Язвенная болезнь (пептические язвы) желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся локальным повреждением желудка или двенадцатиперстной кишки в виде язвенного дефекта с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения, с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Основным морфологическим субстратом ЯБ является язва – дефект слизистой, подслизистой и мышечной оболочек желудка.

Распространенность ЯБ – 2-3% населения.

По локализации язвы различают:

К 25 – Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.

К 26 – Дуоденальная язва (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов ДПК.

К 28 – Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

В Клинических Протоколах МЗ РБ обязательными для диагностики язвенной болезни желудка / двенадцатиперстной кишки являются: ФЭГДС с гастробиопсией, гистологическое исследование биоптата, тест на НР, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора, УЗИ органов брюшной полости, pancreas и почек; ЭКГ, ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, билирубин, общ. белок, альбумин, АлТ, АсТ, мочевина, сывороточное железо), контрольная ФГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Синдром раздраженного кишечника (срк)

СРК (К 58) – функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением моторики кишечника и особенностями расстройства дефекации (консистенцией кала) по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца. /По Рим-III; С.И.Пиманову, Н.Н.Силивончик, 2006/.

В большинстве стран мира число больных СРК варьирует от 9 до 48%, составляя в среднем 20%. Только 1/3 больных обращаются за помощью к медработникам, что говорит о социальном, культурном уровне населения и, к сожалению, об отношении людей к качеству мед. помощи. Заболеваемость СРК составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет.

Диагностические критерии синдрома раздражённого кишечника («Рим – III, 2006 г.)

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца + 2 или более признака из следующих: 1) Улучшение после акта дефекации; 2) Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула; 3) Начало, ассоциирующееся с изменениями формы (внешнего вида) стула.

Подтверждающие критерии (не являются частью диагн. критериев): а) ненормальная частота стула ( < 3 испражнения в неделю или > 3 испражнений в день); б) неправильная форма стула (шероховатый/твердый, расслабленный/водянистый, натуживание при дефекации, безотлагательность или чувство неполного опорожнения, слизь или вздутие).

В ноябре 1999 г. на 7-й Европейской гастроэнтерологической неделе были приняты Критерии исключения диагноза СРК (так называемые «симптомы тревоги»):

Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздражённого кишечника

Жалобы и анамнез - Немотивированная потеря массы тела; - Ночная симптоматика; - Постоянные и интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ; - Начало в пожилом возрасте; - Рак толстой кишки у родственников.

Физикальное обследование - Лихорадка; - Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.); Лабораторные показатели - Кровь в кале; - Лейкоцитоз; - Анемия; - Увеличение СОЭ; - Изменения в биохимии крови.

В настоящее время признаётся следующая модель патогенеза СРК. При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора (перенесённая дизентерия, стресс, физическая травма живота) у личности, развивающейся в определённой социальной среде, складывается психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке происходит сбой в регуляции функций ЖКТ, нарушается висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются связи «мозг - кишечник» и формируется симтомокомплекс раздражённого кишечника.

Клиника СРК.

Жалобы на боли внизу живота, чаще сочетающиеся с запорами, реже с поносами, или сменой поносов запорами. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов. Боли не беспокоят по ночам! Боли не приводят к значительной потере массы тела и развитию недостаточности питания.

Кроме боли, пациенты с СРК часто жалуются на тяжесть, вздутие и распирание живота, появление слышимого на расстоянии урчания и повышенного газоотделения. Часто эти симптомы появляются сразу после еды вместе с болью.

Явления кишечной диспепсии обычно сопровождаются нарушением психологического статуса – быстрой утомляемостью, слабостью, головными болями, парестезиями, сердцебиением, потливостью, учащённым мочеиспусканием и др. расстройствами на функциональной основе.

К дополнительным симптомам относятся симптомы нарушения кишечного транзита и самого акта дефекации.

При СРК с запорами больные часто отмечают необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника. Стул при запорах твёрдый, в виде шариков («овечий»).

При СРК с поносами характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака или в 1-ю половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Стул скудный по объёму, жидкой или мягкой консистенции, с большим количеством слизи, иногда в виде сгустков. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции или потеря массы тела требуют настойчивых поисков органического заболевания.

Физикальный статус при СРК.

Обращают на себя внимание особенности психики больных (тревога, беспокойство, или ипохондрия, иногда депрессивные тенденции).

Питание больных удовлетворительное, признаки гиповитаминоза и электролитных нарушений отсутствуют.

Поверхностная пальпация может выявить лёгкую диффузную болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника (часто пальпируется спастически сокращённая болезненная сигмовидная кишка).

Диагностика СРК.

Диагноз СРК устанавливается на основании типичных клинических симптомов: 1. Начало болезни в относительно молодом возрасте. 2. Течение болезни не прогрессирует. 3. Относительное постоянство клинических проявлений. 4. Отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время суток. 5. Стереотипность симптомов.

Большинству пациентов с подозрением на СРК выполняется сигмоскопия с произвольным взятием биопсии (для исключения микроскопических форм колитов, амилоидоза).

При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой тонкой кишки на всём её протяжении (ирригоскопия или колоноскопия) для исключения колоректального рака.

Диагноз СРК, в конечном итоге, - это диагноз исключения. Поэтому к «оптимуму» диагностических тестов для исключения органической патологии кишечника относятся также общий клинический анализ крови (при СРК он нормальный), исследование кала на скрытую кровь, яйца гельминтов и копроцитограмму, ЭГДС, УЗИ внутренних органов.

В Клинических Протоколах МЗ РБ обязательными для диагностики СРК (с запором, или с диареей) являются: копроцитограмма, анализ кала на микрофлору, кал на яйца гельминтов, УЗИ органов брюшной полости, Ирригоскопия, сигмоскопия с биопсиией, консультация гинеколога (при запорах), ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, общ. белок, альбумин, мочевина).