настоящее время в этиологии послеродовых инфекционных заболеваний ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры, так как вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях нескольких видов при наличии синегнойного действия. Так, неспорообразующие анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными видами обусловливают развитие тяжелых форм послеродового эндометрита.ПУТИ ПЕРЕДАЧИВ 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение). В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования -интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯВ случаях массивного инфицирования высоко вирулентной микрофлорой и/или значительного снижения защитных сил родильницы инфекции из первичного очага распространяется за его пределы. Выделяют следующие пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению, периневрально.КЛАССИФИКАЦИЯКлассификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, многообразием и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания.В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).КЛИНИКАКлиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологичностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма родильницы. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов.ПЕРВЫЙ ЭТАППослеродовая язва возникает после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преобладает местная симптоматика: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции.Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуют общие и местные проявления, изменения со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить эвентерацию, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами.Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39° С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно -субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления".Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов.ВТОРОЙ ЭТАППослеродовый метрит - это более глубокое, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при "прорыве" лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки. Метрит может развиваться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В последнем случае он развивается не раньше 7 суток после родов. Заболевание начинается с озноба, температура повышается до 39-40° С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом.Послеродовый сальпингоофорит развивается на 7-10 сутки после родов. Температура повышается до 40°С, появляются озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или иную сторону. В области придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности.Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Пути распространения традиционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на 10-12 день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39° С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку.Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит, которым он становится на 3-4 день заболевания. Пельвиоперитонит наиболее характерен для гонорейной инфекции, при которой преобладает фибринозный экссудат. При септической послеродовой инфекции часто развивается в течение первой недели после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание возникает остро, сопровождается высокой температурой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; определяют симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, местная симптоматика локализуется в нижних отделах живота.Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. Согласно современным представлениям в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Все выше перечисленные факторы имеют место в организме беременной. Кроме того, любое хроническое заболевание, которое вызывает изменения биохимических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном для развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Следует выделить факторы, способствующие возникновению тромбофлебита, возникающие в процессе родов: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Надо также отметить, что болевое раздражение, стрессовые состояния повышают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность крови. Таким образом, при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей системы крови выражены в меньшей степени. Большую роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия. Результатом травмы является разрушение форменных элементов крови, изменение коллоидных свойств плазмы, раздражение сосудистой стенки. Таким образом, можно говорить о "травме" крови, как ткани организма. В связи со спецификой ткани, "травма" крови - это изменение физико-химического равновесия в системе крови и гомеостаза.По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух, в норме болевые ощущения появляются при давлении 170-180 мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи.Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз.Первично вовлекаются в процесс мелкие протоки внутренней подвздошной вены. При наличии благоприятных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней, а затем и общей подвздошной вены, а так как диаметр общей подвздошной вены значительно больше, чем внутренней, то образуется флотирующий (плавающий) тромбоз, потенциальный эмбол. Период распространения тромбоза на общую подвздошную вену протекает латентно и, часто, под маской других заболеваний. Симптомами тромбоза подвздошной вены могут быть: необъяснимая лихорадка, ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера), боли в нижних отделах живота (эндометрит?), боли в крестцовой области (радикулит, ишиас, миозит?), дизурия (цистит?), плевропневмония, сгибательная контрактура бедра (симптом "прилипшей пятки"), болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстро нарастающий отек нижней конечности, ее цианоз и усиление венозного рисунка.ДИАГНОСТИКАДиагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования.Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование.Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Выраженность изменений клинической картины крови, обычно, соответствует тяжести заболевания. Однако, в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов, нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью инфекционного заболевания.Клинический анализ мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно для дифференциальной диагностики.Существует прямая зависимость между тяжестью заболевания и объемом необходимых лабораторных исследований. При тяжелых формах, кроме анализа крови и мочи необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.).Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета.В связи с возможностью развития синдрома ДВС при послеродовых инфекционных заболеваниях важна также оценка состояния гемостаза (фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолиз). Указанные дополнительные лабораторные методы исследования служат не столько целям диагностики, сколько для суждения о тяжести и о прогнозе заболевания.В связи с бактериальным характером заболевания существенное значение имеет бактериологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев поставить, так называемый, этиологический диагноз. Первичный забор материла (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) желательно производить до начала антибиотикотерапии, что позволяет осуществить идентификацию выделенных микроорганизмов, определить их чувствительность к антибиотикам. Ориентировочное представление о микроорганизмах, содержащихся в исследуемом субстрате, можно получить с помощью бактериоскопии с окраской по Граму.Неоценимую помощь в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯЛечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.Больной показан постельный режим. Пища должна быть легко усвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не избыточной. Принимая во внимание повышенную потребность организма родильницы в жидкости, больные должны получать (с учетом инфузионной терапии) по 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).Антиинфекционное лечение является основным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний.Антибиотики. Возросшая устойчивость микроорганизмов ко многим антибиотикам, нередко наблюдающаяся смена возбудителя гнойно-септических процессов, требует обоснованного подхода к антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков необходимо соблюдение ряда общих положений: обязательное выделение и идентификация возбудителя, своевременное начало и проведение терапии до стойкого закрепления терапевтического эффекту, использование достаточных доз и оптимальных методов введения препаратов, знание и предупреждения побочных реакций и осложнений, а также степень проникновения антибиотика в женское молоко.Лечение надо начинать сразу же, до установления этиологического диагноза, но после забора бактериологического материала. Учитывая, что основными возбудителями послеродовых инфекционных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что их обнаруживают преимущественно в ассоциациях, лечение необходимо начинать с антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости, по результатам бактериологического исследования может быть осуществлена коррекция проводимого лечения.Для антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух антибиотиков в максимальных дозах. Интенсивность антибиотикотерапии определяет клиническая форма и тяжесть заболевания. При тяжелом течении инфекционного процесса следует использовать комбинацию из трех антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол, пенициллины + ингибиторы b-лактамаз. При средней тяжести инфекционного процесса наиболее часто используют сочетания: оксициллин + цепорин, ампициллин + гентамицин, пенициллины + метронидазол, аминогликозиды + метронидазол.Комбинированная антибиотикотерапия повышает эффективность лечения, предупреждает или замедляет формирование устойчивых возбудителей к действию используемых препаратов. Вместе с тем, одновременное назначение двух и более препаратов увеличивает риск развития побочного действия антибиотиков. Следует знать особенности побочных явлений антибиотиков, а также, что особенно важно, степень проникновения антибактериального препарата в молоко матери.При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций. Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствует незрелость его печени и почек. У новорожденных отмечено замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению с взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени; более медленное выделение препаратов почками.Низкое связывание антибиотиков белками крови новорожденного приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень концентрации препаратов. Указанные особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводит к более длительному их пребыванию в организме, обуславливают их кумуляцию и повышают возможность вредного воздействия на организм ребенка.Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода у разных препаратов - различна. Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии. На степень диффузии влияет молекулярная масса препарата, степень ионизации, связывание белками крови, растворимость в липидах. Для оценки степени диффузии лекарственных веществ в молоко предложен индекс М/П (М - молоко, П - плазма), представляющий собой отношение концентраций препарата в грудном молоке и плазме крови. Величина индекса меньше 1 свидетельствует о низкой степени перехода вещества в молоко, больше 1 - о высокой.В связи с неблагоприятным воздействием на новорожденного противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицетина. Однако новорожденный не должен служить препятствием к рациональной этиотропной терапии. При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных заболеваний ребенка необходимо отлучать от груди на период лечения.Следует учитывать, что именно "щадящая антибактериальная терапия" является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометрита, последующего развития перитонита и сепсиса.Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или леворин.Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) проявляет высокую активность против неспорообразующих анаэробов. Используют как один из компонентов в комбинациях с антибиотиками (см. выше).Сульфаниламиды обладают бактериостатическим действием, но самостоятельного значения при лечении инфекционных заболеваний послеродового периода не имеют, назначают с антибиотиками с аналогичным действием на инфекционный агент. Предпочтительней использовать сульфаниламиды длительного действия.Нитрофураны применяют в качестве препаратов, обладающих антимикробной активностью.Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др.Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным препаратам относят стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные противовоспалительные средства. Для первых характерно универсальное, быстро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действующих с другими медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина.Санация первичного очага. Задача - устранить воспалительный детрит и доставить в очаг лечебный препарат. При выявлении содержимого в полости матки (примерно у 70% родильниц) предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию, которую относят к более безопасному вмешательству, чем выскабливание кюреткой. Более эффективным методом воздействия на первичный очаг при эндометрите считают метод аспирационно-промывного дренирования полости матки охлажденным раствором (+4°С) антисептиков и антибиотиков с добавлением глюкокортикоидных гормонов. Хорошие клинические результаты получены при местном использовании диуретических препаратов (мочевина, маннитол).При нагноении швов на промежности или инфицировании послеоперационной раны после кесарева сечения обработку очага производят по принципам гнойной хирургии.В случае неэффективности комплексной терапии в течение 3-4 дней даже на фоне удовлетворительного самочувствия больной, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции, первичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия).Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия. При снижении иммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может оказаться безрезультатным. Поэтому применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма родильниц, -антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интраглобин, пентаглобин, цитотек).Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Поддержание режима гемоделюции способствует нормализации микроциркуляции, реологических и коагулологических характеристик крови. Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиклюкин, полиглюкин), синтетические коллоидные вещества (гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль), солевые растворы.Десенсибилизирующая терапия - супрастин, димедрол, дипразин, тавегил.Профилактика гемокоагуляционных нарушений - реополиглюкин, трентал, гепарин.Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию, переливание функционально полноценного гемоглобина со свежецитратной кровью.Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) - УФ облучение крови, плазмоферез, ультрафильтрация.Симптоматическая терапия - утеротоники, анальгетики, седативные препараты и др.Физические методы лечения в сочетании с комплексной терапией применяют дифференцировано при различных клинических формах. Характер процедуры согласовывают с врачом-физиотерапевтом.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.

