Тема 5. Иммунопрофилактика. Состояние и перспективы иммунопрофилактики

Иммунобиологические препараты

Бактерийные и вирусные препараты, применяемые в практике здраво­охранения, в соответствии с целевым назначением и принципами изготовления можно разделить, на следующие группы: вакцины, анатоксины, сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги и аллергены.

Живые вакцины - изготовляют на основе антигенов возбудителей ин­фекционных заболеваний, аттенуированных в искусственных или естественных условиях. Эти вакцины не вызывают клинической картины заболевания, но способны формировать стойкий иммунитет.

Преимуществами живых вакцин являются высокая напряженность, проч­ность и длительность обусловливаемого ими иммунитета, возможность для большинства из них однократного введения, возможность применения не толь­ко путем подкожного введения, но и другими, более простыми путями (накожно через скарифицированную кожу, перорально, интраназально), более удоб­ными при проведении в первую очередь массовой вакцинации.

Недостатки живых вакцин связанны с тем, что действующим началом этих препаратов являются живые микроорганизмы. В процессе производства, транспортировки, хранения и применения приходится строго соблюдать меры, предохраняющие микроорганизмы от отмирания и гарантирующие сохранение активности препаратов.

Живые вакцины применяют для профилактики бруцеллеза, гриппа, кори, лихорадки Ку, желтой лихорадки, эпидемического паротита, полиомиелита, си­бирской язвы, туберкулеза, сыпного тифа, туляремии, чумы, оспы, краснухи.

Инактивированные вакцины - корпускулярные (цельновирионные) вакцины, представляют собой бактерии или вирусы, инактивированные хими­ческими или физическими факторами или обоими факторами вместе. Для их приготовления могут быть использованы вирулентные штаммы микроорганиз­мов или аттенуированные штаммы.

Преимущества убитых вакцин состоит в том, что они более устойчивы при хранении, чем живые.

Недостатком является то, что эффективность убитых бактерийных и ви­русных вакцин в целом ниже, чем живых.

Основной способ их применения — подкожные инъекции, которые необ­ходимо повторять из-за относительно короткого срока создаваемого убитыми вакцинами иммунитета.

Применяют для профилактики бешенства, брюшного тифа, гриппа, кле­щевого энцефалита, холеры, лептоспироза, гепатита А, сыпного тифа, герпеса, менингококковой инфекции, полиомиелита, коклюша.

Химические вакцины - представляют собой компоненты, извлеченные из микробной клетки, определяющие иммуногенный потенциал последней. В технологии приготовления этих вакцин используют различные физико-химические методы.

Применяют для профилактики менингококковой группы А и С, пневмо­кокковой и гемофильной инфекций, холеры, брюшного тифа. К категории хи­мических вакцин могут быть отнесены и субъединичные вирусные вакцины, в частности гриппозная субъединичная вакцина.

Рекомбинантные вакцины - получают при клонировании генов, обеспе­чивающих синтез необходимых антигенов, введении этих генов в вектор, вве­дении векторов в клетки-продуценты (вирусы, бактерии, грибы и пр.).

Эти вакцины безопасны и достаточно эффективны, широко применяется рекомбинантная вакцина против гепатита В.

Анатоксины - представляют собой бактериальные экзотоксины, обез­вреженные длительным воздействием формалина при повышенной температу­ре. Анатоксины обладают относительно низкой реактогенностыо.

Применяют для профилактики дифтерии, столбняка, гангрены, ботулиз­ма, холеры, стафилококковых и синегнойиых инфекций.

Вакцины применяют как в виде монопрепаратов для создания иммуните­та против одной инфекции, так и в виде ассоциированных или комбинирован­ных вакцин, которые содержат 2 компонента или более, соединенные произво­дителем с целью создания иммунитета одновременно против ряда инфекций. Их преимущество заключается в уменьшении травматичности для ребенка, а также сокращении расходов на транспортировку и хранение, поскольку они за­нимают значительно меньший объем, чем такой же набор моновакцин.

Во вторую группу входят препараты, предназначенные для пассивной иммунизации людей — Лечебно-профилактические сыворотки и иммуноглобу­лины из крови человека и животных. Их применяют с целью экстренной про­филактики и лечения при соответствующих инфекционных заболеваниях.

