Update_in_Anaesthesia_algoritm

	ДАЛЬНЕЙќИЕ ДЕЙСТВИЯ	зии, очень велико. Не исключено, что это
	Обсуждение случая	осложнение может случиться и с вашей
		пациенткой. Своевременная диагностика
	Убедитесь, что все сотрудники, уча-	и надлежащая терапия позволяют пре-
	ствовавшие в оказании помощи пациент-	дотвратить развитие у матери и ребенка
	ке, имеют возможность принять участие	каких-либо осложнений. Важно иметь
	в разборе ситуации и обсудить любые	четкий план действий и всегда быть уве-
	интересующие всех вопросы. Похвалите	ренным, что все члены команды готовы в
	команду за слаженную работу, обсудите	любую минуту к оказанию необходимой
	возможные упущения.	помощи.
	Детальное описание случая	литература
	Не исключено, что в момент возник-
	новения и развития осложнения не было	1. Obstetric Anaesthetists’ Association Guideline Ini-
	возможности их документально зафик-	tiative – High Regional Block Guideline Examples
	сировать. После разрешения ситуации	— Southampton University Hospitals/Stockport
	обязательно убедитесь, что все, что де-	NHS Foundation Trust/University Hospitals Cov-
	лалось, записано точно, включая данные	entry and Warwickshire. Available at http://www.
		oaa-anaes.ac.uk/content (OAA membership re-
	мониторинга пациентки и время введе-
		quired to access).
	ния препаратов и манипуляций.
		2. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic tech-
	Не забудьте объяснить, что произошло
		niques used for caesarean section in the UK in
	самой пациентке (когда она придет в со-	1997. International Journal of Obstetric Anaesthesia
	знание) и ее мужу. Безусловно, что это	2000; 9: 160–167.
	была весьма тревожная и пугающая для	3. Yentis SM. High regional block: the failed intuba-
	них ситуация, и, возможно, они захотят	tion of the new millennium? International Journal
	получить о ней более подробную инфор-	of Obstetric Anaesthesia 2001; 10: 159–160.
	мацию.	4. Kar GS, Jenkins JG. High spinal anaesthesia: a sur-
	ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ	vey of 81322 obstetric epidurals. International
		Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 10: 172–176.
	Высокая регионарная блокада, тре-
		5. Grady K, Howell C, Cox C. Managing Obstetric Emer-
	бующая проведения интубации трахеи,	genciesandTrauma:TheMOETCourseManual.2nd
	возникает относительно редко, но общее	ed. London: RCOG Press. 2007: Ch 34; 322, 326–327.
	количество акушерских процедур, вы-	Preview available online at: http://books.google.
	полняемых на фоне регионарной анесте-	co.uk/books?id=fAf1wCTRRCUC&pg=PA321

Алгоритм 11.1

Алгоритм базовых мероприятий при коллапсе и остановке кровообращения у беременной (BLS)

Современный алгоритм поддержания жизни при внутрибольничных экстренных состояниях в акушерстве у беременных со сроком гестации более 22–24 недель

Коллапс  у  беременной  женщины

Позовите  на  помощь  и  оцените  состояние

ДА				Признаки			НЕТ
				жизнедеятельности?

Вызовите акушерскую бригаду экстренной помощи

Поверните пациентку на бок

СЛР 30 : 2

Кислородотерапия и поддержание проходимости дыхательных путей.

Как можно раньше решите вопрос об интубации.

Присоедините электроды монитора/ пластины дефибриллятора

При необходимости выполните дефибрилляцию!

