2 Часть

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Удаление верхних резцов. Пациент находится в кресле в полулежачем положении с несколько запрокинутой головой. Кресло следует приподнять настолько, чтобы верхняя челюсть находилась на уровне плечевого сустава врача. Это даёт возможность хорошо видеть альвеолярный отросток верхней челюсти, твёрдое и частично мягкое нёбо.

Для удаления резцов врач занимает положение справа и несколько спереди от больного.

При удалении левого бокового резца голову больного следует повернуть направо в сторону врача, при удалении правого резца – влево. Указательным пальцем левой руки врач приподнимает верхнюю губу, большим же пальцем отводит вниз нижнюю губу, а чаще охватывает альвеолярный отросток с нёбной стороны в области удаляемого зуба.

Используют прямые коронковые щипцы. Для удаления центральных резцов используют щипцы с более широкими щёчками, для удаления боковых резцов с более узкими.

Накладывают одну щёчку щипцов с нёбной, другую – с губной стороны и продвигают под десну до альвеолярного гребня. Вывихивание верхних центральных и боковых резцов производят вращательными движениями (ротация) в одну и другую сторону. Когда ротация не удается, приходится переходить на вывихивающие движения (люксация) вначале в губную, а затем в небную стороны, а потом производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз, наружу.

При удалении клыка положение врача и пальцев левой руки, такое же, как и при удалении резцов, голову пациента следует несколько повернуть влево при оперативном вмешательстве справа, и вправо - при удалении левого клыка.

Клык удаляют прямыми коронковыми щипцами с широкими щечками. Вывихивание зуба в губную, затем в небную сторону сочетают с ротацией.

Операция удаления верхнего клыка нередко требует приложения значительной силы и после полного разрыва периодонта зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Положение пациента обычное, как при удалении резцов и клыков.

При удалении правых премоляров голову пациента поворачивают влево, а при удалении левых премоляров – несколько вправо.

Положение врача такое же, как и при удалении резцов и клыков. Первым пальцем левой руки (при удалении справа) или вторым пальцем левой руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи, а соответственно, II и I пальцы с небной, придерживая альвеолярный отросток с небной и вестибулярной сторон в области удаляемого зуба.

Для удаления применяют коронковые s-образные щипцы для премоляров, последние раскачивают в вестибулярную и небную сторону, первое движение делают кнаружи, так как кортикальная пластинка тоньше, чем небная.

Удаление первого премоляра представляет большие трудности, так как он имеет 2 тонких корня и иногда они ломаются, при удалении второго премоляра при завершающей стадии иногда производят и ротацию. Зубы удаляют вниз и наружу.

При удалении моляра положение врача, больного и пальцев такое же, что и при удалении премоляров. Для удаления моляров применяют коронковые s-образные щипцы: левосторонние и правосторонние. Удаляют первые и вторые моляры раскачиванием: при удалении первого – первое движение делают в небную сторону, при удалении второго – в наружную, а извлекают оба зуба вниз и кнаружи.

Третий моляр (зуб мудрости) – может иметь два, три и более корней, в большинстве случаев они сливаются в один конусовидный корень. Коронка зуба бывает развита слабее, чем у второго моляра и часто смещается в щечную сторону. Положение врача, больного, пальцев врача такое же, как при удалении первого и второго моляров, применяют специальные щипцы для удаления зубов мудрости на верхней челюсти. первое вывихивающее движение производят в щечную сторону, а затем в небную, а извлекают зуб вниз, кнаружи.

В большинстве случаев верхние зубы мудрости удаляются легко, однако при наличии нескольких, особенно же искривленных корней могут наблюдаться значительные затруднения.

Удаление корней на верхней челюсти.

Для удаления корней на верхней челюсти пользуются щипцами, сконструированными также, как и для удаления зубов, имеющих коронки, но с более тонкими и узкими щечками, при смыкании соприкасаются своими щечками. Наиболее распространенными и часто применяемыми при удалении верхних корней зубов являются корневые (штыковидные, байонетные, универсальные) щипцы. Ими можно удалять, как уже было сказано раньше, и зубы верхней челюсти и корни и зубы на нижней челюсти.

Прямые элеваторы – при безуспешной попытке удаления корней щипцами применяют прямой элеватор. При операции удаления верхних корней щечку элеватора вводят вогнутой стороной к удаляемому корню, в промежуток между корнем и стенкой лунки или корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. Одновременно с введением элеватора проделывают небольшие вращательные движения, как отверткой, вправо, влево. Все это вызывает некоторое отдавливание корня к противоположной стороне лунки.

Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже в лунку и увеличивая амплитуду вращательных движений, частично разрывают удерживающий корень ткани. В то же время щечка элеватора действует как клин и при продвигании вглубь альвеолы выталкивает из нее корень. такой же методикой пользуются и при удалении верхних зубов, расположенных вне дуги.

Положение врача, больного при удалении элеватором такое же, как и при удалении щипцами верхних зубов. При удалении корней верхних зубов большой и указательный пальцы левой руки накладывают один на вестибулярную, а другой на небную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти, контролируя введение элеватора и создавая условия для опоры и защиты окружающих тканей от ранения их элеватором при его случайном соскальзывании.

Инструменты. Для удаления нижних резцов пользуются клювовидными щипцами. Они состоят из щечек, замка и браншей (ручек). Щечки по отношению к ручкам составляют прямой угол и имеют сходство с клювом, изогнуты по ребру, щипцы имеют тонкие щечки. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом, при смыкании имеют незначительный зазор между щечками.

