03_Обследование_урологического_больного

или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях, тогда как пациент остается неподвижным. В результате такого перемещения резким получается изображение только тех структур, которые находятся на уровне центра вращения системы излучатель-пленка, изображения остальных деталей на рентгенограмме оказываются нечеткими. Для изменения уровня выделяемого слоя необходимо поменять на томографе уровень центра вращения системы излучатель-пленка.

Уровень среза при томографии почек проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Дополнительные срезы проводят через 0,5-1 см от основного.

Специальной подготовки пациента к томографии не требуется. Выполняют обзорную томографию, сочетая ее с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией; пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

На основании данных обзорной томографии оценивают размеры, форму и расположение почек, наличие дополнительных теней (рис. 3.21). При анализе томограмм необходимо учитывать, что почки расположены под углом к фронтальной плоскости тела и находятся на разных уровнях. Левая почка ближе к задней стенке туловища, поэтому, несмотря на то, что она больше, чем правая, тень левой почки на томограмме может быть меньше или равной тени правой почки.

Рис. 3.21. Томограмма почек

Если на томограмме, снятой в положении на спине, нет четкого изображения, то исследование проводят в положении пациента на животе или на боку. Такое исследование называется полипозиционным; по двум и более проекциям можно представить объемное изображение органа.

Обзорная томография позволяет отличить тени камней мочевой системы от теней, напоминающих конкремент, опухоль почки - от опухоли забрюшинного пространства. Введение в кровоток перед томографией рентгеноконтрастного вещества (нефротомография) приводит к более четкому контрастированию почечной паренхимы. Это позволяет улучшить дифференциальную диагностику опухоли почки и солитарной кисты или поликистоза, новообразования почки и забрюшинного пространства, а также помогает выявить аномалии почки, опухоли или гиперплазию надпочечника.

Сочетание томографии с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией дает возможность установить локализацию конкрементов, отличить дивертикул чашки от туберкулезной каверны. Для выявления контуров мочевого пузыря и визуализации

опухоли предстательной железы и мочевого пузыря, уточнения расположения опухоли, ее протяженности и степени инвазии томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

Необходимо отметить, что толщина выделяемого слоя при томографии зависит от амплитуды движения системы излучатель-пациент-пленка: чем она больше, тем тоньше томографический слой. Обычная величина этого угла от 20° до 50°. Если выбирать очень малый угол перемещения, около 3-5°, то можно получить изображение толстого слоя, по существу целой зоны. Этот вариант томографии получил название зонографии. Большая толщина выделяемого слоя позволяет получить изображение органов или элементов скелета на зонограммах целостным и четким, а мешающие тени становятся «размытыми». Метод используется при исследовании почек и верхних мочевых путей, желчевыводящей системы и некоторых отделов скелета.

При зонографии почек у пациентов с нормальной массой тела уровень среза составляет 7 см от плоскости стола, у худощавых - 6 см, у тучных - 8-9 см. В урологической практике показаниями к зонографии являются трудности интерпретации урограмм из-за мешающих теней, а также необходимость комплексной оценки размеров, формы и контуров почки для определения локализации патологического процесса.

В настоящее время томография выполняется достаточно редко вследствие широкого использования более информативного метода - компьютерной томографии (КТ).

3.10.7. Компьютерная томография

Компьютерная томография - рентгенологическое исследование, в основе которого лежит компьютерная реконструкция изображения, получаемого при круговом сканировании (от англ. scan - бегло просматривать) объекта узким пучком рентгеновского излучения. Проходя через ткани, излучение ослабляется в соответствии с их плотностью и атомным составом. По другую сторону от пациента установлена круговая система датчиков рентгеновского излучения, преобразующих сигнал в цифровой код, поступающий в память компьютера.

При использовании стандартных программ компьютер реконструирует внутреннюю структуру объекта. В результате получается изображение тонкого слоя (обычно около нескольких миллиметров) изучаемого органа, выводимое на дисплей. Одновременно определяют плотность ткани на отдельных участках, которую измеряют в условных единицах Хаунсфилда (ед. Н). КТ выявляет самые незначительные перепады плотности, около 0,4-0,5 %, тогда как обычная рентгенография может отобразить перепад только в 15-20 %. При КТ не ограничиваются получением одного слоя, а выполняют несколько срезов с интервалами 5-10 мм.