Квалифицированная реанимационная помощь при прибытии акушерской бригады скорой помощи

Оцените по системе A–B–C–D–E

Определите причину состояния и купируйте ее

Кислородотерапия, мониторинг, сосудистый доступ, положение с наклоном на левый бок

При необходимости, вызовите акушерскую бригаду

Передайте пациентку акушерской бригаде скорой помощи

При длительной остановке кровообращения

извлеките плод в течение 5 минут

Алгоритм 11.2

Алгоритм квалифицированных мероприятий при остановке кровообращения у беременной (ALS)

Современный алгоритм поддержания жизни при внутрибольничных экстренных состояниях в акушерстве у беременных со сроком гестации более 22–24 недель

Пациентка не реагирует на внешние раздражители

Обеспечить проходимость дыхательных путей Оценить признаки жизнедеятельности Повернуть на бок или подложить валик

СЛР 30 : 2

Присоедините электроды монитора/пластины дефибриллятора

ОЦЕНИТЬ

РИТМ

Дефибрилляция

показана

ФЖ или ЖТ без пульса

Один разряд

150–270 Дж (двухфазный) или 360 Дж (монофазный)

Немедленно возобновить СЛР 30:2

продолжать в течение двух минут

Во время СЛР

•Убедитесь,чтоустраненааортокава­ ль­ ­

ная компрессия (валик, клин, наклон стола, ручное смещение).

•Решитевопросокесаревомсечении(на

4-й минуте, с извлечением плода на 5-й минуте СЛР.

•Устранитеобратимые причины.*

•Проверьтеположениеэлектродов.

•Обеспечьтесосудистыйдоступ,

проходимость дыхательных путей, кислородотерапию и капнографию.

•Призащищенныхдыхательныхпутях

проводите СЛР без остановки.

•Вводитеадреналинкаждые3–5минут.

•Решитевопросонеобходимости

введения амиодарона и MgSO4.

Дефибрилляция противопоказана

БПЭА или асистолия

Немедленно возобновить СЛР 30:2

продолжать в течение двух минут

* Обратимые причины
•	Гипоксия	•	Напряженныйпневмоторакс
• Гиповолемия(кровотечение)		•	Тампонадаперикарда
•	Гипо-илигиперкалиемия/эклампсия	•	Интоксикация(сепсис,анафилаксия,местныеанестетики)
•	Гипотермия	•	Эмболия(коронарныхартерий,легочнойартерии,эмболия
			амниотической жидкостью или воздушная эмболия)

Портативный капнометр для чрезвычайных ситуаций EMMA (PHASEIN)

Эксклюзивный дистрибьютор в России — БИМК-Кардио: www.bimk-cardio.ru

11

Коллапс и остановка кровообращения у беременной

Ричард Кайе

E-mail: [e-mail]

Запомните!

•Причиныколлапсаиостановкикровообращенияубеременныхневсегдабывают

очевидны.

•Рекомендованкомплексныйподходксердечно-легочнойреанимации,основан- ный на принципах начального и квалифицированного алгоритмов помощи.

•ВслучаесбеременнойнеобходимызначительныеизмененияалгоритмаСЛР,в

том числе ранняя интубация, а также боковой наклон или мануальное смещение матки.

•ЕслиСЛРнеэффективна,ребенокдолженбытьизвлеченпосредствомэкстренного (реанимационного) кесарева сечения в течение пяти минут.

•Тактикаэкстреннойпомощидолжнавырабатыватьсяприучастиинаиболее

опытных специалистов смежных специальностей.

Родовспоможение

ВВЕДЕНИЕ

Коллапс беременной включает			более типичные	причины этого
собой широкий спектр состояний			во всем мире показаны в таблице
от неосложненного обморока до			11.1, хотя следует отметить значи-
внезапной	непредвиденной оста-		тельные различия в причинах в
новки кровообращения во время			зависимости от региона.
или после родов.			Менее частые причины включа-
Около	двух третей смертей,		ют тромбоэмболию легочной ар-
связанных с беременностью, про-			терии или эмболию околоплодны-
исходят во время родов или в ран-			ми водами, сердечно-сосудистые
нем послеродовом периоде.1 Наи-			заболевания, травму и нарушения,
Таблица 11.1. Ведущие причины материнской смертности (2000 год)
Причина			Количество	% от всех леталь-
			летальных исходов	ных исходов
Кровотечение			132 000	28
Инфекция			79 000	16
Криминальный аборт			69 000	15
Эклампсия / HELLP-синдром			63 000	13
Роды при наличии механического			42 000	9
препятствия прохождению плода

Richard Kaye

Specialist Registrar

in Anaesthesia

South West Peninsula

Deanery, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

93

связанные с проведением анестезии. Важно, что причина коллапса вначале может быть не очевидна, поэтому рекомендован комплексный подход к проведению реанимационных мероприятий, который может быть дополнен специфическим лечением после установки диагноза.