Сывороточные препараты содержат готовые антитела, что определяет их преимущество перед препаратами, используемыми с целью активной иммуни­зации. Сывороточные препараты позволяют создавать пассивный иммунитет в очень короткие сроки, что особенно важно при экстренной профилактике забо­леваний с коротким инкубационным периодом. Так, после внутривенного вве­дения сывороток состояние иммунитета наступает практически сразу же после инъекции.

После внутримышечного и подкожного введения состояние невосприим­чивости наступает медленнее по мере всасывания сыворотки из места инъекции и концентрация антител в крови достигает максимума через 12—24 часа после инъекции.

По направленности действия лечебно-профилактические сывороточные препараты можно разделить на три группы — антитоксические, антибактери­альные и антивирусные.

Сывороточные препараты, получаемые из крови животных, имеют два существенных недостатка, связанных с их гетерогенностью, т. е. чужеродностью для человека. Первый недостаток заключается в том, что введение их в организм может сопровождаться различными реакциями, связанными с сенси­билизирующим действием сывороточных белков (сывороточная болезнь, ана­филактический шок). Вторым недостатком гетерогенных сывороток является кратковременность обусловливаемого ими пассивного иммунитета, длитель­ность которого ограничивается 1 —2 нед.

Иммуноглобулины, получаемые из крови человека, выгодно отличаются от сывороточных препаратов животного происхождения тем, что, не являясь для человеческого организма, «чужеродными», практически нереактогенны.

Особую группу препаратов составляют бактериофаги, паразитические вирусы бактерий, способные разрушать в организме человека соответствующие патогенные микроорганизмы. Действие их строго специфично, т. е. они спо­собны разрушать бактерии только тех видов, против которых приготовлены. Применяют бактериофаги, главным образом, с профилактической целью. Пре­параты бактериофагов в основном применяют перорально. Диагностические бактериофаги нельзя применять с лечебно-профилактической целью.

Национальный прививочный календарь

27.06.2001 г. вышел Приказ МЗ РФ №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показа­ниям» с 2002 г.

ВСТАВИТЬ КАЛЕНДАРЬ

Календарь профилактических прививок России, 2002 г.

Примечания:

1. Прививки в рамках Национального календаря проводятся вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разре­шенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструк­циями по их применению.

2. Дети, родившиеся от матерей-носителей вируса гепатита В или боль­ных гепатитом В в 3-м триместре беременности прививаются по схеме 0-1-2-12 мес. 2002 г.

3. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привиты­ми по схеме 0-1-6 месяцев.

4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лег ранее не привитым или получившим только одну прививку.

5. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям.

6. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфициро­ванным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не по­лучившим прививку в 7 лет.

7. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шпри­цами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

Изменения в Национальном календаре по сравнению с предыдущим (Приказ МЗ РФ №375) имеют несколько целей. Проведение прививок всех но­ворожденных в первые часы жизни направлено на повышение надежности профилактики гепатита В у детей, чьи матери не были тестированы на HBsAg или дали ложноотрицательный результат. Детей от матерей-носителей предла­гается вакцинировать по ускоренной схеме (0-1-2-12 мес), что повышает эф­фективность прививок. Расширение возраста новорожденных для проведения прививки БЦЖ имеет целью экономию вакцины: с тем, чтобы привить как можно больше детей из одной ампулы, следует в течение одного прививочного дня вакцинировать новорожденных разного возраста - с 3-го по 7-й день жизни.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка осуществляют диффе­ренцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента про­тив столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экс­тренная ревакцинация) либо с помощью активно-пассивной иммунизации пу­тем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворот­ки (ПСС) или ПСЧИ — противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не га­рантирует во всех случаях предупреждение столбняка; кроме того, она сопря­жена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, прошедшим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревак­цинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

• обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) II, III и IV степени;

• проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

• внебольничных абортах;

• родах вне медицинских учреждений;

• гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

• укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургиче­скую обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Введение АС-анатоксина может вызвать такую же реакцию, как и АДС (АДС-М). На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, наступающие сразу после введения или че­рез несколько часов, ранние — на 2—6-е сутки после введения и отдаленные — на 2-й неделе и позднее. Последние проявляются сывороточной болезнью. Учи­тывая возможность анафилактического шока и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа. Все привитые, у которых развился анафилактический шок, должны быть госпитали­зированы, их транспортировка допускается только после выведения из угро­жающего жизни состояния.