Мочеполовую систему у людей любого возраста исследуют без специальной подготовки. КТ значительно расширила рамки неинвазивного анатомического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями. В переднемедиальном отделе этого овала на уровне LI-LII вырисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные артерии и вены (рис. 3.22).

Компьютерная томография - наиболее информативный метод выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке (минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см, а кистозных образований - до 0,5 см), в мочевом пузыре (минимальные размеры 0,8x0,6x0,5 см), предстательной железе, семенных пузырьках. Этот метод используют для оценки распространенности бластоматоз-ного процесса, степени инвазии опухоли в соседние органы и вовлечения регионарных лимфатических узлов.

КТ применяют для диагностики аномалий почек при их травматическом повреждении, нефролитиазе, гидронефротической трансформации почек. Большое значение

компьютерная томография имеет при выявлении опухолей надпочечника, дифференциальной диагностике уратного нефролитиаза и рака почечной лоханки или мочеточника.

Рис. 3.22. Компьютерная томограмма почек

КТ органов малого таза позволяет диагностировать заболевания предстательной железы (доброкачественную гиперплазию, хронический простатит, абсцесс и др.), семенных пузырьков, мочевого пузыря.

При спиральной компьютерной томографии сканирующая система движется непрерывно и гораздо быстрее, чем при обычной КТ. Одновременно движется и стол, на котором находится пациент. В результате пучок рентгеновского излучения проходит по спиральной траектории, что позволяет за короткое время получить объемное изображение сканируемого слоя. В последующем он может быть представлен отдельными дискретными слоями. Спиральная КТ позволяет получить изображение на фоне максимальной концентрации рентгеноконтрастного препарата в исследуемом органе и выполнять компьютерную ангиографию, в том числе и почечных сосудов.

В настоящее время при исследовании мочеполовой системы применяется и

мультиспиральная компьютерная томография. При этом виде исследования используется несколько излучателей, движущихся по спирали, а полное круговое сканирование осуществляется в несколько раз быстрее, чем при обычной спиральной КТ. Это значительно сокращает время исследования, дает возможность проводить исследование большой протяженности (более 1 м) и позволяет получать качественное объемное изображение органов с высоким разрешением (толщиной 1 мм и менее). Данные преимущества мультиспирального сканирования используют для проведения компьютерной ангиографии и диагностики урологических заболеваний (стриктур и клапанов лоханочно-мочеточникового сегмента, опухолей мочеточника, стриктур и опухолей уретры и т. д.).

Введение контрастного вещества при КТ способствует улучшению дифференциальной диагностики кист, опухолей и абсцессов почек, выявления метастазов, проведения компьютерной ангиографии. Следует отметить, что изображение контрастированных участков может наложиться на изображение патологических очагов. В связи с этим сначала всегда выполняется КТ без введения препарата, а затем, при наличии показаний, вводится контрастное вещество.

Значение КТ не ограничивается использованием в диагностике урологических заболеваний. Под ее контролем можно проводить пункцию и прицельную биопсию патологических очагов в почке, предстательной железе. КТ играет важную роль в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения урологических больных.

3.10.8. Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография

Эти рентгенологические методы позволяют с помощью дополнительного контрастирования газообразными веществами визуализировать наружные контуры почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.

Пневморен - рентгенография почек после введения от 150 (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого газа в околопочечное пространство путем поясничной пункции околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю длинной мышцы спины, под нижним краем XII ребра. Рентгенографию выполняют спустя 15 мин после окончания введения. Для повышения диагностической ценности пневморен сочетают с другими рентгенологическими исследованиями (экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелографией). Риск возникновения тяжелых осложнений (газовой эмболии, коллапса, эмфиземы средостения и др.) после пневморена у детей выше из-за слабости развития околопочечной клетчатки и большей относительной величины почек, особенно у детей раннего возраста, поэтому в детской урологии отдают предпочтение пресакральному пневморетроперитонеуму.

