- •Глава 11 хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания)
- •Классификация хирургической инфекции
- •I. Инфекции.
- •V. Клиническое течение.
- •Этиология
- •Патогенез и реакция организма на воспаление
- •Клинические проявления и особенности обследования больных
- •Местные проявления
- •Общие проявления
- •Диагностика
- •Общие принципы лечения
- •Консервативное лечение
- •Хирургическая операция
- •Антибактериальная (этиотропная) терапия
- •Определение показаний к антибиотикотерапии
- •Выявление противопоказаний
- •Выбор антибиотика
- •Определение антибиотикорезистентности
- •Подбор и комбинации антибактериальных препаратов
- •Выбор дозы препарата
- •Наблюдение за состоянием больного
- •Определение длительности лечения антибиотиками
- •Химические антибактериальные препараты
- •Энзимотерапия
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •Иммунотерапия
- •Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •Фолликулит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Фурункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Карбункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гидраденит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Абсцесс
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Эризипелоид
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Некротизирующий фасциит
- •Лечение
- •Воспалительные заболевания рыхлой соединительной ткани (клетчаточных пространств) Глубокая флегмона шеи
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойный медиастинит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Глубокие флегмоны конечностей
- •Этиология и патогенез
- •Верхняя конечность
- •Нижняя конечность
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона забрюшинного пространства
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Парапроктит
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Гнойное воспаление железистых органов Паротит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Классификация мастита
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воспалительные заболевания лимфатических узлов, лимфатических и кровеносных сосудов Лимфангиит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Лечение
- •Воспаление вен
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания кисти
- •Классификация Панариции
- •Гнойные заболевания кисти
- •Этиология и патогенез
- •Особенности анатомического строения кисти
- •Клиническая картина
- •Кожный панариций
- •Подкожный панариций
- •Паронихия
- •Подногтевой панариций
- •Суставной панариций
- •Костный панариций
- •Сухожильный панариций
- •Пандактилит
- •Флегмоны кисти (рис. 126)
- •Флегмона возвышения I пальца
- •Флегмона возвышения мизинца
- •Комиссуральная флегмона
- •Флегмона срединного ладонного пространства
- •Перекрёстная, или u-образная, флегмона
- •Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти
- •Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти
- •Фурункул, карбункул кисти
- •Лечение
- •Гнойные заболевания костей, суставов и слизистых сумок Остеомиелит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация остеомиелита
- •Острый гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первично-хронический остеомиелит
- •Внутрикостный абсцесс Броди
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Оллье
- •Другие формы остеомиелита Атипичные формы остеомиелита
- •Фиброзный остеомиелит
- •Опухолевидный остеомиелит
- •Негематогенный остеомиелит
- •Лечение
- •Гнойный артрит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания серозных полостей
- •Патогенез гнойного перитонита
- •Клинические проявления
- •Особенности обследования больного перитонитом
- •Лечение
- •Профилактика
- •Гнойный плеврит, эмпиема плевры
- •Классификация гнойного плеврита
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Гнойный перикардит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Классификация сепсиса
- •Теории сепсиса
- •Этиология
- •Патогенез сепсиса
- •Патологическая анатомия
- •Клинические проявления и диагностика
- •Основные критерии органной недостаточности
- •Лечение
- •Специфические виды сепсиса
- •Актиномикотический сепсис
- •Анаэробный сепсис
- •Сепсис новорождённых
Патогенез сепсиса
Следует исходить из того, что сепсис - процесс вторичный, суть его сводится к необычной (неадекватной) реакции организма на очаг инфекционного воспаления. Генерируют такую реакцию очаг гнойного воспаления и состояние макроорганизма. Для развития генерализованной инфекции должны быть определённые условия. Известно, что воспаление
независимо от его характера и локализации вызывает обычную (адекватную) реакцию организма, это выражается в повышении температуры тела, интоксикации, изменениях со стороны внутренних органов. Степень выраженности общих проявлений соответствует тяжести и распространённости гнойного воспаления. При определённых неблагоприятных для организма условиях (иммунодефицитном состоянии, аллергии) общий его ответ на воспаление, инфекцию, бактериальные токсины выходит за рамки обычной реакции, развивается чрезмерная (неадекватная) общая воспалительная реакция - синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Развитие ССВР может быть не столь быстрым, когда аллергия наступает в процессе развития воспаления в гнойном очаге. Пусковым моментом ССВР являются угнетение иммунной системы (срыв нормальной иммунной реакции), аллергия, что приводит к лавинообразному высвобождению и выбросу медиаторов воспаления (цитокинов, протеаз, кининов, простагландинов и др.). ССВР следует рассматривать как этап перехода к генерализованной инфекции (сепсису).
В условиях ССВР возможны два состояния: контролируемая общая реакция (компенсированная система защиты) и неконтролируемая (декомпенсированная система зашиты). При первом варианте процесс для организма в той или иной мере ещё управляем и возможно обратное развитие процесса. При втором варианте, когда система защиты организма декомпенсирована, истощена, развивается сепсис с такими проявлениями, как септический шок, органно-системная недостаточность, появление вторичных гнойных очагов (метастазов). С учётом этих моментов патогенез сепсиса представлен на схеме 4.
Для установления ССВР при сепсисе необходимы следующие перечисленные признаки: температура тела выше 38 °C, частота сердечных сокращений более 90 в минуту, частота дыхания более 20 в минуту, количество лейкоцитов более 12х109/л или сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых форм лейкоцитов).
Сепсис характеризует наличие трёх основных факторов:
1) источник (очаг) инфекции;
2) ССВР;
3) органно-системная недостаточность или наличие вторичных (метастатических) очагов инфекции.
Общая гнойная инфекция, осложняющая течение раневого процесса, развивается по типу позднего сепсиса при обширных, гнойных ранах. Генерализации инфекции способствует наличие в ране большого количества некротизированных тканей и сгустков крови, что создаёт благоприятные условия для бурного роста и развития микрофлоры. Бактериальные экзо- и эндотоксины вызывают повреждение грануляционной ткани, новообразованных сосудов, что приводит к их тромбозу, повышению проницаемости сосудистой стенки, развитию вторичных некрозов и нарушению или разрушению защитного барьера, который становится проницаемым для микрофлоры.
Схема 4. Патогенез сепсиса.
Помимо бактерий и их токсинов, большое влияние на течение общей гнойной инфекции оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов: всасываясь в кровь, они приводят к тяжёлой интоксикации. Развитие сепсиса, тяжесть его течения, прогноз и исход в значительной степени определяются эндогенной интоксикацией, которая вначале приводит к тяжёлым нарушениям функций, а затем к морфологическим изменениям органов.
Общая гнойная инфекция вызывает тяжёлые метаболические нарушения в организме, изменения белкового, углеводного, витаминного, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Выраженные катаболические процессы приводят к гипо- и диспротеинемии, истощению гликогенных запасов печени, гипо- и авитаминозу и др.
Нарушение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек усугубляет эндогенную интоксикацию, с ростом уровня токсемии увеличивается токсическое повреждение органов. Интоксикация приводит к значительному нарушению функций кроветворных органов, развитию анемии, нарушению лейкопоэза.