Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание
.pdfАтлас редких болезней
А |
Б |
В |
А–В. Пациентка Т., 5 месяцев. Высыпания на кистях, стопах, в складках, на коже щек с четкими границами ярко-розовой окраски; зуд отсутствует
связывающего фактора (ЦСФ) — низкомолекулярного белка, который выделяется поджелудочной железой. ЦСФ имеется в материнском молоке и отсутствует в коровьем. Поэтому возникновение или прогрессирующее течение болезни происходит обычно при переводе ребенка с естественного вскармливания на искусственное. Вследствие возникающей из-за недостаточности ЦСФ гипоцинкемии нарушается обмен триптофана, снижается синтез ряда аминокислот, происходит перенасыщение клеток жирными кислотами, триглицеридами. Дефицит цинка приводит к снижению функции Т клеток и нарушению клеточного иммунитета. Развивается цитолиз Т клеток, активируются натуральные киллеры, снижается напряженность клеточного и гуморального иммунитета. Изменяется соотношение линолевой и олеиновой кислот, нарушающее функциональную активность эпидермиса. Обнаруживаемые на коже, слизистых оболочках и в кишечнике кокки, грибы рода Candida, простейшие появляются вторично или в результате развивающегося иммунодефицита. Олигоспермия и гипогонадизм, а также фотофобия прогрессируют в результате снижения уровня цинка и нарушения обменных процессов. Около 20% больных — дети, родившиеся от кровнородственных браков.
Клинические проявления
Основные клинические проявления возникают у детей в грудном возрасте, часто после перевода их на искусственное или смешанное вскармливание.
Кожные покровы. Сыпь симметричная, располагается в крупных складках, вокруг рта, глаз, а также в аногенитальной области, области ягодиц, разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов.
Сыпь полиморфная, вначале эритематозная, везикуло-пустулезная или буллезная; постепенно сливается в крупные мокнущие эрозированные очаги, покрывающиеся корками серозного или серозно-гнойного характера. Очаги иногда напоминают импетиго, псориаз (при слабо выраженной экссудации). В крупных складках очаги могут иметь причудливую конфигурацию с четкими границами, насыщенной красной окраской, мацерацией. В области крупных суставов иногда отмечаются слегка шелушащиеся лихеноидные элементы красноватого оттенка. Почти у всех больных в зонах поражения — признаки вторичной гнойной инфекции. Около 97% больных имеют паронихии, дистрофии ногтей, нередко
20
Акродерматит энтеропатический
отторжение ногтевых пластинок. Почти постоянным признаком является алопеция разной степени выраженности, нередко тотальная.
У девочек бывают явления вульвита, у мальчиков — баланопостита; другой патологии со стороны мочевыводящей системы не наблюдается. Почти у 70% больных в соскобах с очагов, расположенных на коже и слизистых оболочках, обнаруживаются грибы рода Candida.
Органы дыхания, костно-мышечная, центральная нервная и сердечнососудистая системы не поражаются.
Орган зрения: у многих больных развиваются блефарит и/или конъюнктивит, сопровождающиеся фотофобией. При этом в резко выраженных случаях характерно своеобразное положение головы (наклонена к туловищу), выражение лица хмурое, злобное (взгляд исподлобья) из-за выраженного блефароспазма.
Желудочно-кишечная система: на слизистой оболочке рта часто наблюдаются явления стоматита, лейкокератоза, встречаются также глоссит, заеды. Одновременно с кожными проявлениями (иногда раньше) у 91% больных появляется диарея разной степени выраженности. Стул обильный, пенистый, желто-серого цвета (стеаторея). У некоторых детей из-за появления спастических болей в животе наблюдается характерная поза: ребенок лежит с приведенными к животу коленями и локтями, страдальческим выражением лица. Поносы, не поддающиеся обычной терапии, приводят к истощению, задержке роста. Дети становятся плаксивыми, апатичными, отличаются негативизмом в поведении, отстают в умственном развитии. В результате вторичного иммунодефицита часты различные инфекции.
Диагностика
Внешний вид больного, а также сочетание изменений на коже с симптоматикой дисфункции желудочно-кишечного тракта.
Лабораторная диагностика: снижение содержания цинка в волосах, уровень цинка в крови ниже 13 ммоль/л, в моче — ниже 500 мг/дл.