Прививки против бешенства

Вакцина антирабическая культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая. Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 ME. Вакци­ну используют для профилактической и лечебно-профилактической иммуниза­ции.

Схема лечебно-профилактических прививок (Инструкция МЗ РФ от 22.10.1998 г.)

ВСТАВИТЬ СХЕМУ

Примечания.

1 .Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс ле­чения назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, с подозрением на бе­шенство или неизвестным животным.

3. Наблюдение в течение 10 сут. устанавливают только за собаками и кошками.

Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, на­значают три инъекции вакцины по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й дни; если прошел 1 год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни.

Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1,0 мл дистиллированной воды. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет — в мышцы бедра (верхняя часть переднебоковой по­верхности).

Хранение растворенной вакцины более 5 мин. не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. После курса иммунотерапии привитому должна быть выдана справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакциналь­ных реакций.

Организация прививочной работы

Для организации прививочной работы первостепенную важность имеет полный и достоверный учет всех детей, проживающих на данной территории, и наличие документации на каждого ребенка, строгий учет лиц, получивших прививки и не привитых в календарные сроки.

В России прививки проводятся в медицинских учреждениях государст­венной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основным подраз­делением, осуществляющим планирование прививок, учет и отчетность, явля­ется прививочный кабинет городской детской поликлиники, ЦРБ; ответствен­ность за эту работу несут врач и медицинская сестра, на ФАПе - фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах ДДУ, школах, здравпунктах предпри­ятий, в определенных ситуациях по решению органов здравоохранения их про­водят на дому или по месту работы. Ответственность за проведение прививок несет руководитель учреждения (главный врач детской поликлиники, террито­риального центра Госсанэпиднадзора, ЦРБ), а также лица, занимающиеся част­ной медицинской практикой, проводящие прививки.

Медицинские документы прививочного кабинета: журнал регистрации осмотров и выполненных прививок (ф. 064/у); бланки «Сертификат о профи­лактических прививках» (ф. 156/у-93) или справок о выполненных прививках; амбулаторные карты пациентов (ф. 112/у, ф. 025/у); экстренное извещение о побочном действии вакцин (ф. 058); инструкции по применению всех исполь­зуемых медицинских иммунобиологических препаратов на русском языке (в отдельной папке); журнал регистрации выполненных прививок (по каждому-виду вакцины); журнал учета и расходования медицинских иммунобиологиче­ских препаратов; журнал регистрации температурного режима холодильника; журнал регистрации работы бактерицидной лампы; журнал регистрации генеральных уборок; план экстренных мероприятий по обеспечению «холодовой» цепи в чрезвычайных ситуациях.

Оснащение прививочного кабинета

Оборудование: холодильник для хранения вакцин с маркированными полками с двумя термометрами; хладоэлементы (количество хладоэлементов должно быть не менее указанного в инструкции по применению термоконтей­нера или сумки-холодильника, имеющихся в наличии в прививочном кабинете, которые находятся постоянно в морозильном отделении холодильника); меди­цинский шкаф для медикаментов и инструментов — 1; медицинская кушетка — 1; пеленальный столик - 1; медицинские столы с маркировкой по видам приви­вок (не менее трех); рабочий стол для медицинской сестры и для хранения до­кументов, инструкций по применению всех медицинских иммунобиологиче­ских препаратов (МИБГТ) - 1; стул - 1; бактерицидная лампа; раковина для мы­тья рук; уборочный инвентарь; термоконтейнер или сумка-холодильник с набо­ром хладоэлементов.