Метод пресакрального пневморетроперитонеума основан на введении газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана со всеми слоями ретроперитонеального пространства. Для этого длинной иглой под местной анестезией пунктируют промежность в точке, расположенной на середине линии между анусом и вершиной копчика. Затем под контролем пальца, введенного в прямую кишку, иглу проводят в пресакральную клетчатку на глубину 10-15 см, непрерывно инъецируя раствор новокаина во время продвижения иглы. От 1200 до 1800 мл кислорода медленно под небольшим давлением вводят по игле, после чего пациента осторожно укладывают на живот. Спустя 40-60 мин после инсуффляции кислорода выполняют рентгенографию.

Пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум используют для диагностики опухолей надпочечников и при дифференциальной диагностике опухоли почки и забрюшинного пространства.

Пневмоперицистография - рентгенография мочевого пузыря после введения 500-600 мл кислорода в околопузырную клетчатку путем надлобковой или промежностной пункции - применяется для определения поражения паравезикальной клетчатки при раке мочевого пузыря. Для улучшения визуализации стенок мочевого пузыря пневмоперицистографию сочетают с цистографией.

Противопоказания к описанным выше исследованиям: общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелый атеросклероз и артериальная гипертензия, острые воспалительные процессы в анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке, варикозное расширение вен прямой кишки.

В связи с инвазивностью этих исследований и внедрением в широкую клиническую практику УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) пневморен, пресакральный

пневморетроперитонеум и пневмоперицистографию в настоящее время выполняют крайне редко.

3.10.9. Ангиография почек

Ангиография почек - рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов почек, имеет большое значение в диагностике и выборе тактики лечения ряда урологических заболеваний.

Для выполнения рентгеноконтрастного исследования сосудов требуется специальная рентгеновская установка с устройством для получения нескольких моментальных снимков. Для дозированного и быстрого введения рентгеноконтрастного препарата в сосуд необходим автоматизированный инъектор, работающий по заданной программе.

При исследовании артериального русла почки применяют общую аортографию (рис. 3.23) и селективную ангиографию почек. Для контрастирования сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства доступ осуществляется через бедренные сосуды по методике Сельдингера. Суть методики заключается в пункции сосуда иглой на 1,5-2 см ниже паховой (пупартовой) связки (бедренной артерии - при артериографии, бедренной вены - при венографии).

После удаления мандрена через пункционную иглу в аорту вводят эластичную струнупроводник до уровня отхождения от аорты почечных артерий (LI). Затем пункционную иглу удаляют и по проводнику вводят ангиографический катетер, через который с помощью инъектора в просвет аорты под давлением вводят 40-60 мл йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и делают серию рентгенограмм.

Рис. 3.23. Аортограмма почек

Рентгеноконтрастное вещество, введенное в аорту или селективно в почечную артерию, позволяет выявить при почечной ангиографии состояние артериального русла (артериальная фаза), паренхимы почек (нефрографическая фаза), почечных вен (венозная фаза) и полостной системы (экскреторная или выделительная фаза). Полученные на рентгеновской пленке артерио-, нефро-, вено- и урограммы позволяют диагностировать как морфологические, так и функциональные нарушения почек и верхних мочевых путей.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне LI. Диаметр стволовой части почечной артерии составляет 1/3поперечника аорты на этом уровне, длина правой почечной артерии - 5-7 см, левой - 3-6 см. Контуры артерий ровные, тень их однородная и интенсивная. Примерно у25 % людей сосудистая ножка ветвистая, причем число артерий, кровоснабжающих почку, может быть разным (две, три и более). При удвоении почек и других аномалиях строения и положения (подково-, L-, S-образная почка; тазовая, подвздошная дистопия) множественный тип строения сосудистой ножки встречается чаще.

Кровоснабжение почки, в основном, сегментарное, к каждому сегменту ведет одна артериальная ветвь, отходящая от почечной артерии в области ворот почки. Реже встречается магистральный тип кровоснабжения, при котором основной ствол почечной артерии проходит через паренхиму к нижнему полюсу почки, постепенно истончаясь. От него на периферию веером отходят мелкие артерии, питающие паренхиму органа.

Почечная артериография позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, выявить дополнительный сосуд, определить сохранность почечной паренхимы. Поэтому почечная ангиография показана при нефрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноза, аневризмы, атеросклеротических изменений почечной артерии).

В настоящее время селективную артериографию проводят, как правило, перед эмболизацией почечной артерии, при обследовании перед взятием почки для трансплантации, реже - для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки, для уточнения причин гематурии (артериовенозные шунты). Для рака почки характерны аномальный ход сосудов и обильная васкуляризация. Следует отметить, что в большинстве случаев для дифференциальной диагностики опухоли, кисты и абсцесса почки вполне достаточно проведения УЗИ и КТ. Особое значение приобретает артериография почек, когда необходимо уточнить состояние и архитектонику сосудистого русла при предполагаемой резекции почки (при туберкулезе и раке почки, коралловидном нефролитиазе или множественных конкрементах чашки).

Почечную артериографию необходимо начинать с обзорной аортографии, потому что аортография отражает как патологический процесс в пораженном органе, так и состояние контралатеральной почки. Селективная почечная артериография значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря равномерному распределению рентгеноконтрастного вещества во всех ее ветвях и усилению контрастирования паренхимы.

Интерпретация артериограмм упрощается из-за отсутствия наслоения тени сосудов соседних органов. Однако изображение, получаемое при селективной почечной артериографии, существенно меняется из-за возможного незаполнения одной из сегментарных артерий, что может послужить причиной диагностической ошибки. При селективном введении рентгеноконтрастного вещества могут быть пропущены и патологические процессы в контралатеральной почке. Это важно в тех случаях, когда характер заболевания требует выполнения резекции почки.

Венокавография и почечная венография - контрастирование нижней полой вены и почечных сосудов. Техника проведения сосудистого катетера в бедренную вену аналогична таковой при аорто- и артериографии. При этом следует помнить, что бедренная вена проходит медиальнее и глубже бедренной артерии. Для контрастирования почечной вены достаточно 10-12 мл рентгеноконтрастного вещества.

Рентгенологические исследования нижней полой вены и почечных вен проводят при опухолях почки для определения степени инвазии опухоли в просвет почечной вены и далее в нижнюю полую вену. Это исследование особенно важно перед операцией для уточнения объема вмешательства. Венокавография и почечная венография являются дифференциально-диагностическим тестом при артериальной гипертензии любой этиологии, но особенно при венозной почечной гипертензии. Почечную венографию

сочетают с венотонометрией. В норме давление в нижней полой вене составляет 40-100, в почечных венах - 90-140 мм вод. ст.

В настоящее время вместо кавографии и селективной почечной флебографии все чаше проводят КТ и МРТ. Чувствительность ангиографии и МРТ при опухолевых тромбах одинакова, поэтому для определения стадии рака почки предпочитают магнитнорезонансную томографию как наименее инвазивное исследование.

3.10.10. Тазовые артериография и венография. Лимфаденоангиография

Тазовая артериография - контрастное исследование сосудов малого таза (рис. 3.24). Это исследование применяется, прежде всего, для диагностики новообразований малого таза (определения локализации опухоли, степени инвазии стенки мочевого пузыря и других органов малого таза). Техника проведения исследования подобна таковой при аорто- и артериографии.

Рис. 3.24. Тазовая артериограмма

Рентгенологическое исследование вен малого таза - тазовую венографию - выполняют с введением контрастного вещества в бедренные, поверхностные, тыльные вены или в вены полового члена либо внутрикостно (в костный мозг горизонтальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра). Это позволяет выявить тромб и определить его протяженность в крупных тазовых венах; установить степень инвазии околопузырной клетчатки и органов малого таза при раке мочевого пузыря и предстательной железы, что необходимо для оценки стадии и выбора тактики лечения.

В настоящее время вместо тазовой артерио- и венографии все чаще используют КТ и МРТ.

При злокачественных новообразованиях мочеполовых органов большое значение имеет лимфаденография таза и забрюшинного пространства, позволяющая выявить

метастазы в лимфатических узлах, что особенно актуально при опухолях яичка и в тех случаях, когда результаты КТ (МРТ) сомнительны.