58билет

1) АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕВторое отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильногоПравила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

2) ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДАПослеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи.Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

3) Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) —извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха —создание вакуума.В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов, а в последнее время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.В нашей стране имеются вакуум-экстракторы двух типов:1. Вакуум-экстрактор Мальстрёма, состоящий из металлических чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с помощью электронасоса;2. Вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка имеет внутри поролон, вторая — мягкая, гиб‐кая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является универсальной. Вторая чашечка является менее травматичной, но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять «плотный» вариант чашечки.Отрицательное давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400—600 мм рт. ст. создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за дав‐лением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует достаточному разрежению).Более щадящим, менее травматичным является вакуум-экстрактор системы Kiwi.Показания к вакуум-экстракции плода:— слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;— низкое поперечное стояние стреловидного шва;— начавшаяся острая гипоксия плода.Условия для наложения вакуум-экстрактора:— живой плод;— полное раскрытие маточного зева;— отсутствие плодного пузыря;— нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:— мертвый плод;— неполное раскрытие маточного зева;— гидроцефалия, анэнцефалия;— разгибательные предлежания головки плода;— глубоко недоношенный плод;— высокое расположение головки (прижата, находится малым или боль‐шим сегментом во входе в таз);— заболеванаия матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).Подготовка к операции обычная, какдля влагалищных операций. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластичного катетера. Ингаляционное и внутривенное обезболивание противопоказано, так как при экстракции плода роженица должна тужиться. Показана двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов, особенно у первородящих, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.Техника вакуум-экстракции плода. Левой рукой раздвигают малые поло‐вые губы, чашечку боковой поверхностью (плотная) или в сложенном виде (мягкая) правой рукой сначала вводят во влагалище. Затем чашечку размещают на головке, в области ведущей точки (при затылочном предлежании — малого родничка). Включают электронасос или механическим путем создают разрежение (500—550 мм рт. ст.), после чего приступают к тракциям, которые соответствуют потугам. Во время паузы тракции не осуществляются. Направление тракции соответствует форме родового канала. Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то сначала тракции проводят косо кзади, затем вниз (на себя) и после того, как подзатылочная ямка подойдет под лоно, — кпереди. После прорезывания головки отрицательное давление ликвидируется, чашечки снимаются, и головка выводится из половой щели —рождается.Осложнения при вакуум-экстракции плода. Соскальзывание чашечки, осо‐бенно металлической, может приводить к нарушению целостности кожных покровов. Считают возможным накладывать чашечку дважды. Если головка не поддается тракциям, то лучше произвести кесарево сечение. Если головка расположена в узкой части полости малого таза и не продвигается с помощью вакуум-экстрактора, то следует перейти к наложению акушерских щипцов.Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина,

БИЛЕТ 59

1)Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VIмесяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

- прекращение менструации;

- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- изменение величины, формы и консистенции матки;

- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

- Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

- Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

- Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

- опроса;

- ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

- осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

- исследования при помощи зеркал;

- влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу IIмесяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в концеIIIмесяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (aиb-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая -b-специфична для каждого из них.b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z.Swierczynska,E.Samochowiec(ПНР) иL.Wide,C.Gemzell(Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В Iтриместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии вIтриместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.

- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.

- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в Iтриместре беременности. ВоIIиIIIтриместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.

Объективное определение срока беременности в Iтриместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

Срок беременности, недели

Признаки

4

Матка величиной с куриное яйцо

8

Матка величиной с гусиное яйцо

12

Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона

16

Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на 6 см выше лона)

20

Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном, появляются движения плода, выслушивается сердцебиение

24

Дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном

28

Дно матки на 4 см выше пупка, 25-28 см над лоном

32

Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 30-32 см над лоном, окружность живота на уровне пупка 80-85 см, пупок несколько сглажен, прямой размер головки 9-10 см

36

Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, окружность живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер головки 10-12 см

40

Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих – подвижная

Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области.

Измерение длины внутриутробного плода вносит дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение внутриутробного плода затруднительно, и получаемые при этом данные имеют только ориентировочный характер. Измерение производят при помощи тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен до измерения. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую – на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода. В.В. Сутугин установил, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет ровно половину длины внутриутробного плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на два. Из полученного числа вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Определив длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности в месяцах.

Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):

X= ((Lґ 2) - 5) / 5

где X- предполагаемый срок беременности в лунных месяцах;L– длина плода в матке при измерении тазомером; 2–коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе)

Например:

Х = ((22,5 ґ 2) - 5) / 5 = 8

где 8 – количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности.

Для получения длины плода - формула Гаазе:

в первую половину беременности (до 20 недель) - L= Х2,

во вторую половину беременности (после 20 недель) - L= Х ґ 5,

где Х - количество лунных месяцев.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце VIIIмесяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, в концеIXмесяца (35-36 недель) – 11 см.

По формуле И.Ф. Жорданиа:

X=L+C,

где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L– длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно-затылочный размер.

Например: если L=22 см, С=10 см, тоX=32, т.е. срок беременности равен 32 неделям.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности в Iтриместре, удается установить срок беременности с точностью до 1 недели. ВоIIиIIIтриместрах возможность ошибок в определении срока беременности возрастает. Использование метода ультразвукового сканирования (УЗИ) повышает точность определения срока беременности.

2) Научные исследования последних десятилетий выявляют новые свойства грудного молока и грудного вскармливания. Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на физическое, умственное, психоэмоциональное и речевое развитие ребенка, закладывает основы здоровья малыша на многие годы вперед.

Однако в России, как и во многих других странах, отмечаются низкие показатели распространенности грудного вскармливания. По данным официальной статистики Минздрава России за 2003 г., лишь 41,7 % женщин кормят младенцев до 3–6 мес и 33,9 % — до 6–12 мес. Основной причиной прекращения грудного вскармливания является нехватка грудного молока, реже — болезнь ребенка или матери.

В нашей стране уделяется большое внимание вопросам естественного вскармливания детей, разработана и внедряется концепция охраны и поддержки грудного вскармливания на всех этапах оказания медицинской помощи матери и ребенку, широко распространяется Инициатива ВОЗ и ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» . На 1 июня 2004 г. в Российской Федерации уже 165 акушерских стационаров в 35 субъектах федерации были удостоены этого звания.