Морфологическая диагностика: гистология: в эпидермисе отмечаются явления акантолиза, межклеточный отек с образованием супрабазальных пузырей, в дерме — картина неспецифического дерматита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг сосудов. При изучении биоптата слизистой оболочки тонкой кишки — низкая активность сукцинатдегидрогеназы и лейцинаминопептидазы.
Дифференциальный диагноз:
•распространенный кандидоз;
•псориаз;
•буллезный эпидермолиз.
Лечение. Постоянное применение препаратов цинка предотвращает развитие симптомов энтеропатического акродерматита. Прекращение приема препаратов цинка способствует обострению и прогрессированию болезни.
Прогноз. Течение длительное, с периодами обострения. В период полового созревания возможно некоторое смягчение симптоматики. Без лечения больные
21
Атлас редких болезней
погибают от интеркуррентных заболеваний. Прогноз зависит от своевременной диагностики, адекватности и систематичности лечения.
Список рекомендованной литературы
1.Kumar P., Lal N.R., Mondal A.K., Mondal A., Gharami R.C., Maiti A. Zinc and skin: a brief summary. Dermatol Online J. Mar 15 2012; 18 (3): 1.
2.Eide D.J. The SLC39 family of metal ion transporters. Pflugers Arch. Feb 2004; 447(5): 796–800.
3.Wang S., Xue L., Guo Z.P., Wang L., Yang Y. A novel SLC39A4 gene mutation in the family of an acrodermatitis enteropathica patient with an unusual presentation. Br. J. Dermatol. Aug 5 2008.
4.Nakano H., Nakamura Y., Kawamura T. et al. Novel and recurrent nonsense mutation of the SLC39A4 gene in Japanese patients with acrodermatitis enteropathica. Br. J. Dermatol. Jul 2009; 161 (1): 184–6.
5.Schmitt S., Kury S., Giraud M., Dreno B., Kharfi M., Bezieau S. An update on mutations of the SLC39A4 gene in acrodermatitis enteropathica. Hum Mutat. Jun 2009; 30(6): 926–33.
6.Murthy S.C., Udagani M.M., Badakali A.V., Yelameli B.C. Symptomatic zinc deficiency in a full-term breast-fed infant. Dermatol Online J. Jun 15 2010; 16 (6): 3.
22
АНГИДРОТИЧЕСКАЯ ЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
(ANHIDROTIC ECTODERMAL DYSPLASIA)
ОМIМ 305100, 129490, 224900, 300291
Определение. Ангидротическая эктодермальная дисплазия (АЭД) — гетерогенная группа тяжелых наследственных заболеваний с врожденными пороками развития, различно проявляющихся фенотипически и характеризующихся недоразвитием органов и тканей эктодермального происхождения, таких как, зубы, ногти, волосы, потовые и сальные железы. Впервые заболевание было описано J. Touraine в 1848 г, затем в 1913 г.— немецким стоматологом J. Christ и в 1929 г.— немецким дерматологом H. Siemens.
Синонимы: синдром Криста–Сименса–Турена, синдром WEECH.
Эпидемиология. Частота встречаемости этого заболевания составляет 1 на 5000–10000 новорожденных [1].
Тип наследования. Выделяют 4 формы заболевания: 3 формы ангидротической эктодермальной диспалзии наследуются Х-сцепленно рецессивно (OMIM: 305100), аутосомно-доминантно (OMIM: 129490) и аутосомно-рецессивно (OMIM: 224900) и выделяют 4 форму ангидротической эктодермальной дисплазии с иммунодеффицитом, наследуемая Х-сцепленно рецессивно (OMIM: 300291).
Этиология, патогенез. В настоящее время выделены 4 гена на разных хромосомах и более 200 мутаций. При Х-сцепленной рецессивной АЭД ген эктодисплазина (EDA и EDA1), кодирующий эктодисплазин-А, картирован на хромосоме Хq12–q13.1; ген EDAR при аутосомно-доминантной АЭД, кодирующий рецептор эктодисплазина, определен на хромосоме 2q11–q13; ген EDARADD, кодирующий эктодисплазин-А рецептор ассоциированный с доменом смерти, установлен на хромосоме 1q42.2–q43 относится к аутосомно-рецессивной форме АЭД. При ангидротической эктодермальной дисплазии с иммунодеффицитом выявлены мутации в гене NEMO, приводящим к снижению активации NFkB, который, в свою очередь, участвует в иммунном ответе [1].
Клинические проявления
Выделяют основную триаду симптомов: гипогидроз или ангидроз, гипоили адонтия и гипотрихоз. Для данного заболевания характерен типичный фенотип: высокий лоб с выступающими лобными буграми и надбровными дугами, запавшая переносица, седловидный нос, выпяченные утолщенные губы, впалые щёки, деформация ушных раковин (оттопыренные уши), разреженность бровей и ресниц, отмечается диффузная или тотальная алопеция, низкий рост. Часто обнаруживаются явления себорейного или атопического дерматита. Явления гиперпигментации в периорбитальной области.
23
Атлас редких болезней
Наблюдается частичная или полная адентия; зубы в большинстве случаев конической формы, нередко отсутствуют одна или несколько групп зубов, но никогда не отсутствуют клыки.
Больные склонны к кожным и респираторным инфекциям из-за недоразвития выделительных желез. Гипо- и ангидроз приводит к приступам гипертермии, что впоследствии может привести к умственной отсталости и даже к летальному исходу.
Железы желудочно-кишечного тракта, носовой полости, а также слезные и бронхиальные железы атрофичны. Отсутствие слезной жидкости может привести к развитию язвенного кератита и слепоты.
Диагностика
Основывается на характерных клинических проявлениях, а также на данных гистопатологического исследования. Для определения наличия или осутствия пор, а также темпратурных зон прибегают к методу термографии.
Дифференциальный диагноз:
•другие типы эктодермальной дисплазии;
•атопический дерматит;
•ихтиозиформные заболевания;
•состояния гипертермии (лихорадки), вызванные инфекционными агентами или имеющие центральный генез.
Лечение симптоматическое. Рекомендовано избегание любого вида перегревания и оптимизация микроэкологических условий, своевременная санация полости рта и исправление врождённой аномалии зубов с помощью протезирования [2]. Постоянное использование на кожу увлажняющих средств.
Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Прогноз для жизни благоприятный. Многие пациенты имеют обычную продолжительность жизни.
Ребенок 6 лет с характерными клиническими |
Тот же ребенок. Зубы конической формы |
проявлениями заболевания: высокий лоб |
|
с выступающими лобными буграми и надбровными |
|
дугами, запавшая переносица, седловидный нос, |
|
оттопыренные уши, разреженность бровей, диффузная |
|
алопеция, характерная гиперпигметация вокруг глаз |
|
24
Ангидротическая эктодермальная дисплазия
Ребенок 4 лет с выпяченными утолщенными губами, |
Тот же ребенок. Частичная адентия; зубы |
высокий лоб с выступающими лобными буграми |
конической формы |
и надбровными дугами, запавшая переносица, |
|
седловидный нос, разреженность бровей и волос |
|
на волосистой части головы |
|
Частичная адентия; зубы конической формы
Список рекомендованной литературы
1.Mokhtari S., Mokhtari S., Lotfi A. Christ-siemens-touraine syndrome: a case report and review of the literature. Case Rep Dent. 2012; 2012: 586418.
2.Aydinbelge M., Gumus H.O., Sekerci A.E. et al. Implants in children with hypohidrotic ectodermal dysplasia: an alternative approach to esthetic management: case report and review of the literature. Pediatr Dent. 2013; 35 (5): 441–446.
25
АТАКСИЯ ФРИДРЕЙХА
(FRIEDREICH'S ATAXIA)
МКБ-10: G11.1; ОМIМ 229300
Определение. Атаксия Фридрейха — аутосомно-рецессивное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся ранним началом мозжечковой атаксии с кортикоспинальной симптоматикой и арефлексией. Деформации скелета и гипертрофическая кардиомиопатия — также характерные признаки данного заболевания.
Синонимы: отсутствуют.
Эпидемиология. Наиболее часто встречающаяся форма наследственных атаксий — ее распространенность составляет 1:50000. Наблюдается чаще среди лиц европеоидной расы, практически не встречается у представителей других рас.
Тип наследования: аутосомно-рециссивный.