Для удаления клыка и премоляров на нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только щечки у них значительно шире и при смыкании они имеют значительно больше зазор, чем у щипцов для резцов.

Для удаления моляров (нижние большие коренные зубы) (первого и второго) применяют клювовидные щипцы, щечки мощные, на конце щечек имеются шипы, которые входят между дистальным и медиальным корнями моляров и зазор между щечками при смыкании щипцов, значительно шире, чем у щипцов для удаления премоляров. Т.Г.Робустова предлагает удалять моляры и щипцами, изогнутыми по плоскости (плоскостные). Мы рекомендуем плоскостные щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта.

Для удаления зубов мудрости используют как клювовидные, так и плоскостные щипцы. Предпочтение мы отдаем плоскостным щипцам, так как зубы мудрости иногда занимают такое положение, что очень трудно наложить клювовидные щипцы, так как ограничивает вывихивающим движениям угол рта.

Методика удаления зубов на нижней челюсти.

Пациента, как и вообще при удалении всех нижних зубов, усаживают в кресло таким образом, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить кресло откидывают спинку назад и больной полулежит в нем. Голове больного придают вертикальное положение.

Удаление резцов. Врач становится спереди от пациента, с правой стороны кресла. Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу, а II палец, т.е. указательный прижимает альвеолу с язычной стороны.

При продвижении щипцов большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это облегчает последующие моменты удаления нижних зубов. Одна щечка находится с губной, другая – с язычной стороны.

Вывихивание зуба производят в губную сторону, а затем в язычную. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы незначительные ротационные движения; этому мешают наличие соседних зубов.

Удаление нижних клыков. Врач при удалении нижних клыков располагается справа и спереди от пациента. Пациент занимает то же положение, что и при удалении резцов. При удалении левого клыка голову больного поворачивают вправо, правого клыка – влево. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении резцов.

Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную стороны, а в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей осуществляют вращательные (ротационные) движения.

Удаление нижних премоляров ( малых коренных зубов). Положение врача при удалении нижних премоляров: спереди от больного – при удалении левых зубов, справа и несколько позади – при удалении правых. При удалении правых премоляров обхватывают левой рукой голову больного, I и II пальцы врач вводит в полость рта и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток, одновременно II пальцем оттягивают угол рта, I пальцем – язык. Остальными пальцами поддерживают нижнюю челюсть за подбородок.

При удалении левых премоляров врач поворачивает голову больного вправо, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а III пальцем – язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок, II и III пальцами фиксируют альвеолярный отросток в области премоляров соответственно с щечной и язычной сторон.

Наличие относительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвижению щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или наличии гиперцементоза.

Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая размахи, можно комбинировать с ротационными движениями.

Удаление нижних моляров (больших коренных зубов). При удалении правых моляров врач становится справа и несколько позади больного лицом вперед, а левых моляров – справа и спереди лицом в сторону больного. При удалении левых нижних больших коренных зубов голова повернута вправо.

Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Удаление моляров по сравнению их с остальными зубами на нижней челюсти (исключая зубы мудрости) представляют наибольшие затруднения.

После наложения щипцов глубокому продвижению щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями.

Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра наружу и внутрь, у второго моляра – в связи с большей толщиной наружной стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу – в щечную. Вывихивающие движения делают медленно, чтобы не было перелома коронки, ротацию не производят. Только при извлечении зуба, чтобы облегчить его удаление, позволяют проводить микроротацию.

Удаление нижнего зуба мудрости (третьего моляра). Язычная стенка лунки зуба мудрости значительно тоньше, чем щечная (наружная). Это нужно помнить при вывихивании зуба, сначала в язычную, а потом в наружную сторону. Положение врача и больного при удалении зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго моляров. Удаление зуба мудрости представляет значительные трудности.

Все удаленные нижние зубы выводят из лунки вверх и наружу. если зуб мудрости невозможно удалить щипцами, то их удаляют с помощью элеваторов.

Методика удаления корней на нижней челюсти.

Для удаления корней на нижней челюсти пользуются клювовидными щипцами, только в отличие от щипцов для удаления зубов, щечки очень узкие и полностью соприкасаются при смыкании зубов, т.е. не имеют зазора.

При безуспешности попыток удаления корней щипцами, применяют элеваторы.

Элеваторы, изогнутые под углом (угловые, боковые) используют для удаления корней нижних моляров. От прямых элеваторов они отличаются тем, что их действующая часть, щечка изогнута по ребру и образуют с продольной осью элеватора угол в пределах 60-80⁰.

Щечку вводят изогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями. При этом действуют не только правой рукой, но также как при удалении нижних зубов щипцами, надавливают на элеватор около его щечки большим пальцем левой руки.

В случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки и вывихивают корень. Если сразу же не удается продвинуть элеватор на достаточную глубину, то вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вывихивающие движения и одновременно продвигают щечку глубже.

В тех случаях, когда один из корней моляра удален, можно ввести элеватор вглубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень. Также можно элеватором вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины альвеолы, опираясь на соседний зуб. Положение врача, пациента, левой руки врача такое же, как при удалении зубов щипцами.

Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора при удалении корня находится с щечной стороны зуба.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Этот элеватор состоит из действующей части – щечки, скрепленной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. щечка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону плоскую и гладкую, другую же – выпуклую.

Положение пациента обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает положение, как при удалении зубов щипцами. Держат этот элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента.

Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку его между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром плоской поверхностью щечки к удаляемому зубу или корню, а закругленной - в сторону опоры, т.е. седьмого зуба. Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие, и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб или корень.

Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того, не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может привести к вывихиванию опорного зуба. вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки.