A_D_Ado_-_Patologicheskaya_fiziologia_2000_g

Процесс может быть острым и хроническим; захватывать всю систему лимфатических сосудов или протекать регионарно.

Исходя из закономерностей поддержания транспорта лимфы, можно выделить основные звенья патогенеза его недостаточности:

•нарушение поступления жидкости из интерстиция в лимфатические капилляры и посткапилляры;

•уменьшение моторной активности лимфатического русла;

•ограничение пропускной способности лимфатического русла;

•увеличение вязкости и нарушение реологии лимфы;

•ослабление или исчезновение действия стимулирующих транспорт лимфы внешних факторов.

Клиническая классификация в большой мере базируется на указанных патогенетических компонентах заболевания: различают резорбционную, механическую и динамическую недостаточностьтранспорта лимфы.

Резорбционная недостаточность обусловлена недостаточностью

лимфообразования, описанной в предыдущем разделе.

Механическая недостаточность обуславливается препятствиями току лимфы и часто возникает независимо от динамической и резорбционной, которые почти всегда связаны друг с другом. Механическая недостаточность может быть функциональной (спазм сосудов, клапанная недостаточность, снижение пульсаторной активности лимфангионов) или органической (обструкция, облитерация сосудов и узлов, их сдавление или удаление).

Динамическая (относительная) недостаточность развивается в

том случае, когда объем поступившей в сосуды жидкости превышает пропускную возможность лимфатического русла.

По отношению к лимфатическому сосуду различают три механизма

нарушений транспорта лимфы: внесосудистый, сосудистый и внутрисо-

судистый. К первому относится нарушение вышеуказанных внешних факторов лимфотока, а также сдавление сосудов (отек, рубец, опухоль и др.); ко второму — нарушение структуры и функции сосудистой стенки (гипоплазия сосудов и узлов, их отсутствие, нарушение эндотелия); к третье- му—увеличение вязкости лимфы, облитерация, закупорка просвета (тромб, эмбол, клеткиюпухоли и др.). Поражение может локализоваться в любом отделе — в капилляре, посткапилляре, лимфангионе, мелких и крупных стволах, в лимфатическом узле, грудном протоке.

Нарушение	транспорта	лимфы	на	микроциркуляторном	уровне
обычно возникают	раньше, чем	нарушениетранспорта крови. Это			объяс-

няется дренажной функцией лимфатической системы, благодаря чему факторы, инициирующие сосудистые сдвиги, поступают из тканей в лимфу раньше, чем в кровь. При их действии вначале включаются компен- саторно-приспособительные механизмы: усиление пропульсивной деятельности лимфангионов, включение резервных путей, раскрытие коллатералей, увеличение емкости лимфатического русла. Возможен ретроградный ток лимфы.

508

Истощение компенсаторных возможностей связано с недостаточностью нейрогуморальной регуляции, морфологическим изменением в стенке сосудов, накоплением токсичных метаболитов в лимфе. Застойная лимфа свертывается, что усугубляет транспортные нарушения. Недостаточность транспорта лимфы переходит в лимфостаз. Его хронические формы приводят к соединительнотканному перерождению лимфатических сосудов.

21.3. Нарушение свертывания лимфы

Лимфостаз — свертывание лимфы — реализуется при участии тех же факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза, что и кровь. Однако своеобразие состава лимфы, ее реологии и количественного соотношения факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза обуславливают определенные отличия:

•количество факторов свертывания в лимфе уменьшено. По сравнению с кровью концентрация фибриногена в лимфе снижена в 2 раза, фибриназы — в 3 раза, антиплазмина — в 5 раз. В лимфе мало ак- целерин-глобулина, проконвертина, снижена суммарная активность калликреина и его предшественника прекалликреина. Невелика тромбокиназная активность лимфоцитов;

•в лимфе мало тромбоцитов — от 50 до 350 г/л, и она не содержит эритроцитов. Поддержание текучести лимфы, ее свертывание и тромбообразование протекают без участия этих клеток;

•лимфа свертывается значительно медленнее, чем кровь: в норме

время ее свертывания составляет 20—40 мин. Удлинен период активации тромбопластина и образования тромбина. Резко замедлена скорость перехода фибриногена в фибрин;

•количество факторов свертывания лимфы зависит от региональной специфики и физиологической активности дренируемой ткани. Оно различно в до- и послеузловой лимфе. В последней снижается количество фибриногена, противосвертывающихфакторов, протромбинового комплекса; увеличивается число продуктов деградации фибрина;

•фибринолитическая активность лимфы вследствие дефицита ингибиторов фибринолиза значительно выше фибринолитической активности крови;

•ретракция сгустка лимфы из-за малого содержания фибриногена выражена слабо и может затягиваться на сутки и более.

Причиной свертывания лимфы могут быть травма, шок, воспаление,

гипоксия, аллергия, дискинезия, эндо- и экзотоксикоз, некроз тканей, атеросклероз и другие заболевания. Пусковыми механизмами являются нарушение соотношения факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза; замедление или прекращение лимфообразования и транспорта лимфы; повреждение стенок лимфатических сосудов и внесосудистых тканей. Важную роль играет проникновение в лимфу тромбоцитов, эритроцитов, продуктов некробиоза, бактериальныхтоксинов, тканевого тром-

509

бопластина, гистамина и других факторов, усиливающих процесс свертывания лимфы.

При недостаточном поступлении антикоагулянтов или снижении фибринолитической активности лимфы начинается процесс тромбоза. Образовавшиеся мономеры, а затем и полимеры фибрина формируют конгломераты с белками, белково-липидными комплексами и лимфоцитами. Создается рыхлая, желеподобная, постепенноуплотняющаяся масса, блокирующая транспорт лимфы. Тромбоз лимфатического сосуда приводит к нарушению лимфооттока из соответствующего региона со всеми связанными с этим последствиями вплоть до скрытного или явного отека и нарушений метаболизма на клеточном или органном уровнях.

Понимание описанных закономерностей важно для раскрытия механизмов нарушения адекватности лимфооттока. Например, при воспалении образование сгустков в лимфатических сосудах вокруг патологического очага имеет защитное значение (наряду с развитием отека, венозной гиперемией и т.д.). При этом снижается возможность попадания токсинов и ксенобиотиков в общий кровоток. Но с другой стороны, такая защитная реакция может иметь отрицательное значение. Например, уменьшение лимфооттока при инфаркте миокарда может привести к значительному накоплению в интерстиции продуктов некробиоза. Вследствие этого возможна гибель еще жизнеспособных клеток и увеличение массы некробиоза.

При некоторых патологических процессах, например, при абсцессе или злокачественном новообразовании, противолимфосвертывающая терапия и стимуляция лимфатического дренажа противопоказаны. Наоборот, необходимы противоположные меры, направленные на предотвращение лимфогенного распространения патогенных факторов.

Помимо местного процесса, лимфокоагуляция может быть диссеминированной. По аналогии с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) ее обозначают как синдром внутрисосудистого свертывания лимфы — ДВСЛ. Он осложняет течение тяжелых циркуляторных расстройств и выраженной интоксикации. ДВСК иДВСЛ, как правило, развиваются параллельно и это необходимоучитывать при их кооррекции.

Свертывание лимфы может осложнять операцию лимфо-венозного шунтирования и является постоянным осложнением лечебного дренирования грудного протока, что требует контроля и использования антилимфокоагуляционных средств.

21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека

Какова бы ни была этиология отека, в его основе лежит механизм, по которому Пт > Пл. В организме существуют мощные приспособления, носящие название «механизма защиты от отека». Например, массивные внутривенные инфузии приводят к разбавлению жидкости на 1,5 %, а лимфы — почти на 40 %. Основными действующими противоотечными силами считаются компенсаторное увеличение Пл и Дт, уменьшение От. Для

510

анализа их суммарной значимости используется понятие «порог защиты от отека» — М 3.

Мз может быть рассчитан для любой ткани как максимум суммы сил давления, противодействующего поступлению воды в ткани. Отек возни-

кает, когда П«* + ДтI + О > МО. Так, например, в подкожной клетчатке, П JI=

'

= 7 мм рт.ст., Д. = 7 мм рт.ст., От = 3 мм рт.ст. Их сумма 17 мм рт.ст. и есть величина, противодействующая отеку. В других тканях эта величина иная.

Лимфатический отек (лимфедема) может быть первичным и вторичным, острым и хроническим. Причиной первичной лимфедемы является врожденная дисплазия лимфатических сосудов. Вторичный лимфатический отек связан с обструкцией лимфатических путей, возникающей в результате разнообразных причин. Ими могут оказаться сдавление лимфатических сосудов рубцами, опухолью. Блокада лимфатических сосудов может произойти в результате травмы, кровоизлияния, воспаления, операции. Лимфедема может возникнуть после хирургического удаления лимфатических сосудов и узлов; вследствие их эмболии опухолевыми клетками, конгломератами лимфоцитов, сгустками свернувшейся лимфы, паразитами (филяриями); в результате функциональной недостаточности сосудов после радиоактивнго облучения.

Лимфедема нижних конечностей нередко осложняется трофическими нарушениями и рожистым воспалением. Более редким, но весьма серьезным осложнением является вторичная слоновость.

В динамике развития слоновости обнаруживаются ткани с разной степенью отека и морфофункционального повреждения. Наряду с облитерированными лимфатическими сосудами некоторые содержат полностью или частично коагулированную лимфу. Застой проявляется в виде переполнения сосудов лимфой и их паралитического расширения. Стенки, как правило, гипертрофированы за счет мышечного слоя. Наблюдается венозный стаз. В наиболее поврежденных зонах видны разросшаяся, богатая коллагеном, соединительная ткань, жировые образования, инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток. Лимфатические сосуды полностью замещены соединительной тканью.

21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления

В патогенезе воспаления нарушения структуры и функции лимфатической системы играют важную, нередко решающую, роль.

Влияние альтерации. Дистрофические процессы охватывают все морфологические элементы очага воспаления: клетки, межклеточное вещество, нервные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды. Коренным образом меняются не только условия интерстициального гуморального транспорта, образования первичной лимфы и ее эвакуации, но и сам морфологический субстрат, в котором происходят эти процессы.

На первом этапе воспалёния основной патологический вклад в транспорт воды вносят усиливающиеся окислительные процессы и накопление кислых продуктов нарушенного белкового, жирового и углевод-

511

ного обмена. Происходят деполимеризация белково-гликозаминоглика- новых комплексов, разрушение коллагеновых волокон, фибриноидное набухание, накопление рибонуклеиновой кислоты, мукоидоз. Важную разрушительную роль играют лизосомальные ферменты. Источником их высвобождения оказываются не только распавшиеся клетки охваченного воспалением органа, но и наводняющие воспаленную ткань нейтрофильные гранулоциты и макрофаги.

В реакции лимфатических сосудов важную роль играют клеточные и плазменные низко- и высокомолекулярные медиаторы воспаления: медиаторы тучных клеток и гранулоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов; системы простагландинов, комплемента, АПУД-системы. Имеют значение продукты нуклеинового обмена, такие, как аденозинтрифосфорная и адениловая кислоты. Существенная роль отводится действию гистамина на проницаемость кровеносных и лимфатических капилляров.

Распавшиеся клетки и ткани, лежащие на поверхности выводных протоков и вблизи от них (протоки желез, бронхи, трахея, желудок, кишечник, мочевыводящие пути), могут отторгаться в их просвет и в лимфатические пути. Очищение очага воспаления, локализованного вдали от выводных протоков происходит только через лимфатическое русло. Оттекающая от воспалительного очага лимфа отличается от нормальной. В ней увеличивается концентрация белка, липидов, липопротеидов, энзимов, лимфоцитов, тромбоцитов, появляются эритроциты. Поступившие продукты тканевого распада, перекисного окисления, медиаторов воспаления, делают ее весьма токсичной.

За короткое время лимфатические пути оказываются частично разрушенными в связи с явлениями альтерации, частично парализованными вследствие интоксикации, частично блокированными из-за тромбозов. Окружающие очаг воспаления лимфатические капилляры и сосуды заполнены желеподобной массой свернувшейся лимфы, конгломератами эритроцитов и лейкоцитов, крупными каплями слившихся хиломикронов, продуктами распада.