Этиология, патогенез. Ген фратаксина (FXN), мутации которого вызывают заболевание, был картирован на хромосоме 9q13-9. Фратаксин — белок митохондриального матрикса, который связывается с Fe2+ и способствует переходу железа в цитозоль. Дефицит фратаксина вызывает накопление железа в митохондриях, что приводит к гибели клетки из-за аккумуляции свободных радикалов. Главный патофизиологический признак атаксии Фридрейха — это отмирание («dying back» phenomena) аксонов. Процесс начинается с потери крупных периферических аксонов и последующего глиоза. Постепенно происходит истончение спинного мозга. Клетки миокарда также подвергаются процессу дегенерации и замещаются макрофагами и фибробластами.
Клинические проявления
Начало заболевания в возрасте 4–20 лет, чаще всего первые симптомы появляются в возрасте 12 лет. В начальной стадии заболевание проявляется мышечной слабостью, нестабильностью при ходьбе, трудностью при беге, сведением мышц после физической нагрузки.
При неврологическом осмотре: атаксия, более выраженная в ногах, чем в руках; тандемная ходьба и стояние на одной ноге дольше нескольких секунд не пред-
Внешний вид ребенка |
Белок фратаксин |
Полая стопа у пациентки |
с атаксией Фридрейха |
|
с синдромом Фридрейха |
26
Атаксия Фридрейха
ставляется возможным, утрата вибрационной чувствительности и проприоцепции, положительная проба Ромберга, отсутствие коленного рефлекса, положительный симптом Бабинского, формирование полой стопы и кифосколиоза.
С течением болезни атаксия прогрессирует, появляется интенционный тремор, тремор мышц лица, горизонтальный нистагм, дисфагия и дизартрия.
Сердечно-сосудистая система: развивается гипертрофическая кардиомиопатия.
Эндокринная система: у 10% пациентов развивается диабет.
Диагностика
Диагноз ставится на основании следующих показателей: Клиническая симптоматика: мышечная слабость, атаксия.
Лабораторная диагностика: умеренное повышение уровня креатинфосфокиназы, снижение количества и качества митохондрий.
Молекулярно-генетический анализ – мутация гена FXN.
МРТ спинного мозга: картина атрофии цервикального отдела.
ЭКГ и Эхо-КГ: признаки гипертрофической кардиомиопатии у 65% больных. Подтверждение диагноза: изменения показателей длиннолатентных зрительных и слуховых вызванных потенциалов; замедленные соматосенсорные
вызванные потенциалы; нарушение проводимости чувствительных нервов.
Дифференциальный диагноз:
•дефицит витамина Е;
•болезнь Рефсума;
•tabes dorsalis (сухотка спинного мозга);
•митохондриальные энцефалопатии;
•синдром Маринеску–Шегрена;
•болезнь Шарко–Мари–Тута.
Лечение. Симптоматическое: метаболическая терапия; коррекция сердечнососудистых нарушений, нейроортопедическая реабилитация.
Прогноз. Глубокая инвалидизация. Продолжительность жизни в среднем 37 ± 14 лет.
Список рекомендованной литературы
1.Delatycki M.B., Williamson R., Forrest S.M. Friedreich ataxia: an overview. J Med Genet. 2000; 37: 1–8.
2.Pandolfo M. Friedreich ataxia: The clinical picture. Journal of Neurology. 2009; 256 (Suppl. 1): 3–8.
3.Kliegman R. M., Behrman R. E., Stanton B. F., Jenson H. B. Nelson’s textbook of pediatrics. 2007. 1661 р.
4.Facts About Friedreich's Ataxia (FA). Muscular Dystrophy Association. 2011. URL: http://www.mdausa.org/publications/fa-fried-qa.html
27
АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЙ СИНДРОМ ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИИ Е
(AUTOSOMAL-DOMINANT HYPER-IgE-SYNDROME)
МКБ-10: D82.4; ОМIМ 147060
Определение. Аутосомно-доминантный синдром гипериммуноглобулинемии Е — это первичное иммунодефицитное состояние, сопровождающееся стафилококковыми и грибковыми инфекциями.
Синонимы: синдром Джоба, дефицит STAT3.
Тип наследования: аутосомно-доминантный, большинство случаев болезни связаны с мутациями de novo.