Расширенный охват медицинских учреждений данной Инициативой, а также разработка механизмов проведения периодической переоценки этих учреждений для обеспечения поддержания стандартов, долгосрочной стабильности и доверия к ней являются одними из важнейших направлений новой глобальной стратегии по питанию детей грудного и раннего возраста.

Центральное место в реализации целей Инициативы занимает подготовка кадров и повышение квалификации специалистов. С помощью разработанных ВОЗ и ЮНИСЕФ программ обучения администрация, медицинский персонал учреждений родовспоможения и детства учатся организовывать мероприятия по поддержке грудного вскармливания в учреждении, ведению и поддержке лактации среди кормящих матерей. Весь персонал родильного стационара, а также медицинские работники, оказывающие последующую помощь матерям после выписки, должны давать согласованные и точные консультации по вопросам грудного вскармливания.

Для того чтобы получить статус «Больницы, доброжелательной к ребенку», каждое учреждение, оказывающее услуги по родовспоможению и уходу за новорожденными, принимает на себя обязательство осуществить «Десять шагов успешного грудного вскармливания», которые изложены в совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб». К ним относятся обязательства по обеспечению условий для раннего прикладывания малыша к груди в родильном зале, для совместного пребывания матери и ребенка с момента появления малыша на свет и продолжения исключительно грудного вскармливания, осуществляющегося по требованию ребенка, в течение всего времени пребывания в стационаре.

Данные научных исследований свидетельствуют о важности внедрения принципов Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в практику родовспомогательных учреждений для обеспечения продолжительного грудного вскармливания и увеличения доли исключительно грудного вскармливания в первые 6 мес жизни ребенка. Исходя из этого, с целью поддержания устойчивого результата в долгосрочном плане, ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали комплекс средств по мониторингу и повторной оценке родовспомогательных учреждений на предмет соответствия международному статусу.

Предпринятая изначально в целях поддержки грудного вскармливания в акушерских стационарах Инициатива распространяется в настоящее время и на другие оказывающие медицинские услуги учреждения, такие, как частные больницы, перинатальные центры, центры здоровья, детские медицинские учреждения и др., которые внедряют принципы успешного грудного вскармливания.

Преимущества грудного вскармливания

Грудное молоко представляет собой самую лучшую и полезную для грудных детей пищу. Оно содержит все необходимые питательные вещества, витамины, микроэлементы и полностью обеспечивает потребности детского организма в пищевых компонентах в первые 6 мес жизни.

К числу важнейших достоинств женского молока относятся: оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ; высокая усвояемость женского молока организмом ребенка; наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов и др.); благоприятное влияние на микрофлору кишечника; стерильность; оптимальная температура и др.

Состав грудного молока не постоянен, он изменяется во время кормлений, в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации. Общий объем выработки материнского молока и потребления его ребенком чрезвычайно изменчив: в среднем потребление молока грудными детьми находится в пределах 680–850 мл в сутки, но иногда эти величины могут колебаться от очень малых количеств до более 1 л в день, что зависит от частоты и эффективности сосания. Потребление грудного молока ребенком в период исключительно грудного вскармливания увеличивается, достигая постоянного уровня 700–800 мл примерно через 1–2 мес, и после этого возрастает лишь незначительно.

Грудное молоко характеризуется сбалансированностью белкового и жирового компонентов. Оно, в отличие от коровьего молока и смесей домашнего приготовления, содержит меньше белка. Белки женского молока богаты незаменимыми аминокислотами и хорошо усваиваются детским организмом.

Только грудное молоко содержит некоторые незаменимые жирные кислоты, такие, как эссенциальные полиненасыщенные, выполняющие пластические функции и необходимые для нормального развития ребенка.

Углеводы в женском молоке представлены до 90% лактозой и являются основным источником быстроутилизируемой энергии. Усвоение лактозы происходит в тонкой кишке. Лактоза способствует всасыванию кальция, железа, цинка, магния и меди. Кроме лактозы в женском молоке содержится галактоза, необходимая для метаболических процессов в нервной клетке.

Чрезвычайно важно то, что женское молоко содержит иммунологические и биологические активные вещества, антитела, которые защищают ребенка от различных микробных и вирусных инфекций и аллергических реакций.

Грудное молоко содержит относительно большое количество витамина А, группы В, а также витамины К, Е, Д и С.

Кроме того, в состав женского молока входит липаза, облегчающая переваривание жиров, и многие другие полезные пищевые компоненты, отсутствующие в коровьем молоке и детских смесях домашнего и промышленного приготовления.

Таким образом, грудное молоко представляет собой поистине незаменимый продукт, предназначенный самой природой для вскармливания детей первого года жизни. Оно имеет значительные преимущества перед искусственными смесями для ребенка, матери, семьи и общества в целом. Несмотря на развитие науки и индустрии детского питания, альтернативы грудному вскармливанию нет. Оно превосходит все заменители, в том числе и детские адаптированные молочные смеси промышленного производства.

Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих гармоничное развитие ребенка: нормальное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка

Грудное вскармливание обеспечивает гармоничное развитие ребенка: улучшаются показатели его физического, психического и умственного развития; снижается риск развития синдрома внезапной смерти.

В первые 3 года жизни (особенно в первый год) ребенок крайне нуждается в прямом контакте с матерью: ласках, прикосновении, поглаживании, укачивании, ношении на руках, речевом и зрительном контакте. Исследования показали, что кормление материнским молоком способствует эмоциональному и психическому здоровью ребенка, улучшает его память и интеллект, снимает стресс.

Кроме того, дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более высокие показатели по части остроты зрения и психомоторного развития, что связано с наличием в молоке ненасыщенных жирных кислот. У них уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.

Получающий грудное молоко ребенок меньше подвержен инфекционным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, респираторным инфекциям, менингитам, отитам и пневмониям, развитию пищевой аллергии.

Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Обменные нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития в будущем ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности гипертонической болезни, сахарного диабета, бронхиальной астмы, онкологических и других заболеваний.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья матери

Раннее начало грудного вскармливания сразу после рождения ребенка способствует более быстрому восстановлению сил матери после родов, ускоряет сокращение матки за счет выделения окситоцина и уменьшает риск развития послеродовых кровотечений.

Исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес является надежным способом защиты от беременности в результате секреции пролактина и его тормозящего действия на овуляцию в послеродовой период.

У кормящих матерей, как правило, быстрее снижается масса тела, возвращаясь к показателям, которые были до беременности. В будущем у них уменьшается риск развития рака молочной железы и яичников. Кроме того, у женщин, кормивших грудью, улучшается минерализация костей и снижается степень выраженности остеопороза в пожилом возрасте.

Грудное вскармливание и связанные с ним забота и уход за младенцем способствуют улучшению психоэмоционального состояния матери, формированию привязанности между матерью и ребенком, установлению гармоничных отношений в семье.

Кроме того, многие исследователи отмечают, что грудное вскармливание способствует установлению прочной духовной связи между матерью и ребенком, остающейся на всю жизнь. В дальнейшем маме, научившейся с первых месяцев хорошо понимать своего малыша, легче не потерять с ним контакт и в периоды возрастных кризисов, и когда ее ребенок станет подростком. Выросший ребенок по-прежнему ощущает, что он любим, и это придает ему уверенности в жизни. А мама, выкормившая одного или нескольких малышей, чувствует себя состоявшейся: чего бы ни достигла она в жизни, самую главную свою задачу она выполнила.

На сегодняшний день мы недостаточно знаем о том, как распространение грудного вскармливания влияет на обстановку в обществе. Но можно предположить, что чем больше вокруг нас будет кормящих и кормивших женщин, а также детей, выросших на материнском молоке, тем человечнее станут отношения между людьми.

Медицинские работники учреждений родовспоможения и детства должны проводить разъяснительную работу среди пациенток, консультировать молодых матерей, напоминать им об основных правилах грудного вскармливания.

Основные правила успешного грудного вскармливания

Необходимо прикладывать ребенка к груди матери в течение первого часа после рождения. Ребенок при этом получает ценное вещество — молозиво.