Влияние экссудации. Экссудация — это проявление нарушений тканевого гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей. Инициированные альтерацией, они в дальнейшем сами становятся факторами инициации патогенных сдвигов. Активация гликолиза, аэробного окисления, распад клеток и белков приводят к повышению содержания притягивающих и удерживающих воду мелких молекул. Возрастает концентрация натрия, кальция, калия. Повышение онкотического и осмотического давления ведет к набуханию и отеку. Особое место в развитии тканевого отека занимает муколитический энзим гиалуронидаза. При воспалении ее количество в тканях резко возрастает. Она осуществляет гидролиз гиалуроновой кислоты — одного из полисахаридов основного вещества межуточной ткани, что является существенной причиной его гидратации. Воспалительный отек может сохраняться достаточно долго, чему способствует разрушение лимфатических капилляров и сосудов в очаге воспаления и их блокада в окружающих тканях. При хроническом

512

воспалении в стазированных лимфатических сосудах происходит соединительнотканное перерождение.

Существенным элементом экссудации является лейкодиапедез. Клетки белой крови обладают полным "набором" протеолитических, липолитических и амилолитических ферментов. Эти клетки, накопившиеся в огромном количестве в очаге воспаления, часто распадаются там, усугубляя местную интоксикацию. Задерживаясь в лимфатических сосудах, принимающих лимфу от очага воспаления, распадающиеся лейкоциты расплавляют их стенки, провоцируя диссеминированный мелкоочаговый лимфотромбоз.

Считается, что оттекающая от органа или ткани лимфа проходит хотя бы через один лимфатический узел, но чаще — через два и более. В них она подвергается так называемой «биологической очистке». Освободившись от токсичных метаболитов, состарившихся лимфоцитов, поврежденных белков и других ставших непригодными элементов, очищенная лимфа поступает в грудной проток и в кровь. При воспалении защитные функции лимфатических узлов приобретают особое значение. Расширяются синусы, увеличивается содержание макрофагов с высокой фагоцитарной активностью, усиливается миграция лимфоцитов. Эти сдвиги направлены на ограничение распространения инфекции и токсинов. По мере развития альтерации и увеличения токселимфии (термин, аналогичный термину «токсемия») функция лимфатического узла может нарушиться. В особо тяжелых случаях лимфатический узел превращается в патологический очаг, поскольку в нем могут накопиться и начать размножаться патогенные микроорганизмы. Такие изменения лимфатического узла наблюдаются при туберкулезе легких, бруцеллезе.

Влияние пролиферации. Размножение элементов ткани является столь же обязательным условием воспаления, как альтерация и экссудация. Репаративная фаза воспаления характеризуется интенсивным синтезом в клетках РНК и ДНК, клеточных ферментов, образованием основного вещества. Определенное место в пролиферативном процессе

занимает новообразование лимфатических капилляров и более крупных

сосудов. Начинается пролиферация в соединительнотканных структурах с выхода из кровеносных капилляров молекул фибриногена и образования фибрина. Затем следуют стадии размножения клеток, их миграции и группировки вокруг очага воспаления и внутри него, образование клеточных скоплений, продуцирование ими межклеточного вещества. Накапливаются гистиоциты, фибробласты, ретикулярные клетки. Кровеносные и лимфатические капилляры формируются позже. Еще позже начинают пролиферировать специализированные клетки органа.

Тенденция к созданию новых лимфатических капилляров и сосудов взамен разрушенных выявляется на ранних стадиях воспаления, однако неясно, может ли их построение дойти до завершения. Пролиферация соединительнотканных элементов требует менее благоприятных условий метаболизма и опережает пролиферацию сосудов и специализированных клеток органа.

513

Глава 22. Патологическая физиология пищеварения

Основная роль системы органов пищеварения заключается в переваривании поступающих в желудочно-кишечный тракт компонентов пищи (белков, жиров, углеводов), всасывании образующихся питательных веществ (нутриентов) и выведении из организма некоторых конечных продуктов метаболизма. Многочисленные функции пищеварительной системы (секреторная, моторная, слизеобразующая и др.) регулируются центральной и вегетативной нервной системой, гуморальными и эндокринными влияниями. Расстройства регуляции тех или иных функций влекут за собой нарушение нормального течения процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте, и способствуют развитию ряда заболеваний. Так, возникающая вследствие различных механизмов (например, гипергастринемия, повышение выработки гистамина и т.д.) гиперсекреция соляной кислоты служит важным фактором патогенеза язвенной болезни. Нарушение регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера является пусковым фактором в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В свою очередь нарушение основных функций пищеварительной системы нередко может привести к вторичным изменениям других органов. Например, задержка выделения желчи в кишечник (холестаз) вызывает нарушение переваривания жиров, последующее снижение всасывания жирорастворимых витаминов и развитие осложнений, связанных с их дефицитом (в частности, патологические переломы тел позвонков при недостатке витамина D). Снижение обезвреживающей функции печени способствует накоплению в организме конечных продуктов азотистого обмена с последующим возникновением серьезных неврологических расстройств (печеночная энцефалопатия, печеночная кома).

Ниже будут рассмотрены механизмы нарушения основных функций пищеварительной системы, а также последствия возникающих при этом расстройств.

22.1. Нарушение функций пищевода

Процесс прохождения пищи по пищеводу достаточно сложен и включает в себя, с одной стороны, непосредственно акт глотания, который обеспечивается мышцами глотки, а с другой — последующий трансэзофагеальный пассаж пищевого комка с синхронным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера и раскрытием кардии. Субъективное ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу называютдисфагией (отгреч. dys — нарушение функции, phagein — есть) и оно является веду-

514

щим симптомом при различных заболеваниях. Дисфагия может возникать при расстройствах пассажа пищи на уровне глотки (орофарингеальная дисфагия), дисфункции тела пищевода и нарушении нормальных механизмов раскрытия кардии.

Поскольку нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глотания, находятся в стволе головного мозга, наиболее тяжелые расстройства глотания развиваются при поражении этой зоны (например, в результате инсульта). Глотание может также нарушаться при полиомиелите, при котором из-за вирусного поражения клеток ствола мозга появляется слабость мышц глотки, миастении (за счет поражения ацетилхолиновых рецепторов на уровне нервно-мышечного синапса), поражении мышечных волокон глотки при дерматомиозите, спазме глоточной мускулатуры (при столбняке, истерии). Появлению орофарингеальной дисфагии способствуют выраженная сухость во рту (ксеростомия), наблюдающаяся при снижении слюноотделения (гипосаливация) в результате органического поражения слюнных желез или действии некоторых лекарственных препаратов (антихолинергические средства), а также сильные боли при глотании при заболеваниях полости рта, глотки и гортани (острый стоматит, глоссит, тонзиллит, ларингит).

При орофарингеальной дисфагии, обусловленной парезом или дискоординацией мышц, участвующих в акте глотания, пища (особенно жидкая) может попадать в носоглотку и дыхательные пути, вызывая появление кашля, чиханья, поперхивания и способствуя аспирации содержимого в бронхи с развитием аспирационной пневмонии и абсцесса легких, а иногда — и развитию асфиксии (например, при бешенстве).

Расстройства нормальной перистальтики тела пищевода могут возникать при нарушении центральной нервной регуляции двигательной функции пищевода (например, сильные эмоциональные потрясения), дегенеративно-дистрофических изменениях нейронов в интрамуральных ганглиях, замещении мышечных волокон стенки пищевода соединительной тканью (при системной склеродермии). К наиболее частым проявлениям нарушений двигательной функции тела пищевода относится эзо- фагоспазм (сегментарный или диффузный), отмечающийся нередко при неврозах и характеризующийся периодически возникающей дисфагией. Эпизодически эзофагоспазм может наблюдаться даже у здоровых людей при поспешном приеме пищи (например, сухого творога или сваренного вкрутую яичного желтка). Органические поражения тела пищевода, сопровождающиеся сужением его просвета (ожоговые или пептические рубцовые стриктуры, злокачественные опухоли), обусловливают появление постоянной, как правило, неуклонно прогрессирующей дисфагии.

Рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при глотании способствует поступлению пищевого комка в желудок. Последующее восстановление и сохранение нормального тонуса НПС (в пределах 15—35 мм рт.ст.) предотвращает обратный заброс (рефлюкс) кислого желудочного содержимого в пищевод и поддерживает обычный уровень внутрипищеводного рН (>4). Нормальная функция НПС обеспе-

515

чивается холинергической иннервацией. Кроме того, определенные биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, соматостатин, серотонин, допамин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р) тонус НПС.