Для контрастирования лимфатических узлов вводят маслянистые рентгеноконтрастные препараты (йодолипол, йодатол, йодипин и др.) в лимфатические узлы тыла стопы. Чтобы предупредить осложнения (жировую эмболию легких, лимфангиты и лимфадениты), необходимо вводить препарат медленно, избегая ошибочной пункции венозного сосуда; проводить рентгенографию легких после исследования и профилактически назначать антибиотики.

При интерпретации лимфаденограмм необходимо обращать внимание на размеры, форму и гомогенность тени лимфатического узла. В норме лимфатический узел может иметь разные величину и форму, а тень его гомогенна. Необходимо учитывать, что при острых и хронических процессах в лимфатических узлах достаточно сложно дифференцировать их воспалительные и метастатические изменения.

3.10.11. Цистография

Существуют два основных вида цистографии - нисходящая (выделительная) и восходящая (ретроградная). Нисходящую цистограмму получают при проведении внутривенной урографии после выделения рентгеноконтрастного вещества почками и последующем заполнении мочевого пузыря.

В случае сохранной функции почек мочевой пузырь хорошо контрастируется, особенно при выполнении отсроченных снимков (через 4560 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества).

Для более детального изучения состояния мочевого пузыря, при противопоказаниях к внутривенному введению рентгеноконтрастного вещества, при почечной недостаточности прибегают к ретроградному (через мочеиспускательный канал) введению: проводят катетеризацию и заполняют мочевой пузырь 200-300 мл разведенного рентгеноконтрастного вещества (рис. 3.25).

Рентгенологические снимки делают в двух (а иногда и более) проекциях - прямой и полубоковой. Этот вид цистографии очень важен в диагностике травм и пороков развития мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря, опухоли его стенки, сгустки крови и инородные тела характеризуются появлением на цистограмме дефекта наполнения.

Рис. 3.25. Ретроградная цистограмма

Не всегда с помощью цистографии с жидким рентгеноконтрастным веществом можно выявить опухоль мочевого пузыря. Для уточнения диагноза в таких случаях проводят осадочную цистографию (рис. 3.26).

Рис. 3.26. Осадочная цистограмма. Рак мочевого пузыря

На рис. 3.27 представлена пневмоцистограмма.

Рис. 3.27. Пневмоцистограмма

Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время мочеиспускания называют микционной цистографией. Она позволяет получить информацию о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря и установить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При острых воспалительных заболеваниях и обострениях хронических заболеваний мочеполовых органов ретроградная цистография противопоказана.

3.10.12. Уретрография

Уретрография - рентгенологическое исследование просвета мочеиспускательного канала (рис. 3.28). Уретрограмма может быть получена при поступлении рентгеноконтрастного вещества из мочевого пузыря в момент мочеиспускания после выполнения цистографии (нисходящая, микционная уретрография) и при ретроградном его введении через наружное отверстие уретры (восходящая, ретроградная уретрография). Желательно использовать для проведения этих исследований электроннооптический преобразователь.

Микционную цистографию выполняют при подозрении на нарушение функции сфинктерного механизма нижних мочевых путей, клапаны уретры.

Показания к проведению ретроградной уретрографии: травмы, стриктуры и аномалии уретры.

Исследование требует специального положения пациента на рентгенологическом столе для лучшей визуализации уретры. Уретрографию выполняют в положении пациента на спине, его левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отодвинута кзади и кнаружи.

Рис. 3.28. Восходящая уретроцистограмма

При проведении ретроградной уретрографии врач вытягивает половой член пациента параллельно левому согнутому бедру и шприцем Жане вводит в мочеиспускательный канал рентгеноконтрастное вещество.

Чаще всего ретроградную уретрографию выполняют при стриктурах уретры. Это исследование позволяет определить локализацию, протяженность и степень выраженности сужений мочеиспускательного канала.

При травмах уретры по результатам ретроградной уретрографии диагностируют степень повреждения: в месте ее полного разрыва рентгеноконтрастное вещество проникает за пределы мочеиспускательного канала, затекая в окружающие ткани.