Следует обеспечить круглосуточное совместное пребывание в одной палате матери и ребенка.

Необходимо осуществлять телесный контакт матери и ребенка «кожа к коже», он важен для установления тесной эмоциональной связи между ними.

Следует следить за тем, чтобы ребенок был правильно приложен к груди.

Грудное вскармливание нужно осуществлять по требованию ребенка, а не по расписанию.

Если потребуется, следует кормить ребенка также и ночью.

Нельзя давать новорожденному и грудному ребенку никакой другой пищи и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, когда для этого имеются медицинские показания.

Не следует давать ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

Необходимо кормить ребенка исключительно грудным молоком до 6-месячного возраста.

С 6-месячного возраста обязательно нужно вводить адекватный прикорм.

Следует продолжать грудное вскармливание ребенка до года и более.

Режим и техника грудного вскармливания

Обучение матери технике и практике грудного вскармливания, основным методам сцеживания молока, уходу за молочными железами должно проводиться на занятиях в «Школе материнства» при женской консультации или детской поликлинике и продолжаться в родильном доме и детской поликлинике.

Если раньше в роддомах учили матерей мыть соски перед кормлением, то сейчас эта процедура считается необязательной, так как частое мытье может повредить кожу сосков и спровоцировать возникновение трещин.

Техника прикладывания ребенка к груди

Сядьте удобно.

Возьмите ребенка на руки, поверните к себе и прижмите к своему телу. Новорожденного ребенка следует придерживать снизу за все тельце, а не только за плечи и головку.

Голова и тельце малыша находятся на одной прямой линии.

Лицо малыша обращено к маме, а носик — напротив соска.

Грудь мама поддерживает снизу указательным пальцем. Большой палец — сверху груди, но не близко от соска.

Помогите малышу — коснитесь соском его губ.

Ждите пока ребенок широко откроет ротик.

Быстро придвиньте малыша к груди, направьте его нижнюю губу чуть ниже соска, а сосок в рот.

Сосок находится глубоко во рту малыша, его кончик — в самой глубине рта ребенка.

Мама должна почувствовать, как губы и десны малыша крепко сжимают ареолу (коричневатый круг возле соска).

Нижняя губка ребенка должна находиться чуть дальше от основания соска, чем верхняя.

Язык ниже ареолы. Он закрывает нижнюю десну и губу.

Ребенок должен захватить не только сосок, но и коричневый кружок, причем больше снизу.

Во время процесса кормления мама ощущает, как молочко выделяется из груди, а малыш сглатывает его. Маме не больно.

Кормление грудью должно доставлять удовольствие обоим — и матери, и ребенку.

В среднем за сутки следует проводить 8–12 кормлений. При правильном кормлении ребенок сосет медленно, ритмично, глубоко, нет втягивания воздуха (со звуком) и раздувания щек.

Большое значение имеет полное сцеживание молока после кормления. Оно стимулирует дальнейшую лактацию и служит профилактикой лактостаза.

Техника ручного сцеживания

Тщательно вымойте руки; удобно сядьте, держа чашку возле груди; положите большой палец на ареолу над соском, а указательный палец — на ареолу под соском, напротив большого; нажимайте большим и указательным пальцами внутрь, в направлении грудной клетки.

Если ручного сцеживания недостаточно, т. е. оно не приводит к полному опорожнению молочной железы и возникает угроза лактостаза и мастита, можно прибегнуть к помощи молокоотсоса (Medela,Chicco). , моделирующего физиологическое сосание. Маме надо обучиться методике его использования. Докармливать ребенка сцеженным молоком следует не через соску, а с помощью ложки, поильника, других доступных сейчас специальных систем, чтобы ребенок не отказался от груди, пососав из бутылочки с соской. Посуда, поильники и другие специальные системы российских и зарубежных производителей в широком ассортименте представлены в аптеках и магазинах, продающих товары для кормящих матерей и детей грудного возраста.

Типичные ошибки при кормлении грудью

Ребенок «жует» (сосет) только сосок, язык малыша работает на кончике соска, губы малыша всасываются внутрь, если ребенок в начале кормления заглотнул немного воздуха, сразу после кормления надо поднять его вертикально, положить его голову на плечо матери и похлопать слегка по спинке — воздух из желудка выйдет, что предупредит срыгивание.

Возможные проблемы при грудном вскармливании

Плоские или втянутые соски. Такие соски встречаются редко и не являются препятствием к грудному вскармливанию. В этом случае можно использовать формирователи сосков (Medela), которые вкладываются в чашечку бюстгальтера. Если после родов ребенок не может взять грудь, молоко необходимо сцеживать и кормить им ребенка из чашечки параллельно с применением формирователей сосков. Через 2–4 нед обычно соски увеличиваются настолько, что прикладывание ребенка к груди становится возможным.

Трещины на сосках. Чтобы избежать их возникновения, следует точно выполнять правила прикладывания ребенка к груди. Главное, чтобы нижняя десна малыша не терлась о сосок (язык ребенка закрывает его нижнюю губу и десну). Когда кормление закончено, надо выдавить несколько капель молока, смазать им сосок и оставить на 15–20 мин: пусть подсохнет на открытом воздухе. Такая процедура очень полезна. Если трещинка все-таки образовалась и болит, мать должна начинать кормить ребенка со здоровой груди. Когда молоко начнет прибывать, следует приложить малыша к другой груди. Если боль сильная, надо прервать кормление на 1–2 дня, но продолжать сцеживать молоко из травмированной груди при помощи молокоотсоса. Кормите ребенка сцеженным молоком из ложечки (чашечки). Обработайте соски пуреланом (100% ланолин). Между кормлениями целесообразно использовать пористые одноразовые и многоразовые вкладыши для бюстгалтера или вентилируемые накладки, которые соберут вытекшее молоко и дадут соску просохнуть. Эта продукция представлена в ассортименте таких фирм, как Medela,NUK, «Наша мама»,Flavaи др.

Если ранка долго не заживает, следует обратиться к врачу.

Нагрубание груди. Нередко, когда молоко прибывает впервые, грудь вследствие обилия молока становится тяжелой, твердой, горячей. Как избежать этого? Выход только один: ребенок должен сосать грудь часто. Нельзя оставлять грудь «без работы». Тогда молока будет вырабатываться столько, сколько нужно малышу.

Если ребенку не под силу отсасывать большое количество молока, излишки после кормления надо сцеживать. Иногда помогают легкий массаж груди и сосков, теплый душ перед началом кормления, холодный компресс на грудь, применение гомеопатических средств (по назначению врача) и др.

Закупорка протока (лактостаз). Ткань молочной железы разделена на 10–20 секций. Из каждого сегмента выходит по протоку. При закупорке протока молоко не вытекает из груди, образуется болезненная припухлость с красноватым цветом кожи. Может повыситься температура.

Этого не следует допускать. При правильном прикладывании ребенка к груди и достаточной длительности кормления (без ограничения) все будет в порядке.

Действия должны быть такими же, как и при нагрубании: более частое прикладывание ребенка к груди, сцеживание, массаж грудной железы.

Мастит. При нарушении техники кормления, появлении лактостаза, трещин сосков, если мать не сцеживает до конца молоко, может развиться мастит. У женщины возникает недомогание, повышается температура тела, прощупывается болезненное уплотнение участка молочной железы, отмечается покраснение кожи над ним. При этом заболевании мать должна продолжать естественное вскармливание ребенка. Необходима помощь врача. Противопоказанием к кормлению грудью является наличие гноя в молоке. В серьезных случаях могут потребоваться лечение антибиотиками и даже хирургическое вмешательство. Необходимо применять клинический молокоотсос, чтобы предупредить застой молока в зоне воспаления, улучшить кровоснабжение и лимфатический дренаж молочной железы. При этом лактация не нарушается, и это позволяет продолжить естественное вскармливание ребенка после исчезновения воспалительных явлений.

Невылеченный мастит может стать причиной абсцесса груди — образуется болезненная горячая флюктуирующая (наполненная жидкостью) припухлость. В этом случае требуется оперативное лечение.