Нарушение нормального расслабления НПС во время глотания ведет к развитию характерного заболевания, также протекающего с картиной дисфагии, именуемого ахалазией кардии (греч. а — отсутствие, chalasis — расслабление). Считают, что в основе нарушения регуляции функции НПС при ахалазии кардии лежит дефицит специфического нейротрансмиттера — оксида азота (N0), образующегося из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы и вызывающего расслабление гладкомышечных клеток. Определенную роль в возникновении ахалазии кардии играет, возможно, и недостаток выработки вазоактивного интестинального пептида (ВИП), способствующего освобождению N0 из нейронов пищевода.

В свою очередь снижение тонуса НПС, приводящее к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод, служит основным механизмом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являющейся сейчас одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Как показали результаты исследований, и у здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20—30 раз) самопроизвольно расслабляется НПС. Это кратковременное (обычно не более 20 с) снижение тонуса НПС вызывает так называемый физиологический желудочнопищеводный рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. О патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе говорят в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток становится более 50 или же суммарная продолжительность времени снижения внутрипищеводного рН <4 превышает 1 ч.

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс обусловливает появление часто встречающихся клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, к которым относятся изжога, отрыжка, срыгивание.

Изжога (лат. pyrosis) представляет собой неприятное ощущение жжения в области мечевидного отростка, возникающее при раздражении слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Реже она вызывается щелочным рефлюксом; в таких случаях это связано с действием на слизистую оболочку пищевода желчных кислот, попадающих в желудок (а затем и в* пищевод) в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи.

Отрыжкой (лат. eructatio) называют непроизвольное выделение в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества пищи, которое происходит при сокращении мускулатуры желудка на фоне синхронного расслабления НПС. Срыгивание (регургитация), представляя собой заброс содержимого желудка обратно в полость рта, встречается

516

часто у детей первых месяцев жизни при их перекармливании. Иногда оно свидетельствует о наличии препятствия для прохождения пищи по пищеводу. Отмечающееся в ночное время срыгивание в таких случаях обусловливает появление у пациентов так называемого симптома мокрой подушки.

Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь может быть причиной отраженных болей в левой половине грудной клетки, обусловленных нарушением моторики пищевода й получившие в медицинской литературе название «боли в грудной клетке некардиального происхождения» (англ. — non-cardiac chest pain), симулирующие стенокардию. Кроме того, попадание желудочного содержимого в бронхи способно рефлекторно вызвать развитие бронхоспазма. Длительное (в течение многих лет) раздражение слизистой оболочки терминального отдела пищевода может привести к перестройке (метаплазии) эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода по кишечному типу (так называемый синдром Баррета) с последующим высоким риском развития рака пищевода.

22.2. Нарушение функций желудка

Желудок выполняет в организме человека многообразные функции. В нем происходят физическая и химическая обработка пищи, ее депонирование и эвакуация, выработка гастромукопротеида (внутреннего фактора Касла), необходимого для всасывания в кишечнике витамина В12. К наиболее важным функциям желудка относятся образование в нем соляной кислоты и пепсина, выработка слизи, а также синтез простагландинов и некоторых гастроинтестинальных пептидов.

22.2.1. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина

Соляная кислота выделяется париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка, число которых у здорового человека составляет 1 миллиард (109). Регуляция ее секреции — достаточно сложный механизм, включающий в себя 3 фазы секреции: психическую, цефалическую и периферическую (пищеварительную). Психическая фаза возникает при соответствующих мысЬях о предполагаемом приеме пищи; цефалическая фаза «запускается» в ответ на вид, запах и вкус пищи. Периферическая, или пищеварительная, фаза включается при действии таких факторов, как растяжение желудка, наличие в составе пищи стимуляторов секреции (например, некоторых аминокислот); местное освобождение гастроинтестинальных гормонов (в первую очередь, гастрина).

В регуляции функциональной активности париетальной клетки принимают участие нервная система (медиатором здесь служит ацетилхолин), а также различные гормоны, выделяющиеся в кровь (секретин, инсулин) или межклеточную жидкость (например, соматостатин).

Основные механизмы регуляции функции париетальной (обкладочной) клетки слизистой оболочки желудка представлены на схеме 22.1.

517