РЕАНИМАЦИЯ  БЕРЕМЕННЫХ

	До срока гестации 22–24 недели реа-
нимационные мероприятия у беремен-
ной женщины с коллапсом проводятся
	по алгоритму Европейского совета по
	реанимации и квалифицированному
	поддержанию жизни. После этого срока
беременности СЛР осложняется на фоне
	прогрессирующих изменений анатомии и
физиологии беременной женщины, осве-
	щенных в этом разделе.
	В то время как алгоритм A–B–C (про-
ходимость дыхательных путей, ИВЛ, не-
	прямой массаж сердца) остается осно-		Рисунок 11.1. Клинок полио-ларингоскопа и ла­
вой сердечно-легочной реанимации, у			рингоскоп­ с короткой рукояткой
беременных необходимы определенные
модификации. Пример алгоритма дей-
ствий при остановке сердца у беремен-			ны на максимально раннюю интубацию
ной представлен в алгоритмах 11.1 и 11.2			трахеи, поскольку это является защитой
(с. 91–92).			от аспирации желудочным содержимым
	КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ		и обеспечивает адекватную вентиляцию
			легких. Решение об интубации трахеи
A (Airway): проходимость дыхательных			должно быть принято как можно раньше,
	путей)		хотя ее повторные попытки не должны
	Быстрое и эффективное поддержа-		ставить под угрозу доставку кислорода.
			При остановке дыхания до выполнения
ние проходимости дыхательных путей			интубации трахеи следует предпринять
— обязательное условие успешной реани-			простые действия по поддержанию про-
мации. Усилия должны быть направле-			ходимости дыхательных путей и прово-
Таблица 11.2. Факторы, осложняющие обеспе-			дить вентиляцию с положительным дав-
			лением через маску на фоне давления на
	чение проходимости дыхательных		перстневидный хрящ. Повторные попыт-
	путей1, 2
			ки интубации могут привести к травме и
	• Высокаячастотатруднойинтубации(1:250)		гипоксии, ухудшая и без того угрожаю-
			щую ситуацию.
	• Затруднения,связанныесожирениеми
	отеком тканей (включая гортань)		Высокая частота трудной или неудач-
	• Повышенныйрискаспирации		ной интубации у беременных обусловлена
	• Повышенноевнутрибрюшноедавление,		рядом факторов. Предполагаемые факто-
	сниженный тонус нижнего пищеводного		ры включают снижение подготовки и ква-
	сфинктера и замедленное опорожнение		лификации акушерских анестезиологов
	желудка		ввиду увеличения роли регионарных ме-

94	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Таблица 11.3. Факторы, препятствующие проведению вентиляции легких3

•Высокийвентиляторныйзапрос

•Снижениефункциональнойостаточной

емкости легких (ФОЕ) на 10–15 %

•Повышениебазальнойпотребностикислорода на 20–30 %

•Снижениеподатливостигруднойклеткив

связи с ростом внутрибрюшного давления

Таблица 11.4. Факторы, влияющие на эффективность непрямого массажа сердца

•Анатомическиефакторы

•Смещениесредостениявверх

•Аортокавальнаякомпрессиябеременной

маткой в положении на спине

•Физиологическиефакторы

•Увеличенныйсердечныйвыброс(впокоена

40–50 %)

•УвеличениеОЦК(до60%)

тодов анестезии и ситуационный стресс. Крупные молочные железы, ожирение, отек мягких тканей и дыхательных путей также могут усложнить обеспечение проходимости дыхательных путей.

Вентиляция должна осуществляться в соответствии с рекомендациями поддержания жизни у взрослых по возможности с непрерывным введением 100% кислорода, несмотря на проведение интубации.

Набор для трудной интубации должен	С (Circulation): кровообращение
находиться на специально оборудован-	Как ОЦК, так и сердечный выброс
ной стойке (укладке) и быть доступен
в клинических учреждениях, при этом	значительно	увеличиваются, начиная
персонал должен знать, как этот набор	с первого триместра. К моменту родов
использовать. Эластичные бужи, ларин-	примерно 25% сердечного выброса при-
госкопы альтернативных конфигураций,	ходится на маточно-плацентарный кро-
таких как полио-клинок (рисунок 11.3),	воток. При	остановке кровообращения
ларингеальные маски и фиброоптические	у небеременных компрессии при непря-
устройства, могут способствовать успеш-	мом массаже сердца обеспечивают до
ной интубации, но не должны отклады-	30% нормального сердечного выброса.1
вать проведение вентиляции. В случае	У беременных влияние аортокавальной
«невозможно интубировать, невозможно	компрессии увеличенной маткой в по-
вентилировать» может потребоваться	ложении на спине значительно ухудшает
срочная крикотиреотомия.	ситуацию. По этой причине необходи-
	мо механически сместить матку влево
B (Breathing): вентиляция легких	от срединной линии, чтобы уменьшить
Сочетание повышенной потребности	этот эффект. Идеальное положение на
в кислороде и сниженной емкости лег-	левом боку не совместимо с проведени-
ких ведет к быстрой гипоксии в случае	ем СЛР, поэтому необходимо достичь
остановки дыхания. Диафрагма смеще-	компромисса. Многие руководства реко-
на кверху за счет беременной матки и	мендуют поворот на 30°, который можно
усложняет проведение вентиляции с по-	осуществить, непосредственно повернув
ложительным давлением в конце выдоха.	пациентку или подложив валик под пра-
В то время как эндотрахеальная трубка	вый бок. Без этих мероприятий компрес-
позволяет проводить вентиляцию с вы-	сии грудной клетки неэффективны.1 Как
соким положительным давлением, до-	альтернатива возможно смещение матки
полнительное негативное воздействие на	влево руками путем давления снаружи.
сердечный выброс может быть связано с	Поддержание жизни путем непрямого
проведением компрессий грудной клет-	массажа сердца должно осуществляться
ки. Ситуация может быть улучшена про-	в соответствии со стандартными реко-
ведением посмертного кесарева сечения	мендациями, с обеспечением венозного
(см. ниже).	доступа, введением адреналина, атропи-

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

95

на и при необходимости — проведени-					Вмешательство не должно откладывать-
ем дефибрилляции. Также				необходимо	ся из-за формального осмотра матки и
идентифицировать и			лечить причину.		плода.
Может помочь последовательное исклю-					В то время как процедуры по спасению
чение причин «4 Т» и «4 Г» из алгоритма					жизни матери первичны, у младенцев от-
(алгоритм 11.2).					мечался более высокий показатель вы-
Посмертное (реанимационное) кесарево					живаемости при извлечении их в течение
					5 минут после остановки кровообраще-
сечение		очевидным,	что	проведение	ния у матери (хотя в некоторых отчетах
Стало					показана выживаемость плода при из-
СЛР значительно осложняется нали-					влечении в течение 30 минут,1 и решение
чием беременной матки в сроке после					о проведении посмертного кесарева сече-
22–24 недель беременности, несмотря на					ния должно быть рассмотрено даже после
вышеописанные мероприятия. В свете					длительной СЛР). Рекомендация по про-
этих обстоятельств хирургическое из-					ведению посмертного кесарева сечения в
влечение плода предшествовало многим					течение 4 минут после остановки сердца
успешным попыткам СЛР. Настоятельно					была сформулирована Американской ас-
рекомендуется провести срочное родо-					социацией кардиологов в 1986 году. После
разрешение путем посмертного кесарева					проведения обзора случаев до 2004 года
сечения в течение 4 минут после останов-					оказалось, что раннее извлечение ребен-
ки кровообращения при неудачной по-					ка при остановке сердца у матери связано
пытке восстановления спонтанного кро-					с улучшением исхода как для матери, так
вообращения, целью которого является					и для ребенка (включая неврологическую
извлечение плода в течение 60 секунд.					симптоматику) и однозначно не ухудшает
Показания к операции представлены в					ситуацию.1
таблице 11.5. Материально-техническое					Привлечение мультидисциплинарных
обеспечение ее достаточно сложное, ве-
дутся споры относительно целесообраз-					бригад врачей
ности	транспортировки пациентки в				Эффективное устранение экстренных
операционную для проведения операции.					ситуаций в акушерстве в значительной
Часть готовой и доступной тележки для					степени связано с квалификацией и на-
экстренной акушерской помощи должен					личием некоторых служб и специалистов
формировать простой комплект, состоя-					(таблица 11.6).
щий из перчаток, скальпеля и тампонов.					Адекватное планирование, подготовка
Если		срок беременности		неизвестен,	и обучение персонала действиям в случае
необходимо клинически определить его					экстренной ситуации — обязательные
путем	пальпации и внешнего осмотра.				условия благоприятного исхода. Во мно-

Таблица 11.5. Показания к проведению посмертного кесарева сечения

•Отсутствиеспонтанногокровообращенияв

течение 4 минут несмотря на продолжающиеся реанимационные мероприятия

•Приблизительныйсрокгестации>22недель

•Дляпроведенияоперациидоступенквалифицированный персонал

•Доступныресурсыдляпослеоперационного

ухода за матерью (и в идеале за новорожденным, хотя это вторично)

Таблица 11.6. Специалисты, вовлеченные в план эффективного купирования критических ситуаций в акушерстве

•Акушеры-гинекологи

•Акушерки

•Анестезиологи

•Реаниматологи

•Трансфузиологи(гематологи)

•Вспомогательныйперсонал(персонал

операционного отделения, санитары и т. д.)

96	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

гих лечебных учреждениях разработаны протоколы и пошаговые инструкции для быстрого вовлечения всех служб в случае экстренной ситуации. Ежедневные задания включают проверку оборудования, препаратов и средств связи. К долгосрочным мероприятиям относятся тренинги, аудиты, развитие служб, обзор случаев и управление рисками.

Необходимо тщательно регистрировать сам процесс СЛР и события после проведения реанимационных мероприятий с фиксацией времени введения препаратов, принятия решений, вмешательств и транспортировки.

Ведение пациентки после проведения реанимационных мероприятий

После успешных реанимационных мероприятий особое внимание должно быть уделено продолжению лечения и поддержанию жизнедеятельности матери, в идеале — в отделении интенсивной терапии. Менее ургентные осложнения экстренного акушерства, такие как повреждение миокарда вследствие послеродового кровотечения,1 почечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии2, могут быть недооценены и стать причиной летальных исходов и осложнений.

Нам представляется разумным, чтобы более опытные коллеги брали на себя ответственность за информирование семьи о ключевых моментах лечения и исходе.

Целесообразно провести обсуждение каждого такого случая с реанимационной бригадой независимо от того, успешна ли была СЛР или нет.

ДЛЯ ДАЛЬНЕЙќЕГО ЧТЕНИЯ

1.The World Health Report 2005: Make every mother and child count. World Health Organisation. Geneva.

2.Barnardo P, Jenkins J. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaes­ thesia 2000; 55: 685–694.

3.The Merck Manual for healthcare professionals. Accessed 20 Feb 2010. Available at www.merck. com/mmpe

4.Sanders A, Meislin H, Ewy G. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984; 252: 3283–3286.

5.Rees, Willis B. Resuscitation in late pregnancy. An­ aesthesia 1988; 43: 347–349.

6.Capobianco G, Balata A, Mannazzu M, et al. Perimortem cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient jumped from a fourthfloor window: baby survives and is normal at age 4 years.

Am J Obstet Gynecol 2008; 198: e15–16.

7.Katz V, Balderston M, DeFreest M. Perimortem cesarian delivery: Were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1916–1921.