Недостаточное количество молока (гипогалактия). Практически все женщины способны к лактации (выработке молока), истинно патофизиологические причины неспособности к грудному вскармливанию встречаются крайне редко. Если маме кажется, что у нее мало молока, это легко проверить. При недостаточном количестве молока отмечается плохая прибавка в весе (меньше 500 г за месяц). Малыш мочится меньше 6 раз в день (моча концентрированная). Стул у ребенка «сухой», редкий и в малом количестве. Малыш часто плачет после кормления. Сами кормления частые и очень продолжительные.

В ряде случаев гипогалактия носит преходящий характер и длится обычно не более 3–4 дней. Поэтому в это время кормящая мама должна избегать докорма искусственными смесями.

Для стимуляции лактации во время кормления одной грудью, рекомендуется сцеживать (стимулировать) вторую грудь, используя молокоотсос. Когда ребенок закончит сосать с одной стороны, следует поменять ребенка и молокоотсос местами. Если ребенок откажется брать пустую грудь, следует сцедить обе груди молокоотсосом (10–15 мин) и сцеженным молоком докормить ребенка. Кроме того, для стимуляции лактации можно по назначению врача применять гомеопатические препараты, фитотерапию, точечный массаж и др.

Если же малыш хорошо прибавляет в весе и часто мочится, это значит, что молока ему достаточно.

Ребенок отказывается от груди. Такое возможно, если ребенок заболел, в этом случае нужно обязательно вызвать врача. Трудности с кормлением грудью могут возникнуть: при использовании бутылочек, сосок; при неправильном прикладывании ребенка к груди; при нагрубании молочных желез и др. Этого нельзя допускать. Иногда маме кажется, что ребенок отказывается от груди. На самом деле он может реагировать на нервное состояние матери, на резкий запах духов, дезодоранта и т. п. Причину отказа необходимо установить и устранить.

Плач. Если ребенок часто плачет, надо найти причину этого: голодный, мокрый, пучит живот, заболел, холодно, хочет спать, мешает табачный дым и др.

Мама должна научиться «переводить» плач ребенка. Малыша надо взять на руки, покачать, перепеленать, дать грудь. Если это не помогло, сохраняйте спокойствие, снова попытайтесь устранить причины плача. Не получилось? Вызывайте врача.

Заболевание кормящей матери. Даже при инфекционном заболевании мамы надо продолжить грудное вскармливание. В грудном молоке содержатся иммуноглобулины, они-то и защитят ребенка от инфекции. Если мать принимает какие-то лекарства, это не является препятствием для кормления грудью, так как они попадают в молоко в малых количествах. Однако врач обязательно должен знать о том, что пациентка кормит грудью ребенка.

Противопоказания к грудному вскармливанию. Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию мало. Основными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются ее инфицирование некоторыми вирусами, особенно ВИЧ, открытая форма туберкулеза и некоторые лекарственные препараты, которые принимаются женщинами в период грудного вскармливания.

Основные принципы питания и режима дня кормящей матери

Следует увеличить калорийность пищи на 700–1000 ккал в сутки. Общая калорийность рациона должна составлять 3200–3500 ккал.

В рацион необходимо включить: 1 л молока (в любом виде); 150 г мяса или рыбы; 20–30 г сыра, 100–150 г творога, 1 яйцо (потребность в белках на 60–70% должна удовлетворяться за счет белков животного происхождения); 50 г масла (1/5 — за счет растительных масел); 200–300 г фруктов; 500–600 г овощей (из них картофеля не более 1/3); объем жидкости должен составлять около 2 л (избегать газированных напитков).

Рекомендуется включать в меню гречневую и овсяную каши, ягоды, соки, компоты. Матери следует избегать острых приправ и пряностей, лука, чеснока, хрена, других продуктов такого рода, так как они могут придавать молоку неприятный вкус и запах, и есть риск, что ребенок откажется от груди. Во избежание появления аллергических реакций у ребенка, надо ограничить употребление шоколада, яиц, копченостей, некоторых видов фруктов (цитрусовых) и ягод (земляники, клубники и др.), консервированных продуктов.

При кормлении грудью запрещается курение, употребление алкогольных напитков и кофеина. Эти факторы, наряду с усталостью, стрессом, дефицитом сна, могут не только ухудшить вкус грудного молока, но и вызвать у ребенка беспокойство, нарушение сна и диспептические (кишечные) расстройства.

Диета кормящей матери должна быть разнообразной, содержать не только достаточное количество жидкости, но и витаминов, и минеральных веществ. Принимать пищу целесообразно 5–6 раз в день, обычно за 30 мин до кормления ребенка. Это способствует образованию молока.

Кормящей матери необходимы хороший отдых, прогулки на свежем воздухе по 2–3 ч в день. Родные должны позаботиться, чтобы мама спала не менее 8 ч ночью и желательно 1–2 ч днем.

Информацию о пользе грудного вскармливания, его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, сведения о преимуществах свободного вскармливания, условиях становления и сохранения полноценной лактации женщина должна получать при обращении в лечебно-профилактические учреждения родовспоможения и детства, начиная с периода беременности: от врача-акушера и акушерок в женской консультации; врача-акушера и акушерок родильного дома; врача-педиатра и медицинских сестер палат «мать и дитя»; участкового врача-педиатра и участковой медицинской сестры детской поликлиники.

3) Причины разрыва промежности

Промежность в основном состоит из мышц, которые образуют дно малого таза. При рождении ребенка, особенно при головном предлежании, на эти мышцы оказывается сильное давление. От эластичности тканей и мышц промежности зависит насколько хорошо, без разрывов они смогут растянуться во время родов.

Причины потери эластичности тканей

- возраст роженицы (от 35 лет и выше);

- кандидоз (молочница), кольпит (воспаление слизистой влагалища) во время беременности;

- рубцы на промежности после предыдущих родов или др. операций;

- отечность промежности при долгих, тяжелых потугах, при слабости родовой деятельности и т.д.

Также риск разрывов увеличивается:

- если роженица плохо выполняла или не выполняла указания акушера (неправильно и/или не вовремя тужилась и т.д.);

- если крупный плод или большая головка плода;

- при стремительных родах (быстрое рождение головки);

- недостаточно квалифицированная акушерская помощь;

- психологические факторы (нервность, напряженность, страх во время родов).

Степень разрывов промежности

1 степень: разрыв задней спайки и кожи промежности

2 степень: разрыв мышц тазового дна

3 степень: разрыв сфинктера (круговые мышцы) ануса

Осложнения при разрывах промежности:

- опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки;

- недержание газов, кала при 3 степени разрывов;

- нагноение швов.

Лечение разрывов промежности

Современные акушеры ушивают разрывы промежности рассасывающимися синтетическими нитями (викрил рапид, викрил). Они рассасываются от 40 до 96 дней, не оставляют грубых рубцов и не дают осложнений при следующих родах. Швы в роддоме регулярно обрабатывают раствором бриллиантовой зелени (зеленкой) или перманганатом калия (марганцовкой). Это подсушивает швы и помогает им быстрее заживать.

Дома надо продолжать подсушивать рану воздушными ваннами, мазями (солкосерил, бепантен), делать специальные упражнения и т.д. Естественно все эти действия надо выполнять после согласования с врачом. Очень важно соблюдать гигиену (подмывания после каждого туалета, смена прокладок и т.д.)

При первых признаках осложнений (отек, гной, покраснение и т.д.) надо сразу же обратиться к врачу.

Если свежие разрывы были плохо зашиты, то врачи впоследствии могут провести операцию по восстановлению промежности: оперируют старые разрывы разных степеней, восстанавливают целостность тканей и мышц.

Профилактика разрывов промежности

Во время беременности:

- Физические упражнения для подготовки мышц тазового дна (упражнения Кегеля, упражнение в полуприседе и т.д.)

- Доведение техники дыхания во время потуг до автоматизма. С этой целью посещаются специальные курсы для будущих мам и проводятся регулярные тренировки дома.

- Регулярный массаж промежности в IIIтриместре с использованием масел (растительных,PeriOilи т.д.)

- Специальная диета последние недели перед родами (меньше животных белков (они делают ткани менее эластичными), больше растительных масел и т.д.)