Этиология, патогенез. Мутации в гене STAT3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3), который кодирует фактор транскрипции — белок STAT3. Белок STAT3 участвует в сигнальных путях различных цитокинов, включая IL 2, IL 6, цилиарный нейротрофический фактор, онкостатин М; фактор, ингибирующий лейкоз; интерфероны, IL 10, а также IL 12, IL 23, гранулоцитарно-макрофагаль- ный колониестимулирующий фактор, лептин, гормон роста. В результате патологии синтеза белка STAT3 нарушается нормальное функционирование CD4+ Т-клеток, В-клеток, остеокластов, макрофагов и моноцитов.
Клинические проявления
Синдром Джоба включает классическую триаду симптомов: повторные гнойные инфекции кожи, повторные деструктивные пневмонии и очень высокий уровень IgE в крови.
Первые признаки болезни обычно появляются в период новорожденности: атопический дерматит, на фоне которого развиваются повторные стафилококковые и грибковые инфекции кожи (причем «холодные», то есть с минимальными местными признаками воспаления — без гиперемии, боли и местного повышения температуры). Уже на первом году жизни могут возникать повторные стафилококковые пневмонии, приводящие к формированию бронхоэктазов и кист легких. У пациентов с уже имеющимися деструктивными изменениями в легких могут возникать пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas) и грибами (Aspergillus). Характерны высокий уровень IgE (часто более 2000 МЕ/мл) и эозинофилия (более 800 клеток в мкл). К подростковому возрасту начинают проявляться характерные особенности внешности, такие как асимметрия лица, глубоко посаженные глаза, широкий нос. Другие изменения, характерные для гипер-IgE-синдрома, включают патологию зубов, костей, органов желудочно-кишечного тракта, сосудов.
Зубы: задержка прорезывания молочных зубов.
Костная система: переломы костей при незначительных травмах, в подростковом возрасте — сколиоз.
28
Аутосомно-доминантный синдром гипериммуноглобулинемии Е
Сосуды: аневризмы сосудов, предрасполагающие к инфаркту миокарда и субарахноидальным кровоизлияниям.
Желудочно-кишечный тракт: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, другие нарушения моторики пищевода и кишечника, грибковые инфекции слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (кандидоз, гистоплазмоз,
Cryptococcus и Coccidioides).
Диагностика
Основа диагностики — характерная клиническая картина. Существуют клинические шкалы, с помощью которых можно оценить вероятность аутосомнодоминантного гипер-IgE-синдрома у пациента.
Диагноз подтверждается с помощью генетического тестирования (мутации в гене STAT3).
Дифференциальный диагноз:
•атопический дерматит с тяжелым течением;
•аутосомно-рецессивный синдром гипериммуноглобулина Е;
•комбинированный иммунодефицит, ассоциированный с DOCK8;
•дефицит TYK2;
•синдром Вискотта–Олдрича;
•синдром Нетертона;
•синдром Омен.
Лечение. Этиотропного лечения гипер-IgE-синдрома не существует.
Для профилактики гнойных инфекций кожи и пневмоний используются антибиотики, эффективные против Staphylococcus aureus. Также используются местные антисептики — ванны с хлорсодержащими отбеливателями и купание в хлорированном бассейне. Пациентам с гипер-IgE-синдромом рекомендуется регулярно проводить рентгенографию легких (пневмония может протекать без лихорадки). В случае развития деструктивных изменений легких (бронхоэктазы или кисты легких) следует использовать препараты, спектр действия которых шире и включает грамотрицательные бактерии (Pseudomonas) и грибы (Aspergillus).
При появлении признаков инфекции нужно провести посевы мазков с кожи, посев мокроты, рентгенографию легких и начать антибактериальную и противогрибковую терапию. Учитывая возможные сосудистые аномалии, необходимо контролировать артериальное давление. При наличии аневризм сосудов используются антикоагулянты и дезагреганты, однако их применение сопряжено с риском легочного кровотечения у таких пациентов. Подростки с гипер-IgE- синдромом должны проходить регулярное скрининговое обследование на предмет сколиоза. Для уменьшения проявлений атопического дерматита и зуда используются H1-гистаминоблокаторы, а для профилактики остеопении и переломов костей — препараты кальция и витамин D.
Прогноз. Пациенты с гипер-IgE-синдромом обычно доживают до взрослого возраста, но продолжительность жизни таких людей, как правило, снижена. Причина летального исхода — легочные инфекции, вызванные грамотрицатель-
29