8.Karpati P, Rossignol M, Pirot M, Cholley B, et al. High incidence of myocardial ischaemia during postpartum haemorrhage. Anesthesiology 2004; 100: 30–36.

9.Kuklina E, Meikle S, Jamieson D et al. Severe obstetric morbidity in the United States: 1998–2005. Obstet Gynecol 2009; 113: 293–299.

Алгоритм 12

Реанимация новорожденных (стандарт 2010 года)

Воспроизведено с разрешения Европейского реанимационного совета (ERC) Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Высушите кожные покровы ребенка.

Рождение

Удалить любые влажные пеленки и завернуть в сухую пеленку. Запустить секундомер или запомнить время рождения.

30 сек.

Оценить тонус, дыхание и ЧСС

Если наблюдается гаспинг или апноэ

Восстановить проходимость дых. путей, 5 начальных вдохов

Рассмотреть возможность мониторинга SpO2

Оценить повторно: если нет нарастания ЧСС, проконтролировать, есть ли экскурсии грудной клетки

Если экскурсий грудной клетки нет:

•Повторнопроверитьположениеголовы.

•Контрольдых.путейдвумяспециалистамиипрочиеприемы.

•Повторитьвдохи.

Рассмотреть возможность мониторинга SpO2. Оценить ответ на проведенные мероприятия

Оценить повторно: если ЧСС не повышается, нужно оценить, есть ли экскурсии грудной клетки

Если экскурсии грудной клетки есть:

Если ЧСС не определяется или низкая (< 60/мин), начните компрессии грудной клетки (3 сжатия на 1 вдох)

Повторно оценивать ЧСС каждые 30 секунд

Если ЧСС не определяется или низкая (< 60/мин), установить венозный доступ, введение лекарственных препаратов

60 сек.

Приемлемое

предуктальное­ SpO2

2 мин:	60 %
3 мин:	70 %
4 мин:	80 %
5 мин:	85 %
10 мин:	90 %

98	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Реанимация  новорожденных

Сэм Ричмонд

E-mail: [e-mail]

Запомните!

•Еслителоиконечностиребенкасвободносвисают—онбезсознания.Хороший

мышечный тонус — благоприятный признак.

•Адекватноевосстановлениепроходимостидыхательныхпутейиэффективные

начальные вдохи — залог успешной оксигенации в условиях, когда легкие заполнены жидкостью.

•Уноворожденныхредковозникаетпотребностьвпроведениикомпрессий

грудной клетки и введении препаратов.

Родовспоможение 12

ВВЕДЕНИЕ

Логика реанимации новорожденных более прямолинейна, а исходы намного чаще оказываются благоприятными по сравнению со взрослыми. Основополагающие принципы просты, так как проведение СЛР не осложняется необходимостью интерпретации ЭКГ и устранения аритмий. Новорожденные хорошо адаптированы к повторяющимся эпизодам гипоксии, которые являются неотъемлемой частью нормальных родов. В случае вынашивания, их сердце содержит большие запасы гликогена и, переходя на анаэробный путь гликолиза, может в условиях аноксии поддерживать крово­ обращение в течение интервала времени до 20 минут. При осложненных родах абсолютное большинство детей быстро восстанавливается, как только их легкие полностью расправляются. Вместе с тем необходимо знать некоторые

важные отличия новорожденных детей от взрослых. При проведении СЛР следует в равной степени придерживаться логического подхода и контролируемого пошагового алгоритма действий (с. 98).

НОВОРОЖДЕННЫЕ: СРАВНЕНИЕ СО СТАРќИМИ ДЕТЬМИ

Очевидное отличие младенцев от детей старшего возраста и взрослых — малый размер тела ребенка и высокое соотношение площади поверхности тела к весу. Дети всегда рождаются влажными,

всвязи с чем они более склонны

кпотере тепла посредством испарения жидкости с поверхности тела. Повреждение практически всегда соотносится с состоятельностью плацентарного газообмена, однако состояние ребенка в момент рождения может сильно

Sam Richmond

Consultant Neona-

tologist,

Sunderland Royal

Hospital, Sunder-

land, SR4 TTP, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

99