- Профилактика кандидоза и кольпита. С 36-й недели беременности надо проверить флору влагалища и при необходимости остановить воспалительный процесс.

Во время родов

Мастерство акушера. Его высокая квалификация, умелые действия во время родов, использование приемов защиты промежности помогут избежать разрывов. Поэтому выбирая врача, который будет сопровождать роды, необходимо навести справки о его команде. Если нужно, отдельно договориться об услугах хорошего акушера.

Четкое выполнение инструкций акушера во время потуг. Чтобы не было разрывов во время рождения головки, акушер контролирует скорость продвижения плода, чтобы промежность растянулась постепенно и не было травм. И роженица должна помочь ему в этом, точно выполняя команды, когда тужиться, как правильно дышать и т.д.

Массаж промежности акушером или партнером.

Применение масел во IIпериоде родов (требует предварительной консультации с врачом).

Проведение эпизиотомии или перинеотомии. Если акушер видит признаки угрожающего разрыва (отек, бледность, блеск и синий оттенок кожи), то он делает рассечение промежности. Разрез с помощью скальпеля позволяет ране зажить быстрее, без осложнений.

Билет 60

1) ВИЧ-инфекция передается от матери к ребенку. Однако это не означает, что ВИЧ- инфицированная мать обязательно передаст вирус ребенку. Вероятность такой передачи 20-40%.

Пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку:

во время беременности (вирус проникает через плаценту).

во время родов (при прохождении ребенка через родовые пути матери).

после родов (во время кормления грудью).

Влияние ВИЧ-инфекции на течение беременности.

У ВИЧ-инфицированных женщин в два раза чаще происходят преждевременные роды, чаще наблюдается преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод.

Замечено, что у ВИЧ-инфицированных матерей чаще рождаются дети с гипотрофией (низким весом).

У ВИЧ-инфицированных женщин чаще возникают инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ-инфекции от матери к ребенку:

Факторов, влияющих на передачу ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, довольно много. Среди них: вирусная нагрузка (количество вируса в крови), вирусный генотип (ВИЧ1 или ВИЧ2), стадия ВИЧ-заболевания у матери, качество питания беременной, способ родоразрешения и так далее.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции возрастает при наличии у матери высокого уровня вируса в крови. То есть риск заражения выше, если беременность протекает в период со 2 по 4 неделю с момента заражения или на поздних стадиях заболевания.

Увеличение риска передачи связывают с несколькими поведенческими факторами. К ним относят курение и злоупотребление наркотиками. Повышение риска передачи от матери к ребенку также связывают с незащищенными половыми контактами во время беременности.

Состояние плаценты: ее целостность, чувствительность ее клеток к вирусу также играют большую роль в передаче инфекции.

Риск инфицирования во многом зависит и от состояния плода (целостности его кожи и слизистых, состояния желудочно-кишечного тракта, зрелости иммунной системы).

В период беременности материнские антитела к ВИЧ-инфекции передаются через плаценту плоду и могут определяться в крови новорожденного в течение 15-18 месяцев, поэтому реакция на наличие антител в крови неинфицированного ребенка тоже бывает положительной в течение этого периода. В связи с этим, сложно установить инфицирован ли новорожденный, и такие дети длительное время должны находиться под наблюдением врача. В возрасте 15 месяцев назначается исследование крови ребенка на наличие антител. При отрицательных результатах он считается здоровым и не нуждается в каком-либо лечении.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. У определенного процента детей, детей ВИЧ-инфицированных до рождения, признаки и симптомы заболевания проявляются в первый год жизни, и лишь немногие из них доживают до 2 лет.

Признаки ВИЧ-инфекции у новорожденных:

Ранние (дыхательная недостаточность, нарушение кровообращения и свертываемости крови, повышение температуры тела).

Поздние (падение веса, жидкий стул, сыпь на коже, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела, присоединение различных инфекций).

Другие дети заболевают в раннем детстве и могут дожить до 4-5 лет. Однако, есть и такие, у которых первые симптомы появляются в школьном возрасте.

У детей с врожденной ВИЧ-инфекцией отмечаются нарушение роста, микроцефалия (уменьшение головы), нарушения функции спинного мозга. Как правило, такие дети страдают хроническим расстройством стула, плохо развиваются из-за различных неврологических нарушений. У них может возникать пневмония, различные инфекции кожи и слизистых. Многие детские инфекции (корь, скарлатина) протекают у них очень тяжело. Продолжительность жизни ВИЧ- инфицированных детей коротка.

Возможности предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

Схема предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку была разработана в 1994 году в США. При полном применение этой схемы риск инфицирования ребенка снижается до 8% и не отмечается возникновения пороков развития и уродств плода.

Согласно схеме беременным с ВИЧ-инфекцией назначают препарат зидовудин (азидотимидин), начиная с 14 недели на протяжении всей беременности и во время родов. Новорожденному препарат назначается в виде сиропа через 8-12 часов после рождения. Профилактическое лечение ребенку проводится в течение первых 6 недель жизни.

Ведение родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных.

Частичным решением проблемы передачи вируса иммунодефицита во время родов является родоразрешение путем операции кесарева сечения (по данным некоторых исследований, риск передачи вируса снижается в 2 раза). Однако, при этом следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированных женщин резко увеличен процент послеоперационных осложнений.

При родах через естественные родовые пути избегают амниотомии (вскрытия плодного пузыря), эпизиотомии (разреза промежности). Половые пути роженицы на протяжение всего родового акта обрабатываются дезинфицирующими растворами.

Новорожденного после рождения моют в мыльной воде и бережно, исключая повреждения кожи, высушивают.

Искусственное вскармливание. Передачу вируса в послеродовом периоде можно легко предупредить, исключив вскармливание ребенка грудным молоком (вирус иммунодефицита в большом количестве находится в молоке инфицированной матери).

Важно соблюдение мер личной гигиены матерью при контакте с ребенком для предотвращения заражения новорожденного материнской кровью и секретами.

Планирование семьи у ВИЧ- инфицированных.

С целью профилактики возникновения врожденной ВИЧ-инфекции следует рекомендовать женщинам и их партнерам на этапе планирования беременности добровольно пройти процедуру тестирования на наличие антител к ВИЧ. Если хотя бы у одного из партнеров выявлены признаки инфекции, им предстоит решить вопрос, стоит ли вообще иметь ребенка, заранее зная о вероятности его заражения во время беременности и родов.

Для предохранения от беременности ВИЧ- инфицированным женщинам рекомендуется использование гормональных контрацептивов, барьерных методов. Внутриматочные спирали не рекомендуются из-за высокого риска развития инфекционных осложнений.

2) Причины тазовых предлежаний плода:

Повышенная подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности

Препятствия к установлению головки во входе в малый таз; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия.

Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные ).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Смешанное.

Диагностика тазовых предлежаний

Приемы Леопольда. Пользуясь первым приемом определяем в дне матки плотное округлое образование, баллотирующее при отталкивании.

Сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

Высота стояния дна матки будет больше, чем при данном сроке беременности.

Особенности ведения в женской консультации.

В срок беременности с 34 до 36 недели, когда количество вод уменьшается подвижность плода беременной предлагают проводить гимнастику по Дикану: ложится на плоский диван и начинать лежать на том боку куда смещена головка. Головка обычно смещена в правое или левое подреберье. Лежать на одном боку надо от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещена головка. Противопоказания для проведения гимнастики: рубцы на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздние токсикозы беременности, экстрагенитальная патология.Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

Возможно и проведение операции кесарева сечения для получения более жизнеспособного плода у женщин с экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

Осложнения при ведении родов в тазовом предлежании.

В первом периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

Во втором периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида.

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.

Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечным размером (linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.

Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к .лобку, задняя - к крестцу.

Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameter biacromialis равный 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.

Рождение плода до пупка.

Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.

Рождение ручек.

Рождение головки

Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление ее ведет к гипоксии плода, и ее продолжение более 5-10 минут приводит к гибели.

Следует обратить особое внимание на тазовые предлежания плода так, очень часто беременность с таким предлежанием может быть разрешена только при помощи кесарева сечения.

3) Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед

извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин

«кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов:

secare — резать и caceelere — рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и

матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде

чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVI века была

опубликована монография Fransois Rousset, в которой впервые подробно

описывалась техника и показания к абдоминальному родоразрешению. До конца

XIX столетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти

всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано

с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и

Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело

к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение

результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного

маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушивания

разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева

сечения в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности

привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к

абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно

перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX

столетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных

препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения

операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто произво­димая

родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10% от

общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева

сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На

частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность

родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстра-генитальной

патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и

др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с

расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что

имеет значение для снижения перина-

„ тальной заболеваемости и смертности.

Показания к кесареву сечению.

Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Первыми в

истории развития абдоминального родоразрешения возникли абсолютные показания,

которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через

естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после

плодораз-рушающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся

также показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные

родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева

сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким

образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают

влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение является

методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного выполнения

кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации,

которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если

родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

/. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата равна

7,5—8,0 см или меньше;

2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вслед­ствие

переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные,

спондилолистетические факторы и др.);

3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря,

блокирующие родовые пути;

6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

7) полное предлежание плаценты.

II Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора:

1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии

условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

3) поперечное и устойчивое косое положение плода;

4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпораль-ного

кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или

очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);

8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых

органов;

9) угрожающий разрыв матки;

10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки,

мочевого пузыря;

11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими

неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, непра­вильные

вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в

анамнезе и др.);

2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид

лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным

заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоорди-нированная

родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся

с другими относительными показаниями;

7) тазовые предлежания плода;

8) нетяжелые случаи неполного предлежания плаценты при наличии других

отягощающих моментов;

9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий

родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные

родовые пути;

10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной

к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими небла­гоприятными

для естественного родоразрешения факторами;

13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертво-рождения,

невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

14) крупный плод;

15) выпадение пуповины;

16) пороки развития матки;

17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при

отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пуги.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены заботой о

сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанными. В

некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и

интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и

нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые

экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах

матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая

или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые

предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беременность. В

современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву

сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных

детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения в интересах

недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевременных родаах,

двойня с массой менее 2500 г и наличием тазовых предлежании одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся пока­зания к

кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин

производства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза

встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не

представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выполнении

кесарева сечения при III и IV степенях сужения таза обычно решается заранее, и

операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее

решить вопрос о способе родоразрешения при I и II степенях сужения. В случаях

сочетания с другими неблагоприятными факторами (крупный плод, тазовое

предлежание плода, переношенная беременность, первородящая старшего возраста и

т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко

необходимость

окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов,

когда выявляется клиническое несоответствие размеров головки плода и таза

матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями:

разрывом матки, гибелью плода, угрозой образования мочеполовых свищей. Таким

образом, в ведении родов у роженицы с узким тазом определяющее значение имеет

выявление функционального, клинически узкого таза, а при его наличии —

немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны,

возникновение в родах клинически узкого таза требует выяснения причины, что в

ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного

кесарева сечения, применив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время по частоте среди показаний к

кесареву сечению занимает I—2-е место. Абсолютным показанием явля­ется полное

предлежание плаценты, при котором другие способы родораз-решения невозможны.

Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях

возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе

метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и

интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кровопотеря более

250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение становится операцией

выбора. Такие применявшиеся ранее операции при неполном предлежании плаценты,

как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брек-стону

Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полностью утратили свое значение в

современном акушерстве. Преимуществами кесарева сечения перед влагалищными

способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:

1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода

родов;

2) кесарево сечение является более асептичным методом родоразре­шения;

3) большая возможность спасения не только доношенных, но и недо­ношенных, но

жизнеспособных детей;

4) предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее прираще­нием, что

требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует

немедленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через

естественные родовые пути показана операция кесарева сечения, не­зависимо от

состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное

вмешательство ведут к грозным для жизни матери осложнениям:

маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому

кровотечению, которые являются основными причинами материнской ле­тальности.

Наличие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или

перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является

показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке

принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные

родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: 1)

сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения;

2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года

(неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4

лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживления

рубца на матке.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно

неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исс­ледования), а

также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких

случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано

плановое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В

современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как

правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в

плановом порядке, однако, такие операции являются редким исключением, так как

ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение явля­ется

операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои.

Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не

требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном

родоразрешении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в

процессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых и поперечных положениях плода

в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обуслов­ливает

применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоминальное

родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности.

Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением

используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает

необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если

производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможностью разрыва

матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений,

задний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями

для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других

вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сечении решается

положительно при сочетании с другими осложнениями беременности и родов

(крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой

деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через

естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением

признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери.

Диспропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при

неправильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти

вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление

признаков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального

родоразрешения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при

отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания

плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за (давления пуповины

и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов

можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта

(средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевременное излитие

околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового

предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение таза. 1—11 степени,

старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная беременность,

преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и

выпадение

пуповины, наличие позднего гестоза, неполного предлежания плаценты и др.),

когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение

живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших

компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди

показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может яв­ляться основным,

единственным показанием к абдоминальному родоразре-шению или быть одним из

сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает

влияние на состояние плода, при появлении первых признаков гипоксии плода и

отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути

необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к

кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях:

при небольших сужениях таза, позднем гестозе, тазовых предлежаниях плода и т.

д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при

слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих

старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода

родоразрешения должен склоняться в пользу кесерева сечения. Решение вопроса

об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не

должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является

своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц

группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода

с помощью кардиотокографии, амни-оскопии, определения характера родовой

деятельности (наружная или внуг-ренняя гистерография), определения КОС плода

и роженицы, исследования рН околоплодных вод.

Сочетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случаев,

но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается примерно в

60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может

потребоваться абдоминальное родоразрешение:

поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой

деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-переше-ечное)

расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскры­тия шейки и

продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в

связи с осложнениями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при

других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом,

тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от

величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой —

от особенностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового

акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому

решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэф­фективности

консервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не

должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увеличивает

частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родрстимулирующей терапии

роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы

в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение

плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и

существенным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при

относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста,

при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде

затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с

неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения

периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в

паренхиматозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с

поздним гестозом, при неэффективности его лечения, остается веду­щим

компонентом мероприятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии.

Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда

показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании

симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности

терапии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время

следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом

родоразрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом

сечении 800—1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них

дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркуляторной гипоксией

и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию

послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного

родоразрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом при­меняется

как метод досрочного родоразрешения или как компонент реани­мационных

мероприятий при тяжелых формах заболевания, причем в обоих случаях в силу

безвыходности ситуации.

Заболевания внутренних органов, хирургическая патология, нервно-психические

заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболе­вания

резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево

сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным родоразрешением,

так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо

от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает

влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях

часто выполняется малое кесарево сечение — абдоминальное родоразрешение в

сроки беременности до 28 нед, когда плод является нежизнеспособным. Заключение

о времени и способе прерывания беременности или об окончании родов

абдоминальным путем вырабатывается акушером совместно с врачом той

специальности, к которой относится данное заболевание.

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кеса­рева сечения

относятся: изолированная или преобладающая митральная или аортальная

недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и

работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повторными

приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными средствами

отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревматизма и

бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению

являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией III степени,

кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трехстворчатого клапана, при

наличии которых исход кесарева сечения неблагоприятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родоразрешение

путем кесарева сечения применяется только при появлении церебральных симптомов

(нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии условий для

немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием легочного

сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема

циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет

притока крови из матки, что может привести к острой правожелу-дочковой

недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при

родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением большого

количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у

женщин, перенесших лобэктомию и пнев-монэктомию, протекают благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится досрочно в

сроки беременности 35—37 нед, когда плод достаточно жизнеспособен и еще в

незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При

наличии диабетической ретинопатии, позднем токсикозе, крупном плоде,

гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения

сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение

проводится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть извлечен

живым в течение ближайших 10—20 мин после смерти матери. Операция проводится

только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное

кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

Противопоказания к кесареву с е ч е н и ю. В настоящее время большинство

кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний,

среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни

ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву

сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная

гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или

длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или

постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным

показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию

инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный

период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и

более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры,

гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови,

свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически

выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности

кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план

выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных

мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним

относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная

техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным

наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во

время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены

внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например,

клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических

осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного

периода:

своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений,

кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, им-

мунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в

виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится

по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если

родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При

витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие

противопоказаний теряет свое значение.

Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева

сечения проводится подробное обследование, включающее исследование

биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-

фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени

чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими

специалистами, в день и накануне операции необходим осмотр анестезиологом.

Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно

проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование,

амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется

проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо

подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный,

провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить

состояние плода.

Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по

относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения

является живой и достаточно доношенный плод. Другим условием является

определение оптимального времени операции, когда хирургическое

родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот,

запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить

согласие матери на операцию.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбри­ваются волосы

на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется

кишечник и мочевой пузырь.

Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следую­щих целях: 1)

достижение психического покоя и устранение страха (барби-тураты, седуксен,

реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих

средств, устранение нежелательных нейровеге-тативных реакций (атропин,

метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов

(поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4)

профилактика и лечение гипоксии плода.

В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента),

операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анесте-зистка,

акушерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была

уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь

постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади

обрабатывается спиртом, затем двукратно 5% раствором йода. Хорошие результаты

дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5%

раствором роккала или дегмицида, иодопирона и др.

Техника операции кесарева сечения. В настоящее время методикой выбора является

интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем

сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую

травматизацию миометрия и хорошую перитони-

зацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования

полноценного рубца.

Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при

котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве

применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии

миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при

интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает

значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует

формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики

кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис.

126).

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеаль-ного

кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний

сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения

противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении

вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения

стерилизации. Основным показанием для его выполнения являются инфицированные

роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений

благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как

значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный

пути.

Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения технически

сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузыр-ной

клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях

сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми

перечисленными особенностями экстраперитонеального кесарева сечения, эта

методика имеет ограниченное применение.

Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необходимо

остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце

беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную

полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка

представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая

круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро

матки — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной

ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от

петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке.

Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным

слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей

клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет

брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. Задняя

стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой

клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент

матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к

нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь,

как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь

поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или,

что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную

стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового

сочленения, поднимаясь иногда на 5—6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матка меняется в зависимости от периода родов. В

конце беременности и вначале I периода родов нижний сегмент находится в малом

тазу. В конце I периода и начале II периода родов нижний сегмент матки

целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориен­тиры тела

матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-

маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента

матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным

разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве.

В течении операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие

нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки

матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Рассмотрим подробнее технику операции (рис. 127).

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами:

срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по

Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ:

при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеопе­рационном

периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен,

редко бывает причиной послеоперационных грыж.

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка

разрезаются по линии естественной надлобковой складки на до­статочном

протяжении (до 16—18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а

затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в

виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и

апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых

костей и вверх — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз

отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза

накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток,

которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в

некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при

котором рассекаются апо-невротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2—3

см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пу­почного

кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками

пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей

подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую

сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь

тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После

этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от

местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки

скальпелем выполняется наибольший разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия

плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие

в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что

они достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы

ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука повора­чивает

головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание,

благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое

предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При

поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода,

производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом

головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему

Морисо—Левре при влагалищном родораз-решении. Пуповина пересекается между

зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл

метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и

выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой.

После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что

обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение

матки.

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышеч-но-мышечных

швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральное угла разреза на

нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При

наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова — Стрелкова,

при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая

оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны

слизистой оболочки; в результате чего узлы после завязывания оказываются

расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов

сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы

накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего

ряда.

Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, кото­рую

подшивают кетгутовым швом на 1,5—2 см выше разреза. При этом линия вскрытия

нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией

перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка

зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерывный кетгутовый

шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым швом сближаются

прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые

кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается шелком, лавсаном

или капроном узловыми швами.

В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполня­ется

надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Показаниями к гистерэктомии,

производимой вслед за операцией кесарева сечения, являются следующие:

1) миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного раз­мерами,

топографией узлов, наличием осложнений;

2) разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

4) истинное приращение плаценты;

5) атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к

сокращению матки и остановке кровотечения;

6) в редких случаях массивная инфекция матки.

Ведение послеоперационного п е р и о д а. Сразу после операции на низ живота

кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6—10 ч

больная должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии

противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфицированных

случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений

антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически

выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сразу после

операции.

Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800—1000 мл,

поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии,

направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоЗа, нарушений центральной и

периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемодез, полидез,

реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты). При

недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в некоторых

случаях — лаваж матки, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тща­тельное

наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность

развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевременным

опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима

катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначается

подкожное введение 0,5—1% раствора прозе-рина, к концу 2-х суток — клизма с

гипертоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2—3-й

день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода

родильница выписывается на 11—13-й день после операции. Если у больной

имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то

после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих

осложнений и их последствий.

Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. При разрезе брюшной стенки

затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным

процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших кесарево сечение в анамнезе, может

располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в

топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение мочевого пузыря

является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии

брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут

вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником.

Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными водами.

Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацен­тарную площадку,

пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония

матки. Терапия этого осложнения во многих случаях бывает неэффективна, в

результате наступает смерть.

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления

гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кесарева

сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты. При гипотонии матки проводят следующие

консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное

капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект. При

атоническом кровотечении терапия не помогает и промедление с применением

хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных

сосудов, гистер-эктомия) может привести к смертельному исходу от острой

кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесарева сечения

иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном

наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвотных масс с

развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для матери и плода.

Благодаря широкому внедрению в акушерскую практику достижений медицины

(гемотрансфузиология, антибио-тикотерапия, новые методы анестезии, лечение

тромбоэмболии, улучшение

техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось

снижение материнской летальности. В последние годы материнская летальность

после кесарева сечения не превышает 0,18—0,36%. Значительно из­менилась

структура материнской летальности. Раньше самой частой причиной были

септические осложнения, в последнее время ими стали экстраге-нитальные

заболевания и акушерская патология (тяжелые формы позднего гестоза,

кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие производства кесарева

сечения.

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% ро­дильниц.

Основную группу послеоперационных осложнений составляют вос­палительные

процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся

инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное

расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие

факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток,

кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов

инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного

периода. Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является

хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей,

характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для

кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться

гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются

перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых

могут стать причиной летального исхода.

В послеоперационном периоде нередким осложнением является тром­боэмболия,

которая может возникнуть после технически безупречно проведенной операции и

гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является

выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к

этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и

лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных

исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение

фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтование ног перед операцией

при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее

вставание после операции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются

постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее

восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого ослож­нения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родиль­ниц,

родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим воз­никла новая

акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на

матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки.

Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является

несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов

определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного

рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к

рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот,

длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения,

прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промеуток между

беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его

демускуляризации, обусловливая все большую его

неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева

сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при

последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева

сечения резко возрастает.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько

самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той

патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального

родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания

серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при

операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом

пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций

наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных

мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими

заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться

причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение

ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких

аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а

также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматиче­ские

повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погреш­ностями операции

кесарева сечения.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорож­денных,

извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет

непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной

является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в

снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение,

расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед

операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества, с точки зрения

исхода для плода, перед такими способами родоразрешения, как вакуум-

экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.