Емкость - непрокалываемый контейнер с крышкой для дезинфекции от­работанных шприцев, тампонов, использованных вакцин. Шприцы одноразо­вые (из расчета по числу привитых + 25 %), емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором игл. Биксы со стерильным материалом (вата 1,0 г на инъекцию, бинты, салфет­ки). Пинцеты - 5, ножницы - 2, резиновый жгут - 2, грелки - 2, почкообразные лотки - 4, лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые перчат­ки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Медикаменты: противошоковый набор с инструкцией по применению (0,1 %-й раствор адреналина, мезатона, норадреналина, 5,0 %-й раствор эфед­рина, 1,0 %-й тавегила, 2,5 %-й супрастина, 2,4 %-й эуфиллина, 0,9 %-й раствор хлористого кальция, глюкокортикоидные препараты - преднизолон, дексамета-зон или гидрокортизон, сердечные гликозиды - строфантин, коргликон), наша­тырный спирт, этиловый спирт (из расчета 0,5 мл на инъекцию), смесь эфира со спиртом, кислород.

Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в от­дельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе, отдельными инструментами, которые используют только для этих целей. Для проведения вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб выделяют определенный день.

Техника проведения профилактических прививок

Способы введения в организм бактерийных и вирусных препаратов зави­сят от их свойств и механизма действия. Разные вакцины вводятся орально, накожно, внутрикожно, подкожно или внутримышечно.

Внутрикожная.вакцинация проводится, в основном, вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Внутрикожное введение проводят одноразовыми туберкулиновыми шприцами вместимостью 1,0 мл с тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети на­ружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности.

Для того чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускается наложение повязки и обработка места введения ка­кими-либо антисептиками

Внутримышечная вакцинация является основным для сорбированных (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов. Оптимальным местом для детей первых трех лет жизни является передне-наружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лег - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обо­их случаях иглу вводят под углом 80-90°.

Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно по сле­дующим причинам:

• у детей грудного возраста ягодичная мышца развита слабо, так что ве­лик риск введения вакцины в жировую клетчатку. Это увеличивает частоту и интенсивность местной реакции, в т.ч. образования стойких инфильтратов по­сле иммунизации вакцинами, содержащими сорбент - гель алюминия гидроксида;

• у 5% детей нервный ствол проходит в области верхне-наружного квад­ранта.

Подкожная вакцинация обычно используется при введении несорбированных препаратов (коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопа­точная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Первое место используют чаще, так как в этом случае реже раз­виваются как местные, так и общие реакции. Иглу вводят под углом приблизи­тельно 45°.

Накожная (скарификациоиная) вакцинация используется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особо опасных инфекций (чумы, ту­ляремии и др.). При использовании данного способа на кожу внутренней по­верхности предплечья после испарения антисептика наносят необходимое ко­личество капель соответствующего разведения вакцины и через них скарифи­катором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные надрезы, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. Количество капель, количество надрезов через них, их длина и расстояние друг от друга определяются инструкциями по применению. На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.

Необходимо учитывать, что количество микробных клеток в разведенной вакцине для накожного применения в несколько раз превышает таковое при других способах введения, поэтому препарат, приготовленный для накожного применения, категорически запрещается вводить другими способами, так как это чревато развитием токсико-аллергического шока. Для того чтобы избежать подобной ошибки, следует осуществлять иммунизацию накожным и другими методами в разные дни.

Оральная вакцинация проводится против чумы, холеры и полиомиелита. Полиовакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельни­цей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 ча­са после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало сра­зу после прививки, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.

Хранение и транспортировка вакцин

В детской поликлинике создают месячный запас всех заявленных меди­цинских иммунобиологических препаратов с переходящим остатком не более 30 % от потребности на следующий месяц.

Оптимальной является температура в пределах 2-8°, для длительного хранения живых вирусных вакцин - минус 20°. Категорически не допускается замораживание адсорбированных препаратов (АДС, АКДС и др.), а также рас­творителей для живых вирусных вакцин.

Система «холодовой цепи» включает:

• специально обученный персонал, обеспечивающий эксплуатацию холо­дильного оборудования, хранение и транспортирование вакцин;

• холодильное оборудование, предназначенное для хранения и транспор­тирования вакцин в оптимальных температурных условиях;

• механизм контроля за соблюдением требуемых температурных условий; Оборудование для «холодовой цепи»

Холодильники (один — с запасом вакцин для работы в течение текущего дня в прививочном кабинете, другой - для хранения месячного запаса медицинских иммунобиологических препаратов).

Холодильники устанавливают на расстоянии не менее 10 см от стены, вдали от источников тепла. Термометры (2 в каждом холодильнике) размещают на верхней и нижней полках, температуру фиксируют 2 раза в день в журнале. Хладоэлементы, заполненные водой, хранят в морозильной камере холодиль­ника на случай их экстренного использования, например, при отключении све­та. При загрузке хладоэлементов в морозильную камеру обеспечивают свобод­ную циркуляцию воздуха между ними.

Медицинские иммунобиологические препараты хранят на маркирован­ных полках: жидкие сорбированные вакцины и растворители - в удалении от морозильной камеры, жидкие лиофилизированные и оральную живую полио-миелитную вакцину - под морозильником.

Проверка вакцин перед проведением прививок

Перед использованием любой вакцины или растворителя к вакцине сле­дует проверить следующее:

• наличие этикетки (на русском языке) на флаконе или ампуле;

• соответствует ли выбранная вакцина назначению врача;

• соответствует ли выбранный растворитель данной вакцине;

• не истек ли срок годности вакцины и/или растворителя;

• нет ли видимых признаков повреждения флакона или ампулы;

• нет ли видимых признаков загрязнения содержимого флакона или ампулы (наличие подозрительных на загрязнение плавающих частиц, измене­ние окраски, мутности и т.п); соответствует ли внешний вид вакцины (до и по­сле восстановления) ее описанию, приведенному в инструкции;

• показания термоиндикатора на флаконе с вакциной (при наличии индикатора на флаконе);

• для анатоксинов, вакцины против гепатита В и других сорбирован­ных вакцин или для растворителей - нет ли видимых признаков того, что вак­цина (растворитель) подверглась замораживанию.

Если по какому-либо из перечисленных признаков качество вакцины или растворителя вызывает сомнение, данный препарат использовать нельзя.

В отношении вакцины из многодозовых флаконов применяют правила использования «открытых флаконов». Открытые многодозовые флаконы могут использоваться в течение рабочего дня в соответствии с инструкцией по при­менению вакцины, если соблюдено каждое из следующих условий:

• срок годности не истек;

• забор каждой дозы из флакона осуществляется с соблюдением пра­вил асептики;

• вакцины хранятся при соответствующей температуре (от 2 до 8°С).

Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, ска­рификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негод­ность в присутствии прививаемого или его родителя.

Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках.

После проведения прививки вакцинатор убирает в холодильник ампулу или флакон при многодозовой расфасовке препарата; обеззараживает использо­ванные шприцы, вату, ампулы или флаконы.

Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после прививки непосредственно врачом (фельдшером), когда теоретически возможно развитие немедленных реакций анафилактического типа. Родителям ребенка сообщают о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вак­цин. Необычные реакции и осложнения подлежат тщательному разбору.

Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (ф. 112/у, ф. 026/у, ф. 025/у, ф. 156/у-93, журналы) с указанием необходимых сведений (дата иммунизации, место введения, название препарата, доза, серия, контроль­ный номер, срок годности, для зарубежных вакцин - оригинальное название на русском языке); при наличии локальной компьютерной сети вводят в свой ком­пьютер сведения о проведенных за день прививках.

Уборка прививочного кабинета проводится 2 раза в день с использова­нием дезрастворов. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.

Поствакцинальные реакции принято подразделять на общие и мест­ные.

К общим реакциям относят повышение температуры, чувство недомога­ния, головную боль, расстройство сна, боли в суставах, животе, тошноту, рвоту, кратковременное обморочное состояние.

Под местной реакцией, подразумевают реакции, развивающиеся непо­средственно в месте введения препарата. Местная реакция может проявляться в виде болезненности в месте введения, развития гиперемии, отека, инфильт­рата, а также регионарного лимфаденита, При этом могут наблюдаться как от­дельные, так и все перечисленные симптомы.

Оценка и учет послепрививочных реакций. Выраженность общей реак­ции принято оценивать в основном по степени повышения температуры как наиболее объективному показателю. Реакцию считают слабой при температуре 37—37,5°С, средней — при 37,6—38,5°С и сильной — при температуре свыше 38,5°С. К сильным общим реакциям после оспенной вакцинации относят тем­пературу свыше 39°С.

В редких случаях медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) могут вызывать тяжелые осложнения.

Разграничение между необычными поствакцинальными реакциями и ос­ложнениями а какой-то мере условно и в практике нередко вызывает известное затруднение.

Клинические формы		Вакцина	Сроки появ­ления
Анафилактический шок, анафилакто-идная реакция,коллапс		все, кроме БЦЖ и ОПВ	первые 12 часов
Тяжелые, генерализованные аллергиче­ские реакции (с-м Стивенса-Джонсона, Лайела, рецидивирующие отеки Квин­ке, сыпи и др.)		все, кроме БЦЖ и ОПВ	до 3 суток
Синдром сывороточной болезни		все, кроме БЦЖ и ОПВ	до 15 суток
Энцефалит, энцефалопатия, энцефало­миелит, миелит, неврит, полирадикуло-неврит, синдром Гийена-Барре		инактивированные живые вакцины все вакцины	до 10 суток 5-30 суток
Серозный менингит		живые вакцины	10 - 30 суток
Афебрильные судороги		инактивированные живые вакцины живые вакцины	до 7 суток до 15 суток
Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитоненическая пурпура, анемия гипопластическая, коллагенозы		Все вакцины	до 30 суток
Хронический артрит		краснушная вакцина	до 30 суток
Вакциноассоциированный полиомие­лит		у привитых у контактных	до 30 суток до 60 суток
Осложнения после БЦЖ-прививки: хо­лодный абсцесс, лимфаденит, келоид-ный рубец, остеит и др. Генерализо­ванная БЦЖ-инфекция			в течение 1,5 лет после прививки
Абсцесс в месте введения	все вакцины		до 7 суток
Внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививкой	все вакцины		до 30 суток

Сведения о данном случае заболевания, подозрительного на поствакци­нальное осложнение, вносят в соответствующие медицинские документы:

• историю развития ребенка (ф. 112/у) или историю развития новорожден­ного (ф. 097/у);

• медицинскую карту ребенка (ф. 026/у);

• медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025-87);

• медицинскую карту стационарного больного (ф. 003-1/у);

• карту вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у);

• карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у);

• журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у);

• сертификат профилактических прививок (ф. 156/у-93).

При установлении диагноза поствакцинального осложнения или подозре­нии на него медицинский работник немедленно информирует руководителя ор­ганизации здравоохранения.

При производстве, хранении и применении вакцин и анатоксинов возника­ет потребность уничтожения части препаратов, непригодных к применению:

• истекший срок годности;

• нарушение режима "холодовой цепи";

• нарушение целости ампул (флаконов);

• наличие ампул (флаконов) с неясной или стертой маркировкой;

- изменение внешних свойств, не обозначенных в инструкции (наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности, прозрачности);

• забракованные серии;

• остатки препаратов во вскрытых ампулах и флаконах после проведения профилактических прививок.

Уничтожение этих препаратов проводят в централизованном или индиви­дуальном порядке.

Вакцины и анатоксины в открытых ампулах и флаконах в организациях здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи, других органи­зациях и складах подлежат дезинфекции по режимам для бактериальных и ви­русных инфекций, указанным в методических указаниях по применению де­зинфицирующих препаратов, а живые вакцины - еще дополнительно и стерили­зации. Вскрытые ампулы и флаконы в процессе работы сбрасывают в специ­альные маркированные емкости с дезинфицирующим раствором, в котором ам­пулы сразу измельчают (корнцангом и пр.). После полного обеззараживания указанных препаратов отработанный дезинфицирующий раствор сливают в ка­нализацию. Остатки стекла вывозят на полигоны твердых бытовых отходов.

Контрольные вопросы по теме

1. Критерии качества вакцин: а) стерильность

б) иммуногенность

в) безвредность

г) форма выпуска

2. Для проведения прививок на территории РФ используют вакцины, имеющие сертификат:

а) Центра Госсанэпиднадзора

б) отдела биологического контроля изготовителя

в) национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. JI.A. Тарасовича

г) Минздрава РФ

3. При неисправности холодильника температура в нем понизилась до - 6°С. Можно использовать хранившуюся там:

а) противодифтерийную сыворотку

б) АДС-М вакцину

в) живую полиомиелитную вакцину

г) вакцину рекомбинантную дрожжевую против гепатита В

4. К поствакцинальной реакции относят:

а) стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением не­качественного прививочного препарата

б) тяжелое нарушение состояния здоровья, связанное с нарушением пра­вил отбора на прививку

в) нормальную физиологическую реакцию на введение прививочного препарата

г) патологическую реакцию, обусловленную нарушением техники имму­низации

5. Поствакцинальное осложнение:

а) физиологическая реакция организма на введение прививочного препа­рата

б) патологическая реакция организма, спровоцированная нарушением правил отбора на прививку

в) стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением не­качественного иммунобиологического препарата

г) тяжелое нарушение состояния здоровья вследствие индивидуальной реакции

6. Группа туристов выезжает в район, неблагополучный по забо­леваемости брюшным тифом и туляремией. До отъезда остается 2 нед. Реко­мендуется:

а) провести прививки с максимально возможным интервалом 12— 13 дней

б) один препарат ввести до отъезда, второй - спустя 1 — 1,5 мес.

в) ввести оба препарата одновременно

г) прививки не проводить

7. При появлении поствакцинального осложнения врачу следует:

а) поставить в известность руководителя медицинского учреждения

б) направить извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора

в) выяснить причины возникновения поствакцинального осложнения

г) направить рекламацию в национальный орган контроля им­мунобиологических препаратов

8. Причинами поствакцинального осложнения может быть:

а) нарушение правил отбора на прививку

б) нарушение техники иммунизации

в) использование некачественного препарата

г) индивидуальная реакция на прививку

9. Туровая иммунизация — это:

а) плановая иммунопрофилактика

б) одна из организационных форм иммунопрофилактики, определяемая ВОЗ

в) профилактика по эпидемическим (экстренным) показаниям

г) профилактика, проводимая по решению руководящих структур и обу­словленная чрезвычайной ситуацией по данной инфекции

10. Приказ «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» утвер­ждается:

а) Советом Федерации

б) Государственной Думой

в) федеральным органом исполнительной власти в области здра­воохранения

г) региональным органом исполнительной власти в области здра­воохранения

11. В национальном календаре профилактических прививок (приказ Мин­здрава РФ № 229 от 27.06.01 г.) регламентированы:

а) возраст проведения прививки

б) условия, допускающие изменения схемы прививок против туберкулеза, гепатита В и краснухи

в) допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении

г) перечень инфекций, против которых проводятся прививки

12. Создание рационального календаря профилактических прививок обеспечивается:

а) выбором наиболее подходящего возраста для первичной иммунизации

б) частотой повторных введений вакцины

в) оптимальными интервалами между прививками

г) ассоциациями вакцин различных типов

д) возможностью привить 95 - 97% подлежащих прививкам

13. Цель первой возрастной ревакцинации при проведении имму­нопрофилактики:

а) завершить создание грунд-иммунитета

б) поддерживать иммунитет на уровне защитного

в) создать иммунную память

г) оживить иммунную память

14. В календаре профилактических прививок по эпидемическим показа­ниям (приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.01 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показа­ниям») предусмотрено:

а) расширение перечня прививок

б) проведение прививок от ряда инфекций в ситуациях риска

в) введение прививки против гриппа лицам старше 60 лет и лицам, стра­дающим хроническими соматическими заболеваниями

г) одновременное введение инактивированных вакцин (кроме антираби-ческих)

15. Способ введения вакцины БЦЖ:

а) накожно

б) подкожно

в) внутрикожно

г) внутримышечно

д) перорально

16. Учетные документы для регистрации профилактических прививок и иммунологических проб:

а) карта профилактических прививок (ф. 063/у)

б) история развития ребенка (ф. 112)

в) индивидуальная карта ребенка (ф. 26)

г) сертификат о прививке (ф. 156е-93)